Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение жизни около 80% людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области, у 10-20% больных острая боль в спине трансформируется в хроническую. Доля вертеброгснного компрессионного корешкового синдрома составляет 5-10% среди вертеброневрологических заболеваний (Подчуфарова Е.В., 2006). Хронический болевой синдром (ХБС) приводит к социальной дезадаптации больного и его инвалидизации, влечет за собой такие состояния как тревога, депрессия (Подчуфарова Е.В., 2006; Currie S., 2004), нарушение сна (Lavigne G., 2007), симпатическую активацию (Mustafa al'Absia, 1996). Гемодинамическими последствиями симпатической активации может быть повышение артериального давления (АД) потенциально чреватое ложной диагностикой артериальной гипертонии (АГ) или псевдорезистентностью АГ к антигипертензивной терапии (France CR, 1995).
Современный нейрофизиологический подход к анализу болевых синдромов позволяет рассматривать радикулопатию как смешанный болевой синдром с участием как ноцицептивного (активация ноцицепторов, воспаление), так и невропатического механизмов (эктопическая активность в нервном корешке, центральная сенситизация) (Данилов А.Б. и др., 2007; Кукушкин, 2008; Радыш Б.Б., 2008).
У пациентов с невропатической болью (НБ) сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию, а без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения. Для диагностики невропатического болевого синдрома (НБС) применяют специализированные болевые шкалы, метод количественного сенсорного тестирования (КСТ) и стандартные электродиагностические исследования. Метод КСТ позволяет диагностировать и оценить динамику состояния при невропатиях тонких ноцицепторов (миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа), которые невозможно оценить с помощью других нейрофизиологических методов (Cruccu G. et al., 2004). Общепризнано значение КСТ в ранней диагностике диабетических невропатий (Consensus Statement; American Diabetes Association and American Academy of Neurology, 1998; Periferal Neuropathy Asssociation, 1993). Изучение возможностей метода для диагностики сенсорного профиля при радикулопатиях представляет особый интерес (Quraishi N.A. et al, 2004). В клинико-фармакологических исследованиях метод КСТ применяется для оценки токсического воздействия препаратов на сенсорное восприятие и реже для оценки эффективности терапии индуцированных болей (Baranowsky А.Р et al., 1998; Leung A. et al, 2001).
В соответствии с рекомендациями EFNS препаратами первой линии в лечении НБ считают антиконвульсанты и антидепрессанты, а не анальгетики (Attal N. et al., 2006). Однако по данным Российского эпидемиологического исследования распространенности НБС в большинстве случаев применяется патогенетически необоснованное лечение нестероидными противоспалительными препаратами (НПВП) и миорелаксантами (Яхно Н.Н., 2008).
Прегабалин - антиконвульсант третьего поколения, аналог ГАМК. Важными преимуществами препарата являются прямое взаимодействие с ионными клеточными каналами (блокада Са2+ каналов - «центральная сенситизация»), отсутствие прямого взаимодействия с нейромедиаторными системами (психотропные эффекты), профиль фармакокинетики, простая схема подбора дозы, низкий риск развития лекарственных взаимодействий (Данилов А.Б., 2008; Van Seventer R., 2006).
Таким образом, проблема выбора оптимального комплекса методов диагностики НБ при компрессионной радикулопатии (КР) и оптимизации ее лечения представляется в настоящее время актуальной.
Цель работы: Изучить возможности метода количественного сенсорного тестирования для диагностики состояния тонких волокон и оценки эффективности терапии невропатической боли антиконвульсантом третьего поколения ГАМК -агониста прегабалина у больных с компрессионной радикулопатией L5, S1.
Задачи исследования:
-
Объективизировать характеристику хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1.
-
Определить температурные пороги холодовой и тепловой чувствительности, холодовой и тепловой боли в зоне иннервации L5, S1 у пациентов с хроническим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.
-
Определить площадь динамической и статической аллодинии в зоне иннервации L5, S1 у пациентов с невропатическим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.
-
Исследовать психо - эмоциональный статус пациентов с компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне.
