Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Социально-экономические аспекты пылевой патологии органов дыхания у шахтеров 10
1.2. Патогенез заболеваний органов дыхания, обусловленных воздействием угольной пыли 11
1.3. Меры профилактики отрицательного влияния угольной пыли на органы дыхания шахтеров 1.3.1. Первичная профилактика воздействия угольной пыли на органы дыхания 17
1.3.2. Методы лечения профессиональной патологии органов дыхания у шахтеров 19
1.3.2.1. Усиление антиоксидантной защиты 20
1.3.2.2. Средства, повышающие устойчивость кониофагов 20
1.3.2.3. Средства, подавляющие высокую биологическую активность кремнезема 20
1.3.2.4. Стимуляция процессов регенерации эластического каркаса легких 21
1.3.2.5. Бронхорасширяющая терапия 21
1.3.2.6. Противовоспалительная терапия 22
1.3.2.7. Оксигенотерапия 23
1.3.2.8. Немедикаментозные методы профилактики и лечения пневмокониозов 23
1.4. Изучение истории вопроса о применении бронхоальвеолярного лаважа в медицине 24
1.4.1. Возникновение и развитие метода бронхоальвеолярного лаважа 24
1.4.2. Применение лечебного бронхоальвеолярного лаважа в медицине 27
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика пациентов 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клинические, функциональные, эндоскопические методы исследования 35
2.2.2. Статистические методы исследования 44
2.3. Методы лечения 45
2.3.1. Методика традиционного комплекса лечебно-профилактических мероприятий 45
2.3.2. Методика тотального бронхоальвеолярного лаважа 46
Глава 3. Частота хронического бронхита у шахтеров Кузбасса, особенности динамики вентиляционной функции легких 51
Глава 4. Влияние тотального бронхоальвеолярного лаважа на показатели иммунного статуса у шахтеров с хроническим бронхитом 59
Глава 5. Влияние тотального бронхоальвеолярного лаважа на результаты клинико-эндоскопического исследования 68
5.1 Изменения клинико-эндоскопических показателей пациентов контрольной группы 68
5.2. Изменения клинико-эндоскопических показателей на этапах лечения у пациентов основной группы 73
5.3. Сравнение изменений клинико-эндоскопических показателей у пациентов исследуемых групп 80
Глава 6. Влияние тотального бронхоальвеолярного лаважа на результаты функционального исследования 92
6.1. Изменения результатов функционального исследования у пациентов контрольной группы 92
6.2. Изменения результатов функционального исследования у пациентов основной группы 98
6.3. Сравнение результатов функционального исследования на этапах наблюдения у пациентов исследуемых групп 104
Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Патогенез заболеваний органов дыхания, обусловленных воздействием угольной пыли
- Частота хронического бронхита у шахтеров Кузбасса, особенности динамики вентиляционной функции легких
- Изменения клинико-эндоскопических показателей на этапах лечения у пациентов основной группы
- Сравнение результатов функционального исследования на этапах наблюдения у пациентов исследуемых групп
Патогенез заболеваний органов дыхания, обусловленных воздействием угольной пыли
Центральным звеном патогенеза профессиональных заболеваний легких в горнорудной промышленности является угольная пыль, проникшая в дис-тальные отделы респираторного тракта [66, 77, 93,112,137,161,199,225,230].
Заболеваемость и характер клинических проявлений болезни зависят от состава углей, свойств поверхности пылевых частиц [19, 185], степени их дисперсности, пылевой нагрузки на органы дыхания горнорабочего, длительности пылевого стажа [82, 96,118,123,178,186,195,212,220,233,234,236]. Все разнообразие патологических изменений, вызываемых фиброгенной пылью, обусловлено ее прооксидантным влиянием [19, 29, 33, 35, 61, 180, 201, 218,229,230,232,233].
Угольная пыль генерирует преимущественно, супероксидный анион-радикал, что при низкой пылевой нагрузке приводит к развитию пылевого бронхита, при высокой - диффузно-склеротической формы пневмокониоза [19, 201]. Кварцевая пыль, способная генерировать повышенное количество пероксида водорода, запускает аутоиммунный механизм возникновения гиперчувствительности замедленного типа с формированием в легких грануле-матозного воспаления, завершающегося узелковой формой пневмокониоза. [19, 185].
