Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1, Нарушения гомеостаза при хронической ишемии нижних конечностей 12
1.1.1. Нарушения липидного обмена 12
1.1.2. Нарушения гемокоагуляции 14
1.1.3. Нарушения реологических свойств крови 16
1.1.4. Нарушения нитроксидергической регуляции сосудистого тонуса 18
1.2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей 19
1.2.1. Гемосорбция 19
1.2.2. Плазмаферез 22
1.2.3. Эритроцитаферез 24
1.2.4. Селективные и полуселективные методы 26
1.2.5. Экстракорпоральная фармакотерапия 29
1.2.6. Квантовые методы 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика экспериментального материала 33
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.3. Клинико-лабораторные исследования 42
2.4. Материально-техническое обеспечение экстракорпоральной гемокоррекции 44
2.5. Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Собственные результаты и их обсуждение 47
3.1. Клинико-лабораторные показатели обследованных лиц 47
3.2. Биохимические показатели и клеточный состав цитратнои плазмы при экстракорпоральной модификации 52
3.3. Результаты применения экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей 55
3.3.1. Липидограмма при проведении термоплазмосорбции и традиционного плазмафереза 55
3.3.2. Система гемостаза и перекисное окисление липидов при проведении термоплазмосорбции и традиционного плазмафереза 61
3.3.3. Показатели гематологического анализа, общий белок, альбумин и нитрит натрия при проведении термоплазмосорбции и традиционного плазмафереза 69
3.3.4. Результаты комбинированного применения термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом при хронической ишемии нижних конечностей 73
3.3.5. Клиническая эффективность термоплазмосорбции и традиционного плазмафереза 16
Заключение 80
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей
- Экстракорпоральная фармакотерапия
- Материально-техническое обеспечение экстракорпоральной гемокоррекции
- Результаты применения экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20 % от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2—3 % от общей численности населения (Кошкин В.М., 1998). В структуре хронической артериальной недостаточности нижних конечностей облитерирующий атеросклероз является ведущим и составляет 81,8 %. Заболевание характеризуется широкой распространенностью, быстрым прогрессированием, ранней инвали-дизацией и высокой летальностью, поэтому актуальным является совершенствование методов лечения (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).
Тяжесть состояния больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлена не симптомами перемежающейся хромоты, а системным характером атеросклеротического процесса и высокой частотой тромбозов в жизненно важных артериальных бассейнах (Bainton D. et al., 1995; Карпов ЮА и др., 1996; VerhaegheR., 1998; КомаровА.Л. и др., 2000; LengG.C. et al., 2000; MarchandG., 2001).
Лечение больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должно быть направлено на повышение функциональной активности больного, увеличение дистанции ходьбы, пре-пятствование прогрессированию атеросклеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Карпов ЮА и др., 1996).
Консервативная терапия хронической ишемии нижних конечностей должна быть комплексной, пожизненной, непрерывной и направленной на улучшение реологических свойств крови, коррекцию сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, активацию фибринолитической системы, активацию нитроксидергической системы, подавление гиперпродукции цитокинов, нормализацию липид-ного обмена, иммунокоррекцию (Кошкин В.М., 1998).
С целью повышения эффективности противорецидивной консервативной терапии хронической ишемии нижних конечностей традиционно применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции, среди которых методом выбора является плазмаферез, но его использование затруднено в связи с истощающим действием на белковые показатели плазмы крови (AgishiT. etal., 1981; Сидаренко Л.Н. и др., 1985; Лопухин Ю.М. и др., 1986; Петухов Е. Б. и др., 1988; КлячкинМЛ. и др., 1992; UnoH. et al, 1995; Царев ОА, 1997; MurashimaJ. et al, 1998; Шабалин BA и др., 2002). В связи с этим для лечения данной патологии в настоящее время все чаще применяются различные селективные и п о л у с «методы зфферентжій терапии, в ос-
нове которых лежит аферезная технология (Agishi Т. et al., 1981; Кли-мовА.Н. и др., 1995; UnoH. et al, 1995; ГуревичК.Я. и др., 1998; Murashima J. et al, 1998).
