Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиологические аспекты патологий, лежащих в основе процесса кистообразования в головном мозге 13
1.2. Возможности лучевых методов в диагностике кистозной патологии головного мозга 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика материала и методов исследования 38
2.2. Инструментальные методы исследования 40
2.2.1. Физические основы МРТ 40
2.2.2. Технические условия и МРТ-протоколы, использованные для исследования пациентов с кистами головного мозга 42
2.2.3. Программы и методики морфометрического анализа, использованные при MP-обследовании и анализе МР-
томограмм 43
2.2.4. Статистические методы исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Методика оценки кист головного мозга 51
3.1.1. Определение особенностей распространения кист головного мозга 52
3.1.2. Методика анализа интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур 60
3.2. Особенности локализации исследованных кист головного мозга..62
3.3. Оценка особенностей распространения кист головного мозга 66
3.3.1. Анализ проекционных размеров внутримозговых постинсультных и посттравматических кист 67
3.3.2. Анализ угловых характеристи внутримозговых постинсультных и посттравматических кист 73
3.3.3. Анализ объемных характеристи внутримозговых постинсультных и посттравматических кист 75
3.4. Анализ интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга 76
3.4.1. Оценка интенсивности MP-сигнала от содержимого внутримозговых постинсультных и посттравматических кист 76
3.4.2. Оценка интенсивности MP-сигнала от содержимого ликворосодержащих структур при внутримозговых постинсультных и посттравматических кистах 77
3.4.3. Сравнение интенсивности MP-сигнала от содержимого внутримозговых кист и ликворосодержащих структур головного мозга 80
3.5. Оценка состояния желудочков и мозжечково-мозговой цистерны 81
3.5.1. Оценка состояния желудочков и мозжечково-мозговой цистерны при внутримозговых постинсультных и посттравматических кистах 82
3.5.2. Оценка состояния желудочков головного мозга при внутримозговых постинсультных и посттравматических кистах 83
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов 86
4.1. Особенности и возможности морфометрической оценки исследуемой структуры по предлагаемой методике 88
4.2. Характеристика, обоснование и перспективы использования предлагаемой методики анализа интенсивности МР- сигнала 91
4.3. Линейный и объемные критерии оценки состояния внутримозговых кист 97
4.4. Обсуждение выявленных особенностей локализации исследованных кист 99
4.5. Обсуждение выявленных особенностей в морфометрических характеристиках исследованных внутримозговых кист 101
4.6. Обсуждение выявленных особенностей при анализе интенсивности MP-сигнала от исследованных внутримозговых кист и л икворосод ержащих структур 106
4.7. Обсуждение выявленных особенностей изменений желудочков и мозжечково-мозговой цистерны при внутримозговых кистах ПО
4.8. Дифференциально-диагностические морфометрические характеристики внутримозговых постинсультных и посттравматических кист 113
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Литература 119
- Эпидемиологические аспекты патологий, лежащих в основе процесса кистообразования в головном мозге
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Методика оценки кист головного мозга
- Анализ интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга
Введение к работе
Патологический процесс, лежащий в основе кистообразования головного мозга, определяет особенности прогноза в отношении дальнейшего качества жизни пациента и возможность летального исхода, а также последующую лечебно — диагностическую тактику, совокупность профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента.
В результате активного внедрения в диагностический процесс компьютерной и магнитно-резонансной томографии стали довольно часто диагностироваться кисты и кистозно-дегенеративные изменения вещества головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму (ЧМТ). Это обусловлено не только высокой чувствительностью и специфичностью указанных методов нейровизуализации в отношении перечисленных выше поражений головного мозга, но и отмечаемым в последние годы ростом заболеваемости данной патологией (Орлов В. К. с соавт., 2002).
Как причина инвалидизации ишемический инсульт занимает и ведущее место в России, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается лишь у 10% больных. Судьба пациента зависит от локализации, размеров ишемического очага в головном мозге, а также вероятности развития повторного инсульта на ипси- или контрлатеральной стороне (Парфёнов В. А., 2005).
