Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность диагностики воспалительных процессов (ВП) различной локализации обусловлена распространенностью, тяжестью течения и осложнениями, среди которых реальную угрозу жизни больного представляет генерализация септического процесса [Аджигитов В.П., 1998, KujathP., 2007].
Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата составляют большую часть клинических случаев, требующих точной топической диагностики и оценки активности воспалительного процесса. В первую очередь к ним необходимо отнести остеомиелит (ОМ), которому среди нозологических форм хирургической гнойной инфекции по тяжести течения, трудностям диагностики и неблагоприятным исходам принадлежит доминирующая роль [Аджигитов В.П., 1998]. В настоящее время многие вопросы диагностики острого гематогенного ОМ решены. Однако выявление обострения хронического гематогенного ОМ, а также атипично протекающих форм заболевания, по-прежнему, остается сложной диагностической задачей. Особую проблему составляет диагностика внутрикостного воспаления у больных с послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом [Никитин B.C., 2002].
Сложным и окончательно нерешенным вопросом является выявление остеомиелита на фоне диабетической стопы (ДС). Это связано с трудностями дифференциальной диагностики остеолитических процессов при диабетической остеоартропатии и деструктивных ВП [Дедов В.И., 2005].
Другой нерешенной в настоящее задачей является использование методов лучевой диагностики в ревматологии, особенно с целью ранней диагностики латентно протекающих артритов [Cindas А., 2001].
Эффективность и конечные результаты лечения больных с подозрением на гнойно-воспалительные заболевания костно-суставной системы определяется не только своевременным и точным выявлением патологического процесса, но и диагностикой его локальной активности [Boerman О.С, 2003].
Лучевые методы исследования занимают ведущие позиции в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата, среди которых рентгенография является основополагающим методом исследования при патологии костно-суставной системы. Однако эффективность рентгенографии ограничена при диагностике обострений хронического гематогенного ОМ, послеоперационного и посттравматического ОМ, атипично протекающего ОМ и остеомиелита, осложнившего течение диабетической стопы [Grats S., 2001, Harwood S.J., 2004]. При рентгенографии суставов возможно выявить только вторичные структурные изменения в костях, образующих сустав, и поэтому рентгенологическое
исследование не может рассматриваться в качестве метода ранней диагностики латентно протекающих форм артритов.
Методы радионуклидной диагностики широко используются в мировой практике для индикации ВП [Corstens F.H., 1997]. Предпочтительность применения методов сцинтиграфии заключается в патофизиологических механизмах накопления радиоактивного маркера в очаге воспаления. Благодаря этому методы ядерной медицины позволяют выявлять ВП на ранних стадиях его развития, в том числе и до возможности визуализации морфологического субстрата современными методами, и эффективно оценивать его активность [Gupta Н., 1998].
Наиболее распространенным сцинтиграфическим методом в диагностике воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата является трехфазная остеосцинтиграфия. Однако, вследствие особенностей фармакокинетики остеотропных препаратов, данный метод отличается низкой специфичностью диагностике ВП на фоне репаративных изменений кости [Flamen Р., 1997]. «Золотым стандартом» в радионуклидной диагностики ВП обосновано считают спинтиграфию с аутологичными лейкоцитами, меченными mTc-HMPAO [Becker W., 2003]. Несмотря на широкое использование данного метода за рубежом, остаются спорными вопросы его эффективности в выявлении внутрикостного воспаления у больных хроническими, латентно или атипично протекающими формами воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о высокой диагностической эффективности в установлении воспаления сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами [Мс Clelland С. М., 2003, Peacock К., 2004]. Использование фармакокинетики данных РФП может восполнить пробел в ранней диагностике артритов при различной степени активности воспаления.
Существующее на сегодняшний день многообразие методов радионуклидной диагностики очагов воспаления не разрешает всех диагностических проблем выявления локального ВП. По-прежнему, не существует критериев активности ВП в зависимости от используемого сцинтиграфического маркера воспаления и от локализации воспалительного процесса. Не решена окончательно проблема индикации внутрикостного воспаления у больных диабетической стопой.
Перспективным направлением радионуклидной диагностики в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата является разработка новых маркеров воспалительного процесса, основанных как на специфических, так и на неспецифических механизмах накопления в зоне воспаления.
С представленных позиций становится очевидной своевременность и актуальность проблемы совершенствования радионуклидной диагностики очагов воспаления, а также разработка вопросов, касающихся оценки активности воспалительных процессов различной локализации.
Цель исследования
Повышение эффективности радионуклидной диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата путем разработки новых методов и оптимизации существующих методологических подходов.
Задачи исследования
Разработать способ диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата с использованием в качестве специфического маркера воспаления 1 с-технефита.
Обосновать возможность использования неспецифического маркера
199.
воспаления - 11-хлорида в диагностике внутрикостного воспаления при гнойно-воспалительных заболеваниях костно-мышечной системы.
Установить сцинтиграфические критерии для диагностики и хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита и для оценки активности внутрикостного воспаления при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления и оценить их диагностическую эффективность.
Разработать новые методические подходы к диагностике остеомиелита у пациентов с синдромом диабетической стопы при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления.
