Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Основные подходы к лечению больных ИБС. Формы лечения и осложнения 10
1.2. Общие сведения о повторных операциях. Частота повторных вмешательств - современные тенденции 12
1.3. Повторные операции: эвoлюция представлений о проблеме 19
1.4. Причины возврата стенокардии после АКШ 26
1. 5. Риски, связанные с повторными вмешательствами 29
1.5.1. Операции по технике MIDCAB 33
1.5.2. Операции по технике OPCAB 33
1.6.Возврат стенокардии после чрескожных вмешательств на КА 35
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 38
2.1. Исходная клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 39
2.2.2. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) 40
2.2.3. Велоэргометрическое исследование (ВЭМ) 40
2.2.4. Коронароангиография 41
2.2.5.Левая вентрикулография 41
2.2.6. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией 42
2.2.7. Радионуклидные методы исследования. ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия (Gated-SPECT) миокарда (синхро - ОФЭКТ) 43
2.3. Статистическая обработка данных 44
Глава III. Динамика показателей отражающих состояние больных и коронарных артерий 45
3.1.Клинический и демографический профиль больных 45
3.2. Состояние коронарных артерий 50
3.2.1. Изменения в проксимальных сегментах коронарных артерий 50
3.2.2. Изменения в дистальных отделах в КА 56
Глава IV. Результаты различных прямых методов реваскуляризации миокарда 87
4.1. Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита. (Сопоставление результатов прямых методов реваскуляризации миокарда) 87
4.2. Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов 91
4.3. Обсуждение результатов 99
4.3.1. Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита99
4.3.2.Результаты применения различных кондуитов 116
Заключение 129
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Повторные операции: эвoлюция представлений о проблеме
- Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией
- Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита. (Сопоставление результатов прямых методов реваскуляризации миокарда)
- Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита
Повторные операции: эвoлюция представлений о проблеме
Ввиду агрессивного течения атеросклероза, возврат стенокардии, -неминуемая проблема, сопровождающая все виды реваскуляризации миокарда. В связи с этим вопрос о повторных вмешательствах стал необычайно актуальным уже со времен зарождения АКШ.
Основной причиной неудовлетворенности на всех этапах становления повторных вмешательств была и остается высокая летальность (по сравнению с первичными операциями). Как следует из базы данных EACTS (2010) за 20062008гг летальность после повторных операций втрое превышает летальность после первичных операций (6,7% против 2,2%) (табл. 1) и не зависит от пола (рис. 6). операций. Неудовлетворительные результаты повторных вмешательств и, особенно, их постоянность, с ростом частоты повторных операций к концу 90-х стали настоятельно диктовать изменения в стратегии обследования и лечения больных ИБС. Сегодня повторные вмешательства – это специфичная реконфигурация ряда установленных и общепринятых приемов хирургии сердца, с использованием соответствующих доступов и оборудования. Следует отметить, что длинная и замысловатая история развития повторных вмешательств у больных ИБС и их последствий, сегодня произвела «хирургический продукт» необычайной сложности. Он постоянно эволюционизирует и до настоящего времени его развитие не закончено. С целью прояснить основные направления развития повторных вмешательств у больных ИБС и попыток внедрения новых подходов, а также с целью осмыслить причины возрождения старых идей, мы считаем логичным воспроизвести причины, способствующие эволюции представлений о повторных вмешательствах.
Мы уже отмечали, что неудовлетворенность результатами повторных вмешательств в основном обусловлена высокой частотой осложнений и летальности [253, 263, 287, 328, 347].
Согласно A. Gillinov и соавт. (1999) в конце 90-х, когда количество повторных операций достигло апогея, летальность после повторных операций в 3-5 раз превышала таковую после первичных вмешательств и на этом этапе в среднем составляла 13,8% [88, 158]. Собственно проблемы, связанные с такими вмешательствами как в зарубежной [139, 162, 255, 285], так и отечественной [9, 15, 20, 21, 33] литературе освещены достаточно полно.
По мере накопления опыта и с увеличением доступности новых данных, стало ясно, что на первом этапе неудовлетворительные результаты повторных операций были связаны с рядом особенностей.
Как показал суммарный опыт выполнения повторных операций, обобщенный нами ранее [18], на результаты повторных вмешательств негативное влияние оказывает целый ряд факторов: адекватная оценка данных дооперационного обследования, выполнение срединной стернотомии, выполнение операций в условиях ИК, сложности самого налаживания ИК, и др. Во избежание этих осложнений в середине 80-х было предложено выполнение этих операций через левую торакотомию. Такой доступ позволяет предотвратить повреждение шунтов, расположенных кпереди от сердца. С внедрением ряда технических нововведений, риск повреждения структур сердца при рестернотомии, равно как и последующих осложнений и летальности, значительно снижен [139, 255, 285].
Смена стратегии лечения повторных больных позволила существенно снизить летальность после повторных вмешательств [138, 217, 223, 229, 285]. По данным G. Sabik и соавт. (2010) начиная с 1997 г. ранее выполненное АКШ перестало быть независимым фактором риска летального исхода (рис.7).
Как следует из представленных данных (отражающих результаты АКШ у 4518 больных, прооперированных в Кливлендской клинике) летальность после повторных вмешательств приближается к летальности после первичного АКШ. Это позволило G. Sabik и соавт. (2010) констатировать, что ранее выполненное АКШ перестало быть независимым фактором риска летального исхода.
В большинстве центров эти позитивные сдвиги связывают с кардинальным изменением форм диагностики, стратегии планирования и выполнения повторных операций [206, 216, 293].
При этом важнейшее значение стало придаваться дооперационному изучению состояния больных и изменению собственно тактики лечения этих больных.
Как отмечалось выше, новая стратегия лечения таких больных предполагает использование ряда технических особенностей, отличающихся от первичных вмешательств (схема 1).
Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией
Компьютерную томографию выполняли всем больным, которые были отобраны на повторную операцию. В особое значение придавали выявлению локализацию шунтов (рис 7) и расположению структур сердца по отношению к задней стенке грудины (рис.8).
Метод позволял оценить выраженность спаечного процесса в переднем средостении, вляющего на выбор доступа при повторной операции. Кроме того, на основании этого определяли необходимость использования бедренно-бедренного ИК или выполнения операции на работающем сердце.
Синхро-ОФЕКТ выполняли по однодневному протоколу с внутривенным 201 99m введением двух изотопов: 2,5 mCi Tl - в покое и 20 mCi Tc-тетрофосмина (Myoview) - при нагрузке (через 4 часа) (по М.Н.Вахромеевой, 2003). Методика позволяет наряду с перфузионными сцинтиграммами получить компьютеризированную сегментарную количественную оценку накопления РФП в миокарде, выявить зоны (в процентах) обратимого и необратимого миокарда и дополнительно оценить сократимость ЛЖ (ФВ ЛЖ и его объемы). Определение ФВ ЛЖ производили по объемным контурам ЛЖ в диастолу и систолу с использованием программы AutoQuant Медицинского Центра Седар-Синай (Эмори, США). Программа позволяет визуализировать томосцинтиграммы в покое и нагрузке, дефекты накопления РФП при нагрузке и в покое, а также выявлять зоны обратимых изменений в миокарде, и на трехмерной модели левого желудочка идентифицировать локализацию зон ишемизированного миокарда. Кроме того, данный протокол во всех случаях позволяет рассчитать зоны ишемии (в процентах) в конкретных отделах ЛЖ и процент обратимости этих изменений в каждом из них. Помимо этого, по протяженности ишемизированного миокарда (в процентах) до и после нагрузки представляется возможность дифференцировать ишемизированный и гибернированный миокард от рубца. При наличии необратимых дефектов перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях с целью идентификации жизнеспособного миокарда в зоне дефекта перфузии проводили дополнительное исследование с реинъекцией
Tl (55 МБк). Запись осуществляли на двухголовочной ротационной гамма-о камере («Vertex», «ADAC», США) с углом между детекторами в 90 .
Для визульного анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям миокрада ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда (“бычий глаз”) (программа “Autoqvant”). На полярной диаграмме, использовали 20-сегментную модель миокарда левого желудочка, на которой автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.
Статистическую обработку полученных данных проводили на Сопоставление клинических и демографических показателей больных при поступлении на повторные вмешательства и при повторном поступлении по поводу возврата стенокардии представлены в табл. 4.
Поскольку анализу подвергнуты только демографические показатели пациентов, обратившихся в клинику по поводу возврата стенокардии, при сопоставлении гендерных факторов различий по полу между исходными и повторными показателями нами не выявлено.
Возраст больных достоверно увеличился с 53,3 +/- 6,29 лет до 57,5 +/- 6,5 лет (р=0,0038) (табл. 4, рис.9).
Возраст больных. ФК стенокардии достоверно изменился и в среднем с 2,6 вырос до 3,4 (р 0,001). Интересно, что перераспредение больных в зависимости от ФК стенокардии носило строго определенный характер: достоверно (р=0,01) уменьшилось число больных со II ФК и значительно выросло число больных с III и IV ФК стенокардии (табл. 4, рис. 10). не изменялась (табл. 4, рис.11). персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc (США), BIOSTAT версии 3,03.
Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита. (Сопоставление результатов прямых методов реваскуляризации миокарда)
Повторные операции по сравнению с первичными вмешательствами сопровождаются повышенным риском операции. Поэтому сегодня для предотвращения осложнений и высоких показателей летальности придается особое внимание планированию повторных вмешательств, при которой следует принимать во внимание возраст, сопутствующие заболевания, тип ранее выполненного вмешательства (вид операции по прямой реваскуляризации миокарда) и типу использованного кондуита. В данном разделе работы мы попытались сопоставить результаты выполнения различных прямых методов реваскуляризации миокарда. Проанализированы результаты АКШ, выполненного в условиях ИК или на работающем сердце, и стентирования. Как следует из рисунка 38 через 10 лет после АКШ (в условиях ИК) несостоятельными являлись 81% шунтов. Через 6 лет после стентирования (рис.37) с возвратом стенокардии поступило 67% больных и через 3 года после АКШ (на работающем сердце) несостоятельными оказались 78,2% шунтов. стентирование Формулы расчета скорости (в процентах) возврата стенокардии согласно нашему материалу для АКШ в условиях ИК (А), стентирования (В) и АКШ на работающем сердце (С) и приведены ниже: 2 А) Y = 3,98+8,0 X , р (для модели) 0,0001; R =97,24% где Y – частота возврата стенокардии после АКШ в %, X – время после АКШ в годах 2 В)Y = 14,22+11,94 X , р (для модели) 0,0001; R =81,71% где Y – частота возврата стенокардии после стентирования в %, X – время после стентирования в годах 2 С)Y = 17,37+24,13 X , р (для модели) 0,0001; R =77,52% где Y – частота возврата стенокардии после МИРМ в %, X – время после МИРМ в годах Сопоставляя эти данные и анализируя скорость возврата стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда (рис.4) видно, что чаще всего и в большей степени возврат стенокардии определяется после миниинвазивных вмешательств и все 100% таких больных поступило на повторную операцию в сроке до 5 лет после операции. Кроме того, представляется важным отметить, что наибольшая скорость возврата стенокардии уже в течение первого года после операции наблюдается у больных, подвергшихся минимальноинвазивным вмешательствам. Более 50% больных, у которых операции были выполнены на работающем сердце ( по технике OPCAB), уже в течение 12 мес. после операции имели возврат стенокардии. Для сравнения – через 1г. возврат стенокардии после стентирования выявлен только у 30% пациентов. Интересно, что через 1г после АКШ возврат стенокардии крайне редок и по нашим данным не превышает 7-8% (рис.41). Иными словами вероятность возврата стенокардии уже в течение первого года после операций, выполняющихся на работающем сердце очень высока и очевидно это в первую очередь можно объяснить техническими особенностями выполнения операций на сокращающемся сердце. Втрое большая частота возврата стенокардии после стентирования (по сравнению с АКШ) была обусловлена развитием in stent рестенозов, в том числе и у больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. 2 3 4 5 7 9 годы после вмешательства Рисунок 41. Вероятность возврата стенокардии Как следует из этих же данных, возврат стенокардии после стентирования наблюдается в 2 раза быстрее, чем после АКШ. В нашей серии все больные поступили на повторную операцию уже к концу 8 года после стентирования (для сравнения аналогичный срок для АКШ составил 15 лет). Рисунок 42. Свобода возврата стенокардии в зависимости от метода прямой реваскуляризации миокарда В заключение данного раздела представляется логичным привести ограничения исследования. Нами обследованы только больные с возвратом стенокардии, поступившие на повторную операцию. Категория больных, у которых операция эффективна и к нам не поступала, по понятным соображениям нами не обследована. По тем же причинам нами не изучены результаты у больных, которые умерли в силу неэффективности вмешательств. Поэтому сделанные в работе предварительные выводы касаются только больных, поступивших в центр на повторное лечение в силу возврата стенокардии.
Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита
Проблема лечения больных ИБС с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования представляет собой большую самостоятельную проблему. Вопрос о выборе повторного оперативного вмешательства или эндоваскулярного метода лечения шунтов и нативного коронарного русла и по сей день остается актуальным и широко дискутируемым в современной научной литературе [83, 171]. Изучению результатов сопоставления эндоваскулярных вмешательств и АКШ посвящено несколько рандомизированных исследований [106, 107, 112, 147, 163, 164, 170, 188, 209, 210, 280, 298, 315] и крупных обзорных сообщений [173, 184, 197, 218, 243]. Но большинство из них (за исключением нескольких работ – [164, 298, 303] было выполнено еще до эры, когда стали выполнять стентирование [173].
Как свидетельствуют данные рандомизированных исследований [92], равно как и исследований, базирующихся на большом материале [172, 240], у больных с 3-хсосудистым поражением КА, летальность и MACE после АКШ существенно и достоверно ниже [247].
В результате прогрессирования атеросклероза, даже будучи первоначально успешными, эти процедуры затем приводят к рестенозам. Все это приводит к тому, что уже в течение 3-5 лет после стентирования от 10 до 20% больных нуждаются в повторной реваскуляризации миокарда [43].
В исследовании ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study [326] проанализированы результаты АКШ и стентирования у 1143 больных. Полная реваскуляризация была достигнута после АКШ у 84,1% больных, после стентирования у 70,5% (p 0,001).
Через 1 год после стентирования пациенты с неполной реваскуляризацией имели значительно меньшую свободу от неблагоприятных последствий по сравнению с больными с полной реваскуляризацией (69,4% против 76,6%, где р 0,05). У больных же с АКШ через 1 год после операции свобода от неблагоприятных последствий при неполной и полной реваскуляризации не отличались (87,8% против 89,9%).
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по сопоставлению результатов стентирования и АКШ по материалам восьми клиник Германиии показал, что у больных с множественным поражением КА АКШ (по сравнению со стентированием) увеличивает 5- летнюю выживаемость на 2,3% и 8-летнюю – на 3,4% [184].
В 2005 году появилась работа E. Hannan и соавт. (2005) в которой для сопоставления были использованы использованы две большие базы данных: Cardiac Surgery Reporting System (CSRS) и ercutaneous Coronary Intervention Reporting System (PCIRS) [171].
Проанализировав результаты 37212 больных с множественным поражение КА, которым выполнено АКШ и 31200 больных с множественным поражение КА, которым выполнено стентирование КА авторы нашли, что в течение 3-х лет в группе стентирования 7,8% больных подвергнуты АКШ и 27,3% - повторному стентированию. В группе АКШ только 0,3% больных подвергнуты реАКШ и 4,6% - стентированию.
Анализ результатов больных с множественным поражение КА, которым выполнено АКШ и стентирование КА Как следует из этих данных общее число повторных вмешательств в группе АКШ было достоверно ниже, хотя летальность в группе АКШ была значительно выше, чем в группе стентирование (1,75% против 0,68%, р 0,001).
Кроме того авторы нашли, что у больных с трехсосудистым поражение КА, в том числе и с вовлечением ПМЖВ, результаты АКШ по показателям выживаемости были достоверно лучше (p 0,01).
Результаты АКШ по показателям выживаемости Помимо этого, очевидно следует подчеркнуть, что у больных с СД результаты были достоверно лучше после АКШ. Сказанное в полной мере касается и больных с низкой ФВ (ФВ 40%) (но не достоверно для больных с 2-х сосудистым поражение КА без вовлечения ПМЖВ). К тому же следует подчеркнуть, что подавляющее большинство больных (90,6%) с 3-х сосудистым поражение КА с вовлечением ПМЖВ были подвергнуты АКШ.
В 2003 г J. Hoffman и соавт. опубликовали рандомизированное исследование, в котором изучили результаты стентирования и медикаментозного лечения у 2166 больных [184]. Как оказалось у больных с окклюзией КА стентирование не уменьшает ни число ИМ, ни число MACE, ни показатели летальности.
После стентирования необходимость в повторной реваскуляризации встречается значительно чаще, чем после АКШ [86]. Через 5 лет после АКШ в повторном вмешательстве нуждалось только 6% больных и 52% пациентов после стентирования. Эти данные хорошо коррелируют с нашими данными.
По нашим данным через 1 г. возврат стенокардии после стентирования выявлен у 30% пациентов. Интересно, что через 1г после АКШ возврат стенокардии крайне редок и по нашим данным не превышает 7-8%. Т.е уже через один год после операции возврат стенокардии в группе стентирования был более чем втрое выше (по сравнению с АКШ), что было обусловлено развитием in stent рестенозов, в том числе и у больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.
Как следует из этих же данных, возврат стенокардии после стентирования наблюдается в 2 раза быстрее, чем после АКШ. В нашей серии все больные поступили на повторную операцию уже к концу 8 года после стентирования (для сравнения аналогичный срок для АКШ составил 15 лет).
Таким образом, у больных с множественным поражение КА результаты АКШ лучше, чем результаты стентирования [143]. К сожалению большинство больных до стентирования не консультируются с хирургом и не имеют информацию о рисках и преимуществах оперативного лечения [96, 267]. Они категорически не желают оперироваться и в результате получают «болезнь стентов». Для предотвращения подобных фактов согласно консенсусному. Постановлению Европейской ассоциации сердечно сосудистых хирургов решение о методе лечения больного с множественным поражение КА должно выноситься мультидисциплинарным коллективом в составе которого должен обязательно состоять кардиохирург [213, 309].
I. Konstantinov и соавт. (2009) описали случай ранней недостаточности покрытого стента [213]. По данным этих авторов покрытые стенты значительно изменяют и часто осложняют течение ИБС. К несчастью, согласно D.Taggart и соавт. (2006) с использованием покрытых стентов типичные недостатки стентирования (острые тромбозы) с точки зрения повышения ИМ и летальности стали проявляться даже более зряче [309].
Сейчас уже совершенно ясно, что стентирование не является панацеей, тем более - в сложных ситуациях, таких как диабет, поражение ствола ЛКА, трехсосудистое поражение, бифуркационные стенозы и хронические окклюзии КА [309]. Очевидно не следует забывать, что существует и анатомические ограничения к стентированию. При выполнении стентирования ПМЖВ всегда следует помнить об оставлении достаточных фрагментов КА для шунтирования.
M. Leacche и соавт. [220] и The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) [315]; Patel M.R. и соавт. [270] также полагают, что по сравнению со стентированием, АКШ у некоторых групп больных (СД например) предполагает получение лучших клинических результатов3.
Похожие диссертации на Причины возврата стенокрдии и состояние больных припоступлении на повторные операции