-
Изучить динамику болевого синдрома, параметров количественного сенсорного тестирования, психологического статуса и качества жизни у пациентов с невропатическим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии на фоне лечения прегабалином или «традиционной» терапией болевого синдрома и выделить предикторы эффективности лечения.
-
Изучить динамику показателей суточного мониторирования АД и самоконтроля АД у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии с анамнезом и без анамнеза артериальной гипертонии на фоне лечения прегабалином.
Научная новизна:
Впервые у пациентов с компрессионными радикулопатиями L5, S1 проведена комплексная оценка хронического болевого синдрома с сопоставлением алгологического исследования и метода количественного сенсорного тестирования. Продемонстрирована возможность использования количественного сенсорного тестирования, особенно количественной характеристики механической аллодинии, для оценки эффективности лечения пациентов с компрессионными радикулопатиями. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.
Установлено, у всех пациентов с компрессионными радикулопатиями помимо ноцицептивного в структуре хронического болевого синдрома присутствует невропатический компонент, что требует модификации проводимого лечения. Показано, что психо - эмоциональный статус пациентов с компрессионными радикулопатиями L5, S1 характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности, что может рассматриваться как обоснование для назначения препаратов с соответствующими свойствами.
Продемонстрировано, что у пациентов с невропатическим компонентом в структуре хронического болевого синдрома на фоне компрессионной радикулопатии применение прегабалина сопровождается значительным регрессом выраженности болевого синдрома, спонтанных и вызванных сенсорных симптомов, уровня депрессии и тревожности, диссомнических расстройств, улучшением качества жизни, и в меньшей степени улучшением порогов температурной чувствительности. Установлены предикторы эффективности лечения прегабалином.
Установлено, что у 43% пациентов с АГ, впервые выявленной при клиническом измерении и СМАД на фоне болевого синдрома, купирование болей приводит к нормализации уровня клинического и амбулаторного АД. У пациентов с известной леченной АГ купирование невропатических болей при использовании прегабалина улучшает показатели контроля АД.
Практическая значимость:
Показана ценность комплексного применения специализированных болевых опросников, психологического тестирования и метода количественного сенсорного тестирования для подробной объективизации составляющих хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1.
Показано, что для оценки состояния тонких волокон (миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа) с помощью метода количественного сенсорного тестирования не следует ориентироваться да данные обследования симметричных участков контрлатеральной стороны. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.
Продемонстрирована диагностическая ценность и доступность определения механической аллодинии в повседневной практике врача для выбора оптимального лечения и оценки его эффективности у пациентов с невропатическими болями на фоне компрессионной радикулопатии.
Продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость антиконвульсанта прегабалина в дозе 300 - 600 мг в сутки в течение 4-х недель у пациентов с хроническими болями на фоне компрессионной радикулопатии на пояснично -крестцовом уровне.
Положения выносимые на защиту:
-
Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в структуре хронического болевого синдрома, у которых опросник Pain Detect не дает определенного ответа о наличии невропатической боли.
-
У части пациентов с компрессионной радикулопатей L5, S1 при проведении термотеста возможно выявление изменения температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченной стороне.
-
У большинства пациентов в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков наблюдается сочетанное изменение и извращение холодовой и тепловой чувствительности. Изолированное снижение порогов тепловой чувствительности наблюдается редко. Температурная гипералгезия часто сочетается с механической аллодинией.
-
Психо-эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатией характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности.
-
Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалина в дозе 300 - 600 мг в сутки приводит к регрессу интенсивности боли, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования, улучшению психо - эмоционального статуса и качества жизни. Лечение прегабалином хорошо переносится больными.
-
Купирование невропатического болевого синдрома играет важную роль для оценки уровня АД у больных с и без анамнеза АГ.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику.
Апробация работы проведена 24 ноября 2009 г. на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и нервных болезней РУДН с участием сотрудников ГКБ № 64 г. Москвы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 2009 г. (Москва), также на «Европейском конгрессе по артериальной гипертонии» 2009 г. (Милан). Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую работу неврологических отделений ГКБ № 64 и ГП № 22 г. Москвы.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах
