Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Соматопсихические нарушения и качество жизни как составляющие клинической характеристики пациентов с хроническими вирусными гепатитами
1.1. Хронические вирусные гепатиты: клинико-патогенетические отношения
1.2. Представления о психосоматическом континууме
1.3. Иммунный статус и нервно-психическая сфера
1.4. Исследование качества жизни - современный подход к проблеме болезни и больного
Глава II. Клинические группы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических групп
2.2. Методы исследования
2.2.1 Общеклиническое обследование
2.2.2 Методы исследования функционального состояния печени
2.2.3 Серологические методы диагностики вирусных гепатитов
2.2.4 Методы морфологического исследования ткани печени
2.2.5 Методы исследования иммунного статуса
2.2.5.1 Оценка иммунофенотипического профиля лимфоцитов
2.2.5.2 Исследование цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров
2.2.5.3 Оценка гуморального звена иммунитета
2.2.6 Экспирементально-психологические методы исследования
2.2.6.1 Стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности. (СМИЛ)
2.2.6.2 Шкала самооценки уровня тревожности
2.2.6.3 Опросник Бека (самооценка уровня депрессии).
2.2.7 Исследование качества жизни
2.2.8 Статистические методы анализа материала
Глава III. Клиническая картина течения хронического вирусного гепатита обследованного контингента
Глава IV. Соматопсихические расстройства при хронических вирусных гепатитах, взаимосвязь с клиническими характеристиками болезни
4.1. Психологическая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами.
4.2. Психологический профиль пациентов с различными маркерами вирусных гепатитов .
4.3. Связь длительности вирусемии и периода информированности заболевании с психосоматическими изменениями у больных с ХВГ.
4.4. Влияние генотипа вируса гепатита на характер психических изменений у пациентов с HCV-инфекцией.
4.5. Взаимосвязь синдрома цитолиза с проявлениями пограничной психической симптоматики.
Глава V. Связь психических характеристик пациентов с состоянием клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при хронических вирусных гепатитах .
5.1 Показатели клеточного и гуморального иммунитета при ХВГ
5.2 Цитокинпродуцирующая способность мононуклеаров периферической крови при хронических вирусных гепатита .
5.3 Исследование взаимосвязей индивидуально-психологического профиля и личностной тревожности, депрессивной симптоматики с показателями иммунной системы при хронических вирусных гепатитах
Глава VI. Показатели качества жизни у больных с ХВГ .
6.1 Общая оценка качества жизни пациентов с ХВГ
6.2 Пол и показатели качества жизни при ХВГ
6.3. Показатели качества жизни в зависимости от длительности течения вирусной инфекции.
6.4. Влияние клинических характеристик ХВГ на качество жизни.
6.5.Взаимовязь характеристик психологического статуса и качества жизни у больных с ХВГ
Глава VII. Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Представления о психосоматическом континууме
- Методы исследования функционального состояния печени
- Психологический профиль пациентов с различными маркерами вирусных гепатитов
- Цитокинпродуцирующая способность мононуклеаров периферической крови при хронических вирусных гепатита
Введение к работе
Хронические вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность хронических вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. В этом смысле проблема восстановления физического, психического и социального статуса больных хроническими вирусными гепатитами приобретает общегосударственный уровень.
Наряду с успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения различных форм хронических вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы. К ним, в частности, относятся: влияние болезни на социальное функционирование человека и качество его жизни. Исходя из этого, особое значение приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных.Изменения психической сферы часто бывают одним из первых проявлениями заболевания и часто сохраняются на всём протяжении хронических вирусных гепатитов, что обусловливает определённые трудности при лечении таких больных.
