Введение к работе
Актуальности проблемы. . . ,
Лайм боррелиоэ (ЛБ)- инфекционное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным путем передачи, возбудителем которого является спирохета из рода боррелий - Sorrelia burgdorferi (Bb). Большая часть мирового ареала болезни располагается на территории России, где еъ годная заболеваемость в зпидрегиоі пх достигает 18.5 человек на 100 000 населения (О.М.Лесняк, 199S). Поражение суставов гри ЛБ - яркое ревматическое проявление болезни - встречается у 50% больных и является прогностически неблагоприятным признаком для течения Л5, и при х'ронйза-ции инфекции становится основным фактором, снижающим трудоспособность и качество жиачи больных (A.C.Etoere, 1988; L.H.SIgal, 1988; Л.П.Ананьева, 1990; P.Herzer,1991; О.М.Лесняк, 1995; В.Г.Барскоэа, 1995).
Хотя ЛБ определен как нозологическая единица в 1975 г., особенности суставного синдрома при ЛБ в России остаются малоизученными, что связано с проблемами клинической и микробиологической диагностики и выявленной гетерогенностью возбудителя. Так, f:a сегодняшний деьь отсутстьуют общепринятые диагностические критерии и унифицированные высокочувствительные лабораторные методы, позволяющие прямо подтвердить прису-твие возбудителя в организме (посев на среду, полимвразная цепная реакция). У российских больных был выявлен более низкий специфический гуморальный ответ на возбудитель по сравнению с пациентами из США (И.А.Скрилникова, 1992). Маркером болезни считается появление в месте укуса клеща специфического кожного признака - клещевой мигрирующей эритемы (КМЭ) на ранней стадии болезни (E.AsbMnk, 1988; A.C.Staere, 1993). По мере уточнения различных клинико-серологических вариантов боррелиозной инфекции, были выявлены безэритематозная и серонегативная формы, а также вариант хронической боррелио-ной инфекции, протекающий в виде неспецифичэс-ких синдромов на фоне повышения титров антител к ВЬ (Л.П.Ананьева 1990, 1993; И.А.Скрипникова, 1992). Постановка диагноза на основании только данных серологического обследования затруднена еще и потому, что клинический полиморфизм боррелиозной инфекции связан с циркуляцией различных геновидов возбудителя в разных географических зонах Госсии (Э.И.Корзнберг, В.Н.Крючечнихов, 1994). Недостаточная осведомленность клиницистов России об осо-
бённостях картины суставного синдрома при ЛБ объясняется и небольшим числом публикаций в отечественной литературе, касающихся исследования этого синдрома. На начальном этапе находится изучение возможностей применения инструментальных подходов для характеристики суставного синдрома при ЛБ, основанных на использовании доступных современных методов - артросонографии (АС) и сцинтиграфии (СЦГ). Отсутствует оценка специфического гуморального ответа в зависимости от варианта поражения суставов при ПЄ. Практически не проводилось иммуногенетическое исследование, неизвестна частота отдельных HLA-антигенов и их возможная ассоциация с суставным поражением при ЛЄ.
Практическая важность и необходимость своевременной диагностики одного из наименее изученных синдромов - суставного -при ЛБ, побудили нас предпринять настоящее исследование.
Цепь настоящего исследования - на основе клинико-инстру-ментального и лабораторного обследования больных охарактеризовать особенности суставного синдрома у больных с Лайм боррели-озом.
Задачи исследования.
-
Изучить спектр клинических проявлений суставного синдрома при ЛБ.
-
Дать характеристику суставного синдрома и определить наиболее информативные параметры при артросонографии в оценке суставного синдрома при ЛБ.
-
Описать картину сцинтиграфии и уточнить ее вклад в диагностику вовлечения суставов при ЛБ.
-
Определить взаимосвязь между показателями специфического гуморального иммунитета и выраженностью клинических признаков со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА) У больных ЛБ.
-
Провести HLA-типирование у больных ЛБ и поражением ОДА для выявления ассоциаций HLA-антигенов I и II классов с суставным синдромом.
Научная новизна.
Детально охарактеризован суставной синдром у пациентов с достоверным диагнозом ЛБ на основе данных клинического обследования и современных инструментальных методов исследования (сцинтиграфии и артросонографии).
Выделены наиболее значимые отличительные черты поражения суставов при ПБ, которые могут быть использованы при диагностике поражения ОДА у больных ЛБ.
Прослежена связь между суставными проявлениями и лабораторними показателями. При исследовании специфического гуморального ответа в РНИФ установлено, что титры антител к ВЬ были максимальными у пациентов с клиникой артрита, у больных, не получавших терапию в ранней стадии ЛЄ, и у позитивных no HLA В15 антигену.
Впервые выявлена связь между серопозитивностью по антителам к ВЬ и выявлением обг ктивных признаков воспаления в суставе (утолщение синовии и появление кисты Байкера) по данным АС.
Установлено повышение частсты антигенов HLA А2, В1г., DR2 и DR4 в целом во всей группе, а у больных с клиникой артрите -антигенов DR4, В15 и DR2+DR4.
Впервые в России списаны морфологические изменения в биоп-гатах синовиапьной оболочки в сопоставлении с картиной артрос-копии и синовиальной жидкости у больных с клиникой хронического Лайм артрита.
Практическая значимость.
Полученные данные расширит возможности своевременной и ранней диагностики суставного синдрома при ЛБ, что ускорит назначение адекватной терапии и улучшит прогноз суставного синдрома и заболевания в целом. Использование методов артросонографии и сцинтиграфии целесообразно для выявления не только начальных признаков поражения суставов, но и динамического чвблюдения за воспалительными изменениями в суставах при ЛБ, а также коррекции тактики лечения. HLA-типирование может служить дополнительным диагностическим и прогностическим подходом у больных ЛБ с поражением суставов.
Положения, выносимые на аащиту. 1 . Результаты клинико-сврологического и инструментального исследований свидетельствуют о существовании суставного синдрома, свойственного ЛБ, который возникает впервые в среднем через 7 месяцев от начала боррелиэной инфекции и проявляется рецидивирующими моно-олнгоартралгиями или моно-олигоартритом с преимущественно асимметричным вовлечением суставов нижних конечностей. Согласно данным инструментального обследования артрит у больных с ЛБ - неэрозивный, со временем он приобретает тенденцию к полиартикулнрному поражению и вовлечению периартикулярных тканей.
-
Обосновывается необходимость и целесообразность применения АС и СЦГ суставов для объективизации воспалительных изменений в пораженных суставах, в т.ч. на субклиническом уровне.
-
Между интенсивность» гуморального ответа к возбудители ЛБ и характером и выраженностью суставного синдрома существуют определенные взаимосвязи.
-
Установлена ассоциация В15, DR4, DR2 антигенов HLA-комплекса с признаками суставного поражения при Лб, а В15, DR4 и DR4+DR2 - с Лайм артритом.
Апробация работы. Материалы работы доложены на 1 Конференции по ЛБ в г.Первоуральске (1992); 1 Съезде ревматологов России (Оренбург, 1943); Российско-Американской конференции по болезни Лайм (Москва, 1993); семинаре по ЛБ в рамках научно-практической конференции "Синдром Рейно и другие васкулиты" (Москва, 1994); заседании Ученого Совета Института ревматологии РАМН (апрель 1996); Московском ревматологическом обществе (1996).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Сведения "о внедрении в пракмху. Результаты работы используются в клинических отделениях Института ревматологии РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 16 рисунками (в том числе 15 фотографиями) и 5 выписками из историй бслезни.
