Введение к работе
Актуальность исследования
Проблемы апноз-гипопноэ сна и феномена храпа как на теоретическом, так и на практическом уровнях, в последние десятилетия привлекают внимание врачей многих специальностей. В России постоянно растет число новых лабораторий по изучению расстройств дыхания во сне. Главной задачей врача, занимающегося проблемами сна, является необходимость оценить структуру сна как единое целое с изменениями в работе систем организма, происходящими в это время. Оценка структуры сна традиционно проводится на основе полисомнографического исследования - одномоментная запись электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, ороназального потока, дыхательных усилий мышц брюшной стенки и грудной клетки, насыщение крови кислородом. Именно, данная методика, являющаяся «золотым стандартом» в исследовании нарушений сна, позволяет выявить такую серьезную патологию, как апноэ-гипопноэ сна. В исследованиях, посвященных проблеме расстройств дыхания во сне, выделены следующие состояния:
обструктивное апноэ - состояние, когда мозг дает импульсы к дыханию, что регистрируется наличием дыхательных усилий мышц грудной клетки и брюшной стенки при отсутствии ороназального потока,
апноэ центрального генеза - состояние, при котором головной мозг не посылает импульсы на выполнение вдоха, при этом отсутствуют экскурсии грудной клетки и брюшной стенки, а также ороназальный поток,
смешанная форма - комбинация обструктивных и центральных апноэ (Вейн А.М., Хехт К., 1989; Бабак С.Л., 2000).
Апноэ с клинической точки зрения представляет собой период асфиксии, приводящий к гипоксии, гиперкапнии, ацидозу и алкалозу. Функционально значимыми для организма являются апноэ, возникающие в период сна продолжительностью более 10 секунд и повторяющиеся более 10 раз за 1 час сна. Встречаемость центрального апноэ не столь высока и составляет не более 10%, встречается у пациентов с тяжелой неврологической патологией (Вейн A.M. и соавт., 2001). В большинстве случаев речь идет о синдроме обструктивного сонного апноэ (COCA). COCA представляет собой серьезную патологию, приводя к развитию и хронизации заболеваний, иногда инвалидизации пациентов и даже смертельным исходам, которые, по данным статистики, могут достигать 6-11% (Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002). Поэтому можно утверждать, что требуется детальное обследование, наблюдение и лечение специалистами разных профилей: оториноларингологами, кардиологами, пульмонологами, неврологами, диетологами, урологами, стоматологами, и что особенно важно, лишь в условиях их постоянного взаимодействия.
Следствием популяризации данной проблемы стало увеличение обращаемости пациентов с проблемами храпа и сонного апноэ к докторам. Издавна храп считался признаком богатырского здоровья и не рассматривался, лишь как «звуковое сопровождение» более серьезной проблемы - сонного апноэ. В работоспособном возрасте 40 - 60 лет, как утверждают исследования (Белов A.M., Григорьянц Р.А., 2001), каждый 5-6 мужчина страдает от COCA (Стюарт Ф.К., 2001). Женщины гораздо реже, чем мужчины, подвержены развитию данного вида патологии (мужчины: женщины 8:1). Чаще это состояние встречается в постменопаузе. Поскольку храп в 95% случаев сопровождает COCA, то его наличие может рассматриваться как фактор риска развития апноэ (Fairbanks D. et al., 2003).
Решение данной проблемы имеет большое социальное и экономическое значение. Фрагментация сна у пациента и необходимость наблюдения за дыханием больного сонным апноэ окружающими его людьми, пробуждающий звук храпа приводят к нарушению фаз сна. В результате этого из освежающего сон превращается в каждодневный кошмар. Именно, фрагментация сна в дневное время проявляется дневной сонливостью, усталостью, неспособностью концентрировать внимание, что может представлять трудности в выполнении привычной работы или представлять опасность для окружающих. Снижение реакции, внимания приводит к замкнутости пациента, нежеланию общаться окружающими, недооценке тяжести своего состояния. Нарастание гипоксии в последствии может привести к заболеваниям сердечнососудистой системы, бронхолегочной патологии, расстройствам урогенитального профиля, плохо корригируемым обострениям заболеваний, утяжелению течения основных заболеваний, приводя к увеличению сроков нетрудоспособности, неадекватному лечению и большим экономическим потерям.
Решение проблемы апноэ-гипопноэ сна должно начинаться с тщательного обследования пациента, установления степени тяжести апноэ и его генеза. Принятый ранее модус - начинать лечение с увулопалатофарингопластики. Одномоментная внутриносовая хирургия и пластика глотки приводят к устранению звука, но не всегда решают проблему апноэ, и при этом неоправданно велики риски.
Недостаточные данные о механизмах развития храпа и сонного апноэ, разноречивые данные о распространенности этих симптомов у пациентов ринологического профиля делают эту проблему весьма насущной. В связи с этим неоспоримо актуальным является внедрение новых методик диагностики и анализа COCA в практику врача-оториноларинголога, что в дальнейшем позволит оценить факторы, способствующие развитию храпа и сонного апноэ, понять динамику развития данных видов расстройств дыхания во сне. Разработка комплекса показаний способствовала бы внедрению алгоритмов в лечение этой патологии у больных ринологического профиля.
Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью решения на теоретическом и практическом уровнях проблемы расстройств дыхания во сне у пациентов ринологического профиля.
Целью работы является изучение механизмов развития сонного апноэ и установление частоты встречаемости выявленных нарушений у пациентов ринологического профиля.
Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Разработка анкеты пациента, позволяющей провести достоверную статистическую оценку выявленных проявлений храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ у ринологических больных.
-
Определение показателей, влияющих на механизмы формирования сонного апноэ в указанной группе.
-
Выявление группы риска по развитию синдрома сонного апноэ у пациентов ринологического профиля.
-
Разработка алгоритма обследования пациентов ринологического профиля, страдающих синдромом обструктивного сонного апноэ.
-
На основе полученных данных диагностического обследования пациентов разработать показания к лечению расстройств дыхания во сне.
Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:
установлен контингент больных, страдающих расстройствами дыхания во сне, на основе проведенного анкетирования пациентов ринологического профиля;
определены показания для детального обследования пациентов;
внедрен в работу клиники оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова метод кардиореспираторного мониторирования и полисомнографического исследования;
разработан алгоритм обследования и лечения больных храпом и COCA.
Положения, выносимые на защиту
-
Особенности строения полости носа, патологических изменений полости носа и околоносовых пазух могут влиять на развитие храпа и синдрома сонного апноэ.
-
Выбор метода лечения больных храпом и COCA зависит от результатов комплексного обследования.
-
Диагностический алгоритм и показания к лечению на основании внедренного комплексного обследования расстройств дыхания во сне.
Практическая ценность работы
На основании проведенного анкетирования больных ринологического профиля выявлен круг пациентов, страдающих расстройствами дыхания во сне. Определены патологические изменения в полости носа и околоносовых
пазухах, способствующие развитию расстройств дыхания во сне. Выявленные особенности позволили определить пациентов в группе риска по развитию COCA. Разработаны и внедрены в практику алгоритмы обследования больных, страдающих COCA. Предложенные модификации обследования больных позволили повысить эффективность лечения расстройств дыхания во сне.
Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись в течение 2006 - 2011 г.г. посредством публикаций; участия в научных проектах; проведения обучающих и проектировочных семинаров для преподавателей и студентов СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; участия в российских и международных научных и научно-практических конференциях и семинарах:
-
VI всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы сомнологии» (СПб, 2008);
-
56-ой научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2009);
-
The 2nd International Congress of the Jordanian Society of Russian Speaking Physicians (Иордания, Амман, 2009);
-
58-ой научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, поликлиники № 31 Санкт-Петербурга.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 55 рисунков. Список литературы включает 191 библиографический источник, из них 97 отечественных и 94 зарубежных авторов.
