Введение к работе
Актуальность.
У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), смертность в течение ближайшего года остается высокой и может достигать 10% и более (Volpi А ,1993; Aguirre FV, 1995). При этом до 40-50% смертельных исходов наступает внезапно (Myerburg RJ, 1993; HohnloserSH, 1999). Применение ряда вмешательств, способных предупредить внезапную сердечную смерть (ВСС), связанную с возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий, считается оправданным только у больных высокого риска(Атюс)агопе Trails Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997, Huikuri H.V., 2001). Однако до настоящего времени проблема эффективного выявления подобных больных не решена. Так, несмотря на большое количество неинвазивных способов оценки риска ВСС, предсказующая ценность их положительного результата остается недостаточно высокой и даже при использовании сочетания наиболее информативных факторов риска редко достигает 40% (S.G. Priori, E.Jask Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiologi. European Heart J 2001). He ясно также, комбинация каких факторов риска позволяет наилучшим образом предсказывать аритмическую смерть. Кроме того, есть все основания полагать, что оптимальное сочетание предикторов зависит от характера неблагоприятного исхода (HohnloserSH, 1999; AmiodaroneTrails Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997).
В ряде клинических и экспериментальных исследований выявлена связь между особенностями вегетативных влияний на деятельность синусового узла и сердечной смертью, включая ВСС, у больных, перенесших ИМ (Schwartz P.J., 1992). Это обычно объясняется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) над парасимпатическим (вегетативная дисфункция), что предрасполагает к возникновению угрожающихжизни аритмий. В настоящее время доказано прогностическое значение следующих маркеров вегетативной дисфункции: вариабельности ритма сердца (ВРС) при суточном монитерировании ЭКГ и барорефлекторной чувствительности (рефлекторного теста с фенилэфрином) (Kleiger R Е., 1987; Zuanetti G.1996; Hartikainen JEK, 1996; La Fiovere MT, 1998;SG. Priori, E. Aliotetal. Task Force on Sudden Cardiac Death ofthe European Society of Cardiologi. European Heart J 2001). Однако широкое практическое использование этих методов затруднено, поскольку требует специального оборудования, достаточно длительного сохранения устойчивого синусового ритма (в случаях оценки вариабельности ритма сердца суточных ЭКГ), и инвазивных манипуляций (в тесте с фенилэфрином) (Malliani А, 1991; Zuanetti G., 1998).
Вместе с тем существуют простые общедоступные методы изучения состояния вегетативной регуляции деятельности синусового узла. Одним из них является анализ ВРС на коротких участках ЭКГ в покое. Есть доказательства существования связи низкой ВРС, оцененной на коротких участках записи ЭКГ в покое с неблагоприятным прогнозом, включая ВСС у больных, перенесших ИМ. К сожалению, предсказующая ценность ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании остается не высокой (Bigger JT, 1992). Другой метод основан на анализе изменений ЧСС и ВРС во время простых неинвазивных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание, переход из горизонтального положения в вертикальное и др.) (Andresen D, 1998; Рябыкина Г.В.,1988; Scharpey-Schafer ЕР; 1955; Ewing DJ, 1980; Daniel М, 1977; Ewind DJ, 1984.). Есть основания полагать, что изменения ЧСС во время приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. и анализ ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания и активной ортостатичеаой пробы могут иметь значение для прогноза сердечной смерти, включая ВСС после перенесенного ИМ. Не исключено также, что
выполнение простых рефлекторных проб повысит значимость ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.
До настоящего времени возможность использования неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и их значение для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСХ у больных, недавно перенесших ИМ, остается мало изученной. Цель исследования.
Изучить возможность использования и значение различных неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и способов оценки их результатов для прогноза сердечной смерти, включая ВСХ, у больных, перенесших ИМ,. Задачи исследования.
У больных, перенесших ИМ, оценить значение клинических и демографических показателей для прогноза неблагоприятных исходов.
Изучить возможность выполнения больными в подостром периоде ИМ серии тестов, следующих друг за другом: приема Вальсальва, контролируемого дыхания с частотой 6 и 15 в 1 мин., активной ортостатической пробы.
Изучить значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания счастотой 6 в 1 мин. для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС, у больных, недавно перенесших ИМ.
Изучить прогностическое значение у таких больных анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой дыхания 6 и 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.
Сравнить значение для прогноза неблагоприятных исходов у больных после ИМ различных неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.
Определить, какое сочетание рефлекторных тестов обладает наибольшей прогностической значимостью у больных, перенесших ИМ.
Оценить значение показателей ВРС суточных и коротких участков ЭКГ в покое при произвольном дыхании для прогноза неблагоприятных исходов у таких больных.
Сопоставить прогностическое значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин., ВРС во время контролируемого дыхания с различной частотой, активной ортостатической пробы и ВРС за сутки и на короткихучасткахЭКГв покое при произвольном дыхании.
Научная новизна.
Впервые изучена переносимость и возможность выполнения в подостром периоде ИМ различных неинвазивных рефлекторных тестов.
Впервые показано значение для прогноза ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин.
Впервые показано значение для прогноза ВСС после перенесенного ИМ анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания счастотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.
Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС в изученной группе больных различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.
Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС у таких больных изменений ЧСС во время во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания счастотой 6 в 1 мин., ВРС на коротких участках ЭКГ во
время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании. Практическая значимость.
Отмечено, что выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы в подостром периоде ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности (СН), выраженных нарушений внутрисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать р-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.
Показано, что у больных, перенесших ИМ, для оценки риска ВСХ на протяжении последующих 2-х лет возможно использование:
регистрации ЭКГ во время приема Вальсальва с расчетом отношения Вальсальва и дыхания с частотой 6 в мин. с расчетом ДЧСС,
анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.
У больных с недавним ИМ для прогноза ВСХ среди различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов предпочтительнее оценивать ВРС во время активной ортостатической пробы для оценки мощности в диапазоне высоких частот (HF).
Продемонстрировано, что сочетание низкой ВРС во время ортостатической пробы (значения мощности в диапазоне высоких частот {HF} < 65 мс2) и отношения Вальсальва {ОВ} < 1,13 обладает наибольшей предсказующей ценностью положительного результата (50%) в отношении прогноза ВСС у таких больных.
6. Показано, что у больных после ИМ для прогноза ВСС среди стандартных маркеров вегетативной дисфункции
(ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании) и результатов различных
рефлекторных тестов предпочтительнее использовать анализ ВРС во время ортостатической пробы для оценки
мощности в диапазоне высоких частот (HF).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику на базе отделения неотложной
кардиологии с блоком кардиореанимации 29 ГКБ г. Москвы и в практику научной деятельности лаборатории
клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ.
Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической
кардиологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ 13 января 2005.
Публикации: по теме работы опубликованы 5 статей и 7 тезисов (из них 4 - в материалах международных
конгрессов).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
