Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Распространенность язвенной болезни в зависимости от профессии 12
1.2. Этиология и патогенез язвенной болезни 17
1.3. Психосоматическая медицина и проблема язвенной болезни Результаты собственных исследований
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных и здоровых людей 36
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Методы исследования наследственности 40
2.2.2. Функциональные и биохимические методы исследования 41
2.2.3. Морфологические методы исследования 45
2.2.4. Методы психологического исследования 45
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследований 53
ГЛАВА 3. Клинические и эндоскопические критерии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у водителей автомобильного транспорта 55
3.1. Клинико-анамнестические критерии 55
3.2. Эндоскопические критерии 66
ГЛАВА 4. Функциональные, биохимические, морфологические и психологические критерии у водителей автотранспорта 71
4.1. Функциональные и биохимические критерии 71
4.2 Морфологические критерии 74
4.3 Психологические критерии 80
ГЛАВА 5. Прогнозирование болезни у водителей автомобильного транспорта 90
5.1. Корреляционный анализ клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических и психологических параметров обследованных 90
5.2. Дискриминантный анализ клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических, психологических критериев и прогнозирование язвенной болезни у водителей автотранспорта. 97
5.2.1. Прогноз вероятности развития язвенной болезни 98
5.2.2. Прогноз стадии ЯБДК (обострение или ремиссия) 100
5.2.3. Прогноз длительности клинико-эндоскопического заживления хронической дуоденальной язвы 102
5.2.4. Прогноз тяжести течения язвенной болезни 106
Заключение 109
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список использованной литературы 132
Приложение 154
- Этиология и патогенез язвенной болезни
- Функциональные и биохимические методы исследования
- Корреляционный анализ клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических и психологических параметров обследованных
- Прогноз вероятности развития язвенной болезни
Введение к работе
Язвенная болезнь широко распространена среди населения, является причиной смертельно опасных осложнений и наносит значительный экономический ущерб обществу в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также затратами на лечение [13, 18, 36, 182, 194]. Это позволяет рассматривать данное заболевание как важную медицинскую и социально-экономическую проблему, необходимость прогнозирования которого очевидна для дальнейшей научно-обоснованной организации профилактических и лечебных мероприятий [45].
По литературным сведениям язвенная болезнь чаще поражает людей, имеющих профессии связанные с психо-эмоциональным напряжением [43, 68]. Среди шахтеров, металлургов, лесозаготовителей и транспортников язвенная болезнь наблюдается в 5-6 раз чаще, чем в общей популяции [16, 148, 213]. По-видимому, нервно-психическое напряжение также способствует большей распространенности и тяжелому течению пептическои язвы у водителей автотранспорта [190, 207]. Однако число подобных работ ограничено, посвящено разрозненному изучению данных медицинской статистики и механизм повышенного риска развития заболевания недостаточно изучен. Кроме того, в настоящее время не определена группа риска среди водителей различных видов автотранспорта наиболее угрожаемая по язвенной болезни, имеется лишь единичное исследование о высокой распространенности «в связи с симптомами стресса» пептическои язвы у шоферов городских автобусов и частоте их госпитализации [195].
В последние годы были накоплены новые факты, но, по-прежнему, отсутствует общепринятая точка зрения на приоритетность и взаимосвязь составляющих ульцерогенеза. Взгляды на значение наследственной
6 предрасположенности и психологического статуса, влияние различных воздействий внешней среды, включая и психо-эмоциональное напряжение, механизмы хронизации и рецидивирования пептического процесса неоднородны, а порой и противоречивы [184].
Большинство исследователей связывает ульцерогенез с нарушением физиологического равновесия между агрессивностью содержимого гастродуоде-нальной системы (ГДС) и защитным потенциалом ее оболочки [36, 42, 75, 226].
Ряд авторов считает хеликобактерную инфекцию основным звеном этиопатогенеза язвенной болезни [35, 39, 187], другие - только утверждают, что персистенция Helicobacter pylori (HP) способствует хронизации пептической язвы и необходимо учитывать ее как фактор рецидивирования [38, 114, 127].
Данные литературы о роли нервно-психического фактора в ульцерогенезе и структуре личности пациента с язвенной болезнью, полученные с применением стандартных тестов противоречивы [3, 5, 21, 29, 76, 80, 86]. Взаимосвязь профессии и психологии больных пептической язвой является практически не изученной проблемой, а сведения о психофизиологическом состоянии пациентов в период ремиссии заболевания, - единичны [69].
Имеющиеся в настоящее время методы прогнозирования течения язвенной болезни являются или весьма неточными, или исключают возможность их применения в условиях диспансерного наблюдения [32, 44, 56]. Общим их недостатком является отсутствие математической прогностической модели и учета профессиональной деятельности пациента в период ремиссии заболевания. Очевидно, что такие способы должны быть основаны на результатах изучения фундаментальных механизмов ульцерогенеза и влияния факторов внешней среды.
Сведений об исследованиях, посвященных изучению патогенетических аспектов формирования и заживления пептического дефекта с учетом профессионального психо-эмоционального напряжения, и разработке методов прогнозирования возникновения и течения язвенной болезни у водителей
автотранспорта, в доступной литературе найти не удалось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы являлось исследование клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических и психологических аспектов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у водителей автомобильного транспорта, выявление взаимосвязи критериев и определение математических моделей прогнозирования заболевания для дальнейшей разработки профилактических и лечебных мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить распространенность и клинико-эндоскопические критерии язвенной болезни у водителей автотранспорта.
Определить показатели кислото- и пепсинообразования в стадии обострения и ремиссии у больных пептической язвой водителей автомобилей и у здоровых.
3. Исследовать показатели метаболизма гликопротеинов у водителей
автотранспорта, страдающих хронической язвой в различные периоды
заболевания.
4. Проанализировать основные морфологические и гистобактериоскопические
параметры у водителей автомобильного транспорта с язвенной болезнью в фазу
обострения и ремиссии.
5. Представить психологический статус водителей различных видов
автотранспорта (пациентов с язвенной болезнью в периоды обострения и
ремиссии, здоровых).
6. Выявить взаимосвязи клинических, эндоскопических, генетических,
функциональных, биохимических, морфологических и психологических
критериев у водителей автомобильного транспорта.
7. На основе полученных результатов создать математические модели
прогнозирования возникновения и течения язвенной болезни у водителей
автотранспорта для разработки принципов профилактики и лечения заболевания в практическом здравоохранении.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в гастроэнтерологии с целью прогнозирования периодизации стадий развития язвенной болезни у водителей автомобильного транспорта предложены биохимические маркеры защитного слизевого барьера ГДС.
Впервые показано наиболее частое развитие осложнений пептической язвы у водителей городских пассажирских автобусов с наследственной предрасположенностью к заболеванию и высокой степенью хеликобактерного обсеменения слизистой желудка, определенным психологическим статусом на фоне психо-эмоционального напряжения.
Впервые исследуются взаимосвязи клинико-эндоскопических, генетических, функциональных, биохимических, морфологических и психологических аспектов язвенной болезни, на основе которых методом дискриминантного анализа создаются математические модели прогнозирования возникновения и течения заболевания у водителей автотранспорта для дальнейшей разработки профилактических и лечебных мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Опасные для жизни осложнения развиваются у водителей городских пассажирских автобусов с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, определенным психологическим статусом на фоне хронического гастрита с высокой степенью обсеменения HP. Это диктует необходимость пациентов с язвенной болезнью, сочетающейся с хроническим хеликобактерным гастритом Ш-й степени активности и имеющих психопатогенные факторы, направлять на лечение для проведения своевременной эрадикационной терапии.
2. Предложенный биохимический маркер состояния защитного слизевого
барьера ГДС - гексозаминурия позволяет прогнозировать периодизацию стадий
пептической язвы и отказаться от частого эндоскопического обследования.
3. Психологические параметры оказывают различное влияние на
прогнозирование возникновения и течения язвенной болезни у водителей
автотранспорта. В первом случае, лишним психофизиологическим показателем
оказывается сила нервных процессов, а наиболее важным — уравновешенность.
Психофизиологическими критериями, связанными с тяжестью течения
язвенной болезни, являются: сила нервных процессов, уравновешенность,
эмоциональный стресс.
4. Математические модели, основанные на дискриминантном анализе,
позволяют определить степень риска развития язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки у водителей автотранспорта, улучшить качество их
профессионального отбора, прогнозировать течение заболевания,
оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Среди водителей автомобильного транспорта ЯБДК наиболее часто
распространена у водителей городских пассажирских автобусов.
2. Заживление пептической язвы у водителей автотранспорта происходит
параллельно росту уровня биохимических маркеров слизевого барьера ГДС —
гексозаминов.
3. Хеликобактерная агрессия при язвенной болезни поддерживает все
возможные механизмы ульцерогенеза у водителей автотранспорта.
Работа водителей городских автобусов по результатам психологического обследования сопряжена со значительной психо-эмоциональной нагрузкой.
Выраженное негативное воздействие на длительность рубцевания язвы оказывают: профессиональная принадлежность к водителям городских автобусов и обсемененность HP. Эти же факторы вместе с генетической пред-
расположенностью способствуют развитию или рецидиву ЯБДК.
6. Благоприятное течение язвенной болезни у водителей городских пассажирских автобусов зависит от психологического статуса. Если отсутствуют показатели высокого психо-эмоционального напряжения, то заживление язвы может происходить при сохраняющемся действии остальных ульцерогенных факторов.
Психо-эмоциональные нагрузки, сопровождающие работу водителей городских автобусов, могут негативно сказываться на их состоянии здоровья, ослабляя протекцию ГДС и вызывая развитие пептической язвы.
Людям, страдающим ЯБДК и предрасположенным к заболеванию по результатам генетического и психологического тестирования, не следует рекомендовать выбор профессии водителя городского автобуса. Имеющим эту специальность, необходимо проводить профилактические мероприятия или рациональное трудоустройство.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования вошли в учебное пособие для врачей «Лечение болезней органов пищеварения» (МЗ РФ. - М., 2001. - 60 с).
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику: Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета, ММУ «9-я городская клиническая больница» г. Саратова, Федерального государственного учреждения здравоохранения «Медсанчасть ГУВД Саратовской области», Поликлиники «Саратовтрансавто» Областного государственного учреждения «Управление автомобильного транспорта Саратовской области», ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», МУЗ «Городская больница им. М.А. Семашко» г. Пензы, ГУЗ «Тамбовская областная больница».
Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий
11 по внутренним болезням у студентов и ординаторов ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава. По материалам исследования опубликовано 12 работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-й Международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999), 8-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2000), Всероссийском съезде гастроэнтерологов (Москва, 2003), Медицинской Ассамблеи «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2003), 5-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2003), 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), 6-м съезде гастроэнтерологов России (Москва, 2006), 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006).
На совместном заседании кафедр терапии ФПК ППС, факультетской терапии лечебного факультета и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава диссертация рекомендована к защите.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (4 главы), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текстовая часть изложена на 158 страницах. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 226 источников, из них 115 отечественных и 111 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез язвенной болезни
Согласно современным представлениям, в основе образования изъязвлений при язвенной болезни лежит нарушение взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной системы [18, 42, 223]. В соответствии с данным положением предрасполагающими к заболеванию выступают либо механизмы, усиливающие кислотнопептические свойства желудочного содержимого, либо ослабляющие устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. С другой стороны, язвенная болезнь является результатом неблагоприятного сочетания определенных условий среды обитания с наследственной предрасположенностью.