Процессы окислительного метаболизма клеточных мембран, лежащие в основе развития пневмокониоза [17, 21,35, 77, 92, 107, 134, 185,194, 228, 235, 246], можно объединить в три основных механизма. Первый обусловлен активацией фагоцитов пылевыми частицами за счет химических взаимодействий при контакте поверхности пыли с клеточной мембраной [17, 229]. Второй связан с трансформацией образовавшихся активных форм кислорода на каталитических центрах пограничного слоя частиц. Третий - с развитием в кониофаге энергодефицитного состояния и внутриклеточной гипоксии [17, 77]. Иммуно-модулирующий адъювантный эффект свежеразмолотой кварцевой пыли обусловлен взаимодействием образованных на поверхности макрофага силаноль-ных групп - SiOH [17, 229]. В результате активации макрофагов в легочной ткани накапливается пероксид водорода, способный вызывать окислительную модификацию эндогенных макромолекул и инактивацию ферментов, что сопровождается появлением структур со свойствми аутоантигенов. Макрофаги, поглотившие частицы диоксида кремния, вырабатывают медиаторы, привлекающие лимфоциты и вторичный пул макрофагов [112, 208].
В формировании силикотического фиброза легких большое значение имеет дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета [49, 63, 64, 69, 112, 125, 199, 202, 243]. При длительном воздействии угольной пыли, содержащей диоксид кремния, повышается количество CD8+ лимфоцитов, сопровождаясь их активацией, натуральных киллеров, снижается количество В-лимфоцитов, CD4+ лимфоцитов [81, 209, 243], при дальнейшем прогрессиро-вании процесса количество CD8+ лимфоцитов снижается [49, 63, 69, 112, 125, 175, 199]. При оценке гуморального иммунитета большинство исследователей отмечают повышение уровней фибронектина, IgG, IgA, IgE при всех стадиях антракоза и антракосиликоза, при хроническом пылевом бронхите [49, 63, 69, 200]. Повышение концентрации иммуноглобулина Е до диагностически значимого уровня, вероятно, обусловлено наличием аллергенных компонентов в составе угольной пыли [39, 49, 64]. После снижения функции CD8+ лимфоцитов аутоиммунные процессы выходят из-под контроля и развивается хронический пневмонит с формированием макрофагального гранулематоза [17, 74, 202].
При физиологической активации альвеолярных макрофагов, а также при активации рекрутируемых альвеолярных макрофагов, происходит удаление поглощенных пылевых частиц в составе кониофагов по мукоцилиарному эскалатору с развитием "бронхита выведения" [17, 90, 190]. В условиях преобладания диффузной атрофии эпителиального пласта развивается мозаичность эпителия, сущность которой состоит в наличии в одном биоптате очагов атрофии, метаплазии, гипер- и дисплазии. Этот так называемый "феномен нестабильности бронхиального эпителия" следует рассматривать в качестве морфологического маркера экологического риска [140]. Так как кониофаги сохраняют жизнедеятельность более длительное время, кислородные радикалы и пе-роксид водорода дольше инактивируют клеточные ингибиторы протеаз, в частности, альфа-1-антитрипсин. Это приводит к деструкции коллагенового и эластического каркаса легких, то есть, к формированию эмфиземы легких. Развивается обструктивный синдром, обусловленный не спазмом бронхиальной мускулатуры, а снижением эластической тяги легочной ткани, в результате чего формируется необратимый компонент бронхиальной обструктции [17, 34, 73, 93,149,247].
Формирование обструктивного синдрома обусловлено также изменением соединительнотканного каркаса бронхов [146, 149, 162]. Вырабатываемые активированными макрофагами провоспалительные цитокины, такие как, TNF-a, TGF-(3 и IL-1, фактор роста фибробластов, вызывают увеличение про-лиферативной и биосинтетической активности фибробластов [162, 164, 211, 238]. Происходит увеличение числа коллагеновых волокон в собственной пластинке слизистой оболочки с формированием полей гиалиноза. Хронизация процесса в мембранозных бронхах приводит к разрастанию грануляционной ткани. Развитие фиброза в наружных слоях стенки мембранозных бронхов приводит к снижению эластичности стенки. В хрящевых бронхах утолщение стенки связано с увеличением объемной плотности подслизистых желез, утолщением и увеличением числа коллагеновых волокон и развитием фиброза мышечной оболочки [90, 146]. Патогенез формирования эмфиземы легких при пневмокониозе и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет некоторые общие черты: а именно, основным механизмом является процесс ингибирования продуктами свободно радикального окисления мембран, вырабатывающимися в повышенных количествах при этих процессах альфа-1-антитрипсина и, следовательно, деструкции соединительно-тканного каркаса интерстиция легких [75, 100, 173]. Отличительной особенностью эмфиземы при пневмокониозе является наличие фиброза, сопутствующего деструктивному процессу с формированием проксимальной эмфиземы легких [90,149].
