Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Энзимы аденилового пула пуринового метаболизма в клинической практике 12
Глава 2. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом 32
Глава 3. Методы исследований 42
3.1. Выделение клеток крови и приготовление их лизатов 42
3.2. Определение активности аденозиндезаминазы 46
3.3. Определение активности АМФ-дезаминазы 48
3.4. Определение активности адениндезаминазы 50
Глава 4. Энзимные исследования у здоровых людей 52
Глава 5. Активность энзимов в крови больных РА в процессе лечения 57
5.1. Энзимные исследования у больных РА с I степенью активности процесса 68
5.2. Энзимные исследования у больных РА с II степенью активности процесса 81
5.3. Энзимные исследования у больных РА с III степенью активности процесса 94
Обсуждение 116
Выводы 143
Практические рекомендации 146
Список литературы 148
Приложение 195
- Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом
- Выделение клеток крови и приготовление их лизатов
- Определение активности АМФ-дезаминазы
- Энзимные исследования у больных РА с II степенью активности процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы, к которым относится и ревматоидный артрит (РА), составляет 14-15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в Российской Федерации. Причем, за последние 10 лет отмечается рост числа заболеваний опорно-двигательного аппарата с 7,7 млн. до 11,2 млн. человек, то есть, на^40% (127). Согласно официальной статистике в 2002 году зарегистрировано 280 000 больных достоверным РА, из которых 26 000 заболели впервые4 (84). Медико-социальная значимость РА обусловлена достаточно высокой распространенностью болезни (до 2% населения), поражающей преимущественно лиц трудоспособного возраста (значительно чаще женщин), выраженной временной и стойкой потерей трудоспособности (второе местопо случаям и третье — по дням среди всех причин нетрудоспособности); высокой инвалидизацией больных (в течение первых пяти лет болезни * около' 50% больных теряют трудоспособность); значительными экономическими затратами на лечение как со стороны» государства, так и самих больных; сокращением продолжительности жизни на 5-10 лет, что делает борьбу с РА выраженной медико-социальной проблемой (16, 86).
Борьба с РА значительно осложняется неясностью многих аспектов этиопатогенеза заболевания. Весьма сложна первичная диагностика РА, так как дебют болезни нередко напоминает многие другие заболевания ^ суставов. И даже при правильной и-своевременной диагностике РА, характеризующегося чередованием обострений и ремиссий, нередко возникают сложности в распознавании активного ревматоидного процесса, часто приобретающего хроническое субклиническое течение с нормальными параклиническими показателями, что приводит к несвоевременной адекватной терапии.
Патогенез РА представляется весьма сложным, включающим разнообразные звенья: воспалительные, аллергические, дистрофические, инфек-
ционные, генетические и иммунологические, из которых наиболее интенсивно изучаются последние, и на их нормализацию направлено основное лечение больных.
Участие иммунных механизмов в патогенезе РА не вызывает сомнений, но в то же время, используемые в лечении больных РА различные иммуномодуляторы не достигают желаемого эффекта. Не исключено, что это может быть связано с тем, что иммунологические нарушения являются не единственным патогенетическим механизмом РА, или иммунные нарушения являются не первопричиной, а следствием каких-то других процессов, инициирующих иммунную дисрегуляцию. Вследствие этого и имму-номодулирующие средства оказываются малоэффективными, так как их действие направлено не на первопричину, а на следствие.
Воснове нарушений координации иммунных процессов лежат функциональные расстройства иммунокомпетентных клеток — лимфоцитов, метаболизм которых при-РА изучен недостаточно. В то же время'достаточно хорошо известно, что некоторые пуриновые метаболиты .(аденозин, гуанозин) принимают непосредственное участие в метаболизме лимфоцитов, их созревании, пролиферации, дифференциации' и, следовательно, имеют прямое отношение к иммунорегуляторным процессам в организме (44,45,55,94,116,196).
Содержание пуриновых нуклеозидов в лимфоцитах регулируется» соответствующими ферментами и по их активности представляется- возможность суждения о концентрации пуриновых метаболитов в клетках крови. Поэтому изучение активности соответствующих энзимов, участвующих в метаболизме пуриновых соединений и влияющих на функции лимфоцитов, нам представляется достаточно актуальным и перспективным направлением, способствующим пониманию отдельных звеньев патогенеза РА с им-муно-биохимических позиций. Исходя из этого, нами в работе были изучены активности трех энзимов адениловой ветви пуринового метаболизма
(ПМ): аденозиндезаминазы (АДА), адениндезаминазы (АД) и АМФ-дезаминазы (АМФДА) в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных РА. Выбор этих ферментов был обусловлен их важной ролью в метаболизме пуринов.
