Введение к работе
Актуальность исследования. Системная склеродермия ( ССД ) занимает особое место в клинике внутренних болезней, которое определяется- значительной клинической гетерогенностью заболевания, трудностью ранней диагностики и высоким процентом выхода на инвалидность. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за два последних десятилетия в изучении данной проблемы, диагностика заболевания осуществляется, как правило, в развернутую стадию болезни, а результаты- лечения редко бывают вполне удовлетворительными.
Поражение легких при ССД является одним из наиболее значимых в клиническом отношении висцеритов, зачастую определявши прогноз заболевания (Насонова В.Р.., Гусева Н.Г., 1987; Путов Н.В., Илькович М.М., 1986). Частота поражения легких при ССД колеблется от 50 до 90Х (Гусева И.Г., і975; СоIp C.R. et al.. І973; Hunninghake Б.И.... Fatrcf A.S.. 1979; He Carthy D.S. et al.. 1988). Процент выживаемости больных ССД при вовлечении легких в патологический- процесс заметно снижается и составляет через. 5 лет 49-672 (Ис Carthy D.S. et al.. 1968' Medsger Т.A. et al..' 1971). Большой проблемой в оценке течения склеродермического фиб-розирующего альвеолита (ФА) является малочисленность объективных критериев, позволяющих констатировать ухудшение или улучшение легочного процесса. Появление клинических признаков легочного фиброза- при ССД, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем легочном процессе, а общепринятые (рентгенологические и функциональные) методы исследования оказываются мало информативными в диагностике ранних, потенциально обратимых .стадий ФА. При этом лишь единичные работы посвящены изучению роли диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) в раннем выявлении, определении активности склеродермического ФА, возможности его мониторирова-ния на фоне проводимой терапии (Мукурова Р.А., 1991; Konig Є. et at.. 1984; Silver R.H. et al., 1990; Hallaert'B. et al.. 1980). Недостаточно исследовано участие воспалительных реакций и мнкро-циркуляторных расстройств в патогенезе ФА при ССД.
Цель работы: с учетом основних патогенетических механизмов развития и прогрессирования склеродермического ФА выработать подходы к его ранней диагностике и проследить влияние лечения на поражение легких при ССД.
В задачи исследования вхопило:
-
проанализировать клинические особенности ССД у больных с ФА;
-
исследовать клеточный состав кидкости БАЛ и функциональную способность альвеолярных макрофагов (AM) у больных ССД, выделив стадии в развитии склеродернического ФА;
-
изучить значение БАЛ в ранней диагностике, определении активности и ыониторировании ФА, проведя клинико-функциональные, рентгенологические и цитологические параллели;
-
исследовать состояние прокоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза в крови и жидкости БАЛ при ССД, их особенности у больных с поранением легких;
-
проследить динамику течения ФА под влиянием комплексной терапии.
Научная новизна. Продемонстрировано значение БАЛ для ранней диагностики склеродермического ФА, возможность определения стадии (фазы) процесса на основе изучения клеточного состава жидкости БАЛ (ЇБАЛ) и функционального состояния AM. Впервые оценка активности склеродермического процесса проведена на основе комплекса стандартизованных высокочувствительных тестов, характеризу-счих состояние системы гемостаза. Выявлено более выраженное истечение "запасов" физиологических антикоагулянтов и увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и ранних продуктов деградации'фибрина (ПДФ) в сыворотке крови у больных ССД с поражением легких. Прослежено участие системы гемостаза в прогрессировании склеродермического ФА: рост уровня фактора Виллебранда (ФВ) в плазме и РФМК/ПДФ в сыворотке крови по мере развития дыхательной недостаточности, положительная коррелятивная связь между количеством РФМК в плазме и величиной давления в легочной артерии. Исследована прокоагулянтная и фибринолитичес-кая активность клеток бронхоальвеолярнои лавакной жидкости у больных ССД. Проведена сравнительная оценка влияния основных видов патогенетического лечения (глюкокортикостероидов и Д-пенициялами-на в сочетании с дезагрегантами) на активность ФА при ССД,
Практическая значимость работы. Результаты работы свидетельствуют о целесообразности включения БАЛ в комплекс обследования больных ССД, особенно подострого течения и с распространенным кожным склерозом, с целью ранней диагностики поражения легких, и определения активности ФА. Исследование МАЛ в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Полученные
- А -
нами результаты дапт основание считать Д-пенициллаиин наиболее патогенетически обоснованным препаратом в лечении склеродермичес-кого ФА.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Цитологическое исследование ІБАЛ позволяет диагностировать поранение легких при ССД на ранней и потенциально обратимой стадии - стадии альвеолита, которая у больных ССД моїет протекать латентно, без клинико-функциональиых и рентгенологических манифестаций.
-
Цитограмма ИБнЛ наиболее точно оценивает активность легочного процесса при ССД по сравнении с общепринятыми тестами ("острофазовыми" или иммунологическими).
-
Прокоагулянтная активность и истощение противосвертывапцих механизмов в крови и бронхоальвеолярных пространствах способствуют прогрессированин склеродермического ФА, формировании легочной гипертензии и требуют соответствующей коррекции.
-
Д-пеницилламин имеет преимущества перед глюкокортикостеро-идами в лечении ФА, т.к. нормализуя функциональнуп активность АК, влияет на основное звено патогенеза ФД, снижай агрегационную спо-собность тромбоцитов и уровень РФМК в плазме, уменьшает выра«ен-ность легочной гипертензии, блокируя выработку кислородных радикалов АИ, предотвращает повреждение легочной ткани.
Практическое внедрение. БЙЛ с цитологическим исследованием альвеолярных смывов и изучением функционального состояния AM с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста) внедрен в практику пульмонологического и нефрологического отделений Областной клинической больницы г. Новосибирска для диагностики и оценки активности интерстицкальных заболеваний легких.
Публикации. По теме диссертации опубликовано Э работ.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседании научно-практического общества терапевтов г. Новосибирска (1387 г.), на конференциях молодих ученых НГИИ (1989, 1991 г.г), на второй научно-практической конференции врачей, посвященной 45-летип Победи в 80в (1990 г.), на 4-н Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 15-19 марта 1994). Апробация работы прошла на заседании кафедры внутренних болезней для счбордннаторов лечебного Факультета НГМИ.
д6ь& и структура работы. Работа изложена на 149 страницах маиинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения.
_ 5 =
выводов, практических рекомендаций, библиографический указатель включает 76 отечественных и 185 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 3 рисунками.
