Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Общая характеристика аксональных и демиелннизнрующих процессов 15
1.2. Демиелвннзирующая поливевропатвя. Особенности патогенеза, кл и ни ко- злектроф гомологическая характеристика, вопросы д ифферен ци альной диагностики синдрома Ги йен- Барре и хронической воспалительной деыиелшшзирующей полиневропатии -21
1.3. Моторная мультифокальная невропатия Механизмы формирования и іслинико-злектрофизиологическая характеристика 33
1.4. Основные принципы патогенетической терапии аксонально-демиелинизируюших процессов на модели различных вариантов диффузной и локальной демиелинизнрукнцей невропатии .41
1.5. Боковой амиотрофический склероз. Клинико-нейропатофнзнологическая характеристика и дифференциальная диагностика с моторной мультифокальной невропатией 48
1.6. Рассеянный склероз. Патогенетическая и клинико-инструментальная характеристика, анализ механизмов развития синдрома утомляемости. Случаи сочетания аксонально-демиелинизирующих процессов в центральной и периферической нервной системе 56
1.7. Роль дизрегуляционной патологии в формировании аксонально-демиелннизирующего невропатологического синдрома 74
Глава 2. Пациенты и методы исследования
2.1. Критерии диагностики и принципы отбора пациентов для исследования 80
2.2. Методы клин и ко-неврологического обследования
2.3. Методы дополнительного обследования — 105
2.4. Методы лечения 111
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 114
Глава 3. Вторичные аксональные нарушения у больных различными формами приобретенных демиелинизирующих невропатий 115
3.1. Общая характеристика больных демиелинизирующими невропатиями 115
3.2. Характеристика основных клинических симптомов у больных демиелиннзирующей полиневропатией в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений 121
33. Характеристика основных электромиографических признаков у больных демиелинизирующей полиневропатией в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений 130
3.4. Характеристика течения процесса в зависимости от вторичных аксональных нарушений у больных демиелинизирующей полиневропатией 135
3.5. Характеристика вторичных аксональных нарушении у пациентов с моторной мул ьтн фокальной невропатией 155
3.6. Влияние вторичных аксональных нарушений на неравномерность поражения периферических нервов у больных демиелинизирующим и невропатиями 163
3.7. Характеристика признаков вторичной демиелинизации и аксонооятии в центральной нервной системе у больных демвелинизируюощми невропатиями 170
3.8. Эффективность патогенетического лечения в коррекции выявленных вторичных ахсональных нарушений на модели
демиелннизнрующнх невропатий 179
Глава 4. Вторичные аксональные нарушения в центральной и периферической нервной системе у больных рассеянным склерозом 193
4.1. Общая характеристика пациентов с рассеянным склерозом 193
4.2. Характеристика основных клинических симптомов поражения центральной нервной системы у больных рассеянным склерозом в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений 199
4.3 Характеристика основных параклинических признаков поражения центральной нервной системы у больных рассеянным склерозом в зависимости от выраженностивторичных аксональных нарушений .225
4.4. Характеристика клинических симптомов поражения периферической нервной системы у больных рассеянным склерозом в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений 242
4.5. Характеристика электрофизиологических признаков поражения периферической нервной системы у больных рассеянным склерозом в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений 245
5. Вторичные аксональные нарушения в центральной и периферической нервной системе у больных боковым амиотрофическим склерозом . 251
5.1. Общая характеристика пациентов с боковым амиотрофическим склерозом 251
5.2. Характеристика основных клинических симптомов поражения верхнего мотонейрона и центральной нервной системы у больных боковым амиотрофическим склерозом в зависимости от выраженности аксональных нарушений 259
5.3. Характеристика основных параклинических признаков поражения верхнего мотонейрона и центральной нервной системы у больных боковым амиотрофическим склерозом в зависимости от выраженности аксональных нарушений 264