Цель исследования. Повышение качества диагностики активности патологического процесса, выявление особенностей пуринового метаболизма в лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови больных РА и объективизации оценки эффективности лечения больных РА с использованием показателей активности АДА, АМФДА и АД.
Задачи исследования.
Изучить активность АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови практически здоровых людей в зависимости от пола и возраста, установить референтные пределы активности энзимов у здоровых лиц.
Изучить активность АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных РА в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 10-12 дней лечения и перед выпиской из стационара.
Изучить активность АДА, АМФДА и АД в плазме, лизатах лимфоцитов, эритроцитов больных РА в зависимости от степени активности ревматоидного процесса, клинико-анатомических форм, характера течения, стадии поражений суставов, их функционального класса (ФК), наличия или отсутствия ревматоидного фактора (РФ).
Изучить корреляционные связи между активностями энзимов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови здоровых людей и больных РА.
4 S
}
Оценить информативность энзимных показателей в индикации минимальной активности ревматоидного процесса в сравнении с общепринятыми острофазовыми клинико-иммуно-биохимическими показателями, используемыми для выявления активности процесса: СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, гамма-глобулины и другие.
Оценить возможность использования энзимных показателей в объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных РА.
Научная новизна исследования.
Впервые у больных РА в трех биологических средах: лизатах лим-фоцитов, эритроцитов и плазме крови были проведены исследования активности трех ферментов адениловой ветви ПМ: АДА, АМФДА и АД и-проведен анализ зависимости активности, энзимов от степени активности процесса, характера течения, клинико-анатомических форм, стадии- поражения суставов, наличия ревматоидного фактора, ФК суставов и< показано влияние этих клинических факторов на своеобразие энзимного профиля* крови. Доказано, что наибольшее влияние на энзимные показатели, особенно в клетках крови, оказывает выраженность активного ревматоидного процесса. Показана более высокая информативность отдельных энзимных показателей в отражении минимальной активности патологического процесса, по сравнению с общепринятыми, острофазовыми лабораторными* показателями (СОЭ, СРБ и др.). Показано, что выявленные изменения активности АДА, АМФДА и АД в лимфоцитах способны вызвать нарушения функциональных свойств лимфоцитов и обусловить дискоординацию иммунных процессов при РА. Установлено, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля эффективности проводимой терапии больных РА.
Практическая ценность.
Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и назначению своевременной адекватной терапии. В процессе лечения энзимные показатели^ способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии и прогнозированию ее длительности.
Внедрение в практику.
Методы определения активности АДА, АМФДА и АД влизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью уточнения степени активности патологического процесса у больных РА внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая-больница № 25» г. Волгограда.
С результатами, проведенных энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы и практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатели активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальной активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности, характера течения заболевания и объективизации оценки эффективности проводимой терапии у больных РА.
Публикации и апробация работы.
Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных рабо-тах. Материалы диссертации докладывались в 2005-2006 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 201 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологическом значении пуринового метаболизма и отдельных его ферментов; части II — собственных исследований, состоящей из 4 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, их обсуждение, выводы и практические рекомендации.
Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 12 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 395 источников, из которых 130 отечественных и 265 зарубежных.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом
АМФДА присутствует во многих тканях человека: в скелетных мышцах, в тканях сердечной и гладкой мышц, мозга, печени, почек, в нервной ткани, в форменных элементах крови. Наиболее высокое ее содержание обнаружено в скелетных мышцах (38, 190, 237, 370, 380, 384). Энзим локализован в цитоплазме клеток, в ядрах и в большой степени в митохондриальных мембранах и синаптосомах (33, 109).
В тканях животных и человека найдены четыре изоформы АМФДА: по одной в печени (L) и в зрелой скелетной мышце (М), две в эритроцитах (El, Е2), которые отличаются друг от друга субстратной специфичностью и физико-химическими свойствами. Другие ткани содержат различные комбинации этих изоферментов (92, 215, 266, 297, 298). В более поздних работах (64, 143, 382) указывается на наличие трех изоформ: А-изофермент мышц, сконцентрированный в мышечных клетках субсар-колеммально и межмиофибриллярно, В и С изозимы (печеночный и сердечный, соответственно) преимущественно локализованны в немышечных элементах мышечной ткани. В-форма локализуется в соединительной ткани, окружающей невральные элементы и мышечную осевую капсулу, а С-форма связана с круговыми элементами, такими, как стенки артерий и вен, капилярный эндотелий и эритроциты.