Однако в течение последнего десятилетия состояние психической сферы при хронических вирусных гепатитах исследуются недостаточно. Имеются сообщения о применении психотерапевтической коррекции в клинике острых вирусных гепатитов (Фицова С. В., 1997; Элькин В. М., 1997, Канищев А. В., 2004). Кроме того, в практической работе врача, при лечении больных хроническими вирусными гепатитами, психологические факторы до сих пор считаются малосущественными. Часто компетенцией психиатра-консультанта в стационарах традиционно являются лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь, лечение, реабилитацию чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины (Корнетов Н.А.,1999, В.А.Абрамов, 2000; Гарганеева Н.П.-2002, В. С. Подкорытов, 2003; Леонов В.П., Гарганеева Н. П., 2004;).
Концепция качества жизни является объединяющей основой развития современной медицины. Это обусловлено целостным биопсихосоциальным подходом к человеку, утверждением в медицине идеологии комплаенса. Качество жизни является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем у больных и наблюдения за ними в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального препарата для конкретного больного (Померанцев В.П., 1989).
К настоящему времени в достаточной степени не исследованы состояние психической сферы у пациентов с хроническими вирусными гепатитами, не
выяснены вопросы влияния на психический статус этих лиц соматических проявлений болезни, типа и длительности персистенции вируса, влияние осведомленности пациента о заболевании, не изучена связь психических характеристик с состоянием иммунитета, с активностью воспаления в печени, с характером клинического течения болезни.
Актуальную задачу для медицины представляет оценка качества жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами и определение факторов влияющих на эту сторону клинической характеристики болезни и больного.
Цель исследования
Изучение соматопсихических проявлений и качества жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами, определение их соотношений с клиническими характеристиками заболевания.
Задачи исследования
Изучить психологические личностные особенности и исследовать наличие психических пограничных состояний у больных хроническим вирусным гепатитом.
Определить зависимость психических состояний от длительности персистенции вирусной инфекции, информированности пациента о заболевании, типа вируса гепатита, характера течения заболевания, фазы активности и стадии хронизации.
Изучить связь пограничных психических состояний при хронических вирусных гепатитах с показателями иммунного статуса.
4. Оценить качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепати
тами и определить факторы, влияющие на этот параметр болезни.
Научная новизна
Впервые оценен психологический профиль, реактивная и личностная тревожность у больных хроническими вирусными гепатитами.
Впервые определены характер и частота пограничных психических нарушений у больных с хроническими вирусными гепатитами.
Впервые установлено, что тип вируса гепатита, инициировавшего заболевание и длительность персистенции вирусной инфекции оказывают влияние на психический статус пациентов.
Впервые было определено, что показатели психического статуса, не зависят от выраженности процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, а также от синдрома цитолиза.
Впервые выявлены соотношения между пограничными психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса.
Впервые установлены показатели, наиболее влияющие на снижение качества жизни больных с ХВГ.
Впервые выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами, являются пограничные психические нарушения.
Практическая значимость
Исследование показало, что у пациентов с хроническим вирусными гепатитами изменяется психологический профиль, возникают изменения психики, относящиеся к пограничным состояниям.
Покачано, что на соматопсихические проявления при вирусных гепатитах влияет тип и длительность персистенции вируса.
Результаты исследования показали взаимосвязь иммунных процессов при вирусных гепатитах и состояние психической сферы.
В работе выявлены параметры снижающие качество жизни пациентов; установлены ряд факторов влияющих на качество жизни пациентов с ХОБЛ, среди которых приоритетными являются изменения психического статуса пациентов.
Внедрение
Полученные результат ы используются в работе отделения гастроэнтерологии ОГУЗ «Томская областная клиническая больница». Новые научные данные, полученные при выполнении исследования, используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации врачей-терапевтов на кафедре терапии ФПК и ППС, студентов лечебного факультета на кафедре госпитальной терапии с курсом спортивной медицины и физической реабилитации ГОУ В ПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с хроническими вирусными гепатитами соматопсихиче
ские проявления характеризуются изменением психологического профиля в ви
де «невротической триады» с преобладанием ипохондрического, депрессивного
или истерического компонента с высоким уровнем личностной тревожности,
паранойяльных типологических особенностей. При ХВГ выявляются погранич
ные психические состояния, проявляющиеся субдепрессией, высокой реактив
ной тревожностью и соматизированной депрессией.