5.4. Характеристика основных клинических симптомов поражения нижнего мотонейрона и периферической нервной системы у больных боковым амиотрофическим склерозом в зависимости от выраженности аксональных нарушений 273
5.5. Характеристика основных электрофнзиологических признаков поражения нижнего мотонейрова и периферической нервной системы у больных боковым амиотрофическим склерозом в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений 278
5.6. Характеристика клнвико-электрофизиологическнх критериев дифференциальной диагностики аксональных нарушений при боковом ам но трофическом склерозе с преобладанием поражения нижнего мотонейрона и моторной мультифокальной невропатии 288
Обсуждение .298
Выводы 323
Список литературы
- Моторная мультифокальная невропатия Механизмы формирования и іслинико-злектрофизиологическая характеристика
- Методы клин и ко-неврологического обследования
- Характеристика вторичных аксональных нарушении у пациентов с моторной мул ьтн фокальной невропатией
- Характеристика основных параклинических признаков поражения верхнего мотонейрона и центральной нервной системы у больных боковым амиотрофическим склерозом в зависимости от выраженности аксональных нарушений
Моторная мультифокальная невропатия Механизмы формирования и іслинико-злектрофизиологическая характеристика
Воспалительные и дегенеративные заболевания центральной и периферической нервной системы (ЦНС и ПНС) наиболее часто встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста, приводя к ухудшению качества жизни, ранней инвалидизации, а нередко, и к летальному исходу у этой категории больных. В этой связи обоснование роли аксональных нарушений в качестве базисных механизмов патологического процесса при этих заболеваниях является чрезвычайно актуальным, расширяя теоретические представления об эндогенезе формирования данной группы нозологии и открывая пути для оптимизации патогенетической терапии.
Обращает на себя внимание значительная противоречивость литературных данных о роли и времени присоединения аксональных расстройств у больных с различными типами демиелинизирующих и дегенеративных процессов, а также об их влиянии на развитие клинической и нейрофизиологической картины заболевания. Большинство авторов придерживается точки зрения о четкой зависимости вторичной аксонопатии от выраженности хронического демиелинизирующего процесса, в частности у больных полиневропатией {Waxman S.G., 1990; Dyck P.J. et al., 1993). Вместе с тем, еще в 1994 г. впервые было отмечено, что в раде случаев значительная демиелинизация периферических нервов, например, у больных врожденными невропатиями, сопровождалась относительно умеренным неврологическим дефицитом (Vessel М., 1994).
О диссонансе современных представлений наглядно свидетельствует также выделение в последние годы особой формы острой демиелинизирующей полиневропатии с первично аксональным поражением - острой моторной аксональной невропатии - ОМАН (Hahn A.F., 2003). С І982 г. установлено, что демиелинизация периферических нервов может носить как диффузный, так и локальный характер, проявляющийся развитием блоков проведения возбуждения (БПВ) (Lewis R.A. et al., 1982; Pestronk A. et al., 1998). При этом патогенетические механизмы формирования БПВ отличаются персистирующим характером с вовлечением в патологический процесс осевого цилиндра нерва уже на самых ранних этапах формирования патологического процесса. На этом основании большинство авторов в настоящее время выделяет особую форму демиелинизирующей невропатии (ДНП) - моторную мультифокальную невропатию (ММН) с БПВ, клинически имитирующую симптоматику поражения нижнего мотонейрона при боковом амиотрофическом склерозе (Chaudhry V. et al., 1994; Ghosh M., Donaghy L., 2002). В то же время, при БАС выявляется феномен миелинопатии, в том числе и фокальной (Lange DJ. et al, 1993). В связи с этим, постановка правильного диагноза нередко вызывает большие сложности. Научно-практический поиск отправных моментов дифференциальной диагностики этих состояний крайне актуален, поскольку ММН, в отличие от БАС, является курабельным заболеванием, что дает шанс для конкретного человека выжить и излечиться.