В 1990 г. Т.Моризаки и коллеги опубликовали данные, в соответствии с которыми у человека и крысы присутствуют два гена, кодирующие АМФДА - АМФДА1 и АМФДА2 (64, 92). В литературе описан ряд методов определения активности АМФДА. Одни из них основаны на определении аммиака, выделяющегося в ходе реакции. Определение аммиака проводили с помощью цветной фенол-нитропруссид-гипохлоридной реакции Бертло по калибровочному графи ку, с предварительным калориметрированием на ФЭК при длине волны 600 нм (109). Другие методы основаны на определении активности фермента по образованию инозиновой кислоты. Спектрофотометрический метод измеряет прирост оптической плотности при 285 нм, или ее уменьшение при 265 нм, обусловленные дезаминированием АМФ до ИМФ (239). Имеются методы измерения активности АМФ ДА, основанные на определении продукта реакции - ИМФ с использованием жидкостной хроматографии высокого давления (292, 356). Биологические функции энзима до конца еще неясны, но имеющиеся экспериментальные данные дают основание полагать, что функции фермента связаны с мышечным сокращением. Обнаружено, что мышечная работа сопровождается резким увеличением активности АМФ ДА и выделением аммиака (64, 92). Доказано, что энзим имеет важное значение в регуляции обмена нук-леотидов пуринового цикла. Метаболическая роль АМФ ДА состоит в стабилизации аденилатного энергетического заряда путем снижения уровня АМФ, приводящего к уменьшению суммарного пула адениновых нуклео-тидов; мобилизации энергии для мышечного сокращения в результате стимуляции миокиназной (активация миоаденилаткиназы) и гликолитиче-ской (активация фосфофруктокиназы) продукции АТФ (65,195, 274, 297). Пик ферментативной активности приходится на восемь часов вечера и сопровождается повышением с последущим понижением содержания аммиака в мышце (333). Заметное снижение активности фермента обнаружено у людей с дистрофией Дюшена, с метаболической миопатией, при задержке моторного и речевого развития детей (64, 92, 100, 268,281, 332, 348). Повышение активности АМФ ДА обнаружено при лучевом поражении, голодании, алкогольной интоксикации, сердечно-сосудистых заболе зо ваниях: хронической ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, диабете (33, 54, 79, 80, 109). При минимальной активности ССД активность энзима снижена как в плазме, так и в эритроцитах, а при нарастании активности процесса активность АМФДА повышалась и в плазме и эритроцитах. В лимфоцитах у больных ССД активность АМФДА повышена, максимальное повышение ее активности наблюдалось при ІП степени активности (1,4, 72). У больных СКВ в эритроцитах активность АМФДА повышена, а в лимфоцитах наблюдается повышение активности энзима при минимальной активности процесса и снижение при Пи III степени активности (15, 40, 107). При ОА с выраженным синовитом, анкилозирующем спондилоартрите в лимфоцитах и эритроцитах активность АМФДА повышена (29, 30, 31, 32, 83). Адениндезаминаза (аденинаминогидролаза, ЕС 3.5.4.2) - гидролитический фермент, дезаминирующий аденин с превращением его в гипок-сантин (61, 62, 310). В литературе имеются лишь единичные сведения о физико-химических свойствах и биологической роли энзима. Молекулярный вес фермента из Pseudomonas synxata - 37000. Оптимум рН находится в области 6,5-7,5. Субстратом энзима является аденин (233, 333). АД катализирует замещение группы в положении С-6 у 6-хлорпурина, 6-иодпурина, 6-бромпурина, 2,6-диаминопурина, 2:амино-6-хлорпурина, 6-амино-2-оксипурина и аденина на ОН-группу (233, 333). 4-аминопиразоло[3,4-с1]-пиримидин, 6-диметиламинопурин, пурин и 4-амино-5-имидазолкарбоксамид являются конкурентными ингибиторами энзима. Ингибиторами АД служат также ионы Cd2+, Hg2+, Mn2+, Zn2+, ртуть-содержащие соединения, монойодуксусная кислота, меркуриацетат. Тиоловые соединения, цистеин, дитиотренол, глутатион и меркаптоэтанол активируют АД (233). В активном центре фермента содержатся SH-группы (233). С помощью радиохроматографического метода обнаружена его локализация в эндотелии (310). Фермент найден у возбудителя псевдотуберкулеза грызунов (67), Pseudomonas synxanta (333).