Показатели, характеризующие измененный психологический профиль, пограничные психические состояния коррелировали с симптомами астено-вегетативного синдрома и с субъективными соматическими проявлениями ХВГ.
На психический статус пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывают влияние: тип вируса, длительность персистенции вирусной инфекции, показатели иммунной системы. Психическое состояние больных не зависит от выраженности процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, от синдрома цитолиза, а также от длительности информированности пациента о заболевании.
Хронический вирусный гепатит ухудшает качество жизни пациентов, влияя на такие социальные и личностные параметры жизни как выполнение оплачиваемой труда, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха, половую жизнь, проявляясь снижением энергичности (жизненной активности, работоспособности), нарушениями сна, появлением эмоциональ-
ных реакций. Наиболее значимо снижают качество жизни пограничные психические нарушения, длительная персистеиции вирусной инфекции, трансформация ХВГ в цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью) обусловленное усугублением клинических субъективных проявлений болезни и метаболическими расстройствами.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2007); на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2006); на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006); на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи, 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на II Российско-Германском форуме Коха -Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); на 14-й, 15-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006, 2007); на 3-й, 4-й, 5-й, 6-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2005-2008г.), на проблемной комиссии по внутренним болезням, на заседаниях кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов СибГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, из них 2 - в журналах перечня ВАК РФ. Получено три патента на изобретения.
Объем и структура диссертации:
Представления о психосоматическом континууме
Человек ежедневно испытывает психотравмирующие обстоятельства, которые оказывают заметное влияние на течение соматических болезней и степень декомпенсации. Как правило, речь идет не об острых психических стрессах, а о длительном эмоциональном напряжении, неразрешимом вследствие неадекватных установок и позиций личности в трудных для больного условиях жизни. На протяжении соматического» заболевания происходит смена его патогенетических механизмов. Специалисты обращают внимание на то, что соматический патологический процесс затихает, а дальнейшее течение болезни во многом может определяться психосоциальными факторами.
Особенно роль психосоциальных факторові- важна для заболеваний инфекционной природы. Как сообщается в некоторых исследованиях, недостаточная информированность и знание о способах инфицирования и неумеренное беспокойство о заразности вирусами гепатита «С» и «В», оказывали негативное влияние на семейные, сексуальные, профессиональные, аспекты жизни и могли стать причинами изоляции в социальной и профессиональной жизни [181, 185], что, по мнению авторов, являлось одной из причин более высокого уровня- психических расстройств [154]. Чувство «заклейменности» было связано с более высоким уровнем тревоги, депрессией, ухудшением качества жизни, и трудности в психологической адаптации [120], Такие психологические стрессоры можно рассматривать, как дополнительные факторы в развитии психиатрических расстройств [137, 154, 232].
Исследователи обращают внимание, что важно различать психологические реакции на знание об инфицированности вирусом HCV и прямыми эффектами вируса, непосредственно [153, 155, 169, 179]. Интересно, психологические и пограничные психические состояния не были связаны с фактической серьезностью болезни, которая была оценена при гистологическом исследовании [158, 179, 210]. Ухудшение КЖ у пациентов с HCV-инфекцией не могло быть приписано к гистологической «тяжести» болезни печени. Этот вывод аналогичен результатам исследований, проведенным у пациентов с гипертонией и хроническими респираторными болезнями, в которых было показано, что восприятие болезни обычно плохо коррелирует с ее медицинскими характеристиками [182, 201]. В тоже время в исследовании Kunkel E.J.S., Kim J.S., сообщается о корреляционных связях депрессивных явлений и уровнем трансаминаз. Но при этом пациенты знали об изменениях уровня трансаминаз прежде, чем были опрошены в тестовых скрининговых исследованиях, что возможно так же влияло на восприятие их заболевания.
Вместе с тем есть исследования, показывающие значительные психологические и эмоциональные изменения в состоянии больных хроническим вирусным гепатитом С, даже при минимальной соматической симптоматики или вообще при ее отсутствии [134]. С чем же связано развитие психического симптомокомплекса у больных ХВГ? Хронические вирусные гепатиты нельзя отнести к истинно психосоматическим. Развитие психического симптомокомплекса, который определяется у большинства больных, возможно, обусловлен реакцией пациента на заболевание [140, 179, 206, 232] , или с самим восприятием наличия серьезной болезни такой как вирусный гепатит С [154]. Этому мог способствовать существующий до последнего времени недостаток информации и осведомленности населения в отношении болезни, что способствовало созданию различных «мифов». Однако исследования последних лет констатировали более или менее адекватную оценку населением тяжести вирусных гепатитов. Так изучение восприятия тяжести хронического гепатита С, относительно восприятия тяжести четырех других хронических болезней, несущих риск опасных для жизни осложнений. В результате опрошенные считали гепатит С менее опасным, чем СПИД и рак, но более опасным, чем сахарный диабет и гипертония [140].
Возраст и пол существенно влияли на восприятие болезни и число симптомов, о которых сообщают пациенты [208]. Воспринятая серьезность болезни не отличалась от способа передачи инфекции. Пациенты, зараженные через внутривенное использование наркотиков, имели показатели, которые были подобны таковым у пациентов, инфицированных через переливания крови [131, 140, 158]. Низкий образовательный уровень оказывает, влияние на восприятие тяжести вирусного гепатита G .
Но в рамках современной науки, большинство исследователей перестал устраивать теории формирования пограничной психической симптоматики в рамках психоэмоциональногоv стресса и с позиции нозогений. И в связи с этим стали появляться различные данные, например, свидетельствующие, что в развитии психических нарушений у больных вирусными гепатитами играет роль сам вирус и его нейротропность. Недавнее обнаружение HCV RNA- в посмертной мозговой ткани умерших поднимает интригующую-возможность, что HCV инфекция центральной нервной системы может.быть связана с нейропсихологическими симптомами и когнитивными расстройствами [118,168].
Так появляются- данные об умеренных, но существенных нейрокогнитивных изменениях у пациентов с HCV инфекцией [178, 190]. Преобладающие изменения касаются областей затрагивающих внимание, концентрацию; скорость обработки информации и память. Изучение мозга с помощью МРТ у пациентов с гепатитом С и нормальной функцией печени позволило сделать вывод о повышении в мозговой ткани холинсодержащих структур, и снижении содержания аспартата N-ацетила, тем самым предполагая, что в основе нарушения познавательных процессов может лежать биологический механизм [156, 157]. Такие результаты предполагают прямой биологический эффект HCV инфекции на мозговые функции [134].
Методы исследования функционального состояния печени
Общеклинические методы исследования включали в себя: проведение общего анализа крови с определением содержания гемоглобина колориметрическим методом, с подсчетом форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), лейкоцитарной формулы, определение СОЭх [56]; проведение общего анализа мочи с определением содержания белка (проба с сульфосалициловой кислотой) и форменных элементов крови в осадке мочи (проба Нечипоренко) [56]; трехкратное 1 исследование кала с целью обнаружения яиц opistorhis felinei; рентгенографию органов грудной клетки; ЭКГ.
Функциональное состояние печени оценивали путем определения содержания в сыворотке крови ряда биохимических показателей. Исследование белковосинтетической функции печени заключалось в определении общего белка сыворотки крови биуретовым методом, а также белковых фракций (альбумины, глобулины: al, a2, р, у) унифицированным методом электрофоретического разделения белковых фракций на пленках из целлюлозы ацетата с окраской бромфеноловым синим [37].
Синдром цитолиза оценивали путем определения активности в сыворотке крови ферментов: аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту наборами для кинетических определений фирмы «Лахема» (Чехия). О состоянии пигментного обмена судили по уровню общего билирубина и его фракций в сыворотке крови,
определяемых методом Ендрассика-Клеггорна-Грофа [37]. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) (показатель синдрома холестаза), оценивали кинетически, с использованием наборов фирмы «Лахема» [37].
Синтетическую функцию печени характеризовали протромбиновый индекс (ПТИ), определявшийся методом Квика, и общий фибриноген, который определялся.унифицированным методом Рутберга [37]. Кроме того, для оценки коагулопатического синдрома исследовали показатель АЧТВ, длительность кровотечения (ДК), время свертывания крови (ВСК). Для выявления мезенхимально-воспалительного синдрома использовалась тимоловая проба, чувствительная к повышению глобулинов по отношению к альбуминам, а.также к изменениям содержания липидов [37]. У всех больных определялся уровень глюкозы методом Хагердона-Иенсена [37].
Инструментальные методы диагностики включали в себя: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с использованием аппаратуры фирмы «Aloka»; эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), с целью (-выявления- варикозно расширенных вен пищевода и эрозивно-язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки с проведением процедуры г эндоскопом фирмы «Olympus».
Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА [22, ПО] тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV).
Верификацию репликативной фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ГШР) [93] с использованием наборов НПФ «Литех» (г. Москва). Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы. Генотипирование осуществляли путем сравнения последовательностей 5 -UTRH части reHa,NS5B, выявленных нами изолятов.вируса С с данными базы Genbank.
Биоптаты получали методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени под местной инфильтрационной анестезией 6 мл 2%-раствора новокаина. Забор материала осуществляли после исключения всех абсолютных и относительных противопоказаний" на основе предварительного общеклинического- обследования пациентов с обязательным контролем основных показателей гемостаза. Для» получения биоптатов печени использовали одноразовый набор «Hepafix» фирмы «Braun» (ФРГ) с внутренним- диаметром от 1,4 до 1,8- мм и длиной иглы 88 мм. Объем биоптатов составлял от 20 до 35 мм,. 2.2.4.1. Светооптическое исследование биоптатов печени
Взятый для исследования фрагмент ткани печени немедленно помещали в фиксирующую жидкость, состоящую из 96% этилового спирта и формалина в соотношении 1:4. Препараты готовили по стандартной методике, заливали в парафин [80]. Срезы толщиной 5-6 мкм исследовали с помощью следующих гистологических методик: окраска гематоксилином и эозином, окраска пикнофуксином по Ван Гизону коллагеновых волокон соединительной ткани печени, окраска пиронином по Браше на РНК, ШИК-реакцияч по Мак-Манусу на гликоген и гликопротеиды, окраска липидов Суданом черным, реакция Перлса на верификацию железа [80]. Биоптаты считались информативными при обнаружении четырех и более портальных трактов с полноценными триадами- (портальная вена, печеночная артерия, желчный проток). Индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза рассчитывали по V. J. Desmet et al. (1994): минимальная
Психологический профиль пациентов с различными маркерами вирусных гепатитов
Кроме- того; у большинства пациентов всех наблюдаемых групп хронического гепатита по данным УЗИ установлена гипотония желчного пузыря, что проявлялось увеличением его размеров и сопровождалось во всех случаях наличием взвеси в его полости, которая в 60%, с,достоверным; различием? наиболее часто встречалась в группе пациентов ХГС+НВсог. В? группе пациентов с XFG, отмечена высокая частота встречаемости ЖКБГ которая выявлена, почти у 17,24% пациентов (10-человек) и не выявлена в группе больных с XFG+HBcor. При этом необходимо отметить, что более чем у 1/5 пациентов с ХГС выявлена избыточная масса тела, из них у 15 человек сопутствующее ожирение.
Практически у Уг пациентов был выявлен хронический описторхоз (Яйца opistorhis felinii у больных с минимальной и умеренной степенями активности были обнаружены при проведении фракционного дуоденального зондирования с использованием индивидуального зонда, у больных с высокой степенью активности только при исследование кала), в то же время уровень эозинофилов крови во всех группах больных был в пределах нормы. Частота распространенности хронического описторхоза достоверно чаще выявлена в группе больных с ХГС+НВсог.
Анализ биохимических показателей у пациентов с хроническими гепатитами различного генеза позволил выделить ведущие лабораторные синдромы, которые являются характерными для заболеваний печени (Таблица 13). Анализ биохимических синдромов, выявленных у пациентов с изолированным течением ХГС, ХГВ и ХГС+НВсог позволил установить, что синдром цитолиза наблюдается только в половине случаев при HCV- и ХГС+НВсог инфекции, у трети пациентов с HBV. Повышение трансаминаз при ХГС, ХГВ ХГС+НВсог в основном имело умеренный характер (не более, чем в 3 раза), с более высокими показателями АлАТ (коэффициент де Ритиса - менее 1) (Таблица 6). Наибольшие значения АлАТ были характерны для больных с ХГС, а наименьшие в группах ХГВ, ХГС с наличием изолированного НВсог. В изучаемых подгруппах иммунновоспалительный синдром, который оценивался по уровню тимоловой пробы, наблюдался, как правило, совместно с синдромом цитолиза и был выявлен у 1/4 пациентов с ХВГ Таблица Биохимические показатели у пациентов с хроническим вирусными гепатитами (Me; (QbCb))
Синдром холестаза, который регистрировался при повышении значений щелочной фосфатазы (ЩФ), наблюдался у больных ХВГ в виде незначительного роста активности данного фермента (не более чем в 1,2 раза). Синдром холестаза достоверно наиболее часто встречался в группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом «В»и встречался в 1/3.
Синдромом гипербилирубинемии, который был выявлен более чем у 1/5 пациентов с ХВГ. При этом повышение билирубина при ХВГ практически во всех случаях было за- счет непрямой фракции и носило незначительный характер с максимальным значением - 42 мкмоль/л. (таблица 14 альбомная). Необходимо отметить, что у четверти пациентов с ХВГ вообще не было выявлено никаких изменений со стороны биохимических показателей крови. Дополнительно был проведен анализ показателей печеночно-клеточной недостаточности (таблица 15). Во всех группах исследования показатели синтетической функции печени (альбумин, протромбиновый индекс (ПТИ), холестерин) били в пределах нормы, отмечалось незначительное повышение прямого билирубина.
С учетом того, что у 1/3 пациентов был выявлен синдром лихорадки, с повышением цифр до субфебрильных, необходимо было проанализировать остальные показатели синдрома системной воспалительной реакции, и выявить частоту их встречаемости (таблица 16). Все остальные показатели (СОЭ, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула) были в пределах нормы. Симптом лихорадки достоверно чаще встречался в группе больных ХГС+НВсог. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов было в пределах нормы во всех исследуемых группах больных с ХВГ (табл. 17). Таким образом, клинические проявления ХГВ, ХГС и в группе ХГС+НВсог оказались крайне схожими, с ведущими астено-вегетативным (80%) и диспепсическим (60%) синдромами. Причем астено-вегетативныи синдром, достоверно, наиболее часто встречался- в группе больных с ХГС+НВсог. Гепатомегалия выявлена менее чем у половины пациентов с хроническими, гепатитами вирусного генеза, причем в основном это было умеренное увеличение печени. Желтуха и спленомегалия выявлены в минимальном проценте случаев у больных ХВГ. ч При анализе внепеченочных нозологических проявлений при HCV- и HBV-гепатитах, ХГС+НВсог установлена достаточно высокая» частота {- встречаемости поверхностных и эрозивных гастритов, гипотонии желчного пузыря, ЖКБ. ЖКБ. достоверно чаще встречалась в группе больных с г изолированным ХГС. Почти у четверти пациентов с ХВГ выявлено ожирение. В группе больных с ХГС+НВсог было выявлено поражение почек (у 16 % пациентов) в виде хронического гломерулонефрита и отсутствие ЖКБ, что, по-видимому, связано с анамнестически установленным, опытом употребления внутривенных наркотических средств, а так же более молодым возрастом пациентов и низкой массой тела. Так же в этой группе достоверно чаще встречается хронический описторхоз.