Общепризнанным является мнение о том, что главенствующую роль в формировании заболеваний органов дыхания играет курение [149]. У курильщиков раньше появляются респираторные симптомы и быстрее прогрессирует нарушение вентиляционной функции лёгких. Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество выкуриваемого, социальный статус курильщика служат прогностическими признаками хронических заболеваний органов дыхания, дыхательной недостаточности [149]. Доказано, что воздействие неблагоприятных производственных факторов на снижение показателей легочной функции у больных хроническими заболеваниями органов дыхания значительно усиливается в группе курящих по сравнению с некурящими [149].
Большое значение имеет наследственная и генетическая предрасположенность к формированию заболеваний легких профессиональной этиологии [21, 22, 53, 67, 86, 111, 120, 164, 178]. Установлено влияние генетической детерминированности а-1-ингибиторов протеиназ, уровней гаптоглобина и третьего компонента комплемента, сывороточного муцинового антигена 3EG5 на активность фиброзных и воспалительных реакций организма [22, 64, 67, 87]. Доказано влияние экспрессии гена антагониста рецепторов IL-1, гена ин-дуцибельной фракции NO-синтазы на риск заболевания силикозом [164, 174]. Повышение экспрессии гена индуцибельной фракции N0 - синтазы отражает его воспалительный и патогенетический потенциал при массивной пылевой экспозиции, следовательно, N0 способствует раннему воспалительному ответу после однократного пылевого воздействия больших концентраций пыли [174]. Сывороточный муциновый антиген 3EG5 можно рассматривать в качестве маркера предрасположенности к пылевым заболеваниям лёгких [64].
Генетические факторы предопределяют возможность развития и про-грессирования пневмокониоза. Доказана роль генетической предрасположенности к быстропрогрессирующему течению пневмокониоза [111], к развитию хронического бронхита у больных силикозом [108]. Неблагоприятные воздействия профессиональной природы стимулируют прогрессирование генетически детерминированной несостоятельности мембранозной части трахеи и крупных бронхов с развитием их экспираторного стеноза [145]. При хроническом обструктивном бронхите в развитии заболевания имеет большее значение производственный фактор, чем генетический, тогда как при необструк-тивнной форме заболевания большее значение приобретает генетическая предрасположенность, чем влияние среды, в том числе, производственной [6].
Частота хронического бронхита у шахтеров Кузбасса, особенности динамики вентиляционной функции легких
С целью изучения распространенности заболеваний органов дыхания у шахтеров Кузбасса, проведено анкетирование 1124 шахтеров, работающих на угледобывающих предприятиях гг. Ленинска-Кузнецкого и Белове
Учитывая результаты анкетирования, установлено, что курильщиками являлись 798 из них (70,1%). При этом, среди работников основных профессий угольной промышленности курили 436 (71,9%) человек, среди работников вспомогательных профессий - 362 (69,8%) человека. По поводу острой пневмонии хотя бы раз в течение жизни лечились 94 (8,36%) человека: 54 шахтера, работающих в условиях высокой пылевой нагрузки, 40 человек - в условиях низкой пылевой нагрузки. Из всех опрошенных 58 (5,2%) шахтеров считали, что они страдали хроническим бронхитом (37 человек из них работали в основной профессии, 21 человек - во вспомогательной профессии). Однако, 316 (28,1%) из них указывали на постоянный утренний кашель с отделением мокроты в течение не менее трех месяцев в году на протяжении не менее двух смежных лет. При этом кашель беспокоил 179 представителей основных профессий и 137 человек, работавших во вспомогательной профессии. Поскольку именно на основании этого критерия диагностируется хронический бронхит [149], следует считать, что на основании данных расспроса возможно диагностировать хронический бронхит у 28,1% анкетированных шахтеров.