Вероятность развития повторного инсульта у лиц, перенесших ОНМК, увеличивается примерно в 15 раз. (Парфёнов В. А., 2005). У 50% больных, выживших после первого ишемического инсульта, наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. (Покровский А. В., Кияшко В. А, 2003).
Ранняя реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта. (Кадыков А.С. с соавт., 1997, 2003).
Актуальность ранней констатации посттравматической этиологии кисты головного мозга определяется значимостью и распространенностью черепно-мозговых травм в настоящее время. Распространенность и тяжесть последствий ЧМТ придают этой сложной проблеме социальное и экономическое значение. Хронические посттравматические изменения вещества головного мозга способствуют ухудшению качества жизни пациента, снижают его трудоспособность и нередко приводят к стойкой инвалидизации. (Чикина Е. С, Левин В. В., 2005). В общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30—40%, а в структуре причин инвалидности — 25—30% (Одинак М.М., Емельянов АЛО., Ахапкина В.И., 2004). При этом черепно-мозговую травму преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения — лица до 50 лет. По данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня.
Поскольку на основании клинико-анамнестических данных, поло-возрастных критериях и сопутствующем соматическом фоне невозможно провести достоверную дифференциальную диагностику, то имеется необходимость выявления морфологических критериев, характерных для кистозных образований различного генеза. MP-томография - метод первичного выбора для разработки этих критериев, поскольку на современном этапе является наиболее чувствительным методом в выявлении минимальных изменений вещества головного мозга.
С учетом вышеизложенного нами были поставлены следующие цель и задачи исследования:
Цель исследования:
Разработать методику оценки морфометрических интенсивности MP-сигнала, позволяющую определять признаки кист головного мозга по данным МР-томографии.
параметров и нозологические
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
По данным MP-томографии разработать дифференциально-диагностические критерии посттравматических и постинсультных кист.
Разработать методику и параметры морфометрической оценки кист головного мозга по данным МР-томографии.
Разработать критерии оценки интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга.
По данным морфометрического анализа дать характеристику желудочков и мозжечково-мозговой цистерны при различной этиологии кист.
Научная новизна
Впервые с использованием программы анализа рентгеновских снимков
XRay разработана морфометрическая методика, включающая
морфометрические параметры распространения кистозного процесса в веществе головного мозга относительно осей томографического исследования (проекционные размеры, проекционные индексы, максимальный длинник, проекционные объемы), позволяющие на бесконтрастных МР-томограммах определять этиологию указанного патологического процесса.
Впервые отмечено, что для диагностики субарахноидальных и внутримозговых кист головного мозга имеют значение следующие параметры: максимальный проекционный продольный размер , минимальный проекционный поперечный размер, характер послойного изменения индекса А/В, соотношение максимального и минимального проекционных поперечных размеров, характер и угол отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.
Доказано, что при постгравматичекских и постинсультных кистах независимо от их размера и локализации отсутствует компремирование желудочков, сохраняется их расширение более выраженное на стороне поражения.
Впервые получены абсолютные и относительные характеристики интенсивности MP-сигнала, позволяющие определять природу кист, степень тяжести поражения, активность патологического процесса.
Практическая значимость работы
Результаты исследования имеют практическую значимость в отношении
интерпретации критериев определения нозологической принадлежности и
оценки степени тяжести кистозного образования головного мозга на'
анализируемых врачами-радиологами MP-томограммах, выполненных на
рутинных MP-томографах в условиях бесконтрастной МР-томографии.
Предлагаемые морфометрические параметры и критерии оценки интенсивности MP-сигнала позволят определить вероятную нозологическую природу кистозного образования головного мозга, выявлять участок с патологической активностью (рецидив) в области постоперационной внутримозговой кисты, признаки активности патологического процесса в визуально однородных по MP-сигналу кистах. Они таюісе могут быть использованы для мониторинга развития кистозного процесса, что позволит точнее определяться с дальнейшей тактикой лечения пациентов с кистозной патологией головного мозга.
На защиту выносятся следующие положения
Разработанная методика определения и анализа морфометрических параметров кист головного мозга и интенсивности MP-сигнала (Pmin,Pmax) позволяет дифференцировать внутримозговые постинсультные и посттравматические кисты, определять степень тяжести и активность патологического процесса.
Для дифференцирования внутримозговых постинсультных и посттравматических кист имеют значение числовые или качественные характеристики следующих морфометрических признаков: максимального продольного размера Атах, минимального поперечного размера Bmin, соотношения максимального и минимального проекционных поперечных размеров Bmax/Bmin, тенденции послойного изменения индекса А/В, угла и направления отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.
По интенсивности MP-сигнала, измеряемой в кистах и ликворосодержащих структурах можно косвенно судить о природе кист, причем более достоверные различия определяются в правом боковом желудочке при постинсультных кистах, в левом боковом желудочке при посттравматических кистах, в ретроцеребеллярной цистерне при обоих видах кист.
\
Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2006 г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006», «Авиценна -2007» (г. Новосибирск, 2006, 2007гг.), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 70-летию НСО. (г. Новосибирск, 2007г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2007г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2008г.), на заседании экспертного совета №44 от 24.10.08г. при диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в центральном издании.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 20 рисунками и диаграммами. Указатель литературы содержит 111 наименований работ (77 отечественных и 34 иностранных).
Внедрение результатов работы. Разработанная методика находится на этапе внедрения в клиническую практику, включения в учебную программу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета.
Эпидемиологические аспекты патологий, лежащих в основе процесса кистообразования в головном мозге
В головном мозге киста представлена либо инкапсулированной внутримозговой полостью, заполненной жидкостью (ликвором) -внутримозговая киста, либо локальным расширением субарахноидального пространства конвекситальной или базальной поверхности мозга — арахноидальная киста. К арахноидальным кистам относятся и ретроцеребеллярные кисты, формирующиеся в результате кистозного расширения ретроцеребеллярной части мозжечково-мозговой цистерны.
Анализ литературных данных не позволяет охарактеризовать кистозную патологию головного мозга посредством каких-то количественных показателей в аспекте распространенности данной «нозологической единицы», что связано с преимущественной направленностью интересов как отечественных, так и зарубежных исследователей на изучение заболеваемости и смертности от патологии, лежащей в основе процесса кистообразования в головном мозге.
В то же время ряд отечественных и зарубежных авторов конца прошлого, начала нынешнего столетия отмечают постоянную тенденцию роста выявляемое кист головного мозга, прежде всего, постинсультных и посттравматических. По их мнению, это обусловлено использованием в нейрохирургической практике хорошо отработанных и новых методик прижизненных методов визуализации нервной системы, РКТ и МРТ, а также ростом в последние годы заболеваемости этими патологиями и сопутствующих им осложнений. (Корниенко В. Н. с соавт., 1987; Касумова С. Ю., 1991; Добровольский Г. Ф., 1995; Орлов В. К. с соавт., 2002; Mennel Н., 1997).
По данным Министерства Здравоохранения России, уже к 1996 году ишемический инсульт прочно занял лидирующее положение среди нозологии по заболеваемости, времени нетрудоспособности, инвалидизации и смертности, как среди взрослого трудоспособного населения, так и среди всего населения в целом.
В современной России ежегодно регистрируется около 450000 инсультов или от 460 до 560 случаев на 100000 населения. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные — около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается и возрастает в среднем до 1440 случаев на 100000 населения между 75 и 84 годами жизни (Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2003). По данным зарубежных авторов, риск инсульта удваивается с каждым десятилетием после 55 лет, и на 25% выше у мужчин (Ramirez et al., 1998). При этом ишемические инсульты составляют 80-85% (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Фишер М., Шебитц В., 2001; Парфёнов А. В., 2005), а их частота в последние годы стала превышать в 2—3 раза количество инфарктов миокарда. (Покровский А. В., Кияшко В. А., 2003).
По результатам европейского исследования «BIOMED», средний возраст больных с геморрагическим инсультом составил 71,9 лет (Wolfe С. D. et al., 1999). В то же время в последние годы наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста — до 65 лет, а в конце 20-го века было отмечено, что частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25-65 лет составляет 2,5—3 для городского населения, а для сельского 1,9 на 1000. В последних исследованиях определена структура сезонности заболевания внутримозговыми кровоизлияниями в группе молодых пациентов: зима - 27,3%, весна - 26,5%, лето - 25,2%, осень - 21%. (Домрачева Е. В., Авраменко С. П., Мидлер Н. П. и др., 2006).
Согласно последним международным эпидемиологическим
исследованиям (World Development Report) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России — 230-250 тысяч, при этом тяжесть инсульта также увеличивается с возрастом, а темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных от 30 до 50 лет.
Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России самые высокие по сравнению с европейскими странами и в 4 раза превышают аналогичные показатели в США и Канаде. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин. (Покровский А. В., 2003). В США инсульт стоит на третьем месте среди причин смерти взрослого населения, а больные с острым инсультом занимают 5% экстренных больничных коек, при этом летальность от инсульта составляет 31 на 100 тыс. мужчин и 27 на 100 тыс. женщин. (Alberts M.J., 2002). Е. В. Домрачева с соавт. (2006) показали, что существует взаимосвязь между локализацией и летальностью при внутримозговых кровоизлияниях у молодых пациентов. Согласно их данным, летальный исход у этой категории пациентов отмечается чаще при обширных гематомах, распространяющихся на несколько долей. Также чаще умирают молодые пациенты при локализации гематом в лобных и затылочных долях, в то же время стволовая локализация кровоизлияний, считающаяся наиболее опасной для прогноза, в исследовании указанных выше авторов в 2 раза чаще встречалась среди выживших.
Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Примерно 55% перенесших инсульт головного мозга и доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере неудовлетворенны качеством своей жизни (Asplund К., 1999).
Морфологические изменения вещества головного мозга при постинсультных кистах, которые формируются в мозговой ткани как исход ишемического повреждения или внутримозгового кровоизлияния, были детально изучены в динамике на секционном и операционном материале в 70-е годы прошлого века. Согласно данным А. Н. Колтовера с соавт. (1975), полученным при микроскопическом исследовании секционного материала, репаративные процессы в очаге геморрагического инсульта начинаются только по истечении двух суток от начала заболевания и наиболее выражены на четвёртый день. Репаративные процессы в сформировавшемся ишемическом очаге начинаются к концу первых суток, и уже через 24-48 часов от момента расплавления некротизированных масс присоединяются процессы рассасывания и явления репарации. При этом кисты возникают на месте крупных геморрагических или постишемических очагов.
Общая характеристика материала и методов исследования
На базе МРТ МУЗ ГКБ №34 были исследованы 264 пациента с внутримозговыми и субарахноидальными кистами. Из них 191(72,3%) было обследовано амбулаторно и 73 (27,7%) поступило из различных отделений стационара. Кисты внутримозговой локализации были у 134 пациентов (82 мужчины, 52 женщины), субарахноидальные, в том числе и кисты ретроцеребеллярной цистерны — в 130 случаях (89 мужчин, 41 женщина), что в процентном отношении составило 51,8% и 49,2%, соответственно. Пациенты с внутримозговыми кистами были распределены по группам соответственно нозологическому диагнозу: на основании клинико-анамнестических данных, результатов предыдущих инструментальных методов исследования, проведенного консервативного или оперативного лечения.
Согласно данным таблицы 1 в исследованной группе пациентов с внутримозговыми постинсультными кистами доля мужчин составила 48%, женщин 52%, средний возраст 53,6±5,8 года; в исследованной группе пациентов с внутримозговыми посттравматическими кистами было 74% мужчин и 26% женщин, средний возраст 42,6±3,4 года; в исследованной группе пациентов с внутримозговыми кистами опухолевого генеза было 81,8% мужчин и 18,2% женщин, средний возраст 47,3±5,4. Доля женщин среди пациентов с врожденными внутримозговыми кистами составила 1/7 от общего количества исследованных кист данного генеза, средний возраст 25,4±6,2 года. Сроки давности внутримозговых кист варьировали у отдельных пациентов от 3-х до 8,5 лет.
Исследованные субарахноидальные кисты были распределены по группам согласно их локализации .Сроки давности субарахноидальных кист варьировали у отдельных пациентов от 1-го до 15 лет. Возраст пациентов с субарахноидальными кистами составил от 17 до 84 лет. Всем пациентам, поступившим из стационара, проводилось стандартное клиническое исследование с описанием неврологического статуса, наличия той или иной органической симптоматики.
МРТ основана на явлении ядерно-магнитного резонанса, открытого в 1946 г. группой исследователей в Стэндфордском и Гарвардском университетах. Суть явления состоит в том, что ядра некоторых атомов, находясь в магнитном поле, под действием внешнего электромагнитного поля, способны поглощать энергию, а затем испускать ее в виде радиосигнала.
Этим свойством обладают ядра, которые содержат нечетное число нуклонов, в частности Н, С, F и Р. Эти ядра отличаются ненулевым спином и соответствующим ему магнитным моментом. Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т. е. на протоны (ядро водорода состоит из одного протона). При этом МР-томографы не случайно «настроены» именно на протоны водорода. Этого элемента в тканях очень много, а ядра его обладают наибольшим магнитным моментом среди всех атомных ядер, что обусловливает достаточно высокий уровень MP-сигнала. Поэтому МР-томограмма представляет собой картину пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода.
Протон находится в постоянном вращении, напоминающем вращение волчка — прецессирование протона. Частота прецессирования, называемая также резонансной частотой, зависит от силы статического магнитного поля. Обычно дополнительное радиочастотное поле прикладывается в виде импульса, причем в двух вариантах: более короткого, который поворачивает протон на 90, и более продолжительного, поворачивающего протон на 180. Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходное положение (говорят, что наступает его релаксация), что сопровождается излучением порции энергии. Время релаксации протона строго постоянно. При этом различают два времени релаксации: ТІ — время релаксации после 180 радиочастотного импульса (спин-решетчатая, или продольная релаксация) и Т2
— время релаксации после 90 радиочастотного импульса (спин- спиновая, или поперечная релаксация). Как правило, показатель ТІ больше Т2. С помощью специальных приборов можно зарегистрировать сигналы (резонансное излучение) от релаксируїощих протонов, и на их анализе построить представление об исследуемом объекте. Магнитно-резонансными характеристиками объекта служат 3 параметра: плотность протонов, время ТІ и Т2. При этом основной вклад в создание изображения вносит анализ времени релаксации, а не протонной плотности. Амплитуда зарегистрированного сигнала характеризует плотность протонов или, что то же самое, концентрацию элемента в исследуемой среде. Что же касается времени ТІ и Т2 то они зависят от многих факторов (молекулярной структуры вещества, температуры, вязкости и др.). При МРТ, как при рентгенологическом исследовании, можно применять искусственное контрастирование тканей. С этой целью используют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов, например соединения фтора, или же парамагнетики, которые изменяют время релаксации воды и тем самым усиливают контрастность изображения на МР-томограммах. MP-томография — исключительно ценный метод исследования. Он позволяет получать изображение тонких слоев тела человека в любом сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях. Можно реконструировать объемные изображения органов, синхронизировать получение томограмм с зубцами электрокардиограммы. Исследование не обременительно для больного и не сопровождается никакими ощущениями и осложнениями. На MP-томограммах лучше, чем на компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды. Можно получить изображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество (МР-ангиография).