Еще менее изучены патофизиологические закономерности аксоношггни при патологии ЦНС. Объективизация признаков аксональной дегенерации у больных рассеянным склерозом (PC) при МРТ головного мозга в виде выявления гипоинтенсивных ТІ очагов (т.н. «черных дыр») получила развитие лишь со второй половины 90-х годов XX века (Truyen L. et al., 1996; Van Walderveen M.A. et al., 1998). К настоящему времени доказана зависимость между объемом «черных дыр» и степенью инвалидизации пациентов, оцениваемой при помощи шкалы EDSS (Bitsch A. et al., 2000; De Stefano N. et al., 2001). В этой связи большинством исследователей поднимается вопрос о том, не является ли PC дегенеративным, а не только демиелинизирующнм заболеванием ЦНС (И.А. Завалишин и др., 2001; Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, 2003; Gonen О. et al., 2000). В свою очередь, указания на наличие периферической демиелинизации и аксонопатии при PC (Almsaddi М- et ah, 1998; Dangond F., 2002) позволяют подойти к изучению единых процессов формирования иммунопатологии в ЦНС и ПНС.
Таким образом, аксонопатия является собирательным понятием при каждой форме патологии нервной системы, требующим уточнения своего механизма.
В этой связи выбор в качестве моделей развития аксональных нарушений, клинических форм, отражающих процессы диффузной и локальной демиелинизации в периферической нервной системе как наиболее доступных для исследования современными нейрофизиологическими методами, был продиктован попыткой постижения патогенеза аналогичных процессов при первично демиелинизирующем и нейродегенеративном поражениях ЦНС, при которых научные и клинические возможности существенно ограничены.
Ключом для разработки этих закономерностей является анализ универсальных механизмов дизрегуляционной патологии, возникающей вследствие образования патологической интеграции поврежденных структур миелиновой оболочки и аксона, и приводящей, на фоне нарушения контролирующих механизмов, к формированию аксонально-демиелинизирующего нейропатологического синдрома (Г.Н, Крыжановский, 1980, 1997; В.К. Решетняк, МЛ. Кукушкин, 2001).
Изучение единых механизмов развития аутоиммунных и дегенеративных заболеваний нервной системы будет способствовать своевременному назначению адекватной нейротрофической терапии, улучшению качества и продолжительности жизни пациентов, а также расширит теоретические представления о закономерностях формирования денервационных процессов.
Методы клин и ко-неврологического обследования
Учитывая гепатотоксичность, при лечении циклофосфаном необходимо контролировать показатели печеночных проб (ACT и АЛТ), а также уровень лейкоцитов (не ниже 3500) и тромбоцитов (не ниже ISO) два раза в месяц. В этой связи терапию циклофосфаном следует начинать в условиях стационара, и только убедившись в его хорошей переносимости, переводить больных на амбулаторное наблюдение.
В случае ухудшения лабораторных показателей, а также на фоне интеркурентной инфекции, возможен кратковременный перерыв в приеме нммуносупрессантов (до 3-7 дней). Если последующие данные лабораторных исследований имеют тенденцию к стойкой нормализации показателей -возможно продолжение лечения. С профилактической целью рекомендуется назначение гепатопротекторов (эссенциале, карсил и т.д.).
С учетом строгого выполнения всех перечисленных выше условий, применение нммуносупрессантов в основном переносится больными удовлетворительно. Лей копен ическая реакция отмечается редко. В литературе описано, также применение другой иммуиосуврессншюв терапии при ХВДП, например, циклоспорина, генерализованного облучения лимфатической системы. Использование этих методов, как правило, обусловлено отсутствием результатов на лечение преднизалоном, циклофосфаном и азатиоприном. Эффективность лечения в данных случаях, но данным разных авторов, очень различна (Bamett MR et а!.. 1998; Odaka М. et al., 2005)
В период обострения ХВДП проводится сочетание увеличения дозы глюкокортикондов до терапевтической с назначением плазмафереза.
