Введение к работе
Актуальность темы.
Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных современных проблем здравоохранения. По данным ВОЗ (1996), в мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом, число которых каждые 10-15 лет удваивается. В РФ, по данным обращаемости, зарегистрировано более 2 млн. больных диабетом, однако их реальное количество составляет 6-8 млн. человек (Дедов И.И.. 1996; Балаболкнн М.И., Кеминская В.М., 1998).
Сахарный диабет характеризуется самой ранней из всех заболеваний инва-лидизацией, а по летальности среди хронических неинфекционных заболеваний занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических. Поздние осложнения (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая гангрена, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения) являются основной причиной инвалидности и смерти больных сахарным диабетом.
В последнее десятилетие значительно возрос интерес исследователей к проблеме поражения вегетативной нервной системы на фоне хронической гипергликемии и влиянию этого осложнения на продолжительность и качество жизни больных сахарным диабетом. Согласно современным представлениям, диабетическая кардиоваскулярная вегетативная нейропатия (ДКВН) является одним из наиболее часто встречаемых и прогностически важных хронических осложнений СД 2 типа, которое диагностируется у 1/3 больных.
По данным ряда исследований частота развития диабетической нейропа-тии (ДН) при СД варьирует от 5% до 90% (Баевский P.M., Танк И.Н.. 1995). Основным фактором риска развития ДН является декомпенсация сахарного диабета. Результаты исследований демонстрируют, что достижение компенсации СД с начала заболевания снижает риск развития ДН на 69%, а обеспечение компенсации СД на любом этапе заболевания снижает риск развития ДН на 57% (Стоилов Л.А.. Балаболкин М.И.. 2000).
Диабетическая нейропатия повышает смертность больньж СД. в основном за счет кардиоваскулярной вегетативной нейропатии.
Поражение вегетативной нервной системы при СД наблюдается довольно часто. Так при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа частота развития вегетативной нейропатии достигает 40%. При длительности сахарного диабета более 10 лет признаки дисфункции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечаются у 65% пациентов, комбинированное поражение парасимпатического и симпатического отделов обнаруживается в 15,2% случаев (Данилов А. Б., 1998).
В настоящее время диагностика ДКВН остается несвоевременной (Gaba М.К. и соавт., 1999). У большинства больньж симптомы ДКВН завуалированы, и они поздно диагностируются (Балаболкин М.И., Исламбеков P.P., 1989; Дубинина И.И., Матюхина А.В., 1999). Частота обнаружения вегетативных нарушений у больньж сахарным диабетом 2 типа при первичном осмотре составляет всего 0,4 -1,2% (Гафуров P.M., Дымерец М.И.. 1998).
Анализ литературы свидетельствует, что состояние гемодинамики и ней-рогуморальной регуляции кровообращения у больньж ДКВН в условиях воздействия нагрузочных проб изучены недостаточно, а при воздействии интеллектуально-эмоциональной нагрузки (ЮН) данные в литературе не встречаются.
Также при анализе данньж литературы, посвященных изучению состояния симпатико-адреналовой системы у больньж ДКВН, прослеживается их противоречивость. Получены различные результаты в отношении направленности изменений функциональной активности симпатнко-адреналовой системы, преимущественного поражения различных звеньев вегетативной нервной системы, а также степени нарушений в зависимости от тяжести и продолжительности течения сахарного диабета. В связи с этим весьма актуальным представляется изучение изменений функционального состояния сердечно сосудистой и СИМ-
патико-адреналовой систем у больньж ДКВН как в состоянии покоя, так и при воздействии различных нагрузочных тестов, в частности, ИЭН.
Цель исследования.
Оценить функциональное состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка и симпатико-адреналовой системы у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН при воздействии интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
Задачи исследования.
Исследовать у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН с различной степенью выраженности вегетативньж нарушений показатели артериального давления, сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления в покое и после воздействия интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
Оценить у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН состояние внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка в покое и после воздействия интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
Изучить состояние вегетативного баланса у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН с различной степенью выраженности вегетативньж нарушений с помощью вариационной пульсометрии до и после воздействия интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
Изучить содержание катехоламинов в плазме крови у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН с различной степенью выраженности вегетативньж нарушений до, и после воздействия интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
Научная новизна исследования.
Изучено состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, диа-сголическая функция левого желудочка в покое и после воздействия интеллектуально-эмоциональной нагрузки у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН с различной степенью выраженности вегетативньж нарушений.
Установлено, что характер и выраженность изменений показателей сердечно-сосудистой системы, а также секреция катехоламинов у больньж ДКВН
5 зависит от типа сахарного диабета и степени тяжести вегетативной дисфункции.
Получены новые данные о нарушениях секреции гормонов симпатико-адреналовой системы у больньж сахарным диабетом 1 и 2 типа с ДКВН после воздействия ИЭН.
Показано прогрессирующее снижение симпатической и парасимпатической регуляции сердечного ритма у больньж сахарным диабетом в соответствии с тяжестью вегетативной дисфункции. Практическая значимость работы.
Все больные сахарным диабетом нуждаются в проведении комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы в связи с необходимостью ранней диагностики диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии, которая часто протекает без явньж клинических проявлений.
С целью ранней диагностики диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии и оценки степени её тяжести предложено использование дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Нарушения центральной гемодинамики у больньж сахарным диабетом 1 типа с ДКВН различной степени тяжести и больньж сахарным диабетом 2 типа с ДКВН легкой степени (с изолированным поражением парасимпатической НС) характеризуются однонаправленными изменениями в отличие от больньж сахарным диабетом 2 типа с ДКВН средней степени тяжести (с сочетанным поражением обоих звеньев ВНС).
2. У больньж сахарным диабетом 1 типа с ДКВН легкой и средней степени тяжести и пациентов с СД 2 типа с ДКВН легкой степени тяжести отмечается постнагрузочное снижение показателей сердечного выброса, в то время как у больньж сахарным диабетом 2 типа с ДКВН средней степени тяжести отмеча-
6 егся лостнагрузочное снижение показателей ДЦ, ОПС на фоне не изменяющихся показателем сердечного выброса.
У больньж ДКВН легкой степени тяжести выявляются отчетливые признаки симпатикотонии, у больньж средней степени тяжести - смешанный тип вегетативной регуляции, а также нарушения диастолической функции левого желудочка, более характерные для больньж сахарным диабетом 2 типа.
Наибольшие функциональные нарушения САС имеют место у больньж сахарным диабетом 2 типа с ДКВН с поражением парасимпатической и симпатической нервной системы.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Основные материалы и положения диссертации доложены на IV всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, май 2001 г.), на юбилейной научной конференции молодьж ученьж северо-западного региона посвященной 60-летию Российской академии' медицинских наук. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени профессора П.С. Молчанова, а также использованы на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии при изложении лекций для слушателей факультета подготовки врачей и факультета руководящего медицинского состава, посвященных актуальным проблемам диабетологии.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 96 отечественных и 114 зарубежных источников.