В результате исследования функции внешнего дыхания, выполненного у 508 (45,2%) человек, снижение показателей спирометрии наблюдались у 179 (35,2%о) из них. При этом, у 74 (14,56%) отмечалось снижение ФЖЕЛ ниже 80%» от должного значения: 35 из них работали в условиях высокой запыленности, 39 человек - в условиях умеренной и низкой запыленности, у 52 (10,2%) человек - снижение ОФВі ниже 80% от должного: 29 - работники основных профессий, 23 - работники вспомогательных профессий. У 21 (4,1%) человека был снижен индекс Тиффно, у 130 (25,6%) человек - отмечалось снижение ПСВ ниже 70% от должного значения показателя. Среди шахтеров, продемонстрировавших сниженное значение ПСВ при выполнении маневра форсированного выдоха, 66 человек работали в условиях повышенной запыленности, 64 человека - в условиях умеренной и низкой запыленности. Снижение двух и более показателей спирометрии отмечено у 83 (16,3%) человек.
Таким образом, при проведении спирометрии при профосмотре обнаружено снижение вентиляционных показателей у 35,2% обследованных, тогда как при выяснении анамнеза только 28,1% шахтеров считали себя больными. Проведение спирометрии позволяет выявить значительно более высокую распространенность хронического бронхита у шахтеров, чем при использовании данных анкетирования. Использование анкет при проведении профосмотров не дает достоверной информации о заболеваемости бронхов и легких в силу материальной заинтересованности шахтеров продолжать работу во вредных условиях, несмотря на имеющееся заболевание.
Проводилась оценка динамики спирометрических показателей за пятилетний период с 1997 по 2002 гг. у 45 шахтеров в возрасте от 35 до 50 лет (средний возраст 42,5±1,05 лет), страдающих хроническим бронхитом. При этом, из сорока пяти шахтеров, обследованных в 1997 и 2002 гг, на промежуточных этапах не всем из их числа проводилась спирометрия, поэтому количество обследованных в эти годы было меньше, чем на первом и последнем этапах.
Отбор шахтеров в указанной возрастной группе производился с целью оценки влияния условий труда на формирование динамики изменений ФВД, исключения влияния возрастных особенностей. Поскольку известно, что в молодом возрасте при небольшом стаже работы значения показателей спирометрии зависят от силы дыхательной мускулатуры, при этом наблюдаются нормальные или превышающие норму показатели спирометрии, это обусловлено увеличением мышечной массы [212]. В возрасте старше 30 лет в силу утраты эластической ткани легких происходит физиологически допустимое снижение показателей ФВД, характеризующих бронхиальную проходимость, преимущественно, на уровне дистальных бронхов [26, 143, 149].
Проходчики, горнорабочие очистного забоя, машинисты горновыемочных машин, горномонтажники относились к числу шахтеров, работающих в условиях высокой концентрации пыли, условия работы по другим специальностям характеризовались низкой и умеренной запыленностью.
Динамику показателей спирометрии за пятилетний период с 1997 по 2002гг. можно проследить, пользуясь данными нижеприведенной таблицы (табл. 7).
Анализируя весь период наблюдения, следует отметить, что с 2000 года наблюдалось достоверное снижение ФЖЕЛ и ОФВь выраженных в процентах от должных значений величин. Изменения ПСВ, выраженной в абсолютных значениях отмечены через 4 года от начала периода наблюдения, а в процентах от должных - через 5 лет. Достоверное снижение МОС25, характеризующей проходимость на уровне проксимальных бронхов, отмечалось в 2002 году в сравнении с данными 1997 года. Достоверных изменений других показателей спирометрии не произошло.
С целью оценки влияния курения и воздействия высокой концентрации угольной пыли на состояние вентиляционной функции легких проведен сравнительный анализ изменений показателей спирометрии за пятилетний период у курящих и некурящих шахтеров, у работников основных и вспомогательных профессий (рис. 2, рис. 3). С целью коррекции влияния возраста и роста на данные спирометрического исследования, все показатели представлены в процентах от должных значений величин).
При сравнении данных спирометрии у шахтеров основных и вспомогательных профессий следует отметить, что в начале периода наблюдения у представителей вспомогательных профессий МОС5о была ниже, чем у лиц основных профессий. В дальнейшем эти различия сохранялись, в 2001 году аналогичные различия наблюдались также и по показателю МОС25. Поскольку исходно работники указанных категорий не были сопоставимыми по данным показателям, с целью оценки влияния высокой концентрации угольной пыли на скорость формирования бронхиальной обструкции, исследование следовало бы начать до начала трудовой деятельности по основной специальности. У работников «пылевых» профессий в 2000 году ФЖЕЛ и ОФВі были достоверно ниже соответствующих показателей, зарегистрированных в 1997 году, в дальнейшем эти различия сохранялись, в 2002 году достоверное снижение в сравнении с исходным значением наблюдалось по показателю МОС25-75- У представителеи вспомогательных профессий снижение ФЖЕЛ и ОФВ! отмечалось только в 2001 году. На последнем этапе наблюдения (2002г) наблюдалось достоверное СНИЖеНИе ТОЛЬКО ОФВі И МОС25-75
Изменения клинико-эндоскопических показателей на этапах лечения у пациентов основной группы
Первую группу составил 21 пациент в возрасте от 26 до 49 лет (средний возраст 39,4±6,9 лет), со стажем работы в условиях воздействия пыли от 7 до 25 лет (средний стаж 16,7±5 лет).
Среднесменная концентрация пыли в воздухе рабочей зоны у пациентов первой группы составляла 120,5±63,8мг/м3, кратность превышения ПДК пыли соответствовала 52,7±33. Величина фактической пылевой нагрузки (ПН) у пациентов соответствовала 4089,1±3389,4г, кратность превышения предельно допустимой ПН -10,2±10,8. Между параметрами пылевой экспозиции у пациентов основной группы наблюдались достоверные отличия (табл. 22), что позволило оценить эффективность проведенного ТБАЛ в зависимости от полученной пылевой нагрузки на органы дыхания пациентов. Сравнение результатов лечения у пациентов подгрупп А и Б первой группы представлено в нижеприведенном материале.
Аускультативно при поступлении у 5 (23,8%) пациентов выслушивалось ослабленное дыхание, у 7 (33,3%) пациентов - умеренное количество сухих хрипов. В конце курса лечения ослабление дыхания отмечено у 1 пациента (Х2=1,750, р=0,186), хрипы в легких не выслушивались ни у одного больного (%2=6,17, р=0,013). При включении ТБАЛ в комплекс лечения хронического бронхита у шахтеров снижалось число пациентов, при аускультации легких у которых выслушивались сухие хрипы.
При клиническом исследовании крови на этапах наблюдения получены следующие данные (табл. 17).
В течение всего периода наблюдения происходили изменения показателей красной крови, а именно, к концу курса лечения наблюдались снижение уровня гематокрита, концентрации гемоглобина периферической крови, количества эритроцитов. Через год после курса лечения достоверных различий указанных показателей по сравнению с исходными не наблюдалось. При исследовании динамики показателей гемограммы в течение пяти лет, мы наблюдали повышение уровня гематокрита, обусловленного вероятно, формированием вторичной полиглобулии, подтверждающей длительность гипоксии у работающих в условиях запыленности [73, 158]. Однако, по данным пульсоксимет-рии, выполненной у пациентов на четвертом этапе исследования, снижения сатурации в сранении с исходными данными не обнаружено. Различий между подгруппами А и Б основной группы по параметрам гемограммы на этапах исследования мы не обнаружили.
При анализе интегрального показателя бронхиальной обструкции (ИПБО), расчитанного до начала и в конце курса лечения, следует отметить снижение его значения с 24±2,59% до 16,99±1,25 (р 0,05). На всех этапах лечения он варьировал в пределах первой степени выраженности эндобронхита.
Значение коэффициента нарушения воздухопроводящей функции трахеи и бронхов, расчитанного до начала курса лечения составляло 0,201±0,015. После ТБАЛ указанный показатель снизился до 0,127±0,01 (р=0,0005), что соответствовало нормальному состоянию воздухопроводящей функции бронхов. Проведенный курс лечения с использованием ТБАЛ оказался эффективным в отношении эндоскопической характеристики обструктивного синдрома.
При дальнейшем наблюдении значения Кнвпф и ИПБО изменялись следующим образом (табл. 18).
При проведении корреляционного анализа между ИПБО и Кнвпф (табл. 18), используемых для клинико-эндоскопической характеристики хронического бронхита, отмечена достоверная прямая корреляционная зависимость на всех этапах наблюдения (коэффициент Спирмана).
При оценке изменений параметров, необходимых для расчёта Кнвпф, обнаружено достоверное изменение параметра В, характеризующего наличие хрипов, выслушиваемых при аускультации. На первом этапе значение параметра В составляло 3,66±0,96, на втором этапе при аускультации хрипов у пациентов не выслушивалось, что характеризовалось увеличением этого параметра до 4 (р 0,05). Достоверных изменений других параметров на этапах исследования не наблюдалось. Из числа параметров, составляющих ИПБО, достоверно снизился второй компонент, необходимый для расчёта этого показателя, характеризующий изменения цвета слизистой оболочки трахеобронхи-ального дерева. До начала лечения его значение соответствовало 1,62±0,21, на втором этапе, в конце курса проведенного лечения - 0,85±0,124 (р 0,05).
Проведен сравнительный анализ клинико-эндоскопических показателей между пациентами подгрупп 1А и 1Б. Результаты исследования представлены следующим образом (рис. 10).
На втором этапе, то есть, в конце первого курса стационарного лечения, в подгруппах 1А и 1Б произошло значительное снижение интенсивности воепаления, определяемое по коэффициенту нарушения воздухопроводящей функции бронхов (Кнвпф). Снижение ИПБО у пациентов подгруппы 1Б на втором этапе исследования было недостоверным. Следовательно, эффективность ТБАЛ, включенного в курс лечения шахтеров, страдающих хроническим бронхитом, выше у работников "пылевых" профессий. У работающих в условиях низкого и умеренного пылевого воздействия эффективность проведенного курса лечения с использованием ТБАЛ была менее значимой.
При исследовании состава клеточных популяций бронхоальвеолярного смыва, следует отметить, что цитоз БАС до проведения ТБАЛ, составлял 214,7±181 в 1мкл. После проведенной операции в конце реабилитационного периода он снизился до 169,2±166 (р 0,05), на третьем этапе исследования значение общего количества клеток в БАС было также значительно ниже его исходного значения (р 0,05).
Хотя в конце курса проведенного лечения содержание НЛ и AM достоверно не изменилось, отмечалась тенденция к снижению содержания НЛ в составе клеточных популяций БАС, повышению содержания AM (табл. 19).
Сравнение результатов функционального исследования на этапах наблюдения у пациентов исследуемых групп
При сопоставлении изменений показателей спирометрии между группами пациентов, получены следующие данные (табл. 35).
На втором этапе исследования, соответствующем завершению курса стационарного лечения, у пациентов основной группы значения ПСВ в абсолютных значениях и в процентах от должных, были значительно выше ПСВ пациентов контрольной группы. Значительно выше были также значения показателей МОС25-75 (%) и ФЖЕЛ (%) у пациентов основной группы (р 0,05). Аналогичные различия показателей ФЖЕЛ (%) и ПСВ (%) сохранялись на третьем этапе исследования. На четвертом этапе достоверных различий показателей спирометрии между пациентами сравниваемых групп не обнаружено. Следовательно, включение ТБАЛ в комплекс лечения хронического бронхита шахтеров позволяет достичь более значимого улучшения бронхиальной проходимости и ФЖЕЛ.
При оценке динамики ФЖЕЛ и ОФВі в течение пятилетнего периода наблюдения у пациентов сравниваемых групп (табл. 36) не установлено различий между скоростью снижения ФЖЕЛ и ОФВі в исследуемых группах. Не отличались указанные изменения также и от соответствующей динамики ФЖЕЛ и ОФВі у шахтеров, наблюдаемых в периоды профосмотров 1997 -2002 гг. Однако, следует отметить тенденцию к замедлению скорости среднегодового снижения ОФВі у пациентов обеих групп в сравнении с соответствующей динамикой показателя у шахтеров, страдающих хроническим бронхитом, не проходивших курса лечения.
Сравнение результатов суточной пикфлоуметрии на этапах исследования между группами представлено на рисунке 17.
При проведении межгруппового анализа изменений данных пикфлоуметрии установлено, что у пациентов основной группы максимальное суточное ПСВ превышало соответствующий параметр у пациентов контрольной группы на пятые, седьмые и двенадцатые сутки от начала курса лечения, через год от начала периода наблюдения. Аналогичные изменения наблюдались и при оценке минимального суточного значения ПСВ. Вариабельность ПСВ между исследуемыми группами достоверно не отличалась на всех этапах исследования.
Отсутствие различий по исходным данным нагрузочного теста {% =0,951, Р=0,329) подтверждает сопоставимость групп по указанному параметру. На втором этапе исследования, соответствующем концу курса стационарного лечения, количество показателей, сниженных после физической нагрузки достоверно уменьшилось в обеих группах, различий между группами не выявлено. На третьем и четвертом этапах только у пациентов основной группы наблюдалось меньшее в сравнении с исходным количество показателей, реагировавших на нагрузку достоверным снижением. При межгрупповом сравнительном исследовании различий между группами по результатам велоэргометрического теста не наблюдалось.
При проведении межгруппового анализа изменения параметров гемодинамики малого круга кровообращения на первом этапе различий между группами не было (табл. 31, табл. 34), что позволило считать группы сопоставимыми. При дальнейшем клиническом наблюдении на этапах исследования (табл. 31, табл. 34) различий между группами по основным параметрам, характеризующим состояние гемодинамики малого круга кровообращения, также не обнаружено. Следовательно, пятилетний период наблюдения за пациентами, страдающими хроническим необструктивным бронхитом, недостаточен для оценки влияния способа лечения на формирование хронического легочного сердца, что согласуется с мнением других исследователей по этому вопросу [158].
Таким образом, при сравнении результатов лечения в сравниваемых группах установлено, что на втором этапе исследования у пациентов основной группы наблюдались более высокие значения показателей спирометрии. Значение ФЖЕЛ у пациентов основной группы в 1,09 раз превышало соответствующий показатели у пациентов контрольной группы, значение ПСВ - в 1,21 раз, а значение МОС25-75 - в 1,06 раз, соответственно. Через год после проведенного курса лечения у пациентов основой группы отмечались более высокие значения ФЖЕЛ и ПСВ. Значение ФЖЕЛ у пациентов основной группы было в 1,13 раз выше, чем у пациентов контрольной группы, а значение ПСВ - в 1,2 раза выше, чем у пациентов контрольной группы. Это свидетельствует о более значимом улучшении вентиляционной функции легких после проведенного тотального бронхоальвеолярного лаважа, включенного в курс лечения хронического бронхита у шахтеров. При проведении суточной пикфлоуметрии установлено, что минимальные и максимальные суточные значения этого показателя у пациентов основной группы значительно превышали минимальные и максимальные значения ПСВ у пациентов контрольной группы на пятые, седьмые и двенадцатые сутки, а также через год после начала лечения. Следовательно, использование ТБАЛ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хроническом бронхите у шахтеров значительно эфффективнее улучшают состояние вентиляционной функции легких. Эффективность традиционного комплекса лечения дополнена удалением из респираторных отделов поглощенной угольной пыли, содержащей микроэлементы сенсибилизирующего действия, эффекторных клеток, ответственных за активность воспалительного процесса. Этим и обусловлен положительный эффект ТБАЛ на состояние гиперреактивности бронхов. Использование велоэргометрического теста не позволило выявить преимущества ТБАЛ перед традиционным комплексом лечения хронического бронхита. Поэтому для оценки эффективности лечения мы считаем достаточным применять простой, вполне доступный в большинстве учреждений и легко выполнимый способ оценки гиперреактивности бронхов, как динамическая пикфлоуметрия.
Клинический пример
Пациент К., 37 лет, № истории болезни 1313-97. Госпитализирован в отделение пульмонологии 25 марта 1997 года с диагнозом:
Хронический бронхит, необструктивный, стадия нестабильной ремиссии. ДН 0.
Жалобы на кашель со скудной слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, превышающей обыденную.
Анамнез заболевания. Работает горномонтажником, стаж работы 17 лет. Величина полученной за период работы пылевой нагрузки 7001мг. Курит 25 лет, индекс курения 240. Постоянный кашель беспокоит в течение трех лет.
Анамнез жизни. Наследственность не отягощена. Выполняемая работа - физическая, тяжелая. Алкоголь не употребляет. Травм, операций не было.
Общее состояние больного. Положение активное, сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, сухие, теплые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не изменены. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное на всем протяжении, по всем легочным полям выслушиваются сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. Пульс на aa.radiales удовлетворительного качества, ритмичный, 78 в мин. АД 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