Выделение клеток крови и приготовление их лизатов
Используемая для выделения клеток крови стеклянная посуда (пробирки, пипетки) предварительно силиконируется для предотвращения прилипания клеток крови к поверхности стекла. В качестве антикоагулянта использовался 3,8% раствор цитрата натрия из расчета ОД мл на 1 мл крови. Венозная кровь в объеме 5 мл помещается в силиконированную пробирку с 0,5 мл цитрата натрия, добавляется равный объем 0,9% раствора хлористого натрия и все тщательно перемешивается. Выделение лимфоцитов проводили по методу Boyum (1980) с использованием лимфосепа (фирма «JCN Biomedicals») с плотностью 1,077-1,079 г/мл (151, 152). В центрифужную пробирку помещается 3 мл лимфосепа и в нее осторожно по стенке наслаивается 5 мл венозной крови с физраствором. Соотношение кровь-лимфосеп может колебаться от 1:2 до 1:4. Далее проводится центрифугирование при 2000 об/мин в течение 20 минут, в течение которых клетки крови оседают на дне пробирки, над которыми располагается слой лимфосепа и выше — плазмы. Между слоями плазмы и лимфосепа четко контурируется белесоватое кольцо, представляющее собой скопление лимфоцитов. Затем с помощью пастеровской пипетки (силиконированной) с загнутым кончиком осторожно извлекаются лимфоциты в количестве 1-1,2 мл. Далее эта суспензия лимфоцитов помещается в новую центрифужную пробирку, в которую добавляется 6 мл 0,9% раствора хлористого натрия, содержимое перемешивается, а затем проводится центрифугирование при 1500 об/мин в течение 10 минут. После центрифугирования из пробирки извлекается 6 мл надосадочной жидкости, а на дне должно остаться 1-1,2 мл суспензии лимфоцитов. Подобная процедура повторяется еще два раза. Затем лимфоциты проверяются на жизнеспособность, и делается подсчет лимфоцитов в суспензии по общепринятой методике под микроскопом (объектив 20х, окуляр 10х). Метод определения жизнеспособности лимфоцитов основан на свойстве «неживых» лимфоцитов окрашиваться в синий цвет в 0,2% растворе трипанового синего. К 0,2 мл суспензии лимфоцитов, добавляется 0,8 мл 0,2% раствора трипанового синего, все перемешивается, выдерживается в течение 5 минут при 37С в термостате. Затем с помощью специального меланжера (для подсчета лейкоцитов) набирается суспензия лимфоцитов с трипановым синим до отметки 11, перемешивается в течение 2-5 минут и вносится в камеру Горяева (с предварительно притертым покровным стеклом). Подсчет живых лимфоцитов проводится по общепринятой методике в 100 больших квадратах, составляющих площадь 1600 маленьких квадратиков. Счет лимфоцитов проводится по формуле:
Для перевода количества лимфоцитов из 1 мм на 1 мл полученное количество лимфоцитов умножается на 1000. Тогда формула подсчета в сокращенном виде будет выглядеть следующим образом:
После подсчета лимфоцитов к 1 мл суспензии лимфоцитов добавляли 0,1 мл 1% раствора тритона Х-100 (в качестве детергента). Пробирки с лимоцитами помещали в морозильную камеру (—15... —20С) на ночь, а затем после частичного оттаивания содержимое пробирки растирали стеклянной палочкой до полного разрушения лимфоцитов (проверка под микроскопом!). Затем к 1 мл суспензии добавляли 5 мл 0,9% раствора хлористого натрия, центрифугировали при 3000 об/мин. в течение 10 минут. Су-пернатант переносится в отдельную пробирку (несиликонированную) и с ним проводятся необходимые энзимные исследования.
После удаления лимфоцитов в пробирке остаются слои плазмы лимфосепа и: на-, дне осадок эритроцитов. Плазма помещается в отдельную пробирку для последующих энзимных исследований, затем удаляется:; лимфосеп, а к осадку эритроцитов добавляется физраствор до объема 10 мл. Перемешать и центрифугировать в течение 10 минут при 2000 об/мин. Затем супернатант удаляется, снова добавляется; физраствор до . объема 10 мл и центрифугирование повторяется: Подобная; «отмывка» эритроцитов проводится трижды, а затем к осадку эритроцитов (к: 1 мл) добавляется равный объем физраствора и тщательно все перемешивается. Подобная суспензия эритроцитов используется для подсчета эритроцитов в камере Торяева под микроскопом (объектив 8х, окуляр 15х) по общепринятой методике. Суспензия набирается в меланжер для эритроцитов до отметки 101 и тщательно перемешивается. Эритроциты считаются в пяти больших квадратах, разделенных на 16 маленьких (всего 80 малых квадратов). Для перевода количества эритроцитов в 1 мл необходимо еще умножить на 1000.
После подсчета эритроцитов к 1 мл суспензии добавить 9 мл охлажденной дистиллированной воды (для лизиса) и поместить в морозильную камеру (-15... -20С) на ночь. После размораживания проводится центрифугирование при 3000 об/мин в течение 20 минут. Для энзимных исследований использовался супернатант (1-2 мл). Но необходимо учитывать проведенное разведение 1:10, и поэтому в супернатанте эритроцитов уже было меньше в 10 раз, чем в исходной суспензии.
Далее готовился рабочий раствор. К 1 мл супернатанта (лизата эритроцитов) добавляли 9 мл физраствора. Эта среда (разведение 1:10) использовалась для энзимных исследований. Вследствие того, что при последнем разведении в супернатанте уже не содержалось цельных эритроцитов, при подсчете активности энзимов полученная величина умножалась на 10.
Определение активности АМФ-дезаминазы
У больных с серопозитивной формой РА (по РФ) при поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 21) выявлено снижение активности АДА (t=2,l; р=0,046) и повышение активности АД (t=4,8; р 0,001); в лизатах эритроцитов (табл. 22) — повышение активности АМФДА (t=8,7; р 0,001) и АД (t=5,4; р 0,001); в лизатах лимфоцитов (табл. 23) — снижение активности АДА (t=14,6; р 0,001), АД (t=7,2; р 0,001) и повышение активности АМФДА (t=8,9; р 0,001).
У больных с серонегативной формой РА, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 21) существенных различий не выявлено: АДА (t=l,4; р=0,092), АМФДА (t=0,5; р=0,16) и АД. (t=0,7; р=0,15); в лизатах эритроцитов (табл. 22) выше активность всех энзимов: АДА (t=5,l; р 0,001), АМФДА (t=3,8; р 0,001) и незначительно АД (t=l,0; р=0,12); в лизатах лимфоцитов (табл. 23) ниже активность АДА (t=7,l; р 0,001), АД (t=2,7; р=0,032) и выше АМФДА (t=3,7; р 0,001).
У больных с серопозитивной формой РА, по сравнению с серонегативной, в плазме крови ниже активность АДА (t=3,4; р 0,001) и выше АД (t=3,2; р=0,007), в лизатах эритроцитов ниже активность АДА (t=4,2; р 0,001), выше АМФДА (t=3,0; р=0,008) и АД (t=3,l; р=0,006), в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА (t=3,4; р=0,005), АД (t=3,3; р=0,004) и выше АМФДА (t=3,4; р=0,004).
Выявлены определенные энзимные особенности, характерные для различных стадий поражения суставов. Так, в плазме крови (табл. 21) у больных РА с I стадией, по сравнению с II, выше активность АДА (t=4,0; р 0,001); по сравнению с Ш, выше активность АДА (t=5,6; р 0,001), ниже активность АД (t=2,9; р 0,01), по сравнению с IV, выше активность АДА (t=4,2; р 0,01), ниже активность АД (t=8,7; р 0,001). У больных РА с II стадией, по сравнению с III, в плазме крови ниже активность АД (t=2,3; р 0,05); по сравнению с IV, существенных энзимных различий не выявлено. Также не выявлено энзимных различий между III-IV стадиями (р 0,05).
В лизатах эритроцитов (табл. 22) у больных РА с I стадией по сравнению с II, выше активность АДА (t=4,5; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=2,6; р 0,05) и АД (t=3,l; р 0,01), по сравнению с III, также выше активность АДА (t=5,7; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=3,l; р 0,01) и АД (t=3,6; р 0,01), по сравнению с IV, выше активность АДА (t=13,3; р 0,001), ниже активность АМФДА (1=7,0; р 0,001) и АД (1=4,2; р 0,01). При II стадии, по сравнению с III и IV, существенных энзимных различий не выявлено (р 0,05). Между III-IV стадиями энзимных различий также не выявлено (р 0,05).
В лизатах лимфоцитов (табл. 23) у больных РА с I стадией, по сравнению с II, выше активность АМФДА (1=2,2; р=0,043), АД (t=4,0; р 0,001); по сравнению с III стадией, выше активность АДА (1=4,2; р 0,001), АД (t=4,5; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=4,3; р 0,001), по сравнению с IV стадией, выше активность АДА (t=3,5; р=0,006), АД (1=6,1; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=4,6; р 0,001). При II стадии, по сравнению с III, ниже активность АМФДА (t=3,3; р=0,007); по сравнению с IV стадией, существенных энзимных различий не выявлено (р 0,05). Между III-IV стадиями значимых энзимных различий также не определялось (р 0,05).
Сравнительный анализ показал, что у больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме крови (табл. 21) выше активность АДА (t=5,4; р 0,001) и ниже активность АД (t=5,8; р 0,001); по сравнению с ФК-4, выше активность АДА (t=3,8; р 0,001), АМФДА (t=2,5; р=0,036), ниже активность АД (t=9,8; р 0,001). При ФК-3, по сравнению с ФК-4, ниже активность АД (t=3,3; р=0,004).
У больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в лизатах эритроцитов (табл. 22) выше активность АДА (t=5,3; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=5,6; р 0,001), АД (1=5,1; р 0,001); по сравнению с ФК-4, выше активность АДА (t=4,4; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=5,8; р 0,001) и АД (t=7,7; р 0,001). У больных с ФК-3, по сравнению с ФК-4, ниже активность АД (t=3,0; р=0,0-7).
В лизатах лимфоцитов (табл. 23) у больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, выше активность АДА (t=6,4; р 0,001), АД (t=6,3; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=7,9; р 0,001); по сравнению с ФК-4, выше активность АДА (t=7,7; р 0,001), АД (г=5,4; р 0,001) и ниже активность АМФДА (1=7,1; р 0,001). При ФК-3, по сравнению с ФК-4, выше активность АДА 0=2,4; р=0,04).
Таким образом, проведенные нами исследования выявили определенную зависимость изученных энзимных показателей от характера течения заболевания, системности поражений, наличия РФ, стадии поражения суставов и ФК суставов. Влияние этих факторов на активность энзимов проявилось в различной степени, но в то же время при вышеприведенном анализе нами не учитывалось воздействие на энзимную активность крови активности ревматоидного процесса, непосредственно влияющей на все изученные нами факторы. Поэтому далее будут представлены результаты энзимных исследований в зависимости от выраженности процесса, то есть, степени его активности.
Под наблюдением находились 15 больных РА, у которых индекс DAS28 составил 2,85±0,04 (ст=0,17) баллов. При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми (табл. 18), в плазме крови выявлено повышение активности АДА (t=4,5; р 0,001), снижение активности АМФДА (t=3,0; р=0,008), АД (t=2,4; р=0,038); в лизатах эритроцитов — повышение активности АДА (t=18,2; р 0,01), тенденция к повышению активности АМФДА (t=0,9; р=0,12) и снижение активности АД (t=2,9; р=0,006); в лизатах лимфоцитов — снижение активности АДА (t=5,4; р 0,001), тенденция к повышению активности АМФДА (t=l,6; р=0,072) и снижению активности АД (t=0,7; р=0,1 1).
Диагностика минимальной активности ревматоидного процесса была и остается сложной проблемой в клинической практике. Для ее распознавания необходим большой клинический опыт, так как большинство параклинических тестов остается при этом неизмененными, и поэтому поиск новых более информативных тестов в индикации минимальной активности ревматоидного процесса вполне оправдан.
Исходя из этого, мы сравнили чувствительность изученных нами энзимных тестов и некоторых общепринятых показателей в отражении минимальных проявлений активного ревматоидного процесса. Оказалось, что выходили за границы условной нормы при I степени активности процесса: СОЭ — в 33,3% случаев, СРБ (+) — в 33,3%, иммуноглобулины G — в 26,7%о, гамма-глобулины — в 33,3%, альфа-2-глобулины — в 40%, сиало-вые кислоты — в 33,3%, ЦИК — в 20% случаев. В то же время у этих же больных за границы условной нормы (М±2а) выходили: в плазме активность АДА - в 26,6% случаев, АМФДА — в 0%, АД — в 0%, в лизатах лимфоцитов активность АДА — в 0%, АМФДА — в 0%, АД — в 0% случаев, в лизатах эритроцитов активность АДА — в 100% случаев выше, АМФДА — в 0%, АД — в 0% случаев. То есть, наиболее чувствительными из энзимных тестов, отражающих минимальную активацию ревматоидного процесса, оказались активность АДА в плазме и эритроцитах. Причем, активность АДА в эритроцитах в 100% случаев превышала верхний уровень нормы, и, вследствие этого, данный энзимный тест имеет значительные преимущества в индикации I степени активности ревматоидного процесса перед вышеприведенными общепринятыми острофазовыми показателями.
Энзимные исследования у больных РА с II степенью активности процесса
У больных с серопозитивной формой РА (по РФ) при поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 21) выявлено снижение активности АДА (t=2,l; р=0,046) и повышение активности АД (t=4,8; р 0,001); в лизатах эритроцитов (табл. 22) — повышение активности АМФДА (t=8,7; р 0,001) и АД (t=5,4; р 0,001); в лизатах лимфоцитов (табл. 23) — снижение активности АДА (t=14,6; р 0,001), АД (t=7,2; р 0,001) и повышение активности АМФДА (t=8,9; р 0,001).
У больных с серонегативной формой РА, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 21) существенных различий не выявлено: АДА (t=l,4; р=0,092), АМФДА (t=0,5; р=0,16) и АД. (t=0,7; р=0,15); в лизатах эритроцитов (табл. 22) выше активность всех энзимов: АДА (t=5,l; р 0,001), АМФДА (t=3,8; р 0,001) и незначительно АД (t=l,0; р=0,12); в лизатах лимфоцитов (табл. 23) ниже активность АДА (t=7,l; р 0,001), АД (t=2,7; р=0,032) и выше АМФДА (t=3,7; р 0,001).
У больных с серопозитивной формой РА, по сравнению с серонегативной, в плазме крови ниже активность АДА (t=3,4; р 0,001) и выше АД (t=3,2; р=0,007), в лизатах эритроцитов ниже активность АДА (t=4,2; р 0,001), выше АМФДА (t=3,0; р=0,008) и АД (t=3,l; р=0,006), в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА (t=3,4; р=0,005), АД (t=3,3; р=0,004) и выше АМФДА (t=3,4; р=0,004).
Выявлены определенные энзимные особенности, характерные для различных стадий поражения суставов. Так, в плазме крови (табл. 21) у больных РА с I стадией, по сравнению с II, выше активность АДА (t=4,0; р 0,001); по сравнению с Ш, выше активность АДА (t=5,6; р 0,001), ниже активность АД (t=2,9; р 0,01), по сравнению с IV, выше активность АДА (t=4,2; р 0,01), ниже активность АД (t=8,7; р 0,001). У больных РА с II стадией, по сравнению с III, в плазме крови ниже активность АД (t=2,3; р 0,05); по сравнению с IV, существенных энзимных различий не выявлено. Также не выявлено энзимных различий между III-IV стадиями (р 0,05). В лизатах эритроцитов (табл. 22) у больных РА с I стадией по сравнению с II, выше активность АДА (t=4,5; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=2,6; р 0,05) и АД (t=3,l; р 0,01), по сравнению с III, также выше активность АДА (t=5,7; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=3,l; р 0,01) и АД (t=3,6; р 0,01), по сравнению с IV, выше активность АДА (t=13,3; р 0,001), ниже активность АМФДА (1=7,0; р 0,001) и АД (1=4,2; р 0,01). При II стадии, по сравнению с III и IV, существенных энзимных различий не выявлено (р 0,05). Между III-IV стадиями энзимных различий также не выявлено (р 0,05).
В лизатах лимфоцитов (табл. 23) у больных РА с I стадией, по сравнению с II, выше активность АМФДА (1=2,2; р=0,043), АД (t=4,0; р 0,001); по сравнению с III стадией, выше активность АДА (1=4,2; р 0,001), АД (t=4,5; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=4,3; р 0,001), по сравнению с IV стадией, выше активность АДА (t=3,5; р=0,006), АД (1=6,1; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=4,6; р 0,001). При II стадии, по сравнению с III, ниже активность АМФДА (t=3,3; р=0,007); по сравнению с IV стадией, существенных энзимных различий не выявлено (р 0,05). Между III-IV стадиями значимых энзимных различий также не определялось (р 0,05).