Приведенные выше принципы лечения СГБ и ХВДП на практике использовать не всегда легко, особенно на ранних этапах болезни, в связи с трудностью решения вопроса о наличии в каждой конкретном случае острого деыиелинизирующего процесса, либо атипичного острого начала хронической формы заболевания.
В сомнительных случаях ряд авторов (Б.М. Гехт, Д.М. Меркулова, 1997; Ropper А.Н., 2003) рекомендует начинать лечение с использования методов терапии в равной степени благотворно влияющих на все формы ДПНП. К таким методам относят плазмаферез и введение ЧИГ. При благоприятном эффекте лечения, стабилизации процесса и, особенно, в случае обратного его развития, дальнейшее ведение больных может проводиться с использованием методов симптоматической терапии, физиотерапии, массажа и т.д. В случаях стойкого нарастания симптоматики на протяжении более 8 недель в сочетании с выраженными изменениями ЭМГ картины, рекомендуется перейти к применению гормонотерапии (БМ. Гехт и др., 1996).
Результаты лечения ММН очень противоречивы. С одной стороны, аутоиммунный характер заболевания, при условии своевременной диагностики, предполагает его курабельность при назначении адекватной патогенетической терапии. Однако, применение преднизалона, как правило, очень полезное при ХВДП, не дало ожидаемого терапевтического эффекта, и, по мнению некоторых исследователей, даже вызвало экзацербацию при ММН (Chaudhry V. et al., 1993; Griffin J.W. et al., 1995).
Положительный эффект получен на применение химиотерапевтических препаратов, таких как хлорамбуцил, циклоспорин, цнклофосфамид, который сопровождался уменьшением титров аутоантнтел (Pestronk A. et al., 1998). Однако, по мнению Kaji, назначение циклоспорина внутрь или внутривенно оказалось неэффективным (Kaji R. et al., 1993). Вместе с тем, Pestronk с соавторами опубликовали результаты положительного эффекта от применения плазмафереза с последующим циклом лечения циклофосфамидом (Pestronk A. et al., 1998). Parry, а в последующем Berger, также указывают на положительное действие плазмафереза. Кроме того, ими был получен значительный эффект от лечения больных ММН дексаметазоном и циклофосфамидом как у пациентов с ХВДП (Parry С, 1993; Berger A.R. etal., 1995).
Мнение всех исследователей совпадает в том, что препаратом выбора при лечении ММН является человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения (ИГВВ), терапевтическое действие которого доказано в плацебо-контролируемых исследованиях (Comblatb D.R. et al., 1991; Chaudhry V. et al., 1993; Berger A.R. et al., 1995). Положительный эффект сопровождается уменьшением выраженности БПВ и увеличением амплитуды и плошали М-ответа и отмечается в 67%-100% случаев (Chaudhry V. et al., 1993). Следует подчеркнуть, что терапевтическое действие ИГВВ является временным, что, как правило, приводит к необходимости длительного лечения (Coroblath D.R, et al., 1991; Berger A.R. et a!., 1995). Вместе с тем, описаны ремиссии как после лечения ИГВВ, так и возникшие спонтанно (Berger A.R. et al., 1995). Наибольшая продолжительность ремиссии составила 4 года, хотя в отдельных случаях снижение амплитуды и площади вызванного М-ответа сохранялось и после продолжительного лечения иммуноглобулином. По данным Рапу уровень анти-GMl антител коррелирует с терапевтическим ответом на лечение ИГВВ (Рапу С, 1993). Вместе с тем больные, у которых не ВЫДЕЛЯЮТСЯ анти-GMl антитела, также реагируют на лечение внутривенными иммуноглобулинами, как и пациенты с высокими титрами AT (Chaudhry V. et al., 1993; Parry G., 1993).
Характеристика вторичных аксональных нарушении у пациентов с моторной мул ьтн фокальной невропатией
Моторная мультифокальная невропатия (ММН) - относительно редкое заболевание, с преимущественным поражением моторной порции периферических нервов, представляет собой вариант множественной мононевропатин, патофизиологической основой которой является формирование стойкой демнелнннзацнн на ограниченном участке периферического нерва, при относительной интакгаостн рядом лежащих отделов. Несмотря на наличие в литературе открытой дискуссии о классификационной принадлежности ММН к особому варианту течения ХВДП, большинством авторов признается правомерность выделения ММН в качестве самостоятельной нозологической единицы (Б.М. Гехт и др., 1995, Д.М. Меркулова н др., 2004; Lewis R..A. et а)., 1982; Pestronk A. et al., 1988; Kaji R. et al„ 1993; Nobile-Orazk» E., Terenghi F., 2003).
Критерии диагностики ММН, с помощью которых это заболевание выделялинз группы больных ХВДП (Di Bella P. et al., 1991), включали: начало процесса, как правило, с рук; поражение в виде похудания и слабости мышечных групп, и и нервируемых определен нымн нервами по типу множественной мононевропатнн; наличие фасцнкуляцни, выявляемых при клиническом осмотре и ЭМГ исследовании; асимметричность, «мозанчность» процесса; ступенчатое развитие заболевания с вовлечением все новых мышечных групп; преимущественно моторный тип поражения.
Выявление диффузной симметричной слабости в дебюте клинических проявлений являлось исключающим критерием для ММН. Не менее важно для постановки клинического диагноза было констатировать отсутствие признаков поражения центрального мотонейрона: спастического тонуса, клоноидов, патологических стопных знаков и псеадобульбарной симптоматики.
Диагноз определенной ММН устанавливался на основании наличия следующих электрофизиологических критериев (Olney R.K. et al., 2003):
1. обнаружение стойких локальных блоков проведення возбуждения (БПВ) при исследовании двух или более нервов методом сгимуляционной ЭМГ (см. раздел 2.7) вне зон возможной физиологической компрессии (запястного, локтевого. фнбулярного каналов);
2. нормальные значения скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам нервов в пределах тех участков, на которых выявляются Ы ЇВ.
3. нормальные значення скорости проведення возбуждения по сенсорным волокнам не менее чем в 3-х нервах.
Помимо обнаружения БПВ, у больных определенной ММН выявлялись и другие признаки демнелнннзацни, не исключающие диагноз: увеличение днстальнон латенции, удлинение или отсутствие F-волн, избирательное снижение СРВ на уровне блока (Б.М. Гехт, Д.М. Меркулова, 1997; О.С. Левин, 2005; Kimura J., 1994; Chaudry V. et a)., 1994; Brannagan Т.Н., 2002).
По данным литературы известно, что дополнительным критерием, объясняющим стойкую и локальную избирательность поражения нервов у -18-84% больных ММН, является обнаружение в сыворотке крови повышенных титров lgM-аутоантнтел к GM1 ганглнозидам (Pestrook A. et а!., 1988;KajiR.etal., 1993; Takigawa Т. etal., 1995).
Диагностика рассеянного склероза (PC) традиционно основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах ненровнзуализационных методов обследования. Болезнь характеризуется образованием в центральной нервной системе рассеянных очагов воспаления, клиническая картина разнообразна. Симптомы заболевания зависят от преимущественного поражения того или иного отдела ЦНС.
Первыми типичными клиническими симптомами начала заболевания (дебют PC) могут быть: ретробульбарный неврит; глазодвигательные симптомы, симптомы поражения пирамидного тракта, проводников чувствительности; нарушения функций мозжечка и его связей; расстройства мочеиспускания. Эти, а также другие, более редко встречающиеся симптомы, определяются у больных PC и на различных других этапах заболевания (ЕЙ. Гусев, А.Н. Бойко, 2001; И.А Завалншнн, М.Н. Захарова, 2004; Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, 2003).
В данную группу пациентов были отобраны больные, соответствовавшие критериям клинически достоверного PC (Poser СМ. et al. 1983), включавших два варианта: 2 обострения + 2 клинических очага или 2 обострения + 1 клинический очаг +1 параклинический очаг по данным МРТ исследования (см. раздел 2.88). В качестве базисных скринннговых МРТ критериев руководствовались критериями Фазекас и Пати (табл. 3). Таблица 3. Базисные критерии МРТ диагностики рассеянного склероза (Fazekas F. et al., 1988; Paty D.W. et al., 1988). Автор Критерии Рагу Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта: наличие 4 очагов или наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный;диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм.
Fazekas Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта: очаги, примыкающие к телам боковых желудочков; очаг субтенториальной локализации; очаг размером ие менее б мм.Необходимо наличие не менее двух критериев
В диагностически сомнительных случаях, больные обследовались на кафедре нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова (куратор - к.м.н., доцент Т.Е. Шмидт), где окончательный диагноз верифицировался с учетом следующих критериев:
Дополнительным косвенным критерием, подтверждающим диагноз PC у данной группы больных, являлось определение увеличения показателя времени центрального проведения по кортико-цервнкальным и кортико-люмбальным пирамидным путям методом транскраннальной магнитной стимуляции (см. раздел 2.99).
Характеристика основных параклинических признаков поражения верхнего мотонейрона и центральной нервной системы у больных боковым амиотрофическим склерозом в зависимости от выраженности аксональных нарушений
Как видно из данных, представленных в табл. 12, частота встречаемости значительной и выраженной слабости у пациентов с ДПНП (2 и 3 балла, соответственно) превалировала над аналогичными проявлениями амнотрофнческого синдрома. По данным статистики х" эта различия были высоко значимы (т_2=75,72; р 0,001). Более того, слабость наибольшей выраженности (3 балла) практически с одинаковой частотой встречалась при различных значениях гипотрофии: 15-17-15 пациентов с гипотрофией 1-3 балла. Прослеженная закономерность позволила заключить, что в общей массе больных ДПНП, слабость была менее специфичным проявлением аксонопатин, чем гипотрофия.
В этой связи, в соответствии с целью и задачами исследования, мы разделили всех пациентов с ДГШП на две подгруппы в зависимости от выраженности гипотрофии в мышцах рук: 2-3 балла с одной стороны и 0-1 балл - с другой. Получив статистически значимую корреляцию слабости и гипотрофии в первой подгруппе (Kendall т=0,51; р 0,001) н не получив - во второй (Kendall г=-0,12; р=0,056), мы подтвердили справедливость прямого клинического критерия разделения пациентов на выше обозначенные подгруппы и смогли охарактеризовать первую подгруппу больных ДПНП гак пациентов с наличием клинических признаков вторичной аксонопатни, а вторую подгруппу - с отсутствием таковых. Полученные подгруппы составили 32,1% и 67,9% от общего количества больных ДПНП вне зависимости от остроты начала процесса.
Далее мы проанализировали сравнительную характеристику основных клинических симптомов в зависимости от наличия/отсутствия клинических признаков вторичной аксонопатии (выраженности мышечных гипотрофии) у пациентов с ДПНП методом Манна-Уитнн (см. табл. 13).
Как следует из данных, представленных в табл. 13, среднее значение выраженности гипотрофии в мышцах ног у пациентов первой подгруппы составило 1,48±0,86 балла при медиане 2,0 балла и значениях верхнего н нижнего квартилей 1,0 н 2,0 балла, соответственно. У больных второй подгруппы среднее значение амиотрофнческого синдрома в ногах равнялось 0.70+0.46 балла при медиане 1,0 балл и ннтерквартнльном размахе 0,0-1,0 балл. При проведении сравнения этих показателей методом Манна-Уитнн были получены высоко статистически значимые отличия на уровне р 0.001 Таким образом, несмотря на меньшую выраженность средних значений амиотрофнческого синдрома в ногах, по сравнению с гнпотрофиями в мышцах рук, при разделении пациентов в зависимости глубины аксональных нарушений в руках, аксонопатня в ногах также достоверно различалась.