Методика оценки кист головного мозга
Для определения особенностей распространения по веществу мозга кист головного мозга различного генеза проведена их визуальная и морфометрическая оценка по указанным выше базовым морфометрическим элементам: проекционным линейным, угловым и объемным параметрам. Проекционным размером кисты мы обозначаем величину проекции кисты на ось томографического исследования в данном скане. Соответственно основным осям MP-томографического исследования у любого образования определяется три взаимоперпендикулярных проекционных размера: продольный (передне-задний) - сторона прямоугольника на аксиальном скане, параллельная сагиттальной оси исследования; поперечный — сторона прямоугольника на аксиальном скане, параллельная аксиальной оси исследования; высота - сторона прямоугольника на сагиттальном (фронтальном) скане, параллельная фронтальной оси исследования. Определение продольного и поперечного проекционных размеров проводится на каждом аксиальном скане, а высоты на каждом сагиттальном (или фронтальном) скане, где визуализируется киста (рис. 8). Определение проекционных размеров. На рис. 8.1 пациент В. с посттравматическим кистозным участком в левой височной доле, аксиальное Т2-взвешенное изображение: А - проекционный продольный размер. В - проекционный поперечный размер. На рис. 8.2 пациент Д. с постинсультным кистозным участком в правой теменной доле, фронтальное ТІ-взвешенное изображение: С - проекционная высота. Во всей серии томограмм выделяются максимальные (Атах, Втах) и минимальные (Amin, Bmin) проекционные продольные и поперечные размеры исследуемых кист. Особенности распространения кист различного генеза вдоль основных осей и плоскостей томографического исследования определяются путем оценки проекционных индексов. Проекционный индекс - соотношение проекционных размеров. При этом проводится: Анализ индексов соотношений максимальных и минимальных продольных (Amax, Amin) и поперечных (Втах, Bmin) проекционных размеров кист различных нозологии. Из 10 проекционных индексов, которые возможно получить из указанных проекционных размеров, для целей нашего исследования мы отобрали 5, получаемые значения которых, по нашим данным, удобнее использовать для дальнейшего анализа: Amax/Bmax; Amax/Amin; Amax/Bmin; Bmax/Amin; Bmax/Bmin. Проведена сравнительная оценка минимальных, максимальных и средних значений данных проекционных индексов. По индексу Amax/Bmax определено преимущественное распространение кист в аксиальной плоскости: при значениях данного индекса 0,95 киста считается с преимущественным поперечным распространением, при значениях данного индекса 1,05 киста считается с преимущественным продольным распространением. Послойное вычисление значений «сканирующего» проекционного индекса А/В (отношение продольного (А) проекционного размера к поперечному (В) проекционному размеру) вдоль фронтальной оси исследования в направлении от основания черепа (от глубокого аксиального слоя) к своду черепа (до поверхностного аксиального скана), где визуализируется внутримозговая киста.
Отмечают характер послойного изменения (увеличение или уменьшение) величины данного индекса, слои, где изменение величины указанного индекса не соответствует основной тенденции (увеличению или уменьшению). Предлагаются следующие качественные критерии оценки нозологии кисты (табл. 3) Таблица З Характер послойного изменения проекционного индекса А/В при внутримозговых кистах. Посттравматические кисты Постинсультные кисты Послойное изменение величины проекционного индекса А/В от глубоких слоев томографического исследования к поверхностным Значение индекса увеличивается от слоя к слою Значение индекса уменьшается от слоя к слою Количествотомографических слоев со значениями индекса А/В, не соответствующих общейтенденции Не более одного Не более одного Примечание. Индекс А/В - отношение продольного проекционного размера к поперечному проекционному размеру в данном аксиальном скане Максимальный блинник исследуемого образования — линия, совпадающая с наибольшим размером исследуемого образования в данной плоскости томографического исследования (рис. 3, глава «Материалы и методы»). Определяется в скане с максимальными проекционными размерами как отрезок, проходящий через пограничные точки, лежащие на меньших по абсолютной величине сторонах измерительного прямоугольника. Соответственно плоскости, в которой проводится его определение, максимальный длинник исследуемого образования может быть сагиттальным, аксиальным или фронтальным. В ходе диагностической процедуры определяется направление и угол отклонения максимального длинника исследуемого образования относительно осей томографического исследования. Выбор максимального длинника для диагностической процедуры проводится в соответствии с характером патологии и имеющихся диагностических задач. Для дифференциально-диагностической оценки кист головного мозга определяется направление и угол максимального длинника кисты относительно сагиттальной оси исследования.
