Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Патогенетические аспекты формирования перинатальной патологии у новорожденных при осложнённом течении антенатального периода 11
1.1. Общие представления о механизмах развития гестоза 11
1.2. Гестоз как системная воспалительная реакция 15
1.3. Фетоплацентарная недостаточность при гестозе 19
1.4. Особенности развития плода при беременности, осложнённой гестозом 21
1.5. Патогенез перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных детей 24
1.6. Роль иммунной системы в адаптации новорожденных в норме и при патологии
1.7. Иммунные механизмы развития церебральной патологии 33
1.8. Нарушения гемостаза при перинатальной патологии 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 45
2.2. Лабораторные методы исследования 60
2.2.1. Исследование содержания цитокинов 61
2.2.2. Изучение клеточного и гуморального иммунитета 61
2.2.3. Определение показателей гемостаза 62
2.2.4. Статистическая обработка материала 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и обсуждение 64
3.1. Содержание цитокинов у беременных с гестозами 64
3.2. Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами 67
3.3. Исследование содержания цитокинов в ликворе у новорожденных детей от матерей с гестозами
3.4. Характер взаимосвязей уровней цитокинов в периферической крови беременных с гестозами и в пуповинной крови их новорожденных детей
3.5. Оценка показателей белой крови 85
3.6. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных от матерей с гестозами 93
3.7. Состояние гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозами 105
3.8. Клиническая оценка состояния новорожденных
3.9. Оценка зависимости клинического состояния новорожденных и: уровней цитокинов
ГЛАВА 4. Заключение
Выводы.. 129
Практические рекомендации 130
Литература 131
- Гестоз как системная воспалительная реакция
- Клиническая характеристика обследуемых пациентов
- Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами
- Состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных от матерей с гестозами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема материнства и детства. Успехи современной реанимации и интенсивной терапии позволили добиться позитивных сдвигов в показателях перинатальной смертности, вместе с тем констатируется постоянное увеличение частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп (Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2005).
Несмотря на значительные усилия по реабилитации и лечению детей, имеющих перинатальные поражения ЦНС, к пубертатному возрасту среди них регистрируется значительное число инвалидов (Володин Н.Н., 2005). В структуре детской инвалидности патология нервной системы составляет около 50%, при этом в 70-80% случаев она обусловлена перинатальными причинами. Современные данные свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга не только в инвалидизации, но и в социальной дезадаптации детей (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006).
Большая часть заболеваний нервной системы у детей, а в последующем и взрослых, возникает на разных стадиях внутриутробного развития. Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему, чем эндо- и экзогенные факторы в постнатальном периоде. В этом аспекте особенно важное значение, наряду с воздействиями на нервную систему плода неблагоприятных экологических факторов и внутриутробной инфекции, имеет маточно-плацентарная недостаточность. Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах в 38,45% случаев является причиной перинатальной смертности. Следует подчеркнуть, что антенатальные факторы, как правило, играют более драматическую роль в дезадаптации ребёнка, чем интра- и ранние постнатальные (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006).
Крупнейшие эпидемиологические исследования, проведённые в США,
показали, что распространённость гипоксически-ишемической
энцефалопатии колеблется от 2,0 до 9,0 на 1000 (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Исходы гипоксических повреждений ЦНС носят разнообразный характер: от минимальных мозговых дисфункций до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств (Барашнев Ю.И., 2001).
Как правило, дети, имеющие неврологические нарушения, рождены женщинами, относящимися к категории повышенного или высокого акушерского и перинатального риска. Одной из проблем современного акушерства остаётся проблема гестоза, частота которого колеблется от 2 до 20% и не имеет тенденции к снижению. Гестоз является тяжёлым осложнением беременности, занимая одно из ведущих мест в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Мурашко Л.Е., 2003). Распространённость церебральных нарушений у младенцев, родившихся у матерей с гестозами, составляет около 80%. По данным ВОЗ (2001 год), у каждого пятого ребёнка происходит в той или иной степени нарушение физического и психоэмоционального развития, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте. Несмотря на определённые достижения современной медицины в области изучения гестозов, ещё не решены все вопросы, касающиеся особенностей влияния их на организм плода. Гестоз в настоящее время рассматривается как модель полиорганной недостаточности, в основе формирования которой лежит системная воспалительная реакция (Медвинский И.Д. и соавт., 2002; Айламазян Э.К., 2007). Существенная роль в патогенезе гестоза отводится нарушению иммунных взаимодействий в системе «мать-плацента-плод» (Шифман Е.М., 2002).
