Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ревматоидный артрит (РА) - одно из самых распространенных ревматических заболеваний: частота ого в общей популяции составляет 0,8-1% (Астапенко М. Г., ПихлакЭ. Г., 1966). Являясь хроническим системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструк-тивного полиартрита. РА приводит к значительной функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и ранней инвалиди-зации пациентов трудоспособного возраста (Насонова В.к., 1978).
РА отличается большим клиническим полиморфизмом, выражающимся в разнообразии форм и вариантов течения оолезни. При этом симметричный артрит суставов кистей является одним из ранних (встречается у 75-80% больных уже в дебюте РА) и почти обязательным'клиническим проявлением заболевания, имеющим большое диагностическое и прогностическое значение.
В настоящее время доказано, что важным патогенетическим звеном развития и прогрессирования ревматоидного синовита является аутоиммунное поражение микроциркуляторного русла синовиальной оболочки (Копьева Т.Н., Веникова М.С., 1992, Fassbender Н.G., 1984). Очевидно, что процессы воспаления, формирование паннуса тесно связаны с сосудистыми реакциями, изменением кровотока в суставах, что, вероятно, определяет отложение иммунных комплексов в тканевых структурах.
Вместе с тем. жизненный прогноз при РА определяется, главным образом, поражением внутренних органов. В значительной мере он зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы (Сперанская И. Е., 1982).
Следует учесть, что гемоциркуляторные изменения не развиваются изолированно от нарушений регулирующих гомеостаз организма
систем, в первую очередь, симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ан-гиотензинной (РАС).
Исследование системного и регионарного кровообращения при РА проводилось рядом ' авторов (Кудрявцев Ю.Н., 1971, Савчук Г.И.,1978), также изучалось состояние вазоактивных систем (Росин И.В., 1971, Саморядова И.С. и др. 1991). Несмотря на это. многие моменты патогенеза гемодинамических нарушений фи РА мало изучены. В частности, недостаточно освещены вопросы участия системной гемодинамики в регуляции кровообращения кистей, влияния гормональных нарушений на системный и регионарный кровоток, воздействия традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов (НЛВП) на параметры гешциркуляторных расстройств, активность САС и РАС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - охарактеризовать состояние системной гемодинамики и кровообращения кистей, регулирующих гомеостаз симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензинной систем при ревматоидном артрите, сопоставить происходящие изменения с влиянием нестероидных противовоспалительных препаратов.
-
Изучить состояние системной гемодинамики у больных РА в зависимости от рентгенологической стадии заболевания, наличия или отсутствия ревматоидного синовита.
-
Исследовать состояние кровообращения кистей в тех же группах пациентов и сопоставить его параметры с показателями системной гемодинамики.
-
Установить характер и направленность изменений симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензинной систем при различных стадиях РА.
-
Сопоставить параметры системной и регионарной гемодинамики 2
у больных РА с показателями активности САС и РАС.
5) Оценить влияние НПВП на системную гемодинамику и кровообращение кистей при РА.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное исследование системной гемодинамики и кровообращения кистей в сочетании с сим-патико-адреналовой и ренин-ангиотензинной системами у больных РА в зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного синовита и рентгенологической стадии заболевания.
Впервые показано, что изменения системной гемодинамики имеют место у всех пациентов с РА, они зависят от рентгенологической стадии заболевания. Впервые определена стадийность изменений кровотока кистей при РА. Показано преимущественное поражение вену-лярного отдела сосудистого русла. Установлено наличие гемоцирку-ляторных расстройств в кистях при отсутствии клинических признаков синовита (в так называемых "интактных" суставах). Прослежены рснтгсногемодинамичсские параллели нарушения кровообращения кистей при РА.
Впервые уточнено регулирующее влияние системной гемодинамики при РА на кровоток в кистях. Установлена возможность автономиза-ции кровообращения кистей у больных РА.
Впервые генодинамические изменения при РА сопоставлены с параметрами, характеризующими состояние САС и РАС. Установлено преимущественное повышение активности периферического звена САС, коррелирующее с рентгенологической стадией заболевания.
Определено влияние традиционных НПВП на насосную и сократительную способность миокарда левого желудочка, на показатели кровообращения кистей у пациентов с РА.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обосновано использование метода ре-ографии с целью мониторинга за системной гемодинамикой и кровооб-
ращением кистей при' РА. Рекомендовано дифференцированное назначение НПВП в зависимости от состояния системной гемодинамики у больных РА.
-
У всех больных РА имеются нарушения системной гемодинамики, коррелирующие с рентгенологической стадийностью заболевания и независящие от наличия или отсутствия клинических признаков сино-вита кистей.
-
При РА имеет место нарушение кровообращения кистей, наиболее выраженное у пациентов с ревматоидным синовитом. Наблюдаются выраженные изменения регионарного кровотока в зависимости от рентгенологической стадии заболевания. Преобладает поражение венозного отдела сосудистого русла.
-
Системная гемодинамика оказывает определенное регулирующее влияние на кровоток в кистях при I и II рентгенологических стадиях РА. III и IV стадии заболевания характеризуются автономизацией кровообращения кистей.
-
Активность САС меняется в зависимости от рентгенологической стадии РА. Превалирует повышение активности медиаторного звена. Очевидно, это объясняет повышенное периферическое сосудистое сопротивление" у всех больных РА.
-
Активность РАС повышается только при II рентгенологической стадии заболевания и снижается во всех клинических группах после лечения.
-
НПВП оказывают разнонаправленное влияние на системную гемодинамику и кровообращение кистей при РА: реопирин обладает кар-диодепрессивным эффектом, не изменяет параметры кровообращения кистей; индометацин улучшает насосную и сократительную функции миокарда, оказывает позитивное влияние на кровоток в кистях; бу-4
тадион и ортофен не оказывают достоверного влияния на системную гемодинамику и улучшают показатели нровообращения кистей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседаниях Приморских краевых обществ ревматологов (1990) и кардиологов (1991); на научно-практической конференции молодых ученых ВГМИ (1994); на заседании Приморской краевой ассоциации терапевтов (1995); на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Владивостокского государственного медицинского университета (1995).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, содержит 10 таблиц. Указатель литературы включает ссылки на 335 источников - 207 отечественных и 128 иностранных авторов.