Сравнительный анализ показал, что у больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме крови (табл. 21) выше активность АДА (t=5,4; р 0,001) и ниже активность АД (t=5,8; р 0,001); по сравнению с ФК-4, выше активность АДА (t=3,8; р 0,001), АМФДА (t=2,5; р=0,036), ниже активность АД (t=9,8; р 0,001). При ФК-3, по сравнению с ФК-4, ниже активность АД (t=3,3; р=0,004).
У больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в лизатах эритроцитов (табл. 22) выше активность АДА (t=5,3; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=5,6; р 0,001), АД (1=5,1; р 0,001); по сравнению с ФК-4, выше активность АДА (t=4,4; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=5,8; р 0,001) и АД (t=7,7; р 0,001). У больных с ФК-3, по сравнению с ФК-4, ниже активность АД (t=3,0; р=0,0-7).
В лизатах лимфоцитов (табл. 23) у больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, выше активность АДА (t=6,4; р 0,001), АД (t=6,3; р 0,001), ниже активность АМФДА (t=7,9; р 0,001); по сравнению с ФК-4, выше активность АДА (t=7,7; р 0,001), АД (г=5,4; р 0,001) и ниже активность АМФДА (1=7,1; р 0,001). При ФК-3, по сравнению с ФК-4, выше активность АДА 0=2,4; р=0,04).
Таким образом, проведенные нами исследования выявили определенную зависимость изученных энзимных показателей от характера течения заболевания, системности поражений, наличия РФ, стадии поражения суставов и ФК суставов. Влияние этих факторов на активность энзимов проявилось в различной степени, но в то же время при вышеприведенном анализе нами не учитывалось воздействие на энзимную активность крови активности ревматоидного процесса, непосредственно влияющей на все изученные нами факторы. Поэтому далее будут представлены результаты энзимных исследований в зависимости от выраженности процесса, то есть, степени его активности.
Под наблюдением находились 15 больных РА, у которых индекс DAS28 составил 2,85±0,04 (ст=0,17) баллов. При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми (табл. 18), в плазме крови выявлено повышение активности АДА (t=4,5; р 0,001), снижение активности АМФДА (t=3,0; р=0,008), АД (t=2,4; р=0,038); в лизатах эритроцитов — повышение активности АДА (t=18,2; р 0,01), тенденция к повышению активности АМФДА (t=0,9; р=0,12) и снижение активности АД (t=2,9; р=0,006); в лизатах лимфоцитов — снижение активности АДА (t=5,4; р 0,001), тенденция к повышению активности АМФДА (t=l,6; р=0,072) и снижению активности АД (t=0,7; р=0,1 1).
Диагностика минимальной активности ревматоидного процесса была и остается сложной проблемой в клинической практике. Для ее распознавания необходим большой клинический опыт, так как большинство параклинических тестов остается при этом неизмененными, и поэтому поиск новых более информативных тестов в индикации минимальной активности ревматоидного процесса вполне оправдан.
Исходя из этого, мы сравнили чувствительность изученных нами энзимных тестов и некоторых общепринятых показателей в отражении минимальных проявлений активного ревматоидного процесса. Оказалось, что выходили за границы условной нормы при I степени активности процесса: СОЭ — в 33,3% случаев, СРБ (+) — в 33,3%, иммуноглобулины G — в 26,7%о, гамма-глобулины — в 33,3%, альфа-2-глобулины — в 40%, сиало-вые кислоты — в 33,3%, ЦИК — в 20% случаев. В то же время у этих же больных за границы условной нормы (М±2а) выходили: в плазме активность АДА - в 26,6% случаев, АМФДА — в 0%, АД — в 0%, в лизатах лимфоцитов активность АДА — в 0%, АМФДА — в 0%, АД — в 0% случаев, в лизатах эритроцитов активность АДА — в 100% случаев выше, АМФДА — в 0%, АД — в 0% случаев. То есть, наиболее чувствительными из энзимных тестов, отражающих минимальную активацию ревматоидного процесса, оказались активность АДА в плазме и эритроцитах. Причем, активность АДА в эритроцитах в 100% случаев превышала верхний уровень нормы, и, вследствие этого, данный энзимный тест имеет значительные преимущества в индикации I степени активности ревматоидного процесса перед вышеприведенными общепринятыми острофазовыми показателями.
![Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4391/194221.png "Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Агафонова Наталья Львовна")
![Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/184008.png "Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс] Кузнецов Владимир Иванович")