Максимальный длинник кисты — линия, соответствующая отрезку, проходящему через пограничные точки кисты, лежащие на меньших по абсолютной величине сторонах измерительного прямоугольника в аксиальном скане с максимальными проекционными размерами кисты. Его величина — наибольший размер кисты в аксиальной плоскости. Направление максимального длинника исследуемого образования определяется соответственно его заднее-переднему ходу (рис.12,13). При кистах головного мозга направление максимального длинника относительно сагиттальной оси томографического исследования может быть медиальным или латеральным. (схема) Направление максимального длинника кисты (О) относительно сагиттальной оси исследования (сои) А - латеральное направление; Б - медиальное направление. . Пациент Б. с посттравматической кистой в левой лобной доле. Аксиальное Т2-ВИ. Максимальный длинник кисты отклонен медиально относительно сагиттальной оси исследования. А - проекционный сагиттальный размер кисты; В — проекционный аксиальный размер кисты; О — максимальный длинник кисты. Угол отклонения максимального длинника исследуемого образования -это угол, образованный его максимальным длинником и линией параллельной стороне измерительного прямоугольника, наложенного на область данного образования (рис. 4, глава «Материалы и методы»). Эта линия также будет параллельна определенной оси исследования. В рамках исследования внутримозговых кист головного мозга определяется угол отклонения максимального длинника кисты относительно сагиттальной оси исследования. Это угол, одной стороной которого является максимальный длинник кисты, а другой - линия параллельная сагиттальной стороне измерительного прямоугольника, наложенного на область кисты на аксиальном скане с визуально максимальными размерами кисты Расчет проекционных и истинного объемов по предлагаемой методике проводится на момент исследования и в динамике. Проекционный объем — объём ткани, ограниченный проекционными размерами. Определяются следующие проекционные объемы исследуемого образования:
Анализ интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга
Получены следующие данные по ориентации длинной оси кисты относительно сагиттальной оси исследования у внутримозговых кист посттравматического и постинсультного генеза (табл. 15,16). Таблица 15 Направление длинной оси кисты относительно сагиттальной оси исследования. медиальное, (%) латеральное, (%) посттравматические кисты 90,9 9,1 постинсультные кисты 18,2 81,8 Отмечается преимущественное медиальное (более 90% случаев) направление длинной оси посттравматических кистозных образований по отношению к сагиттальной оси исследования, и преимущественно латеральное (более 81%) - при постинсультных кистах, что может являться одним из дифференциально-диагностических критериев при данных нозологиях. Получено, что более, чем в 50% (одинаковый процент на данной выборке исследования) угол наклона длинной оси кистозного образования к сагиттальной оси исследования, составляет у посттравматических кист 20-30, а у постинсультных — находится в пределах 5-20. Отмечены также углы наклона длинной оси кисты менее 5 и более 60, характерные для обоих видов указанных внутримозговых кист. Анализ объемных характеристик внутримозговых посттравматическнх и постинсультных кист
Получены следующие средние значения объемных параметров внутримозговых посттравматических и постинсультных кист (табл. 17). Примечание. Vmax - максимальный проекционный объем; Vmin — минимальный проекционный объем; Vc. — истинный объем кисты; Кп ср. - средняя величина коэффициентов поправки Vmin в п-томографическом слое у отдельного пациента. Достоверные различия в объемных характеристиках между внутримозговыми посттравматическими и постинсультными кистами получены только по средним значениям коэффициента поправки (Кп ср.). Отмечено, что средние значения максимального (Vmax), минимального (Vmin) проекционных объемов и индекса (Vmin/ Vc.) внутримозговых постинсультных кист превышают аналогичные показатели посттравматических кист на 30,3%, 21,4% и 21,8% соответственно. По средним значениям истинного объема (Vc), индекса Vmax/ Vmin, средней величине коэффициентов поправки Vmin в п-томографическом слое у отдельного пациента (Кп ср.) отмечается обратное соотношение: преобладают значения посттравматических кист. При этом наиболее выражены отличия в средних значениях коэффициентов поправки: по данному показателю средние значения посттравматических кист превышают средние значения постинсультных кист на Анализ интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга Оценка однородности интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга проведена способом «перемещаемого» профильного отрезка программы XRay. Полученные абсолютные значения интенсивности MP-сигнала от содержимого субарахноидальных, внутримозговых посттравматических и постинсультных кист, а также ликворосодержащих структур головного мозга у пациентов с указанными кистами оказались в интервале от 2 до 5,95 условных оптических единиц. Абсолютные значения интенсивности MP-сигнала от содержимого кистозньгх компонентов опухолей в пределах визуализируемых границ в условиях бесконтрастного MP-исследования более чем в 80% случаев исследованных нами опухолей принадлежали интервалу от 1,5 до 3,5 условных оптических единиц.