Частота тяжёлых осложнений перинатальной патологии ЦНС могла быть значительно ниже при изучении причин её развития. Известно, что в патогенезе основных заболеваний перинатального периода участвуют иммунные механизмы. Ключевым моментом, обусловливающим
клиническое состояние младенца, может явиться баланс про- и противовоспалительных цитокинов (Володин Н.Н., 2005). Являясь ответом на различного рода воздействия, продуцируемые клетками цитокины выступают в роли регуляторов всех основных этапов жизнедеятельности (Александрова Ю.А., 2007). Цитокинам отводится основная роль в осуществлении бидиректоральной связи между нервной и иммунной системами организма (Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н. и соавт., 1998).
Мы определили значение иммунопатологических сдвигов у беременных с гестозами для формирования перинатальных поражений ЦНС у их новорожденных.
Цель исследования
Изучить роль нарушений иммунитета и гемостаза в развитии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.
Задачи исследования.
Определить уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р\ ИЛ-6, ФНОа) у беременных с гестозами различной степени тяжести.
Изучить концентрации ИЛ-1р\ ИЛ-б, ФНОа у новорожденных от матерей с гестозами в пуповинной крови, в периферической крови, в ликворе.
Исследовать содержание субпопуляций основных иммунокомпетентных клеток у новорожденных от матерей с гестозами и количество активированных моноцитов у новорожденных от матерей с гестозами.
Оценить некоторые показатели гемостаза у новорожденных от матерей с гестозами.
Изучить клинические особенности течения раннего неонатального периода и разработать критерии оценки тяжести состояния при перинатальных поражений ЦНС у младенцев от матерей с гестозами.
Научная новизна. Впервые выяснено, что уровни цитокинов у новорожденных зависят от тяжести гестоза у их матерей.
Установлено, что содержание ИЛ-ір в ликворе при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами выше, а количество ИЛ-6 ниже, чем в сыворотке крови.
Выявлен дисбаланс клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета у новорожденных, характер которого зависит от тяжести гестоза у матерей. У детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени содержание Т-хелперов увеличивается, при гестозе тяжёлой степени -уменьшается. Количество Т-цитотоксических лимфоцитов снижается у младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней степени, повышается - при тяжёлом гестозе. Уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров у младенцев повышаются при гестозе средней степени тяжести, снижаются - при тяжёлом течении осложнения гестации. У новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом увеличивается содержание Т-лимфоцитов, снижаются уровни В-лимфоцитов, Т-зависимых киллеров.
У детей с перинатальными поражениями ЦНС от матерей с гестозами
лёгкой и средней степени тяжести имеются признаки гиперкоагуляции, при
тяжёлом течении гестоза у младенцев отмечается удлинение
протромбинового времени, активированного парциального
тромбопластинового времени.
Выявлена прямая зависимость между тяжестью состояния новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в раннем неонатальном периоде и уровнем провоспалительных цитокинов.
Положения, выносимые на защиту. 1. При перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами развивается системный воспалительный ответ, который характеризуется повышением концентрации провоспалительных цитокинов в крови и ликворе, расстройствами гемокоагуляции, нарушениями клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, увеличением уровня активированных моноцитов. Степень выраженности нарушений иммунитета у младенцев зависит от тяжести гестоза у матерей.
Уровень ИЛ-ip в ликворе при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами повышается относительно сыворотки крови.
Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами при перинатальных поражениях ЦНС коррелирует с тяжестью состояния младенцев в раннем неонатальном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Дополнены имеющиеся сведения о патогенезе перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.
Выявлено наличие системной воспалительной реакции у младенцев от матерей с гестозами, о чём свидетельствуют повышение уровня провоспалительных цитокинов, увеличение числа активированных моноцитов, гемокоагуляционные расстройства.
Высокий уровень ИЛ-ip в ликворе относительно сыворотки крови при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС.