Наибольшее распространение получил метод криоплазмосорб-ции, обеспечивающий эффективное снижение холестерина, липоп-ротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов и компонентов комплемента, но не обладающий выраженным влиянием на свертывающую систему крови (КлимовА.Н. и др., 1995; ГуревичК.Я. и др., 1998; КрейнесВ.М., Ваизова О.И., 2000). Для коррекции гиперкоагуляционных и гипераг-регационных нарушений при инфаркте миокарда и антифосфолипид-ном синдроме активно используется метод термоплазмосорбции (Кравченко А.И. и др., 1996; Власов СВ. идр., 1997; Кравченко А.И. идр., 1998; Шароварников СИ. идр., 1999; Яковлева СВ., 2001). Данных о применении термоплазмосорбции в лечении хронической ишемии нижних конечностей нами не найдено, до настоящего времени отсутствует и патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции при данной патологии. Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Патогенетическиобосноватъдифференцированноеприменениеме-тодов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей на основании изученных изменений показателейлипидного обмена и системы гемостаза.
Задачи исследования:
Исследовать в опытах ex vivo влияние термосорбционной модификации на биохимический и клеточный состав аутоплазмы.
Определить ex vivo наиболее эффективный сорбент для проведения термоплазмосорбции.
Изучить влияние традиционного плазмафереза и термоплазмосорбции на гематологические показатели, показатели системы гемостаза, липидограммы, уровень нитрита крови и клиническое течение хронической ишемии нижних конечностей.
Оценить эффективность комбинированного применения термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом.
Разработать дифференцированные показания к применению экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей.
Научная новизна
Предложен патогенетический подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей, базирующийся на изучении показателей липидного обмена и системы гемостаза.
Впервые в лечении данной патологии применен метод термоплаз мосорбции, а также комбинация термоплаз мосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения плазмокорригирую-щих вмешательств. Установлено, что для коррекции гиперкоагуляци-онных и гиперагрегационных нарушений методом выбора является термоплазмосорбция, для коррекции нарушений липидного обмена предпочтительно проведение традиционного плазмафереза. Определены показания для проведения термоплазмосорбции, термоплазмо-сорбции с экстракорпоральной фармакотерапией тренталом и традиционного плазмафереза при хронической ишемии нижних конечностей в зависимости от типа нарушений гомеостаза.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что у больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей могут преобладать как явления гиперкоагуляции и гиперагрегации, так и нарушения липидного обмена. На основании изучения показателей системы гемостаза и липидного обмена предложен патогенетический подход к выбору метода экстракорпоральной гемокоррекции для лечения хронической ишемии нижних конечностей. Доказана высокая эффективность использования термоплазмосорбции для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений, а традиционного плазмафереза — для коррекции нарушений липидного обмена при хронической ишемии нижних конечностей. Разработаны дифференцированные показания к проведению традиционного плазмафереза, термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом при хронической ишемии нижних конечностей. Использование термоплазмосорбции для лечения хронической ишемии нижних конечностей позволяет повысить эффективность курса экстракорпоральной гемокоррекции и сократить его длительность. Установлена большая сорбционная активность при проведении термоплазмосорбции больным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей сорбента ВНИИТУ по сравнению с сорбентом актилен.
Внедрение результатов работы
Издано учебное пособие и методические рекомендации. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Иркутской
областной клинической больницы, Иркутского областного онкологического диспансера и включены в педагогический процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Положения, выносимые на защиту:
Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей, являются АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, индекс дезагрегации тромбоцитов, плазменная концентрация фибриногена, содержание в плазме крови холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.