Оценка интенсивности MP-сигнала от содержимого внутримозговых посттравматнческнх и постинсультных кист. При внутримозговых посттравматических кистах интенсивность МР сигнала определялась в интервале от 2-х до 4-х условных оптических единиц в 100% случаев, при этом Pmin принадлежал интервалу (2,4 - 2,9), а Ртах находился в интервале (3,3 - 3,6). При внутримозговых постинсультных кистах интенсивность MP-сигнала больше 4-х условных оптических единиц отмечена у 30% пациентов с данной патологией (из них 33% имели Pmin больше 4-х условных оптических единиц), Pmin принадлежал интервалу (2,1 — 4,2), а Ртах - находился в интервале (2,7 - 4,8). В 70% внутримозговых посттравматических кист Pmax-Pmin находилось в интервале 0,7-0,8 условных оптических единиц, Pmax-Pmin содержимого внутримозговых постинсультных кист в 65% была более 0,8 условных оптических единиц. Получены следующие средние значения показателей, характеризующих интенсивность MP-сигнала от содержимого внутримозговых посттравматических и постинсультных кист (табл. 18). Средние значения характеристик интенсивности MP-сигнала от содержимого внутримозговых посттравматических и постинсультных кист Примечание. Результаты получены в условных оптических единицах. Pmin - минимальное среднее значение интенсивности МР-сигнала внутримозговои кисты. Ртах— максимальное среднее значение интенсивности MP-сигнала внутримозговои кисты. ПТК - посттравматические кисты. ПИК — постинсультные кисты. Статистически различия между внутримозговыми посттравматическими и постинсультными кистами не достоверны. Р 0,05 во всех случаях. Достоверных различий в значениях интенсивности MP-сигнала от содержимого внутримозговых посттравматических и постинсультньгх кист не отмечено. Выявлено, что все средние числовые характеристики интенсивности MP-сигнала от содержимого постинсультных кист превышают аналогичные показатели посттравматических кист. При этом наибольшие различия отмечаются по максимальным средним значениям. 3.4.2. Оценка интенсивности MP-сигнала от содержимого ликворосодержащих структур при внутримозговых посттравматических и постинсультных кистах. У 70% пациентов с постинсультными кистами отмечено превышение абсолютных значений интенсивности MP-сигнала от ликвора (прежде всего максимальных) 3-го желудочка над аналогичными показателями 4-го желудочка. У остальных 30% пациентов с локализацией постинсультных кист в затылочной доле или с обширным поражением указанным кистозным процессом задних отделов теменной доли с вовлечением затылочной доли отмечено превышение абсолютных значений интенсивности MP-сигнала от ликвора (прежде всего максимальных) 4-го желудочка над аналогичными показателями 3-го желудочка. У пациентов с посттравматическими кистами лобной локализации выявлено превышение абсолютных значений интенсивности MP-сигнала от ликвора 4-го желудочка над аналогичными показателями 3-го желудочка в 83,3% случаев. У пациентов с посттравматическими кистами, локализованными в затылочных долях, отмечены более высокие абсолютные значения интенсивности MP-сигнала от ликвора 3-го желудочка по сравнению с 4-ым желудочком. Также отмечено, что абсолютные значения интенсивности MP-сигнала от ликвора боковых желудочков не превысили 4 условных оптических единицы у пациентов с посттравматическими кистами в 100%, у пациентов с постинсультными кистами предел значения интенсивности MP-сигнала от ликвора боковых желудочков в 4 условных оптических единицы превышен в 40% случаев. Меньшие абсолютные значения интенсивности MP-сигнала от ликвора передних отделов конвекситальной поверхности мозга отмечены на стороне поражения кистозным процессом (при двустороннем поражении - на стороне, где кистозный процесс более выражен) у пациентов с посттравматическими кистами в 100%, у пациентов с постинсультными кистами - в 80% случаев.
![Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4354/179270.png "Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бирюков Александр Николаевич")