У каждого. 4 больного отсутствовали биохимические синдромы, указывающие на поражение печени. Синдром цитолиза умеренного характера наблюдаются лишь у половины пациентов с ХГС, ХГС+НВсог. и у 1/3 с ХГВ. Иммуновоспалительный синдром и у трети больных с ХГВ. Синдром холестаза с достоверностью наиболее часто встречался у больных с ХГВ. Таблица 16. Проявления синдрома системной воспалительной реакции при ХВГ
Синдром печеночноклеточной недостаточности диагностирован не был. Синдром гипербилирубинемии встречается почти у четверти пациентов с ХВГ и обусловлен в основном повышением непрямой фракции маркера, при этом гипербилирубинемии во всех случаях имеет незначительный характер. Синдром системной воспалительной реакции характеризовался наличием изолированного симптома субфебрильной лихорадки.
Цитокинпродуцирующая способность мононуклеаров периферической крови при хронических вирусных гепатита
Учитывая, ведущее значение иммуноопосредованных механизмов в поражении ткани печени при вирусной этиологии гепатитов, в работе был проведен анализ состояния клеточного звена иммунной системы, как основного «участника» патогенеза прогрессирования патологического процесса изучаемой патологии. В обзоре литературы приводились данные о связи иммунного статуса с психосоматическими характеристиками пациентов. Необходимо подчеркнуть, что взаимовлияние этих показателей исследована у пациентов с различной патологией. Исходя из этих обстоятельств, нами была проанализирована связь иммунного статуса и психосоматических проявлений у пациентов с ХВГ.
С этой целью последовательно решались следующие задачи: - сравнение иммунного статуса у больных с различными типами вирусов ХВГ и контрольной группой (здоровые), і - связь личностных и психосоматических характеристик с иммунным статусом больных с ХВГ; - исследование связей иммунологических показателей с проявлениями пограничных психических нарушений.
Полученные нами значения характеристик лейкоцитов периферической крови у здоровых добровольцев (контрольная группа) соответствовали референтным значениям этих показателей [39]. Так, усредненное значение общего количества лейкоцитов в контрольной группе, представленное в виде (Me) оказалось равным 6,18 Г/л. Абсолютное и относительное количество лимфоцитов определялось на уровне 2,8 Г/л и 35,23% соответственно. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью иммуноцитохимического метода у здоровых доноров, позволила установить, что абсолютное и относительное содержание CD3+ клеток (зрелых Т-лимфоцитов) в среднем составило 2,12 Г/л и 61,88% соответственно. Из числа субпопуляций Т-лимфоцитов были исследованы Т-хелперы/индукторы и Т-киллеры/супрессоры. СВ4+хелперы/индукторы составили 40,85% (0,70 Г/л), С08+киллеров/супрессоров - 29,85% (0,44 Г/л). Иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+) у здоровых лиц оказался в среднем равным 1,31. Относительное количество В-лимфоцитов (CD22+) в среднем составляло 15,77%, абсолютное - 0,48 Г/л. Число натуральных киллеров (CD56+) оказалось равным в среднем 18,24% (0,56 Г/л — в абсолютных значениях). Абсолютное и относительное содержание CD95+ экспрессирующих лимфоцитов, чувствительных к проапоптотическим сигналам, составило в среднем 0,11 Г/л и 4,85% соответственно.
