Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология сахарного диабета и его осложнений 11
1.2. Общие механизмы развития сосудистых осложнений сахарного диабета 12
1.3. Диабетическая ретинопатия 16
1.3.1. Патогенез диабетической ретинопатии 16
1.3.2. Классификация поражения сетчатки при диабетической ретинопатии 22
1.4. Физиологическая роль слёзной жидкости и её изменения при забо леваниях глаз 24
1.5. Особенность иммунной системы глаза 26
1.6. Цитокины при заболеваниях глаз 27
1.6.1. Роль фактора некроза опухоли-альфа при диабетической ретинопатии 28
1.6.2. Роль интерлейкина-4 при диабетической ретинопатии 32
1.7. Основные направления лечения диабетической ретинопатии 34
1.7.1. Лазеркоагуляция сетчатки 34
1.7.2. Фармакотерапия при лечении диабетической ретинопатии 36
1.7.3. Иммуномодуляторы в лечении диабетической ретинопатии 38
Глава 2. Материалы и методы исследований 44
2.1. Характеристика клинических исследований 44
2.2. Схема проведения исследования 46
2.3. Характеристика групп пациентов 48
2.4. Характеристика методов лечения 50
2.4.1. Методика проведения лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии 50
2.4.2. Характеристика исследуемого препарата 51
2.5. Характеристика методов исследования 53
2.5.1. Методы стандартного офтальмологического обследования 53
2.5.2. Метод исследования суммарной слезопродукции 54
2.5.3. Метод исследования содержания фактора некроза опухоли-альфа в слезной жидкости 56
2.5.4. Метод исследования содержания интерлейкина-4 в слезной жид кости 57
2.6. Статистические методы обработки полученных данных 58
Глава 3. Исследование функционального состояния глазного яблока у больных сахарным диабетом второго типа с препролиферативной диабетической ретинопатией на фоне панретинальной лазеркоагуляции и применения препарата деринат 60
3.1. Исследование остроты зрения 60
3.2. Исследование суммарной слезопродукции 66
Глава 4. Исследование иммунологических показателей в слезной жидкости у больных сахарным диабетом второго типа с препролиферативной диабетической ретинопатией на фоне панретинальной лазер коагуляции и применения препарата деринат 78
4.1. Исследование содержания фактора некроза опухоли-альфа в слез ной жидкости 78
4.2. Исследование содержания интерлейкина-4 в слезной жидкости 90
Обсуждение результатов исследований 98
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Библиографический список 121
- Патогенез диабетической ретинопатии
- Иммуномодуляторы в лечении диабетической ретинопатии
- Исследование суммарной слезопродукции
- Исследование содержания интерлейкина-4 в слезной жидкости
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время сахарный диабет (СД) - одно из самых широко распространенных заболеваний (Дедов И.И., Шестако-ва М.В, 2003; Martin J.H., Mangiafico S., Kelly D.J., 2009).
Одним из наиболее распространенных сосудистых осложнений СД является поражение сетчатки глаза - диабетическая ретинопатия (ДР). По данным литературы при длительности сахарного диабета более 15 лет слепыми являются примерно 2%, а слабовидящими - 10% пациентов (Метревели Д.С., Сухани-швили М.З., Маргвелашвили М.З., 2006; Bloomgarden Z.T., 2008).
Методом выбора лечения пациентов с пре- и пролиферативной формами ДР является лазеркоагуляция сетчатки сетчатки (ИКС) (Гаврилова Н.А., 2004). В настоящее время основной методикой является панретинальная лазеркоагуляция (Мирзамбекова К.А., 2004). При этом актуальной является задача исследования особенностей воспалительно-деструктивной реакции, возникающей после применения данного вида терапии.
Установленная на сегодняшний день важная роль нарушений иммунной системы, изменение иммунореактивности и признаки аутоиммунной агрессии у пациентов с ДР определяют актуальность поиска новых препаратов с иммуно-модулирующим действием с целью коррекции воспалительно-деструктивных процессов после панретинальной лазеркоагуляции и предупреждения развития макулярного отека, сопровождающегося снижением зрительных функций (Ми-rugeswari P. et al., 2008). Особое внимание уделяется изучению лекарственных препаратов-иммуномодуляторов, обладающих регенерирующим действием (Беседнова Н.Н., Эпштейн Л.М., 2002).
Внедрение неинвазивных способов диагностики заболеваний является одним из приоритетных направлений современной медицины. Простым, доступным и информативным методом, позволяющим получить информацию о метаболических и иммунологических процессах глаза, является анализ слезной жидкости.
В литературе имеются многочисленные данные об изменении уровня ци-токинов при офтальмопатологии (Слепова О.С, 2008). При этом некоторые ци-токины имеют вполне определенное прогностическое значение при оценке течения ДР (Балашова Л.М., 2006; Chen M.L. et al., 2007; Prasad P. et al., 2007; Mu-rageswari P. et al., 2008).
В связи с вышеуказанным, исследования, посвященные изучению функционального состояния глазного яблока и иммунологических показателей в слезной жидкости у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией после воздействия лазерного излучения и на фоне применения препарата с иммуномодулирующим и регенерирующим эффектами - дерината, являются актуальной задачей современной медицины.
Цель исследования. Патогенетически обосновать применение препарата деринат в лечении воспалительно-деструктивных процессов у пациентов с диабетической ретинопатией после проведения панретинальной лазеркоагуляции.
Задачи исследования.
Исследовать зависимость между показателями функционального состояния глазного яблока, иммунологическими показателями в слезной жидкости и выраженностью ишемических проявлений на глазном дне, а также их патогенетическую взаимосвязь у пациентов с сахарным диабетом второго типа, осложненным препролиферативной диабетической ретинопатией.
Оценить функциональное состояние глазного яблока на фоне проведения панретинальной лазеркоагуляции у данной категории пациентов.
Изучить особенности патогенеза воспалительно-деструктивных процессов у пациентов с диабетической ретинопатией при проведении панретинальной лазеркоагуляции на основании изменения иммунологических показателей (ФНО-а и ИЛ-4) в слезной жидкости.
Оценить функциональное состояние глазного яблока при назначении препарата деринат на фоне панретинальной лазеркоагуляции.
5. Исследовать динамику иммунологических показателей (ФНО-а и
ИЛ-4) в слезной жидкости у пациентов с диабетической ретинопатией при со-
четанном применении панретинальной лазеркоагуляции и дерината.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование остроты зрения, суммарной слезопродукции, содержания фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в слезной жидкости у больных сахарным диабетом второго типа, осложненным препролиферативной диабетической ретинопатией, в зависимости от выраженности ишемических проявлений на глазном дне, а также изучена их патогенетическая взаимосвязь. Показано, что с увеличением выраженности ишемических проявлений на глазном дне острота зрения, а также содержание и частота обнаружения ФНО-а в слезной жидкости снижаются. У большей части данной категории пациентов отмечается критиче-
ское снижение суммарной слезопродукции.
Установлено, что после проведения панретинальной лазеркоагуляции снижаются острота зрения и величина суммарной слезопродукции, а также частота нормальной суммарной слезопродукции при увеличении доли ее критического снижения; увеличиваются содержание и частота обнаружения ФНО-а, a также содержание ИЛ-4 в слезной жидкости.
Доказано, что на фоне применения препарата деринат в послеоперационном периоде увеличиваются острота зрения и суммарная слезопродукция, повышается частота нормальной и уменьшается частота сниженной суммарной слезопродукции, увеличивается содержание ФНО-а и ИЛ-4 (через 10 суток терапии) и снижается содержание этих цитокинов (через 30 суток терапии дери-натом).
Практическая значимость. Практические рекомендации, сформулированные по результатам исследования, позволяют оптимизировать терапию пре-пролифератлвной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом второго типа после проведения панретинальной лазеркоагуляции за счет включения в ее состав препарата, обладающего регенерирующими и иммуномоду-лирующими свойствами, - дерината.
Основные положения, выносимые на защиту.
С увеличением выраженности ишемических проявлений на глазном дне у больных сахарным диабетом второго типа, осложненным препролифера-тивной диабетической ретинопатией, отмечается снижение остроты зрения, а также содержания фактора некроза опухоли-альфа в слезной жидкости. Суммарная слезопродукция у большинства пациентов снижена до критического уровня. Панретннальная лазеркоагуляция усугубляет снижение остроты зрения и суммарной слезопродукции у данной категории пациентов, а также приводит к увеличению содержания фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина-4 в слезной жидкости.
Деринат предупреждает неблагоприятные последствия панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с диабетической ретинопатией, о чем свидетельствует увеличение таких показателей, как острота зрения и суммарная слезопродукция, а также снижение содержания фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина-4 в слезной жидкости. При этом деринат проявляет свое действие при различной выраженности ишемических проявлений на глазном дне.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2009); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Личный вклад автора заключается в проведении офтальмологического обследования и лечения 116 пациентов, самостоятельном выполнении 462 ла-зеркоагуляции, заборе слезной жидкости, выполнении пробы Ширмера, статистической обработке и анализе полученных данных.
Публикации. По теме диссертации имеется 8 публикаций, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 144 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 10 рисунками, 11 таблицами. Библиографический список содержит 213 названий работ, из них 124 отечественных и 89 зарубежных авторов.
Патогенез диабетической ретинопатии
В патогенезе диабетической ретинопатии (ДР) существенное значение играет ретинальная гипоксия (Нероев В.В. с соавт., 2004; 2005).
Механизмы ее образования представлены в следующем виде:
1. Нарушается способность эритроцитов усваивать кислород в связи с уменьшением уровня 2,3- дифосфоглицерола.
2. Повышение уровня гликированного гемоглобина вызывает связывание кислорода и нарушение его диффузии в ткань.
3. Недостаточность инсулина вызывает шунтирование глюкозы в полиоловом пути с накоплением сорбитола и фруктозы. Повышение осмотического давления за счет появления интрацеллюлярного сорбитола приводит к клеточному отеку, в том числе к отеку эндотелия.
4. Изменение элементов крови, выражающееся в повышении протеинов плазмы, увеличивает агрегацию эритроцитов и тормозит фибринолиз, что является причиной нарушения микроциркуляции и считается базисом диабетических изменений сетчатки (Нестеров А.П., 1997).
Одним из ведущих звеньев патогенеза ДР является накопление сорбитола в тканях. С накоплением сорбитола и других полиолов, происходящим в условиях повышенной альдозоредуктазнои активности, связывают развитие наиболее ранних гистологических признаков ДР - утолщение базальной мембраны капилляров и уменьшение количества перицитов (Лебедева Е.А., 1996; Балаболкин М.И., 1998; Евграфов В.Ю. с соавт., 2004; Oates P.J., 2008).
Доказана прямая зависимость между тяжестью ДР и содержанием альдозоредуктазы в сетчатке. В сетчатке здоровых лиц альдозоредуктаза не определяется; у пациентов с непролиферативной ДР фермент обнаруживался в 36% случаев, а при пролиферативной форме - в 75% (Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М., 2001).
Исследование гормонального статуса пациентов с ДР показало, в частности, повышенный уровень соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного ростового фактора. Повышение содержания кортизола в сыворотке крови ассоциировано с тяжестью поражения сетчатки (Беглярова А.С., 1997).
В последние годы активно изучается роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе ДР и, в частности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), способствующего образованию вазоконстриктора ангиотензина II и расщеплению ваз о дилятатора брадикинина, имеющего большое значение в регуляции сосудистого тонуса (Нероев В.В., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., 2004; Нероев В.В. с соавт., 2004, 2006; Азнабаев М.Т. с соавт., 2006). К независимым маркерам тяжести ДР можно отнести также повышение уровня общего ренина плазмы крови (Гаврилова Н.А., 2004).
Важную роль в патогенезе ДР играют дислипидемия, микроальбуминурия, артериальная гипертензия, нарушение системы гемостаза по типу гиперкоагуляции (Лысенко B.C., 1997, 2003; Лысенко B.C., Муха А.И., 2000; Евграфов В.Ю. с соавт., 2004; AcangN., Jalil F.D., 1993).
Исследования гемореологических показателей при ДР проводились в двух направлениях - изучение изменений собственно сосудов и изменений клеток крови. При ДР выявлены аномалии сосудов микроциркуляторного русла в виде их извитости и неравномерности, микроаневризм, спазма артериол и дилатации венул, уменьшение артериоловенозного коэффициента до 1:4-1:6, редукции капиллярной сети с образованием аваскулярпых зон, замедления и стаза кровотока, сладж-синдрома во всех микрососудах и, в ряде случаев, наличия микрогеморрагий во внесосудистых зонах (Канцельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990). Изменения клеток крови касаются в основном эритроцитарно-тромбоцитарной системы и коагуляционной способности (Муха А.И., 1988). На важное значение гиперагрегации тромбоцитов указывает B.C. Лысенко (Лысненко B.C., 1997, 2003; Лысненко B.C., Муха А.И., 2000) и другие авторы (Gonsales-Clemente J. et al., 1996; Lip P. et al., 1998; Patel A.K., Cacciatori M., 2007). Некоторая роль в патогенезе отводится деформации и упругости эритроцитов, а также уровню серотонина сыворотки крови (Муха А.И. с соавт., 2002; Корзенкова Л.В., Федорова Н.В., Муха А.И., 2003). Изучение характеристик мембраны эритроцитов выявило усиление потенциала пробоя их мембраны, снижение уровня электрокинетического заряда клеток. Эти два фактора приводят в сближение эритроциты и способствуют их агрегации, что является, в свою очередь, одной из причин повышения вязкости крови (Бахритдинова Ф.А., 1996). Кроме того, было обнаружено угнетение активности ионотранспортирующего энзима, возрастание микровязкости липидной фракции (Кравец Е.Б., Рязанцева Н.В., Яковлева Н.М., 2004; Bloomgarden Z.T., 2008).
В системах коагуляции и фибринолиза происходят активация факторов коагуляции и дезактивация факторов фибринолиза (Лысенко B.C., 1997, 2003; Larsson L. et al., 1997). Определенную роль в системе гиперкоагуляции, наблюдаемой при СД, может играть увеличение количества тромбоцитов (Лысенко B.C., 1997; Муха А.И., 1998). Доказана повышенная активность следующих компонентов коагуляции у больных СД: фибриногена, фактора VII, фактора VIII (Виллебрандта), тканевого активатора плазминогена. Повышение уровня фактора Виллебрандта сочетается с замедлением циркуляции крови в сетчатке. Показатели антикоагулянтной активности наиболее снижены для протеинкиназы С, антитромбина HI (Lang G., 2004). Повышение коагуляционной активности у пациентов с ДР выявлено также в слезной жидкости. Отмечается повышение концентрации глюкозы в слезе (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1985; Терехина Н.А., Ненашева О.Ю., Акимов П.А., 2001).
При СД наблюдается раннее нарушение функции гематоофтальмического барьера, которое предшествует клиническим проявлениям диабетической ретинопатии, а степень увеличения его проницаемости коррелирует с тяжестью ДР (Нероев В.В. с соавт., 2004, 2005; Trukahara Y. et al., 1985; Sloan F.A. et al., 2008).
Исследования протеазно-ингибиторного баланса и липидного метаболизма показали, что у пациентов с гемофтальмами происходит значительное повышение уровней трипсино-подобного фермента, а-2-макроглобулина в сочетании с нормальной активностью а і-антитрипсина, отмечается гиперлипопротеинемия по II и IV типу (Larsson L. et al., 1997; Manaviat M.R., Rashidi M., Afkhami-Ardekani M., 2008).
Важную роль в патогенезе ДР отводят мюллеровским клеткам -глиальным макрофагам сетчатки. Так многие авторы считают, что метаболические нарушения и снижение защитной функции мюллеровских клеток инициируют неоваскуляризацию и глиоз при ДР (Нероев В.В. с соавт., 2004, 2005).
В последние годы появились данные о выявлении у пациентов с ДР признаков аутоиммунного нейроглиального интраретинального процесса, который проявляется инфильтрацией сетчатки Т-лимфоцитами, экспрессией адгезивних молекул ICAM-1 и МСАМ на клетках сетчатки и общей аутонейросенсибилизацией, что прогрессивно усиливается по мере развития патологических изменений на глазном дне (Жабоедов Г.Д. с соавт., 2001).
Диабетическая ретинопатия (ДР) - это высокоспецифическое поражение сосудов сетчатки, в равной степени характерное как для инсулинзависимого, так и для инсулиннезависимого диабета. Вначале ДР характеризуется окклюзией и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки (микрососудистая ангиопатия). Такой фоновой ретинопатии свойственно многолетнее течение при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений зрения (Астахов Ю.А., Шадричев Ф.И., Лисочкина Л.Б., 2004). Затем окклюзия капилляров приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения (неперфузии) сетчатки. «Голодающая» сетчатка выделяет особые вазопролиферативные вещества (прежде всего инсулиноподобный фактор роста-1 (IFG-1)), призванные «запустить» рост новообразованных сосудов (неоваскуляризацию). Новообразованные сосуды имеют стенку, состоящую из одного слоя клеток, характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы крови и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению внутриглазных кровоизлияний различной степени тяжести (Балашова Л.М., Зайцева Н.С., Теплинская Л.Е., 1997). Небольшие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело подвергаются самопроизвольному рассасыванию, массивные кровоизлияния в полость глаза (гемофтальм) приводят к возникновению необратимой фиброзной пролиферации в стекловидном теле (Канцельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990). Тяжелый гемофтальм не единственная причина потери зрения (Сдобникова СВ., Мазурина Н.К., 2004).
Иммуномодуляторы в лечении диабетической ретинопатии
В 80-е годы XX века в лечении СД предпринимались попытки терапии иммуносупрессорами и цитостатиками (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).
Так применение циклоспорина-А и инсулина 155 больным приводило к повышению сроков ремиссии, восстановлению уровня плазменного С-пептида. Однако среди побочных эффектов лечения циклоспорина-А отмечено нефротоксическое действие у ряда больных (Бокарев И.Н., Велихов Б.К., Шубина О.И., 2006).
В.Ф. Экгард считает применение иммуномодуляторов в комплексной терапии ДР патогенетически обоснованным, подчеркивая, что иммунотерапия более эффективна на ранних стадиях ДР. Из иммуномодуляторов применяемых в комплексном лечении ДР, следует отметить Т-активин, нуклеинат натрия (Экгард В.Ф. с соавт., 1998). Л.Т. Кашницева и Т.В. Дягтеренко (1987г.) использовали для стабилизации течения ДР левамизол и продигиозан (Дягтеренко Т.В., Кашинцева Л.Т., 1987). Применение спленина, нуклеината натрия, вилозена, тималина у больных с СД сопровождалось повышением уровня Т-лимфоцитов, ликвидация дисбаланса регуляторньгх субпопуляций Т-клеток с нормализацией иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, существенное снижение уровня ЦИК, при этом наблюдалась нормализация их молекулярного состава за счет снижения концентрации патогенных крупно- и мелкомолекулярных иммунных комплексов (Петруня A.M., 1996).
Введение тимогена после витрэктомии у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ДР приводило к улучшению течения реактивного воспалительного процесса и способствовало активации Т- и В-систем иммунитета и неспецифических факторов иммунной защиты. Отдельные препараты тимуса (тимактид) не только индуцируют пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, но и активируют фагоцитоз, стимулируют мегакариоцитарный росток кроветворения. Хорошие результаты получены при использовании в комплексной терапии ДР иммунофана. Стабилизация процесса на глазном дне была достигнута у 92% больных (Федоров С.Н., Линник Л.Ф., МетаевС.А., 2001).
Широкое применение для коррекции иммунодефицитных состояний нашел препарат ликопид. Его действующим началом является компонент бактериальной стенки М. tuberculosis. Ликопид является стимулятором естественного иммунитета, воздействуя в основном на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, повышая их фагоцитарную и секреторную активность. Ликопид вызывает усиленное образование широкого спектра цитокинов, в том числе ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, гамма-интерферонов, которые активируют гуморальный и клеточный иммунитет. Показана его эффективность при ДР, а также при лечении трофических язв, осложняющих течение СД (Майчук Ю.Ф. с соавт., 1997; Пинегин Б.В., Андронова Т.М., 1998).
В начале XX века появились работы, касающиеся механизма действия нуклеиновой кислоты в организме. Было показано, что под воздействием введенной в организм нуклеиновой кислоты увеличивается и активность нуклеазы, при этом увеличивается активность организма по отношению к воспалительному процессу. В 70-е годы было установлено, что ДИК проникает в клетку и активирует репарационные процессы, при этом эффективность ДНК зависит от степени полимерности препарата. Ю.П. Вайнбергом было установлено, что только нативная форма ДНК может быть биологически активным препаратом, проникающим в клетку посредством пиноцитоза, а натриевая соль ДНК способствует сохранению клеточного равновесного состояния, которое регулируется ионами натрия и калия. В последующем в институте Биофизики к.т.н. Ю.П. Вайнбергом была разработана лекарственная форма ДНК-Na и его промышленный синтез (Вайнберг Ю.П., 1993).
Деринат относится к группе экзогенных иммуномодуляторов и является вытяжкой из молок осетровых рыб, представляющую собой натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК-Na) в 0,1 % растворе поваренной соли. Молекула ДНК-Na состоит из 2 полинуклеотидных цепей, которые образуют двойную спираль относительно одной и той же оси. Направление цепочек взаимно противоположное. Сахарофосфатный остов располагается по периферии двойной спирали, а азотистые основания находятся внутри и их плоскости перпендикулярны оси спирали (Беседиова Н.Н., Эпштейн Л.М., 2002).
Деринат нормализует иммунный статус на клеточном и гуморальном уровнях, является уникальным метаболическим модулятором, обладающим неспецифическим общебиологическим действием на все органы и ткани, является мощным стимулятором клеточной репарации, регенерации и стабилизации гемопоэза (Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2005). Активизирует противобактериальный, противовирусный, противоопухолевый и противогрибковый эффекты. Широко используется в иммунотерапии лучевых, септических, инфекционных и онкологических заболеваний человека, связанных с иммунодефицитом (Мельников Д.Ю., 2000; Караулов А.В., 2007; Табакаева В.Г., 2008). Иммуномодулирующий эффект дерината обусловлен способностью препаратов восстанавливать и активизировать перестройку иммунных сил, генсвязывающую активность иммунной системы, стимуляцию В-звена лимфоцитов, активацию Т-хелперов, повышать количество эндогенных интерферонов и повышать чувствительность организма к препаратам индукторам эндогенного интерферона и др. (Громов М.И., 2006; Караулов А.В., 2007).
Активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы приводит к повышению способности фагоцитов поглощать и убивать микробы. Поэтому после введения Дерината происходит резкое усиление антиинфекционной резистентности организма. Одновременно происходит активация клеточного иммунитета. Повышается способность естественных киллеров и антигенспецифических Т-киллеров убивать клетки, зараженные вирусом, бактериями, хламидиями и др. микроорганизмами (Громов М.И., 2000, 2006, 2009).
Деринат обладает антиоксидантным свойством, которое проявляется в способности удалять из организма различные свободные радикалы, что снижает их негативное воздействие на органы и ткани, в результате аккумулируются воспалительные процессы и снижается скорость роста новообразований (Беседнова Н.Н., Эпштейн Л.М., 2002).
В ряде исследований удалось установить, что ДНК оказывает сильное общебиолоическое стимулирующее действие на весь клеточный состав организма, увеличивая метаболический пул без выраженного увеличения потребления кислорода. Отчетливый лечебный эффект ДНК носит универсальный характер, заключающийся в нормализации обменных процессов в тканях, находящихся в экстремальных метаболических условиях. Обращает на себя внимание то, что метаболическая стимуляция именно в поврежденных клетках не носит запредельного характера, не разрушает іслетки, не повышает потребности клеток в кислороде, а только нормализует их функциональную деятельность (Белоус A.M., 1974; Беседнова Н.Н., Касьяненко Ю.И., Гажа А.К., 1997; Рыкова Е.Ю., Лактионов П.П., Власов В.В., 2001; Беседнова Н.Н., Эпштейн Л.М., 2002). Яркое свидетельство тому - применение дерината при ишемических повреждениях миокарда (Щукин С.А., Липин А.В., Рубинов Л.П., 2000).
Деринат обладает высокими репаративными и регенераторными свойствами, абсолютно безвреден, распределяется во всех органах и тканях, не имеет побочного действия, не проявляет мутагенных, канцерогенных, аллергических свойств. В отдельных случаях (3%) через 4-24 часа отмечается кратковременное (на 2-4 часа) повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5 градусов и озноб. Гипертермическая реакция свидетельствует о запуске каскадного процесса цитокиновых реакций и является адекватным ответом организма на терапию (Беседнова Н.Н., Эпштейн Л.М., 2002.; Громов М.И., 2000, 2009).
Важным эффектом дерината является способность уменьшать уровень эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует снижение гидрофобных (резерв связывающей способности альбумина, индекс токсичности плазмы по альбумину) и гидрофильных токсичных продуктов метаболизма, уменьшается активность свободно-радикальных реакций перекисного окисления липидов и фосфолипазы А2, тем самым обеспечивается мембранопротективное действие для клеток органов-мишеней (Каплина Э.Н., 2000).
Исследование суммарной слезопродукции
Как показал анализ результатов исследования суммарной слезопродукции (ССП) у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией, исходная величина данного показателя в среднем по I группе, не получавшей в последующем послеоперационной терапии деринатом, составила 11,08±0,86 мм. При этом у пациентов 1-й подгруппы с ишемическими проявлениями в одном квадранте глазного дна ССП равнялась 13,71±3,25 мм, 2-й подгруппы с ишемическими проявлениями в двух квадрантах глазного дна - 13,62±2,05 мм, 3-й подгруппы с ишемическими проявлениями в трех квадрантах глазного дна -22,00±2,94 мм и 4-й подгруппы с ишемическими проявлениями во всех квадра-натах глазного дна— 10,00±0,98 мм. Статистически значимые различия выявлены только между показателем ССП в 3-й и 4-й подгруппах (Р 0,05) (табл. 3.3).
Примечания: ЛЕС - лазеркоагуляция; 1-я подгруппа - пациенты с проявлениями ишемии в одном квадранте глазного дна; 2-я - в двух квадрантах; 3-я - в трех квадрантах; 4-я - в четырех квадрантах; Р1 - уровень значимости различий по сравнению со значением показателя до ЛК; РЗ-4 — уровень значимости различий между изменениями показателя в соответствующих подгруппах пациентов. Корреляционной связи между величиной ССП и выраженностью ишеми-ческих проявлений в различных квадрантах глазного дна не выявлено.
При этом до проведения панретинальной лазеркоагуляции в I группе пациентов, не получавших послеоперационной терапии деринатом, нормальная суммарная слезопродукция регистрировалась в среднем в 41,96% случаев, а ее снижение - в 58,04%. Следует отметить, что в отдельных подгруппах частота различных типов ССП при первом обследовании несколько отличалась. Так, в 1-й и 2-й подгруппах большую часть составляли случаи нормальной ССП (71,43% и 53,85% соответственно), в 3-й подгруппе у всех пациентов (100%) отмечалась нормальная ССП, а в 4-й основную часть (64,77%) составляли случаи сниженной ССП (рис. 3.2).
Примечания: 1-я - подгруппа пациентов с проявлениями ишемии в одном квадранте глазного дна; 2-я - в двух квадрантах; 3-я - в трех квадрантах; 4-я - в четырех квадрантах; а - до проведения панретинальной лазеркоагуляции; б -через 30 суток; ССП - суммарная слезопродукция. Умеренное снижение ССП выявлено в среднем по I группе в 12,31% случаев, выраженное снижение - в 13,85% и критическое - в 73,85%. В отдельных подгруппах основную часть также составляли случаи с критическим снижением ССП. В частности, критическое снижение ССП отмечалось у всех пациентов 1-й подгруппы (100%), в 50% случаев 2-й подгруппы и в 75,44%) в 4-й подгруппе (рис. 3.3).
Примечания: 1-я - подгруппа пациентов с проявлениями ишемии в одном квадранте глазного дна; 2-я - в двух квадрантах; 3-я - в трех квадрантах; 4-я - в четырех квадрантах; а - до проведения паиретинальной лазеркоагуляции; б -через 30 суток.
Через 30 суток после проведения паиретинальной лазеркоагуляции ССП в I группе пациентов, не получавших послеоперационной терапии деринатом, в среднем составила 10,05±0,94 мм, то есть по сравнению с результатами первого обследования выявлено снижение указанного показателя в среднем на 1,03 мм (9,30%; Р 0,01). В 1-й подгруппе ССП составила 11,57±3,31 мм, во 2-й 69 12,85±2,69 мм, в 3-й - 20,75±4,94 мм и в 4-й - 9,03±1,05 мм, следовательно, в отдельных подгруппах также зарегистрировано снижение ССП относительно исходных величин соответственно на 2,14 мм (15,61%), 0,77 мм (5,65% ), 1,25 мм (5,68%о) и 0,97 мм (9,70%; Р 0,05). Статистически значимых различий между изменениями показателя ССП в отдельных подгруппах при этом не выявлено (табл. 3.3).
При этом через 30 суток после проведения панретинальной лазеркоагуляции в I группе в среднем отмечалась тенденция к снижению частоты нормальной ССП (до 33,93%) и увеличению - сниженной ССП (до 66,07%) по сравнению с результатами первого обследования. В отдельных подгруппах тенденции изменения частоты различных типов ССП были аналогичны таковым по группе в целом. Так, во всех четырех подгруппах происходило снижение частоты нормальной ССП по сравнению с результатами первого обследования (до 42,86%; 46,15%; 75,00%) и 29,55%) соответственно в І-й-4-й подгруппах) и увеличение частоты сниженной ССП (до 57,14%; 53,85% ; 25,00%) и 70,45% соответственно). Указанные изменения, однако, не были статистически значимыми (рис. 3.2).
При этом в большинстве случаев в I группе (в среднем 77,03%) снижение ССП было критическим, то есть по сравнению с результатами первого обследования произошло увеличение частоты выраженного и критического снижения ССП при одновременном уменьшении частоты ее умеренного снижения, что свидетельствовало об усугублении снижения указанного показателя после панретинальной лазеркоагуляции. При этом в 1-й, 2-й и 4-й подгруппах, также как и в I группе в целом, основную часть составляли случаи критического снижения ССП (50,00%; 57,14% и 82,26%) соответственно), а в 3-й подгруппе снижение ССП у всех пациентов (100%) было выраженным. Изменения частот различных подтипов снижения ССП в І-й-4-й подгруппах по сравнению с результатами первого обследования также не были статистически значимыми (рис. 3.3).
Во II группе пациентов, получавших послеоперационную терапию дери-натом, исходная величина суммарной слезопродукции составила в среднем 14,28±1,09 мм. Причем у пациентов с ишемическими проявлениями в одном квадранте глазного дна она равнялась 17,33±3,83 мм, в двух квадрантах — 19,53±2,56 мм, в трех квадрантах - 20,00±6,12 мм, в четырех квадрантах -12,3 8± 1,26 мм. Статистически значимые различия отмечались только между указанным показателем во 2-й и 4-й подгруппах (Р 0,05) (табл. 3.4).
Примечания: ЛК - лазеркоагуляция; 1-я подгруппа - пациенты с проявлениями ишемии в одном квадранте глазного дна; 2-я - в двух квадрантах; 3-я — в трех квадрантах; 4-я - в четырех квадрантах; Р1 - уровень значимости различий по сравнению со значением показателя до ЛК; Р2-4 - уровень значимости различий между изменениями показателя в соответствующих подгруппах пациентов; Рлк - уровень значимости различий по сравнению с группой пациентов, не получавших послеоперационной терапии.
Результаты корреляционного анализа свидетельствовали об отсутствии зависимости между уровнем суммарной слезопродукции и выраженностью ишемических проявлений на глазном дне. При этом до проведения панретинальной лазеркоагуляции во II группе пациентов, получавших послеоперационную терапию деринатом, нормальная суммарная слезопродукция регистрировалась в среднем в 45,05% случаев, а сниженная ССП - в 54,95%. В отдельных подгруппах частота различных типов ССП несколько отличалась. Так, в 1-й и 4-й подгруппах большую часть (55,56% и 62,03% соответственно) составляли случаи сниженной ССП, а во 2-й и 3-й (68,42% и 75,00% соответственно) - нормальной ССП (рис. 3.4).
Исследование содержания интерлейкина-4 в слезной жидкости
Результаты проведенных исследований свидетельствовали, что в I группе пациентов, которым в последующем не проводилась послеоперационная терапия деринатом, исходное содержание интерлейкина 4 (ИЛ-4) в слезной жидкости в среднем составило 132,60±3,54 пг/мл. У пациентов І-й-4-й подгрупп указанный показатель равнялся соответственно 128,80± 17,51 пг/мл, 151,90±12,28 пг/мл, 143,50±7,70 пг/мл и 129,50±3,83 пг/мл. При этом статистически значимые различия регистрировались только между изучаемым показателем в 1-й и 3-й подгруппах (Р 0,05), а также во 2-й и 4-й подгруппах (Р 0,05) (табл. 4.3).
Примечания: ЛК — лазеркоагуляция; 1-я подгруппа — пациенты с проявлениями ишемии в одном квадранте глазного дна; 2-я - в двух квадрантах; 3-я - в трех квадрантах; 4-я - в четырех квадрантах; Р1 - уровень значимости различий по сравнению со значением показателя до ЛК; Р1-3 и т.д., - уровень значимости различий между изменениями показателя в соответствующих подгруппах пациентов.
Корреляционной связи между содержанием ИЛ-4 в слезной жидкости и выраженностью ишемических проявлений в различных квадрантах глазного дна при этом не выявлено. Между содержанием ИЛ-4 в слезной жидкости и остротой зрения, а также суммарной слезопродукцией корреляционной связи не обнаружено. Вместе с тем, корреляционный анализ позволил установить на 92 личие обратной зависимости между содержанием ИЛ-4 и ФНО-а в слезной жидкости у пациентов I группы, о чем свидетельствовал коэффициент корреляции Спирмена, равный -0,25 (Р 0,01).
Через 10 суток после проведения первого сеанса панретинальной лазер-коагуляции содержание ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов I группы составило в среднем 358,00±8,97 пг/мл. При этом в 1-й подгруппе оно равнялось 339,20±37,87 пг/мл, во 2-й - 359,90±22,18 пг/мл, в 3-й - 442,80±27,80 пг/мл и в 4-й - 355,40±10,37 пг/мл (табл. 4.3). Представленные данные свидетельствуют, что как в среднем по I группе, так и в отдельных подгруппах регистрировалось увеличение содержания ИЛ-4 в слезной жидкости по сравнению с исходными значениями. Так, в среднем по I группе концентрация указанного цитокина увеличилась на 225,40 пг/мл (в 2,7 раза; Р 0,001), в 1-й подгруппе - на 210,40 пг/мл (в 2,63 раза; Р 0,001), во 2-й - на 208,00 пг/мл (в 2,37 раза; Р 0,001), в 3-й - на 299,30 пг/мл (в 3,09 раза; Р 0,01) и в 4-й подгруппе - на 225,90 пг/мл (в 2,74 раза; Р 0,001). При этом указанные изменения в 3-й подгруппе отличались статистически значимо от таковых во 2-й и 4-й подгруппах (Р 0,01 и Р 0,05 соответственно) (табл. 4.3).
Через 30 суток после проведения первого сеанса двукратной (с интервалом 10 суток) панретинальной лазеркоагуляции концентрация ИЛ-4 в среднем у пациентов I группы была равна 209,40±6,67 пг/мл, а в І-й-4-й подгруппах соответственно 189,80±27,42 пг/мл, 204,10±19,62 пг/мл, 243,40±30,34 пг/мл и 210,20±7,60 пг/мл (табл. 4.3). Таким образом, по сравнению с результатами, полученными до проведения панретинальной лазеркоагуляции, также отмечались более высокие концентрации ИЛ-4 в слезной жидкости, причем как в среднем по группе, так и в отдельных подгруппах. В среднем по I группе это увеличение составило 76,78 пг/мл (57,92%; Р 0,001), в 1-й подгруппе - 60,99 пг/мл (47,36%; Р 0,05), во 2-й подгруппе - 52,25 пг/мл (34,36%; Р 0,01), в 3-й подгруппе -99,90 пг/мл (69,62%; Р 0,05) и в 4-й подгруппе - 80,61 пг/мл (62,32%; Р 0,001). Наиболее выраженным увеличение содержания ИЛ-4 в слезной жидкости на указанном этапе исследования было в 3-й подгруппе (Р 0,05 по сравнению с 1-й и 2-й подгруппами) (табл. 4.3).
Вместе с тем, следует отметить, что по сравнению с предыдущим этапом исследования зарегистрированы более низкие значения концентрации ИЛ-4 в слезной жидкости, причем как в среднем по I группе, так и в отдельных подгруппах. Указанное снижение составило в среднем по группе 148,60 пг/мл (41,51%), в 1-й подгруппе - 149,40 пг/мл (44,04%), во 2-й подгруппе - 155,80 пг/мл (43,29%), в 3-й подгруппе - 199,40 пг/мл (45,03%) и в 4-й подгруппе -145,20 пг/мл (40,86%).
Во II группе пациентов, которым в последующем в послеоперационном периоде назначался деринат, исходное содержание ИЛ-4 в слезной жидкости в среднем составило 126,40±2,37 пг/мл. У пациентов І-й-4-й подгрупп указанный показатель равнялся соответственно 118,80±16,85 пг/мл, 121,30±5,74 пг/мл, 131,80±2,33 пг/мл и 128,20±2,40 пг/мл. При этом статистически значимые различия выявлены только между показателем в 1-й и 3-й подгруппах (Р 0,01), а также во 2-й и 3-й подгруппах (Р 0,05) (табл. 4.4).
Результаты корреляционного анализа свидетельствовали об отсутствии корреляции между содержанием ИЛ-4 в слезной жидкости и выраженностью ишемических проявлений на глазном дне. Между содержанием ИЛ-4 в слезной жидкости и остротой зрения, а также суммарной слезопродукцией у пациентов II группы корреляционной связи не обнаружено. При этом установлена обратная зависимость между содержанием ИЛ-4 и ФНО-а в слезной жидкости (коэффициент корреляции Кендала -0,11 при Р 0,05).
Через 10 суток после проведения первого сеанса панретинальной лазер-коагуляции и назначения дерината в послеоперационном периоде содержание ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов II группы составило в среднем 225,30±4,67 пг/мл. При этом в 1-й подгруппе оно равнялось 191,50±21,62 пг/мл, во 2-й - 215,40±9,32 пг/мл, в 3-й - 247,40±6,34 пг/мл и в 4-й - 228,50±5,11 пг/мл (табл. 4.4). Следовательно, по сравнению с результатами обследования до про 94 ведения панретинальнои лазеркоагуляции и назначения дерината содержание ИЛ-4 в слезной жидкости в среднем по II группе увеличилось на 98,87 пг/мл (78,24%; Р 0,001), а в І-й-4-й подгруппах - соответственно на 72,71 пг/мл (61,20%; Р 0,001), 94,09 пг/мл (77,58%; Р 0,001), 115,60 пг/мл (87,71%; Р 0,001) и 100,30 пг/мл (78,24%; Р 0,001) (табл. 4.4).