Исследование содержания провоспалительных цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами может быть использовано с целью дополнительного критерия для оценки тяжести перинатальных поражений ЦНС.
Разработанная нами шкала оценки состояния новорожденного с определением клинического индекса внедрена в лечебную практику Перинатального Центра.
Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной педиатрии ЧГМА.
Апробация работы.
Результаты исследования представлены на VIII Международном Конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007 г.); Международном Конгрессе «Иммунитет и
болезни: от теории к практике» (Москва, 2007 г.); III Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины и VI Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 114 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками.
Гестоз как системная воспалительная реакция
В настоящее время гестоз рассматривается в качестве модели полиорганной недостаточности (ПОН), в основе формирования которой лежит системная воспалительная реакция (СВР) с развитием генерализованной дисфункции эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта (Медвинский И.Д. и соавт., 2002; Сидорова И.С., 2003; Айламазян Э.К., 2007; Dietl J., 2000). Для современных исследователей представляет особый интерес изучение механизмов СВР при гестозе.
По данным литературы, у пациенток, страдающих гестозом, выявлены изменения иммунологических показателей, которые образно называются «метаболической анархией» и отражают эндогенную интоксикацию. Анализ показателей иммунитета показал достоверное увеличение цитолитических Т-лимфоцитов (клеток III типа) и появление лимфокинактивированных киллерных клеток (клетки IV типа), увеличение содержания СД8-Т-клеток, снижение индекса иммунорегуляции. Определение количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов и фактора Виллебранда, исследование белков острой фазы (фибронектина и фактора Виллебранда) позволило констатировать увеличение их концентрации в плазме крови (Медвинский И.Д., 2000). О дисбалансе со стороны клеточного и гуморального иммунитета при гестозах сообщают Г.Б. Безнощенко, Ю.В. Машник (1999). Степень активации макрофагов и эндотелия при этом осложнении беременности подробно исследовалась Д.Н. Киншт и соавт. (1999).
Цитокины принимают участие во всех механизмах иммунитета и реакции воспаления (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995). Высокая концентрация провоспалительных цитокинов: ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, возникающая в результате активации макрофагов, отражает активность и тяжесть патологического процесса (Benyo D.F. и соавт., 1997; Dekker G.A., Sibai В.М., 1998). Регистрация уровня цитокинов в плазме предлагается в качестве критерия ранней диагностики гестоза (Киншт Д.Н., Верещагин Е.И., 1999). Как показали исследования, проведённые Э.А. Щербавской (2003), концентрация ИЛ-1(3 и ФНОа при гестозе в сыворотке крови у беременных увеличивается по мере нарастания тяжести патологии, в то время как концентрация ИЛ-6 максимальной была при гестозе средней степени, а нарастание тяжести осложнения приводило к снижению концентрации данного цитокина. Согласно данным, полученным Г.Н. Чистяковой и соавт. (2006), наиболее выраженные сдвиги в содержании провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа) наблюдались при лёгком и среднетяжёлом течении гестоза. При тяжёлом течении осложнения содержание ФНОа, ИЛ-2, ИЛ-8 оставалось повышенным, ИЛ-1(3 и ИЛ-6 не отличалось от показателей, характерных для физиологической беременности, что, по мнению авторов, связано с истощением резервов мононуклеарных клеток. Однако, некоторые исследователи (Al-Othman S. и соавт., 2001) не обнаружили отличий между концентрацией ИЛ-6 у здоровых беременных и у пациенток с преэклампсией.
Е.В. Казанцева и соавт. (2003; 2004) изучали особенности секреции ИЛ-1(3 и ФНОа в системе «мать-плацента-плод» при гестозах и выявили повышение содержания ИЛ-1(3 при гестозах средней и тяжёлой степени в периферической крови женщин, пуповинной крови и в амниотической жидкости. Увеличение ФНОа отмечено в крови женщин при гестозах лёгкой и средней степени, в крови плода - при гестозе лёгкой степени. В амниотической жидкости концентрация ФНОа повышалась при всех степенях тяжести гестоза. По данным Н.А. Хониной и соавт. (2005, 2006), у беременных с гестозами повышалась концентрация как Thl-цитокинов: ИФН-у, ФНО так и Т1і2-цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-10. В то же время при преэклампсии регистрировалось снижение продукции ФНОа и выраженное угнетение продукции ИЛ-10. Данный факт является дополнительным аргументом в пользу рассмотрения патогенеза гестозов с точки зрения системного воспалительного ответа.