При оценке количественных показателей белой крови у обследованных пациентов по сравнению с контролем было установлено снижение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов зарегистрировало у пациентов всех клинических групп статистически значимое снижение абсолютного (в 2 раза) и относительного числа СБЗ+клеток достоверной разницы. Кроме того, выявлено статистически достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD4+, CD8+ и-абсолютного числа С056+клеток. Абсолютные значения содержания GD4+ клеток, несмотря на тенденцию к снижению, достоверно не отличались от показателей контрольной группы. При этом прослеживалось увеличение абсолютного числа лимфоцитов экспрессирующих CD8+ , количество которых оказалось достоверно более высоким в сравнении с группой контроля. Наряду с этим у пациентов с ХВГ было выявлено статистически значимое снижение значений иммунорегуляторного индекса, как за счет уменьшения количества CD4+, так и увеличения числа CD8+. Оценка абсолютного и относительного количества. В-лимфоцитов (CD22+) в крови при вирусных гепатитах не установило изменение этих показателей у больных в сравнении со здоровыми.
Фенотипические свойства лимфоцитов в исследованных клинических группах демонстрировали значительное увеличение (в 2 раза) как абсолютного, так и относительного содержания CD95+ экспрессирующих клеток (лимфоцитов, готовых к апоптозу) (таблица 28).
Изучение показателей; гуморального звена иммунной системы, которое включало в себя; определение концентрации иммуноглобулинов- ш циркулирующих иммунных комплексов: Сравнение продемонстрировало? процессы активного антителообразования? при; XBF, которое характеризовалось, повышенной: продукцией; иммуноглобулинов І М И G т высокой концентрацией циркулирующих иммунных комплексов.
Таким образом; у лиц страдающих хроническим вирусным гепатитом, обусловленным вирусной» HBV-, HCV- инфекцией и HCV с наличием-; изолированных Hbcor Ат, имеет место Т-клеточный: иммунодефицит (абсолютная лимфопения, низкое содержание зрелых Т-лимфоцитов;:низкиШ иммунорегуляторный индекс), угнетение неспецифического звена; защиты, (низкое число натуральных киллеров), высокое- содержание количества лимфоцитов с повышенной апоптотической готовностью (свидетельствует в, пользу их функциональной неполноценности) и высокая активность гуморального звена иммунитета.
Цитокинпродуцирующая способность мононуклеаров периферической крови при хронических вирусных гепатитах Подавляющее число иммунорегуляторных эффектов опосредовано цитокинами и составляют основу химической сигнализации путем которой в макроорганизме регулируются, морфогенез, регенерация тканей и иммунный ответ. W исследование был включен анализ продукции цитокинов мононуклеарами при патологии печени вирусного генеза.
Исследование способности мононуклеарных лейкоцитов периферической крови у здоровых доноров продуцировать иммунорегуляторные цитокины позволило установить, что конституциональная секреция IFN-y составляет в среднем (Me) 112,59 пг/мл, ФГА-стимулированная — 280,2 пг/мл (табл.29). Базальная продукция таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-а и ИЛ-2 оказалась равной, соответственно, 113,88 и 50,61 пг/мл; стимулированная - 410,24 и 196,84 пг/мл. Спонтанная и индуцированная секреция ИЛ-4 и ИЛ-10, обладающих противовоспалительными свойствами, определялась у здоровых доноров на уровне 61,08 и 152,82 пг/мл; 64,95 и 133,13 пг/мл соответственно. Спонтанная и ФГА-индуцированная продукция мононуклеарными лейкоцитами ИЛ-12 у здоровых лиц составляла 66,28 и 651,04 пг/мл. Оценка цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров периферической крови с помощью иммуноферментного анализа показала, что у пациентов с хроническими вирусным гепатитом наблюдается статически значимое изменение продукции цитокинов в сравнении с контрольной группой здоровых доноров (таблица 29).
Спонтанная продукция» ИФН-у у пациентов с изолированным течением вирусных гепатитов, достоверно не отличалась от соответствующего показателя группы контроля. Что касается стимулированной продукции ИФН у, то было выявлено статистически значимое ее снижение,по сравнению с контрольным значением, (таблица 29).