К условиям среды обитания, дающим начало ульцерогенезу, следует отнести ситуации, вызывающие реакцию напряжения. По-видимому, прав [16], относящий это заболевание к группе болезней, связанных с адаптацией организма человека к экстремальным внешним воздействиям. Кроме того, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки принято считать наиболее ярким примером заболевания с сезонной ритмикой обострений [97]. Это связывают с перенапряжением адаптивных систем организма и нарушением циркадного ритма функций в периоды «сезонного» десинхроза. Предложен способ прогнозирования рецидива пептической язвы с точностью до месяца путем изучения методом опроса больного закономерности смены обострения и ремиссии за несколько лет, с построением «усредненного» графика [56]. Недостатком этого метода является неточность, связанная с возможными случайными метеорологическими отклонениями в сроках наступления весны и осени (основных сезонов повышенного риска рецидива). Кроме того, способ не применим у пациентов, не знающих или не имеющих определенного времени активизации патологического процесса.
В настоящее время отсутствуют прямые доказательства влияния пищи на возникновение язвы [18]. В литературе не приводятся убедительные наблюдения по увеличению частоты язвенной болезни при переедании, приеме чрезмерно горячей пищи, а также при использовании трудноперевариваемых и раздражающих продуктов, в частности, пряностей.
Большинство публикаций последних лет свидетельствуют о важной роли курения в возникновении и неблагоприятном течении язвенной болезни. По мнению [147], курение - основной фактор риска язвенной болезни. Отмечают также отягощающее влияние курения на клиническую картину заболевания [162] и удлинение сроков рубцевания язвы [30]. Данные литературы, касающиеся возможных механизмов влияния курения на возникновение и течение язвенной болезни, носят противоречивый характер [134]. Доказано, что никотин, наряду с угнетением защитных свойств слизистой гастродуо-денальной области, усиливает и агрессивные свойства желудочного сока. Среди курящих пациентов с язвенной болезнью повышение концентрации пепсина отмечалось в 72,4 % случаев, в то время как у некурящих - лишь в 51,0 % [136, 220]. Отмечено влияние курения на секрецию гастрина [131]. В эксперименте на крысах [141] не нашли влияния никотина на освобождение гистамина и кислотную секрецию. Следовательно, не подтвердилась гипотеза о негативном влиянии никотина на развитие пептической язвы через стимуляцию гистамин-продуцирующих клеток.
Интерес представляют данные о влиянии алкоголя на возникновение и течение язвенной болезни [128]. По мнению [14], злоупотребление спиртными напитками нередко вызывает рецидив пептической язвы. Известно, что алкоголь повышает агрессивные свойства желудочного сока. При длительном употреблении алкоголя развиваются гастрит и дуоденит со снижением слизеобразования и барьерной функции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, последнее положение разделяется далеко не всеми авторами [129, 147].
С 80-90 годов прошлого столетия внимание ученых направлено на изучение роли бактерий Helicobacter pylori (HP) в патогенезе гастродуоденальной язвы.
В зависимости от генетической предрасположенности больного и активности хеликобактерной инфекции может инициироваться развитие гастрита В, язвенной болезни, В-лимфомы, рака желудка [121, 151].
В исследованиях [165] продемонстрированы ультраструктурные изменения слизистой оболочки при хеликобактериозе, которые проходят три повреждающие стадии, лишая эпителий защитного слизевого слоя. D.A. Peura [199] указывает, что различные бактериальные ферменты, токсины и медиаторы воспаления, вырабатываемые в ответ на колонизацию PIP, изменяют слизевую защиту ГДС. Это ведет к повреждению слизистой оболочки, которая становится беззащитной к факторам агрессии: соляной кислоте и пепсину [9, 39]. В этих условиях комбинированное воздействие факторов внешней среды и «кислотная травма» приводят к развитию язвы [219]. Наличие HP не влияет на кислотную продукцию [204].
HP чаще выявляется при рецидивирующих язвах [175], что свидетельствует о возможности вторичной колонизации на фоне измененной слизистой. Однако [77] не нашли корреляции между характером патоморфологических изменений, активностью воспаления и инфицированностью HP.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что хеликобактерная инфекция вызывает ослабление защитных функций слизистой оболочки за счет дезинтеграции слизи, активизации факторов агрессии и оказывает прямое повреждающее действие на клетки слизистой оболочки гастродуоденальной области. В зависимости от баланса между защитными и агрессивными факторами слизистая оболочка может изъязвляться или восстанавливаться [39]. Существует точка зрения, что HP является условнопатогенным микроорганизмом, так как его до 28 % случаев обнаруживают у здоровых людей [197]. Необходимо подчеркнуть, что курение, прием алкоголя существенно не влияют на наличие или отсутствие HP [120, 215].
Функциональные и биохимические методы исследования
Изучение желудочной секреции осуществляли с помощью общепринятого метода рН-метрии [26, 27, 46, 65] с использованием ацидометра АГМ-05К «Гастроскан». Определяли базальную и стимулированную секрецию желудка. При проведении субмаксимальной стимуляции подкожно вводили 0,1% раствор гистамина из расчета 0,01 мг/кг веса больного. Оценку кислотопродуцирующей функции желудка проводили в единицах рН на основе измерений в теле желудка по данным [64, 66].
Определение уропепсина
О продукции пепсина судили по выделению уропепсина методом Уэста [98], основанном на определении времени свертывания казеина молока под влиянием пепсина мочи.
Реактивы и оборудование.
1. Ацетатный буфер (ледяной уксусной кислоты 9,2 мл сухого химически чистого NaOH 4,2 г, дистиллированной воды до 100 мл, рН буфера = 4,9).
2. Молочно- ацетатная смесь (смешивают в равных объемах свежее нежирное молоко и ацетатный буфер).
3. 2 н. раствор соляной кислоты.
4. 0,2 % водный раствор метилового оранжевого.
5. Дистиллированная вода. 6. Градуированные пипетки.
7. Цилиндры мерные. 8. Пробирки и штативы.
9. Термостат. 10. Секундомер.
11. Водяная баня. 12. Термометр.
Ход исследования: Мочу собирали за 12 часов и определяли ее количество. В пробирку набирали 3,8 мл мочи, затем добавляли 0,2 мл раствора соляной кислоты и 1 каплю раствора метилового оранжевого. После чего помещали пробирку в термостат при 37 С на 60 минут. Затем брали 0,1 мл активированной мочи и добавляли 1 мл ацетатного буфера и 0,9 мл дистиллированной воды (все реактивы подогревали до 37 С). После чего добавляли 0,5 мл молочно-ацетатной смеси, опускали в водяную баню при 37 С и по секундомеру отмечали начало створаживания молока. Количество уропепсина (ед/ч) вычисляли по формуле: X = (10 х V) / (Y х S х h), где V- все выделенное количество мочи в миллилитрах; Y - количество мочи, взятое для анализа (0,1 мл); S - время, за которое моча собрана в часах; h - время створаживания молока в секундах.
Определение креатинина мочи Содержание креатинина в моче определяли общепринятым способом Н. Popper et al. [202]. Метод основан на цветной реакции Яффе креатинина с пикриновой кислотой в щелочной среде. Оптическая плотность окрашенного образца пропорциональна концентрации креатинина.
Реактивы и оборудование: 1. Насыщенный раствор пикриновой кислоты. 2 г пикриновой кислоты растворяли в 100 мл горячей (+ 70-80 С) дистиллированной воды (смесь нагревали в водяной бане). Раствор оставляли на сутки при комнатной температуре (для осаждения избытка пикриновой кислоты), фильтровали.
2. Основной стандартный раствор креатинина. 100 мг креатинина растворяли в 100 мл 0,1 н раствора соляной кислоты. Хранили в холодильнике в посуде с притертой пробкой.
3. Раствор гидроксида натрия - 10 г/100 мл.
4. 0,1 н раствор соляной кислоты.
5. Водяная баня. 6. ФЭК.
Ход исследования:
В мерной колбе объемом 100 мл смешивали 0,5 мл мочи с 3,0 мл раствора пикриновой кислоты. Смесь тщательно встряхивали и добавляли к ней 0,2 мл раствора гидроксида натрия. Выдерживали при комнатной температуре в течение 10 минут, доводя дистиллированной водой до объема 100 мл. Экстинцию измеряли на ФЭКе в кювете с толщиной слоя 10 мм при зеленом светофильтре (длина волны - 530 нм), результаты сравнивали с данными контрольной пробы.
Контрольную пробу готовили следующим образом. К 3,0 мл раствора пикриновой кислоты добавляли 0,2 мл раствора гидроксида натрия, объем смеси доводили дистиллированной водой до 100 мл.
Для получения стандартной пробы к 0,5 мл основного стандартного раствора, содержащего 0,5 мг креатинина, приливали 3,0 мл раствора пикриновой кислоты и 0,2 мл раствора гидроксида натрия. Далее пробы обрабатывали так же, как опытные. Рассчитывали результаты по формуле:
X = Eon/Ест х Д , где X - экскреция креатинина, Еоп - экстинция опытной пробы, Ест - экстинция стандартной пробы, Д - количество порции мочи.
Определение общих гексозаминов мочи
Использовали метод L.A. Elson @ W.T.J. Morgan [142] в модификации J.L. Reissing et. al. [206]. Способ основан на том, что при нагревании гексозаминов получается производное пиррола, которое с п-диметиламинобензальдегидом дает окрашенный продукт.
Реактивы и оборудование:
1. Раствор бората. 0,8 М раствор бората готовили суспензируя 4,95 г борной кислоты ЧДА примерно в 40 мл дистиллированной воды. При перемешивании прибавляли 1 н раствор гидроокиси калия до тех пор, пока борная кислота не переходила в раствор и рН не достигал значения 9,1. Затем объем раствора доводили до 100 мл дистиллированной водой.
2. Реактив Эрлиха. Растворяли 10 г n-диметиламинобензальдегида в 100 мл ледяной уксусной кислоты, содержащей 12,5 % (по объему) концентриро-ваной соляной кислоты. Этот раствор непосредственно перед использованием разбавляли в 10 раз ледяной уксусной кислотой.
Корреляционный анализ клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических и психологических параметров обследованных
Корреляция клинических и эндоскопических показателей при ЯБДК имеет существенное значение в практической гастроэнтерологии.
У водителей пассажирских автобусов с обострением хронической дуоденальной язвы нами обнаружена значительная корреляция между: отягощенной наследственностью, курением, психо-эмоциональным напряжением на работе и осложнениями в анамнезе (соответственно, г = 0,59; г = 0,62; г = 0,68). Наличие осложнений в анамнезе также способствует возникновению у них рецидива множественных изъязвлений (г = 0,55). В этой профессиональной группе была установлена умеренная корреляция между стажем, наличием осложнений в анамнезе и длительностью клинико-эндоскопического заживления язвы (г = 0,49; г = 0,52).
Необходимо подчеркнуть, что на длительность заживления пептического дефекта большое влияние у водителей пассажирских автобусов оказывало также психо-эмоциональное напряжение на работе (г = 0,68).
У водителей грузовиков в фазе обострения ЯБДК осложнения в анамнезе были существенно связаны со злоупотреблением алкоголем (г = 0,55) и диаметром язвы (г = 0,58). Последний показатель у них значительно коррелировал с болью в эпигастрии (г = 0,53), симптомом Менделя (г = 0,51) и длительностью заживления (г = 0,58).
В период ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у водителей пассажирских автобусов были выявлены следующие значительные и сильно выраженные корреляции: стаж и длительность заболевания, эндоскопически определяемый гастрит (г = 0,52; г = 0,54); длительность заболевания и соединительная ткань в биоптате (г = 0,84); степень обсеменения HP и длительность заболевания, частота обострений в году (соответственно, г = 0,80; г =0,77).
У водителей грузовиков вне обострения ЯБДК были значительно связаны: длительность заболевания и чувство переполнения в желудке, эндоскопически определяемый гастрит, соединительная ткань в биоптате (соответственно, г = 0,56; г = 0,64; г = 0,75); степень обсеменения HP и чувство переполнения в желудке, длительность заболевания, эндоскопически определяемый гастрит (соответственно, г = 0,54; г = 0,80; г = 0,67).
У здоровых водителей автотранспорта из 1-й и 2-й профессиональных групп сильно коррелировал возраст со степенью обсеменения HP (соответственно, г = 0,76 и г = 0,82).
Для выявления связи между лабораторными параметрами в разные фазы ЯБДК исследовали корреляцию между изучаемыми показателями. При рецидиве заболевания у водителей пассажирских автобусов обнаружили значительную обратную корреляцию между секреторным статусом и секрецией соляной кислоты в обе фазы (г = - 0,59; г = - 0,68), что согласуется с данными [180] о высокой кислотности желудочного содержимого у несекреторов. В период обострения ЯБДК в этой группе обследованных выявили: сильную связь уропепсина с базальной и стимулированной секрецией соляной кислоты (г = 0,85 и г = 0,87). Между собой были связанны и обе фазы секреции соляной кислоты (г = 0,90).
У водителей грузовиков в фазу обострения ЯБДК выявили обратную умеренную связь между: секреторным статусом и базальной секрецией соляной кислоты, стимулированной секрецией соляной кислоты (г = - 0,41; г = - 0,46). Следовательно, у несекреторов кислотность желудочного содержимого выше. Корреляция базальной и стимулированной секреции соляной кислоты была прямой и выраженной (г = 0,93).
В период ремиссии язвенной болезни у водителей пассажирских автобусов гексозаминурия значительно связана со стимулированной секрецией соляной кислоты (г = 0,61), обе фазы секреции соляной кислоты между собой (г = 0,76).
Вне рецидива заболевания у водителей грузовиков наблюдали выраженную корреляцию между: уропепсином и базальной, стимулированной секрецией соляной кислоты (г = 0,76; г =0,78); обеими фазами секреции соляной кислоты (г = 0,96). У этих обследованных нашли умеренную обратную связь между секреторным статусом и обеими фазами секреции HCL (г = - 0,47 и г = - 0,46).
У здоровых водителей автобусов базальная секреция соляной кислоты значительно коррелировала с уропепсином и стимулированной секрецией соляной кислоты (г = 0,51 иг = 0,63). У здоровых водителей грузовиков также обе фазы секреций соляной кислоты были связаны (г = 0,75).
Достаточно высокой информативностью в возникновении и течении язвенной болезни обладают морфологические критерии. При рецидиве ЯБДК у водителей автобусов нашли значительную связь между следующими параметрами: активностью гастрита и инфильтрацией, отеком слизистой оболочки антрального отдела желудка (г = 0,51; г = 0,51).
У водителей грузовиков в период обострения заболевания отек слизистой оболочки антрального отдела желудка коррелировал с активностью гастрита (г = 0,50) и степенью обсеменения HP (г = 0,61).
На нашем материале в период клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни у большинства больных сохранялись признаки активного гастрита. Так, у водителей автотранспорта нами выявлена значительная корреляция между: активностью гастрита и инфильтрацией, отеком, (соответственно, г = 0,60; г = 0,57); инфильтрацией и отеком, соединительной тканью (г = 0,83; г = 0,51); отеком и соединительной тканью, степенью обсеменения HP (г = 0,62; г = 0,50). Интересны корреляционные связи психологических параметров при язвенной болезни. У водителей автобусов при обострении заболевания уровень снижения работоспособности был умеренно связан с социальной адаптацией и стрессоустойчивостью (г = 0,43). В ремиссию ЯБДК у этой профессиональной группы алекситимические проявления обратно коррелировали с социальной адаптацией и стрессоустойчивостью (г = - 0,40).
В период рецидива ЯБДК у водителей грузовиков снижение работоспособности было умеренно связано (г = 0,46) с алекситимическими проявлениями. Вне обострения заболевания у этой группы обследованных снижение работоспособности значительно коррелировало с выраженностью эмоционального стресса (г = 0,53).
Прогноз вероятности развития язвенной болезни
Прогноз вероятности возникновения язвенной болезни Исследовали вероятность развития ЯБДК для водителей пассажирских автобусов и водителей грузовиков. Разделили обследованных на две группы: 1. здоровые; 2. пациенты с язвенной болезнью. Использовали все имеющиеся статистические данные.
Результаты дискриминантного анализа приведены в табл. 17.
Найдем дискриминирующие функции для оценки возможности формирования язвенной болезни, т.е. для разделения обследованных на две группы: 1 группа - здоровые, 2 группа - вероятно развитие заболевания. Будем использовать результаты табл. 17 (п. 8), т.е. оценим вероятность возникновения патологического процесса в зависимости от: стажа, наследственности, психологических параметров человека, характера его работы.
В данном случае р — 6, к = 2. Переменными являлись: стаж (Х\), наследственность (Х2), эмоциональный стресс (Х3), адаптация Холмса и Pare (Х4), алекситимическая шкала (Х5), характер работы (Х6) (водитель пассажирского автобуса или водитель грузового автомобиля).
Коэффициенты дискриминирующих функций приведены в табл. 18.
Прогноз стадии ЯБДК (обострение или ремиссия) Проверяли гипотезу, что по гексозаминурии можно определить фазу течения язвенной болезни (задача 2). Поэтому, разделение на классы осуществлялось следующим образом: обострение или ремиссия хронической язвы двенадцатиперстной кишки (табл. 19).
Таким образом, дискриминантный анализ позволил оценить адекватность исходной классификации обследованных и показал достаточно высокий процент правильного распознавания. Поскольку разделение на группы осуществлялось только по фазе заболевания, это подтверждает предположение о том, что по гексозаминурии возможно определение обострения или ремиссии язвенной болезни. Средняя вероятность правильного распознавания составила 91,9%. Большее значение дало сочетание параметров: гексозаминурия и выраженность эмоционального стресса - 93,2%.
Найдем коэффициенты ДФ для параметра гексозаминурия (пп. 1) и сочетания с наибольшей вероятностью правильного распознавания (п/п.З).
Проверяли гипотезу, что длительность обострения язвенной болезни у водителей автотранспорта определяется характером работы: водитель пассажирского автобуса (1-я группа) или водитель грузового автомобиля (2-я группа). В качестве критериев, характеризующих длительность обострения, были выбраны: продолжительность болевого синдрома и профессиональный стаж. Пациенты также характеризовались психологическими параметрами.
Как видно из табл. 22 дискриминантный анализ позволил по длительности заживления дуоденальной язвы разделить пациентов на водителей городских пассажирских автобусов и водителей грузовиков. Таким образом, характер работы являлся фактором, определяющим продолжительность обострения язвенной болезни, которая была больше у водителей автобусов.
На длительность обострения язвы двенадцатиперстной кишки влиял профессиональный стаж. Учет данного фактора позволил повысить вероятность правильного распознавания в среднем на 8,6 % (пп. 1 и 2, 4 и 5 табл. 22).
Наиболее существенным психологическим параметром, связанным с длительностью рецидива ЯБДК, была выраженность эмоционального стресса.
Модель прогноза длительности заживления хронической дуоденальной язвы построили на основе результатов, приведенных в табл. 22 (п. 5). Разбили диапазоны длительности рубцевания изъязвления на две группы: 1-я группа - 20 дней, 2-я группа - 20 дней. Прогнозировали длительность заживления дуоденальной язвы в зависимости от: профессионального стажа и характера работы, продолжительности болевого синдрома и психологических параметров.