Роль иммунного компонента в патогенезе этого осложнения беременности показана Н.Н Рожковской (1998), Е.П. Черных и соавт. (1998), Кудряшовой и соавт. (2007), К.Р. Conrad, D.F. Вепуо (1997), F. Mahmoud, А. Omu (2003).
Являясь ведущими сигнальными молекулами, цитокины активно влияют на реакции системы гемостаза (Витковский Ю.А., 1997; Кузник Б.И., 2004). В организме действие цитокинов на гемостаз осуществляется главным образом через сосудистую стенку. Эндотелиальные клетки способны синтезировать и экспрессировать на своей поверхности различные биологически активные вещества. К ним относятся фактор Виллебранда, эндотелии, активатор плазминогена тканевого типа, ингибитор активатора плазминогена, фактор агрегации тромбоцитов, цитокины (Мурашко Л.Е. и соавт., 1997). Именно цитокины являются ведущими сигнальными молекулами, обеспечивающими специфический и неспецифический ответ эндотелиоцитов. При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ИЛ-1, ФНО, возникает гиперкоагуляция, связанная с повышением прокоагулянтных и подавлением антикоагулянтных свойств сосудистого эндотелия (Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И., 1998). Повышение концентрации ИЛ-1 а, ИЛ-ір, ИЛ-8 и ФНОа в системе «мать-плацента-плод» во многом предопределяет нарушения коагуляционного гомеостаза в маточно-плацентарном бассейне, что приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности (Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., 1999; Белокриницкая Т.Е., 2003).
Ю.А. Витковский, Т.Е. Белокриницкая; Б:И. Кузник (1998) при изучении содержания провоспалительных цитокинов у, беременных с поздними гестозами. и наличием хронической формой ДВЄ-синдрома выявили значительное увеличение ИЛ-Га, ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ФНОа. Авторы делают вывод, что повышение продукции этих цитокинов является одним из звеньев, замыкающих порочный; круг патогенеза. ДВЄ-синдрома и полиорганных нарушений при поздних тестозах. : Нарушение периферического кровообращения, с развитием ДВС-синдрома существенно затрудняет тканевой: метаболизм; усугубляет гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим. процессам в-органах и тканях: (Репина М.А.. и др., 1998).. Согласно-исследованиям А.П; Колесниченко, С.В І Титова (1999) при исследовании гемостаза у беременных с гестозами происходит увеличение: фибриногена, уменьшение показателей АЧТВ, АКТ, ТВ, что свидетельствует о высокой активации внутреннего путтг свёртывания крови. Н.В-Башмакова, и соавт. (1998) при исследовании функции эндотелиоцитов при гестозе выявили экспрессию клеточного фактора Виллебранда и увеличение количества эндотелиоцитов.
Клиническая характеристика обследуемых пациентов
Исследование сдвигов системы гемостаза у новорожденных от матерей с поздним гестозом, проведённое А.П. Колесниченко, СВ. Титовой (1999), выявило нарушения гемокоагуляции в раннем неонатальном периоде, проявляющиеся гиперагрегацией на адреналин, высоким уровнем РФМК в плазме, высокой степенью поражения эндотелия сосудов, сопровождающееся высвобождением фактора Виллебранда, признаками угнетения активности прокоагулянтов, как результат угнетения тканевого метаболизма в печени под действием хронической гипоксии, ацидоза, незрелости. Е.М. Roes, C.G. Sweep (2002) выявили повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1 в крови пуповины при гестозе.
Особенности гемостаза у младенцев от матерей с гестозом описаны в работах J. Djelmis, D. Bukovic, MJ. Ivanisevic и соавт. (1998), R. Higgins, J. Bonnar, L.A. Norris и соавт. (2000).