Для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений при хронической ишемии нижних конечностей методом выбора является термоплазмосорбция, для коррекции нарушений ли-пидного обмена — традиционный плазмаферез.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практических симпозиумах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области: «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2002, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез — итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004); IX съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию ГИУВа (Иркутск, 2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, главу о результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами и 29 рисунками. Библиография включает 198 источников, из них 98 — отечественных и 100 — зарубежных.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей
Для лечения хронической ишемии нижних конечностей традиционно применяются методы ЭКГК, в основе которых лежит шесть основных технологий: мембранная, центрифужная, сорбционная, электромагнитная, преципитационная и электрохимическая [8, 26]. Применение ГС в лечении атеросклероза различной локализации было предложено акад. Ю.М. Лопухиным [23]. Клинические эффекты ГС, наблюдаемые при лечении хронической ишемии нижних конечностей (увеличение проходимого расстояния, потепление конечностей, уменьшение отёчности стоп, улучшение кровенаполнения поверхностных вен на стопе и голени, улучшение общего самочувствия и увеличение проходимого расстояния) характерны и для других методов ЭКГК [23]. Эффективность ГС обусловлена липидкоррегирующим эффектом, воздействием на показатели коагуляционного гемостаза и реологические свойства крови [1, 13, 23, 27, 75, 76]. Реологический эффект ГС является наиболее важным патофизиологическим механизмом её эффективности. ГС в комплексном лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей улучшает тканевой кровоток, обеспечивает выброс и последующую элиминацию на гемосорбенте продуктов белковой биодеградации - среднемолекулярных пептидов [65]. Её выполнение приводит к повышению потребления кислорода тканями поражённой конечности и проявляется двукратным уменьшением напряжения кислорода и увеличением на треть напряжения углекислого газа в оттекающей от конечности крови [56].
В основе нарушений реологических показателей и показателей коагу-ляционного гемостаза, наблюдаемых при ишемии нижних конечностей, лежит резкое нарушение метаболических процессов и поступление кислых продуктов в общий кровоток, а применение ГС нормализует нарушенное кислотно-щелочное равновесие в общем кровотоке и улучшает его показатели в зоне ишемии, коррелирующие с состоянием артериального кровообращения конечности [77]. В настоящее время эффективность ГС связывают с активацией всех гуморальных каскадных систем плазмы крови, форменных элементов крови и клеток сосудистого русла, приводящей к выбросу в кровоток разнообразных биологически активных соединений, оказывающих существенное влияние на регуляторные процессы различного уровня от эндокринного до аутокринного [42]. Причинами активации гуморальных систем является действие повышенного содержания свободного гемоглобина в плазме в результате разрушения на сорбенте части эритроцитов и разрушение лейкоцитов с последующим выходом из них различных медиаторов. Происходящее в процессе ГС освобождение биологически активных веществ, активизирующих метаболические процессы и трансформацию иммунной системы, приводит к восстановлению и мобилизации нарушенных у больных с хронической ишемией нижних конечностей регуляторных механизмов и физиологических взаимоотношений функциональных систем организма [38, 54].
Подтверждением роли свободного гемоглобина в активации свобод-норадикального окисления является развитие тех же сдвигов, что и при ГС, при введении больным с поражением артерий аутоиммунного генеза ауто-гемолизата. Гемолиз носит ограниченный характер, так как разрушению подвергаются лишь дефектные клетки. При аутоиммунном характере заболевания свободнорадикальное окисление играет положительную роль, так как повреждению легче подвергаются эритроциты - носители антигенов [38]. При сравнении действия ГС в лечении больных с различными формами хронической артериальной недостаточности, В.М. Кошкиным и соавт. (1985) выявлено, что при аутоиммунных поражениях артерий нижних конечностей она более эффективна, чем при облитерирующем атеросклерозе. Если ГС при облитерирующем атеросклерозе вызывает улучшение микроциркуляции в поражённых конечностях, то при аутоиммунном характере поражения артерий - улучшение микроциркуляции и периферической макрогемодинамики [84]. По данным Н.Е. Руднева, В.В. Рыбачкова (2002) ГС является эффективным методом лечения при диабетической ангиопатии. В основе метода лежит детоксикационный и реологический эффекты, а недостаточная его эффективность обусловлена снижением концентрации общих тиоловых групп [72]. В.Г. Николаевым и соавт. (1998) отмечена эффективность ГС с применением сорбентов СКН, СУГС и ГСГД при облитерирующем эндарте-риите И-Ш стадии. Учитывая иммунозависимый характер большинства сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, они считают перспективным применение ДНК-содержащих гемосорбентов [79]. В последнее время отмечается снижение интереса к применению ГС в лечении хронической ишемии нижних конечностей.