Особый интерес представляло полученное статистически значимое различие выраженности клинически выявляемых фасцнкуляций в мышцах рук со значительным преобладанием у больных с аксонально-трофическими расстройствами (р 0,001), что подтверждает высказанную ранее точку зрения о роли эктопической активности ленервированных аксонов в диагностике вторичных аксональных нарушений при демиелинизирующих заболеваниях периферических нервов. Среднее значение фасцнкуляций в руках у больных подгруппы 1 равнялось 1.07x0.58 балла при медиане 1,0 балл и отсутствии квартального размаха [1,0; 1,0} балл. Согласно данным табл. 4, у пациентов подгруппы 2 фасцикуляцнн практически не выявлялись, их средние значения не превышали 0,05+0.29 балла. Фасцикуляцнн в мышцах ног также практически не определялись в обеих подгруппах без существенного различия.
При сопоставлении выраженности слабости в руках в обеих подгруппах (в подгруппе 1 среднее значение - 2,57±0,49 балла прн медиане 3,0 {2,0; 3,0] и балла; в подгруппе 2 - 1,57±0,97 балла и 1,0 [1,0; 2,0] баллов) получены высоко статистически значимые отличия (р 0,001). Аналогично различалась и степень слабости в ногах (в подгруппе 1 среднее значение -2,63±0,49 балла прн медиане 3,0 [2,0; 3,0] и балла; в подгруппе 2 - 1,82±0,94 балла и 1,0 [1,0; 3,0] баллов). Полученная закономерность позволила заключить, что выраженность аксональных нарушений, определяемая по степени амнотрофнческого синдрома в мышцах рук, распространяется, наряду с гнпотрофиями в ногах, также на слабость в мышцах верхних и нижних конечностей у обследованных больных ДПНП.
Прн этом в представленных двух подгруппах больных не было получено статистически значимых различий в проявлениях других клинических симптомов (нарушения поверхностной н глубокой чувствительности, изменения рефлекторной сферы, выраженности болевого и крампи-синдромов, атаксии и парестезии), которые не являются следствием нарушения ней ротрофи ческой функции моторных аксонов (р 0,05).
Наряду с этим, обращало на себя внимание статистически значимое различие выраженности вегетативных расстройств в сформированных подгруппах на уровне р 0,001
Представленные особенности клинической картины в подгруппах больных с наличием и отсутствием аксональных нарушений дают основание выделить особый клинический паттерн, касающийся как количественных параметров выраженности амнотрофнческого синдрома и слабости в конечностях, так и качественных - присоединения клинически выявляемых фаецнкуляцнй в мышцах рук у больных с вторичной аксонопатней.
Характеристика основных электромнографяческых признаков у больных демнелннизнрующей поли невропатией в зависимости от выраженности вторичных аксональных нарушений
Наряду с клиническими симптомами, характерными для вторичной аксонопатни в группе больных ДПНП, к электромнографнческим признакам, патогномоничным для денервацнн традиционно относят величину амплитуды вызванных М-ответов и уровень спонтанной активности мышечных волокон (Ropper А.Н. et ai.( 1991; Dyck PJ. et al., 1993; Kimura J., 1993). В этой связи, прежде всего, нами был проведен корреляционный аналю соответствия клинически выявленных признаков, характеризующих нарушение нейротрофической функции (мышечных гипотрофии, слабости и фасцикуляций) со значениями АМО и СА у обследованных больных ДПНП (табл. 14).
![Зависимость изменения активности свободнорадикальных процессов от сроков развития острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4282/196469.png "Зависимость изменения активности свободнорадикальных процессов от сроков развития острого панкреатита [Электронный ресурс] Ивченко Глеб Сергеевич")