Гемостазиологические показатели в маточно-плацентарном кровотоке активно изучаются в последние годы (Шмаков Р.Г, Сидельникова В.М., 2001). Поскольку плацента не имеет иннервационного аппарата, но обладает адренорецепторами, то главным механизмом, регулирующим реологические свойства крови и адекватный кровоток в системе мать-плацента-плод, служит комплекс уравновешивающих друг друга свёртывающих и противосвёртывающих агентов. В регуляции тонуса кровеносных сосудов участвует оксид азота. При гестозе в плаценте происходит снижение содержания оксида азота почти в два раза, а в образцах ткани пуповины содержание оксида азота не поддаётся регистрации, следовательно, повышается тонус сосудов плацентарной ткани. Простациклин, который, как известно, уменьшает агрегационную активность тромбоцитов, возможно, обладает более выраженным эффектом у плода, чем у матери, или, возможно, присутствует в большем количестве в кровотоке плода. Существует возрастающий градиент в продукции простациклина на протяжении сосудов пуповины, причём в вене и артериях пуповины ближе к плоду продукция простациклина выше. Этот увеличивающийся градиент содержания простациклина отражает значительные функциональные изменения продуцирующей функции эндотелия на протяжении от плаценты к плоду.
Существенными факторами, определяющими состояние гемостаза после рождения, являются неблагоприятные воздействия в антенатальном периоде (Шабалов Н.П., 2006). Автором подробно исследованы нарушения гемостаза, возникшие вследствие гипоксии. При среднетяжёлом течении постгипоксического синдрома возникали нарушения только сосудисто-тромбоцитарного механизма, проявляющиеся в форме петехий. Особенностью гемостазиограммы было значительное повышение агрегации тромбоцитов на адреналин. У новорожденных с тяжёлым постгипоксическим сидромом было достоверно снижено содержание синтезируемых печенью прокоагулянтов, что, вероятно, связано с энергетической недостаточностью обеспечения синтеза белков или потреблением их в ходе латентно текущего ДВС-синдрома. Одновременно отмечается повышенное более чем в два раза содержание фактора Виллебранда, указывающее на повреждение сосудистой стенки. Анализ агрегации тромбоцитов на адреналин свидетельствует об определённом истощении функциональных возможностей клеток, на что указывает их ранняя дезагрегация. Всё это в сочетании с гипокоагуляционной направленностью АЧТВ-теста обусловливает большую частоту ВЖК и высокий процент геморрагических расстройств. Тяжёлая асфиксия может протекать без геморрагических проявлений, в этих случаях на фоне низкого содержания антикоагулянтов определяется существенное возрастание а2- макроглобулина, выполняющего функции временной «ловушки» для активированных ферментов протеолитического каскада, что может рассматриваться как механизм аутокомпенсации. У доношенных детей с постгипоксическим синдромом, осложнённым пневмонией, имелась стойкая тенденция к гиперкоагуляции. Недоношенные новорожденные в этом случае отличались неустойчивостью коагуляционного компонента и периодическими кризами сверхвысокой агрегации. Возможно, именно кризы гиперагрегации в сочетании со склонностью к тромбоцитозу, ответственны за тромботически-ишемический характер ВЖК.
Нарушения гемостаза, которыми часто сопровождается течение постгипоксического синдрома, могут значительно усугублять тяжесть состояния новорожденного.
Резюмируя современные представления, можно сделать вывод, что гестоз является тяжёлым осложнением гестационного периода, сопровождается развитием полиорганных нарушений у беременной и оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Одной из причин перинатальных поражений ЦНС у младенцев от матерей с гестозами может быть хроническая внутриутробная гипоксия, возникающая вследствие нарушений в фетоплацентарном комплексе. Несмотря на многочисленные исследования, механизмы формирования постгипоксической церебральной патологии у новорожденных выяснены не. полностью. Известно, - что существенное значение в патогенезе основных заболеваний перинатального периода принадлежит иммунным "факторам. Таким, образом, представляет значительный интерес изучение роли иммунной системы в развитии патологических состояний у новорожденных от матерей с гестозами.
Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами
ИЛ-1 служит сигналом для активации и пролиферации Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов, способствует усилению цитотоксической активности макрофагов, стимулирует образование острофазовых белков, участвует в регуляции функции эндотелия, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, системы свёртывания крови и фибринолиза (Витковский Ю.А., 1997; Кузник Б.И., 2004). ИЛ-1 может проникать через гематоэнцефалический барьер, а также может синтезироваться астроцитами и микроглией мозга. В ЦНС ИЛ-1 усиливает пролиферацию глии, повышает секрецию ряда нейропептидов (Абрамов В.В., 1988). ИЛ-ф у человека является основной секреторной формой ИЛ-1, осуществляя своё действие на местном и системном уровне (Кузник Б.И., 2004).
Уровень ИЛ-ір в пуповинной крови увеличивался в 1,7 раза при гестозе лёгкой (Р 0,05) и 2 раза (Р 0,05) - при гестозе средней степени по отношению к контрольной группе. Дальнейшее прогрессирование осложнения сопровождалось наиболее выраженными изменениями: концентрация ИЛ-13 в этом случае значительно превышала как показатель здоровых младенцев: 114,8±8,5 и 33,1±6,3 пкг/мл соответственно (Р 0,001), так и соответствующие показатели при менее тяжёлом течении гестоза (Р 0,001). Следует отметить, что характер продукции ИЛ-ір отличался от тех, которые выявлены у беременных с гестозом.
ИЛ-6 обеспечивает рост и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, стимулирует образование белков острой фазы, дифференцировку макрофагов, нервных клеток, способствует усилению тромбоцитопоэза (Кетлинский С.А., 1995; Кузник Б.И., 2004). ИЛ-6 имеет двойственную роль в развитии воспаления: являясь по своим эффектам типичным провоспалительным цитокином, он оказывает также противовоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1 и ФНО (Ярилин А.А., 1997).
Максимальным содержанием ИЛ-6 в пуповинной крови - 96,5±8,9 пкг/мл - отличался гестоз средней степени: по отношению к аналогичному показателю контрольной группы уровень этого цитокина был увеличен в 2,5 раза. Нарастание тяжести патологии сопровождалось снижением уровня ИЛ-6: 64,1±4,7 (Р 0,05), хотя по сравнению с контрольной группой он оставался повышенным (Р 0,001). Гестоз лёгкой степени в меньшей степени оказывал влияние на уровень исследуемого цитокина, который превышал на 40% соответствующий показатель группы контроля. Уменьшение продукции ИЛ-6 при тяжёлой патологии имело место и у беременных с гестозом. Данное явление, по всей вероятности, связано с развитием иммунодефицитного состояния и снижением функциональной возможности клеток, вырабатывающих данный цитокин.
Основным проявлением биологической активности ФНОа и Р является воздействие на некоторые опухолевые клетки, кроме того, под влиянием ФНОа и р повышается фагоцитарная активность моноцитов и нейтрофилов, происходит дифференцировка моноцитов, активация эндотелия, индукция синтеза ИЛ-1, ИЛ-6 (Ярилин А.А., 1997; Хаитов P.M. 2000; Кузник Б.И., 2004).
Концентрация ФНОа нарастала пропорционально прогрессированию патологии и особенно высокой была при тяжёлом гестозе (219,2±11,2 пкг/мл), в 4 раза увеличиваясь по сравнению с показателями новорожденных от физиологической беременности.
Таким образом, в пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозами выявлено увеличение концентрации всех изучаемых цитокинов, в большей степени изменения касались уровня ФНОа. Снижение секреции ИЛ-6 при тяжёлом гестозе по сравнению со среднетяжёлым отчасти можно объяснить истощением резервных возможностей клеток, продуцирующих этот цитокиы.
Следует отіметить, что практически во всех обследуемых группах детей высокий уровень ИЛ-ір, ИЛ-6 и ФНОа в пуповинной крови был, тем не менее, значительно ниже, чем у их матерей. Только лишь при гестозе лёгкой степени количество ФНОа у младенцев превышало соответствующий показатель беременных. Kupferminc MJ, Peaceman AM, Dollberg S, Socol ML. (1999), напротив, выявили более низкий уровень ФНОа в пуповинной крови.
Иммунные механизмы формирования перинатальной патологии активно изучаются в настоящее время. Существуют данные, что увеличение концентрации в пуповинной крови ИЛ-1 и ФНО является диагностическим признаком гипоксических изменений в организме новорожденных (Дегтярёва М.В. и соавт., 1995), а высокий уровень ИЛ-6 некоторые авторы (Yonn B.N., Romero R., Yamg S.N., 1996) связывают с развитием перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей. G. Galazios, D. Papazoglou и соавт. (2002) обнаружили повышение ИЛ-6 в пуповинной крови при преэклампсии.