Этот факт обусловлен значительной травматизацией форменных элементов и нередко существенным разбалансированием свёртывающей системы крови [34, 52, 76, 190]. Предпочтение отдаётся менее травматичным операциям, таким как плазмаферез и др. [80]. По нашему мнению дальнейшее развитие сорбци-онных технологий связано с повышением биосовместимости углеродных гемосорбентов и созданием более селективных гемосорбентов [3, 29, 79]. Теоретическое обоснование применения ПА в лечении сосудистых поражений было дано J. Dormandy в 1982 г. [116]. ПА улучшает гемодинамику на уровне имеющихся артериальных стенозов и ниже уровня стенозов и окклюзии, что связанно с улучшением реологических свойств крови [48,
Экстракорпоральная фармакотерапия
Применение аферезных технологий в лечении больных хронической ишемией нижних конечностей может быть дополнено фармакологическим воздействием вне организма на форменные элементы крови с целью изменения их качественных характеристик - экстракорпоральной фармакотерапией [22, 49, 92]. Так применение плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной им-муномодуляцией аутоиммуноцитов Т-активином в предоперационной подготовке больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних ко нечностей наряду с позитивным воздействием на показатели липидного обмена, реологии и гемостаза, обеспечивает эффективную коррекцию иммунологических расстройств. Включение ПА с ЭФТ Т-активином в программу предоперационной подготовки данной категории больных способствовало снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического лечения [49]. Для терапии облитерирующих заболеваний нижних конечностей с высоким адгезивно-агрегационным состоянием тромбоцитов и лейкоцитов используется метод сочетанного применения экстракорпоральной тромбо-лейкомодификации и плазмафереза. Экстракорпоральная тромболейкосу-прессия с применением пентоксифиллина и верапамила, снижая активность лейкоцитарного и сосудисто-тромбоцитарного компонента гемокоа-гуляции, приводит к купированию синдрома гемореологической недостаточности, повышению активности окислительно-восстановительных процессов, снижению кислородной задолженности в зоне локальной ишемии и улучшению клинико-функциональных показателей [22, 92].
Выбор трента-ла и верапамила для проведения ЭФТ обусловлен их фармакологическими свойствами, в частности, трентал снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает эластичность эритроцитов, увеличивает содержание цАМФ в тканях, обладает простациклинстимулирующим действием, а ве-рапамил, блокируя кальциевые каналы, ингибирует коагуляционные процессы [92]. Учитывая воздействие трентала не только на тромбоциты, но и на эритроциты, возможно использование для ЭФТ не тромболейкомассы, а клеточной массы, получаемой при проведении ПА. Кроме того, возможно дальнейшее развитие данного направления ЭКГК по пути применения новых лекарственных средств. 1.2.6. Квантовые методы D. Kulenkampf (1936) впервые применил экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (цит. по B.C. Савельеву, В.М. Кошкину) [73]. Ультрафиолетовое облучение крови вызывает активацию фибриноли-за и свободного гепарина, стимуляцию фагоцитоза, снижение уровня холестерина, вязкости крови, активности перекисного окисления липидов, аг-регационной способности эритроцитов и тромбоцитов [5, 62, 73, 78, 135]. Наряду с облучением аутокрови вне организма в лечении больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей находит применение внутри-сосудистое ультрафиолетовое облучение крови. Эффекты внутрисосуди-стого ультрафиолетового облучения крови проявляются улучшением реологических свойств крови и идентичны экстракорпоральному ультрафиолетовому облучению крови [67]. Для коррекции гемореологических нарушений при хронической ишемии нижних конечностей активно применяется внутрисосудистое лазерное облучение крови, достоверно улучшающее результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей со ПА и НБ стадиями ишемии нижних конечностей [15].