Оценить возможности использования радионуклидных методов в диагностике артритов, в том числе и латентно протекающих.
Предложить и внедрить диагностический алгоритм радионуклидного исследования пациентов с хроническим гематогенным, посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом, остеомиелитом на фоне диабетической стопы и пациентов с артритами различной этиологии.
Научная новизна
Впервые предложено и обосновано использование в качестве новых маркеров воспалительного процесса двух радиофармацевтических препаратов: Т1-хлорида как неспецифического маркера и тТс-Технефита как препарата для мечения клеток белой крови при выполнении сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.
Впервые аргументирована целесообразность применения неспецифических и специфических маркеров воспаления в диагностике хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита и остеомиелита на фоне диабетической стопы и создание нового алгоритма радионуклидного обследования данных категорий пациентов.
Установлены критерии активности внутрикостного воспалительного процесса при сцинтиграфии с неспецифическими ( Т1-хлорид) и
специфическими (аутологичные лейкоциты, меченные mTc-HMPAO, тТс-наноколлоид или тТс-Технефит) маркерами воспаления.
Предложено новое решение диагностической проблемы выявления остеомиелита на фоне диабетической стопы - применение сцинтиграфии с неспецифическим маркером воспаления - Т1-хлоридом.
Впервые разработаны диагностические критерии активности артритов, основанные на данных сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами.
Практическая значимость
Внедрено использование отечественного препарата «Технефит, Тс» (ООО «Диамед», Россия) в новом качестве - в качестве радионукдиного маркера для аутологичных лейкоцитов при выполнении сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.
Разработаны и внедрены в диагностическую практику сцинтиграфические критерии диагностики и оценки активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата.
Научно обоснован выбор неспецифического маркера воспаления - Т1-хлорида для индикации остеомиелита на фоне диабетической стопы.
На основании сравнительного анализа диагностических возможностей спинтиграфических методик предложен и внедрен диагностических алгоритм радионуклидных исследований при различных формах воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
По результатам исследования зарегистрированы патенты Российской Федерации: № 2171691 "Способ диагностики гнойного воспаления", 2001 г., №2004114293 «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата» от 18.05.2005, № 2290952 «Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов» от 10.01.2007, № 2309677 «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата» от 10.11.2007.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Трехфазная остеосцинтиграфия характеризуется низкими показателями диагностической эффективности в выявлении внутрикостного воспаления у пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом, остеомиелитом на фоне диабетической стопы. Применение данного метода в диагностике остеомиелита ограниченно выявлением поражения кости при первично хроническом течении остеомиелита, выявлением вторичных остеомиелитических очагов у пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом или в качестве
метода дополняющего сцинтиграфическое исследование с маркерами воспаления.
Использование тТс-технефита, в качестве маркера лейкоцитов, обеспечивает индикацию воспалительных процессов при хроническом гематогенном, посттравматическом и послеоперационном остеомиелите и остеомиелите на фоне диабетической остеоартропатии и артритах различной этиологии.
Наиболее эффективным сцинтиграфическим методом диагностики хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита является сцинтиграфия со специфическими маркерами воспаления (меченными аутологичными лейкоцитами).
Сцинтиграфия с неспецифическими маркерами воспаления ( Т1-хлорид) является наиболее эффективным методом в выявлении остеомиелита у больных с диабетической стопой.
В диагностике артритов и оценке их активности наиболее эффективным является использование сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными коллоидными радиофармпрепаратами ( тТс-наноколлоид или 99тТс-Технефит).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на региональных конференциях «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», г.Томск (2004,2006,2008 гг.), «Невском радиологическом форуме», г.Санкт-Петербург (2003.2005,2007 гг.), на II Евразийском конгрессе по радиологии, г.Астана (2007), на конгрессе молодых ученых «Науки о человеке», г.Томск (2000,2001,2003), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы», (2007 г., г. Барнаул,), Европейских Конгрессах Ядерной Медицины (EANM 2004, Хельсинки, Финляндия, EANM 2005, Стамбул, Турция, EANM 2006, Афины, Греция), IV съезда ревматологов России (23-26 мая 2005г., г. Казань), на конгрессах Европейских ассоциации ревматологов (Вена 2005; Лиссабон, 2006).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами и ординаторами, врачами-слушателями ГОУ ВПО СибГМУ, г.Томска и используются в практической работе отделения радионуклидной диагностики врачами Клиник ГОУ ВПО СибГМУ. Активно используются в радиологической практике новом качестве Т1-хлорид, как неспецифический маркер воспаления, и тТс-Технефит, в качестве метки для аутологичных лейкоцитов для специфической диагностики воспаления. Предложены и активно применяются в клинике количественные критерии диагностики внутрикостного воспаления и его активности. На основе
предложенных методик осуществляется оценка активности ревматоидного артрита на фоне базисной терапии.
Публикации
По результатам работы опубликовано 48 печатных работ, из них: 8 статей в отечественных журналах, 4 патента РФ, 10 в зарубежных журналах (тезисы).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 297страницах машинописного текста, выключает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследований, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (всего 320 литературных источников), содержит 54 рисунка и 78 таблиц.