Роль ИЛ-6 в патогенезе задержки развития плода обсуждается в работе R.A. Odegard, LJ. Vatten, S.T. Nilsen и соавт. (2001). Причинно-следственная связь между высокой концентрацией ИЛ-1 и ФНОа в сыворотке пуповинной крови новорожденных и последующим развитием симптомов нарушения гемоликвородинамики не до конца ясна. Вероятно, высокий уровень ИЛ-1 может указывать на интенсивность иммунологических реакций в организме ребёнка и являться прогностическим критерием по развитию неврологических нарушений в раннем периоде адаптации (Дегтярёва М.В. и соавт., 1995). Авторы предполагают, что ИЛ-1 может запускать иммунный ответ на имеющееся в условиях гипоксии повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и попадание в циркуляцию мозговых аутоантигенов. Повышенный уровень ИЛ-1 может также явиться пусковым фактором воспалительных деструктивных реакций, приводящих к повреждению гематоэнцефалического барьера (Таболин В.А., Володин Н.Н., 2004).
Состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных от матерей с гестозами
Данные литературы, касающиеся содержания Т-лимфоцитов у детей с осложнённым течением периода адаптации, противоречивы. Н.Е. Громада и соавт. (2003; 2006; 2007) также обнаружили повышение экспрессии маркёра CD3+ на фоне увеличения общего количества Т-лимфоцитов у детей с перинатальными поражениями ЦНС. В исследованиях Н.С. Зайцевой (1995) количество СБЗ-лимфоцитов на протяжении неонатального периода у детей, перенёсших гипоксию, находилось в пределах нормы. А.И. Аутеншлюс, А.Н. Шкунов и соавт. (2003) установили, что по мере нарастания тяжести поражения ЦНС наблюдается снижение относительного содержания CD3-лимфоцитов. Аналогичные изменения- выявлены М.Э. Беликовой и соавт. (2006) у детей с сочетанной патологией: церебральные поражения и инфекционные заболевания. Т-лимфоциты хелперы по продукции цитокинов делятся на 3 субпопуляции, наиболее важными из которых являются ТЫ и Th2. CD4+ хелперы 1 класса продуцируют ИЛ-2, ИЛ-3, ИНФу, ФНОа и ФНОр, в то время как Т-хелперы 2 класса - ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ГМ-КСФ (Кетлинский С.А., 1995, Кузник Б.И., 2004). ИЛ-2, ИЛ-12 и ИНФу являются сильнейшими активаторами макрофагов (Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А., 2005). ТЫ стимулируют пролиферацию Т- и В лимфоцитов, способствуют активации моноцитов/макрофагов. Th2 ответственны за пролиферацию В-лимфоцитов. Выраженные нарушения- содержания Т-хелперов (CD3+,CD4+) выявлены в нашем исследовании. У младенцев от матерей с лёгким гестозом повышалось как относительное (на 20%), так и абсолютное (на 40%) их количество по сравнению с контрольной группой (Р 0,05), у младенцев от матерей со среднетяжелым гестозом увеличивался только относительный уровень Т-хелперов (Р 0,05). При тяжёлом осложнении у матерей их дети демонстрировали снижение на 13% и относительного, и абсолютного содержания этих клеток (Р 0,05) по отношению ко всем сравниваемым группам. О снижении количества СВ4-лимфоцитов в раннем неонатальном периоде сообщается в исследовании Н.С. Зайцевой (1995). Подобная направленность изменения уровня этих клеток описана при церебральных поражениях в сочетании с инфекционными заболеваниями у новорожденных (Беликова М.Э. и соавт., 2006). Е.В. Серкина и соавт. (2003; 2006; 2007), напротив, обнаружили повышение содержания Т-лимфоцитов хелперов и цитотоксических лимфоцитов в пуповинной крови у новорожденных от матерей с гестозами. А.Г. Антонов, Н.В. Евтеева и соавт. (2000) у недоношенных детей с дыхательными нарушениями от матерей с гестозами выявили снижение общей популяции Т-лимфоцитов за счёт Т-хелперов. Показано, что Т-лимфоциты CD4+ синтезируют лимфокин на основе энкефалина, который ранее обнаруживался только в ЦНС. К функциям энкефалина кроме регуляции взаимосвязи между отдельными иммунокомпетентными клетками относят также участие в осуществлении рефлекторных реакций в виде посредника центральной и периферической нервной системы (Кузиик Б.И., 2005).