Внутривенное лазерное облучение активизирует микроциркуляторное звено регионарного кровообращения, ишемизированной конечности, снижает периферическое сосудистое сопротивление, улучшает реологические и коагуляционные свойства крови, повышает фибринолитическую активность, нормализует липидный обмен [91]. По данным Р.Н.Палеева и соавт. (1995) экстракорпоральное облучение крови гелий-неоновым лазером вызывает улучшение кровотока в ише-мизированных конечностях, что подтверждено ультразвуковой доплеро-графией и радиоизотопным исследованием мышц голени [68]. Внутрисосудистое облучение гелий-неоновым лазером с длиной волны 632 нм и мощностью 25 мВт оказывает положительное действие на показатели липидного обмена, тромбоцитарного и эритроцитарного звена гемостаза. Аналогичные эффекты были получены при использовании узкополосного светодиодного облучения крови, проводимого надвенно [58]. В лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей могут применяться комбинированные и со-четанные методы ЭКГК для потенцирования реокорригирующего эффекта [37,51,66].
Проанализировав литературные данные о применении методов ЭКГК, можно выделить следующие патофизиологические механизмы их эффективности: 1) улучшение реологических свойств крови; 2) коррекция сосу-дисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза; 3) активация фиб-ринолитической системы; 4) активация нитроксидергической системы; 5) подавление гиперпродукции цитокинов; 6) нормализация липидного обмена; 7) иммунокоррекция. Таким образом, применение методов ЭКГК способно повысить эффективность комплексного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Обилие применяемых методов эфферентной терапии и отсутствие единых подходов в их назначении свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в данном направлении.
Материально-техническое обеспечение экстракорпоральной гемокоррекции
Метод центрифужного дискретного плазмафереза проводился с использованием рефрижераторной центрифуги РС-6. У находящегося в горизонтальном положении пациента область локтевого сгиба и предплечья обрабатывалась спиртом. Периферическую вену пунктировали фистульной иглой диаметром 16 G фирмы "Nipro" (Япония). Перед эксфузией крови для профилактики гипотензии больному внутривенно переливали 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида. После наложения жгута на плечо производили забор 500-600 мл крови в гемакон 500/300 (АО "Синтез", Россия). Контейнер с кровью центрифугировали со скоростью 2400 об/мин в течение 20 минут при температуре +23С, затем при помощи плазмоэкстракто-ра отделяли плазму от клеточной массы, после чего клеточную массу разводили 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и реинфузировали. При проведении ТПС эксфузированная плазма подвергалась термо-сорбционной модификации и использовалась для плазмозамещения при последующих сеансах [82]. При проведении ЭФТ тренталом клеточная масса, полученная после плазмоэкстракции, инкубировалась с 10,0 мл 2% раствора (200 мг) трента-ла, разведенного в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, при комнатной температуре в течение 20 минут, затем после предварительного разведения 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида реинфузировалась. Термосорбционная модификация плазмы проводилась следующим образом. Цитратная плазма, полученная при проведении дискретного ПА, подвергалась термической модификации в термостате при температуре +56С в течение 40-60 минут до появления крупных преципитатов коагулировавшего фибриногена, затем центрифугировалась со скоростью 2400 об/мин в течение 20 минут при температуре +23С, а после удаления осадка перфузировалась через сорбент ВНИИТУ. У 34 пациентов первой группы курс ЭКГК состоял из 3 сеансов ТПС, проводимых ежедневно.
Во время первого сеанса ТПС удалялось 600-900 мл плазмы с замещением равным объемом 0,9% раствора натрия хлорида. Во время второго и третьего сеансов ТПС удалялось 900 и 1200 мл плазмы, а за курс 2400-3000 мл (1,0-1,5 объема циркулирующей плазмы). Замещение при повторных сеансах ТПС проводилось аутоплазмой, подвергнутой термосорбционной модификации и 0,9% раствором натрия хлорида в объеме 400-800 мл. У 6 пациентов проведение ТПС было дополнено ЭФТ тренталом. Пациентам второй группы проводилось 3-4 сеанса дискретного ПА с интервалом 1-3 дня. За сеанс удалялось 800-1200 мл плазмы, за курс 2400-3000 мл плазмы (1,0-1,5 объема циркулирующей плазмы). Замещение проводилось 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 1000-1600 мл за сеанс. У всех пациентов первой группы продолжительность курса ЭКГК составляла 3 дня, у пациентов второй группы продолжительность курса ЭКГК составляла 6 (5-10) дней. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0, использовались методы вариационной статистики, методы анализа непараметрических данных. Нормальность распределения признаков определяли с помощью статистики Колмогорова-Смирнова методом сравнения графического распределения признака с кривой Гаусса. Анализ проводился непараметрическими статистическими методами, так как характер распределений исследуемых данных оказался ненормальным по указанным выше критериям. Величины анализируемых признаков в группах представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили).
Сравнение количественных показателей двух независимых групп осуществлялось при помощи критерия Манна Уитни (pu), а двух связанных групп - критерия Вилкоксона (pw). Сравнение качественных признаков проводили с использованием точного теста Фишера (PF) [9, 24, 70]. Значимыми различия считали при р 0,05. У всех обследованных лиц основной жалобой было наличие симптома перемежающейся хромоты, возникающего при физической нагрузке. До появления ишемических болей в нижних конечностях пациенты проходили по ровной поверхности 100 (50-150) м и 2 (1-3) этажа лестничной клетки. Проходимая до появления ишемических болей в нижних конечностях дистанция составляла 80 (50-150) м у пациентов первой группы и 100 (80-350) м у пациентов второй группы (ри = 0,08). Количество этажей, проходимых до появления ишемических болей в нижних конечностях, составляло 2 (1-3) этажа у пациентов первой группы и 2 (1,5-3) этажа у пациентов второй группы (ри = 0,36). У 21 из 40 пациентов с ишемической болезнью сердца отмечались за-грудинные боли, возникающие при физической нагрузке или в покое. Стенокардия наблюдалась у 14 пациентов первой группы и 7 пациентов второй группы (pF 0,05). Для 11 из 15 пациентов с атеросклерозом экстрацеребральных артерий были характерны частые головные боли, наблюдавшиеся у 7 пациентов первой группы и 4 пациентов второй группы (pF 0,05). При оценке показателей гематологического анализа выявлена более высокая СОЭ у пациентов первой группы и более высокая концентрация гемоглобина у пациентов второй группы. Сравнение других показателей не выявило статистически значимых отличий (табл. 3). У 13 пациентов первой группы и 8 пациентов второй группы наблюдалось исходное увеличение среднего объема эритроцитов до 98,8 (96,1-99,8) фл и 96,2 (95,3-96,7) фл соответственно.
Результаты применения экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей
До проведения ЭКГК у пациентов обеих групп не обнаружено грубых нарушений липидного обмена. Исходный уровень ЛПНП оказался ниже у пациентов второй группы (ри 0,05), по другим показателям липидограммы достоверных различий не обнаружено. Показатели липидограммы после проведения эфферентной терапии представлены в таблицах 8,9. В первые сутки после проведения ЭКГК отмечалось снижение уровня Хс на 17% и 15 %, ЛПВП - на 18 % и 17%, ЛПНП - на 19 % и 24 %, повышение содержания ТГ на 14 % и 7 % у больных первой и второй группы соответственно. В обеих группах отмечалось повышение уровня ЛПОНП на 17%. К 4 суткам у пациентов первой группы сохранялось умеренное повышение ЛПОНП, динамика остальных показателей липидограммы по отношению к исходным значениям не имела статистической значимости. Во второй группе сохранялось снижение ЛПВП по сравнению с исходным уровнем. Снижение уровня липидных фракций у пациентов первой группы объясняется сорбцией липидов, у пациентов второй группы - их удалением вместе с плазмой. В отдельные подгруппы выделены 19 (56%) пациентов первой группы и 7 (35%) пациентов второй группы, у которых наблюдалась гиперлипиде-мия. Динамика показателей липидограммы после проведения ЭКГК у пациентов с гиперлипидемией была иной, чем у пациентов первой и второй групп (табл. 10, 11). В первые сутки после проведения ТПС пациентам с гиперлипидемией отмечалось снижение Хс на 5%, ЛПВП - на 20 %, ЛПНП - на 19 %, повышение ЛПОНП на 17 % и ТГ - на 38 %. Более высокий уровень ЛПОНП и ТГ по сравнению с исходным уровнем сохранялся и на четвертые сутки после проведения ТПС. Проведение традиционного ПА пациентам с гиперлипидемией приводило к снижению Хс на 26 %, ЛПВП - на 18 %, ЛПНП - на 36 % в первые сутки. Более низкий уровень Хс, ЛПНП и ЛПВП по сравнению с исходными значениями сохранялся и на четвертые сутки после завершения курса ЭКГК. При проведении традиционного ПА у пациентов с гиперлипидемией отмечалось более выраженное снижение содержания общего Хс и ЛПНП, чем при проведении ТПС (Рис. 11, 12). В качестве примера представляем следующее клиническое наблюдение. Клинический пример 1. Больной Ф. (55 лет, история болезни № 2020) поступил в отделение хирургии сосудов 26.01.2004 с диагнозом: Атеросклероз, дистальная окклюзия берцовых артерий, стенозы подколенных артерий. Хроническая ишемия нижних конечностей ПБ ст. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Артериальная гипертензия II ст., I ст. риск. Поясничный остеохондроз.
При поступлении в стационар пациент предъявляет жалобы на чувство жжения, холода в нижних конечностях, загрудинные боли при физической нагрузке, появление ишемических болей в нижних конечностях при прохождении 50 м или 0,5 этажа лестничной клетки. Пациент принимал вазонит в дозе 600 мг 2 раза в сутки, аспирин в дозе 125 мг 1 раз в сутки, нитроглицерин при появлении загрудинных болей. При оценке показателей липидограммы у пациента выявлена гиперлипидемия Па типа. Содержание Хс было 6,46 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, ЛПНП - 4,54 ммоль/л, ЛПОНП - 0,62 ммоль/л, ТГ - 1,37 ммоль/л, Ка - 3,96. В связи с недостаточной эффективностью консервативной терапии пациенту проведен курс ЭКГК, состоящий из 3 сеансов традиционного ПА, проводимых с интервалом 1-2 дня. Общий объем удаленной плазмы составил 1,0 объем циркулирующей плазмы. После проведения курса ЭКГК пациент отмечает выраженную положительную динамику в виде улучшения общего самочувствия, увеличения проходимой без боли дистанции, исчезновения стенокар-дитических болей при физической нагрузке.
Дистанция, проходимая до появления ишемических болей в нижних конечностях, увеличилась в 2 раза и составляла 100 м, количество этажей лестничной клетки, проходимых до появления ишемических болей в нижних конечностях, увеличилось в 3 раза и составляло 1,5 этажа. В первые сутки после ЭКГК отмечалось снижение содержания Хс до 4,16 ммоль/л, ЛПВП - до 1,0 ммоль/л, ЛПНП - до 2,73 ммоль/л, ЛПОНП - до 0,43 ммоль/л, ТГ - до 0,94 ммоль/л, Ка - до 3,16. К четвертым суткам после проведения эфферентной терапии содержание Хс составило 4,43 ммоль/л, ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ЛПНП -2,85 ммоль/л, ЛПОНП - 0,76 ммоль/л, ТГ - 1,68 ммоль/л, Ка - 3,6. Данный клинический пример демонстрирует высокую эффективность применения традиционного ПА в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной атеросклеротическим поражением нижних конечностей, протекающим с явлениями гиперлипидемии. Таким образом, применение ТПС и ПА в лечении больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с нормальными показателями липидограммы приводит к снижению Хс, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Достоверных отличий показателей липидограммы пациентов обеих групп при проведении ТПС и ПА не отмечалось. При наличии гиперлипи-демии применение традиционного ПА обеспечивает более выраженное снижение Хс и ЛПНП.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")