Мы считаем, что исследования только общего содержания Т-хелперов недостаточно для определения их роли в формировании системной воспалительной реакции и патогенезе перинатальных посттипоксических поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.
Т-лимфоциты киллеры распознают антигены любых вирусов и некоторых опухолевых клеток в комплексе с HLA 1 класса. Существенные отклонения обнаружены нами при изучении лимфоцитов, экспрессирующих маркёр CD34-.,CD8+. Относительное их содержание уменьшалось в 1,5 раза у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом (Р 0,05), в то время как у детей от матерей с гестозом тяжёлой степени увеличивалось и относительное: 39,6±1,2%, и абсолютное: 1785,4±120,2/мкл количество цитотоксических Т-лимфоцитов почти в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми (Р 0,001). По данным А.Г. Антонова, Н.В. Евтеевой и соавт. (2000), содержание Т-супрессоров у недоношенных детей от матерей с гестозами не изменялось. А в исследовании Н.С. Зайцевой (1995) относительное содержание CD8-лимфоцитов оставалось повышенным в течение всего неонатального периода, что, по мнению автора, свидетельствует об усилении супрессорной активности. Т-лимфоциты новорожденных обладают способностью угнетать пролиферацию В-лимфоцитов и синтез ими иммуноглобулинов. Это связано с выраженной супрессорной активностью, маркируемой CD45R+ , не только CD8+, но и CD4+ - клеток. В крови новорожденных более 90% CD4+ -клеток экспрессируют CD45R+ , а у взрослых - только 50% (Владимирская Е.Б., Володин Н.Н., Румянцев А.Г., 1997). Повышение количества Т-индукторов-супрессоров (CD45RA+) у детей с транзиторными нарушениями гемодинамики описано В.А Таболиным, Н.Н Володиным (2003). Авторы связывают это с возможностью указанных клеток уравновешивать мощное активирующее влияние на иммунную систему ребёнка, обусловленную высокой продукцией провоспалительных цитокинов.
Как известно, в патогенезе многих заболеваний ЦНС, в том числе и перинатальных гипоксически-ишемических поражений играют определённое значение аутоиммунные процессы (Караганова Е.Я., Шалина Р.И., 1997; Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н. и соавт., 1998). В.И. Горбунов и соавт. (1996) при изучении иммунопатогенеза травматической болезни мозга основную роль в механизме сдерживания образования аутоантител отводят Т-лимфоцитам, особенно нарушению взаимоотношений Т-хелперов и Т-супресссоров, поскольку они регулируют характер и выраженность аутоиммунных реакций. Основная причина аутоиммунных нарушений, по мнению авторов, - утрата иммунорегуляторных функций клеток-супрессоров.
Таким образом, выявленное нами изменение содержания Т-хелперов и Т-супресссоров может отражать развитие аутоиммунных реакций в ответ на попадание антигенов мозга в системный кровоток через гематоэнцефалический барьер, а также приводить к снижению иммунобиологических сил организма и значительно повышать риск присоединения воспалительных осложнений.
Следует отметить значительную вариабельность абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов с маркёром CD3+, HLA-DR+ у обследуемых пациентов. Дети от матерей со среднетяжёлым гестозом имели уровень этих клеток, в 2 раза превышающий (Р 0,001) показатели контрольной группы (1,6±0,3% и 0,77±0,2% соответственно). При нарастании тяжести осложнения у матерей выявлено, напротив, двукратное уменьшение (0,38 ± 0,08%) количества активированных Т-лимфоцитов у их младенцев по сравнению со здоровыми детьми (Р 0,001). Лёгкое течение гестоза у матерей не оказывало влияния на содержание Т-лимфоцитов (CD3+, HLA-DR+) у новорожденных.
Похожие диссертации на Состояние иммунитета и гемостаза при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами
