Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Гемо- и микрогемодинамика внутренних оболочек глаза, механизмы регуляции 13
1.2 Методы исследования глазного микрокровотока и состояния диска зрительного нерва при глаукоме 44
1.3 Роль сосудистых факторов в развитие и патогенезе первичной откры-тоугольной глаукомы и глаукомной оптической нейропатии 60
Глава 2. Материал и методы 69
2.1 Характеристика клинического материала 69
2.2 Клинические методы исследования 70
2.2.1 Методы исследования глазной микрогемодинамики 71
2.2.2 Методы исследования общей микрогемодинамики 90
2.2.3 Цветовое допплеровское картирование 99
2.2.4 Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия 101
2.2.5 Исследование поля зрения 104
2.2.6 Статистические методы 109
Глава 3. Глазная микрогемодинамика 110
3.1 Возрастная норма 110
3.2 Глазная микрогемодинамика при повышенном офтальмотонусе 115
Глава 4 Глазная микрогемодинамика при нормализованном офтальмотонусе 122
4.1 Глазная микрогемодинамика в раннем послеоперационном периоде ... 122
4.2 Вейвлет-анализ глазной микрогемодинамики при нормализованном офтальмотонусе 134
Глава 5 Общая микрогемодинамика 143
5.1 Общая микрогемодинамика при первичной открытоугольнои глаукоме 143
5.2 Вейвлет-анализ общей микрогемодинамики при первичной открытоугольнои глаукоме 159
Глава 6 Глазная микрогемодинамика и состояние диска зрительного нерва 169
Глава 7 Глазная микрогемодинамика и экстраокулярный кровоток 194
Глава 8 Обсуждение 207
Заключение 233
Практические рекомендации 239
Выводы 240
Список литературы 243
- Гемо- и микрогемодинамика внутренних оболочек глаза, механизмы регуляции
- Методы исследования глазной микрогемодинамики
- Глазная микрогемодинамика при повышенном офтальмотонусе
- Глазная микрогемодинамика в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой прогрессирующую оптическую неиропатию, характеризующуюся экскавацией диска зрительного нерва с соответствующими дефектами чувствительности. Внутриглазное давление (ВГД) при глаукоме является часто повышенным и играет главную роль в развитии этого заболевания (Волков В.В., 2001, 2008; Нестеров А. П., 2008; Fechtner R.D., Weinreb R.N., 1994). Однако уже во времена von Graefe, экскавация ДЗН и потеря поля зрения не связывались жестко только с повышенным ВГД (Von Graefe А., 1857). Хотя клинические проявления глаукомы описывает большое число публикаций, точный патофизиологический механизм глаукомного повреждения ДЗН в настоящее время остается до конца не изученным. Среди важных факторов развития и про-грессирования ПОУГ значительная часть исследователей патогенеза глаукомы выделяет сосудистый фактор (Волков В.В., 2001; Краснов М.М., 1998; Федоров С.Н. с соавт., 1985; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007; Broadway D.C., Drance S.M., 1998; Dielemans I. et al., 1995; Flammer J., 1994, 1996, 1998; Flammer J., Guthauser U., Mahler M., 1987; Flammer J., Orgiil S., 1998; Flammer J., Pache M., Resink Т., 2001; Flammer J., Prunte Ch., 1991; Graham S.L. et al., 1995).
ПОУГ разделяют на гипертензивную глаукому (классическую ПОУГ) и глаукому нормального (псевдонормального) давления (ГНД). Однако высказывается предположение о том, что, с точки зрения патофизиологии, механические и сосудистые факторы риска, причастные к развитию этих типов глаукомы распределены в общей группе неравномерно, какие-то факторы превалируют при первом типе глаукомы, какие-то — при втором. Большая
часть исследователей, занимающихся исследованием роли сосудистых факторов в патогенетической цепи глаукоматозного процесса, выделяет пониженное артериальное давление (АД) (Волков В.В., 2001; Фламмер Дж., Мо-цаффари М., 2007), повышенную резистентность сосудов (Курышева Н.И., 2006; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007; Flammer J., Orgul S., 1998), повышенную вязкость крови (Trope G.E. et al., 1987; Wu Z.J., Li M.Y., 1993) и измененный церебральный кровоток (Бишеле Н.А. с соавт., 1998; Завгородняя Н.Г., 2004; Завгородняя Н.Г., Кашинцева Л.Т., 1999).
Особо выделяют склонность к возникновению вазоспазмов как в глазном (Gasser P. et al., 1986), так и в общем сосудистом русле (Ong К. et al., 1995; Stroman G.A. et al., 1995; Zamora M.R. et al., 1990). По мнению большинства исследователей имеется тесная связь между вазоспазмами и нарушением ау-торегуляции глазного кровотока. При этом, рассматривая проблему нарушенной ауторегуляции с точки зрения патофизиологии, следует коснуться проблемы организации общего контроля глазного кровотока, который включает не только ауторегуляторный механизм, но и нейрогенную, гуморальную и органно-тканевую регуляцию. Разбирая принципы организации кровотока, необходимо понимание функционирования работы и регуляции микроцирку-ляторного звена, как определяющего звена глазной гемодинамики (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А., 1984). Во множестве работ, исследующих общую микроциркуляцию при различных заболеваниях, обращается внимание на присутствие различных типов микрогемодипамики, что может оказывать существенное влияние как на течение заболевания, так и на способы медикаментозной терапии (Козлов В.И. с соавт., 2001; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Однако имеется относительно мало работ, исследующих совместно глазной и общий микрокровоток. При этом в работах отмечается важность повышенного уровня ВГД на состояние микрокровотока и изменение его при снижении офтальмотонуса (Лоскутов И.А., 2002; Hafez A.S. et al.,
2005).
При современных исследованиях микрокровотока используются лазерные методики, в первую очередь, лазерная допплеровская флоуметрия. Этот метод, в отличие от ультразвуковых методов, основан на лазерном излучении с более короткой волной, что позволяеі получить сигнал наибольшей амплитуды от более тонкого исследуемого слоя, тем самым, делая возможным исследование всего микроциркуляторного русла, включая артериолы, прека-пиллярые сфинктеры, капилляры и венулы. В исследованиях при этом применяются в основном дистанционные методики, позволяющие получить информацию о микрокровотоке диска зрительного нерва, или хороидеи, Контактные методы диагностики, несмотря на свою относительную простоту и широкое применение в исследовании общего микрокровотока, не находят применения при изучении глазной патологии (Gherezghiher Т., Okubo Н., Koss М.С., 1991; Okubo Н.. Gherezhiher Т., Koss М.С., 1990). Вместе с тем применяемые в последнее время новые методы обработки амплитудно-частотного спектра осцилляции микрокровотока, такие как вейвлет-анализ, позволяют выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов и определить ведущие звенья этих нарушений.
Прогрессирующее развитие ПОУГ характеризуется и ведет к возникновению глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Последние работы, связанные с исследованием стереоморфометрических изменений ДЗН, помогают уточнить характер и степень этих изменений. Проведенные одномоментно исследования микроциркуля горных изменений в ГЗН, позволяют уточнить некоторые сосудистые механизмы развития ГОН. Однако нет исследований, позволяющих определить характер и степень морфометрических изменений ДЗН в зависимости от состояния микрокровотока и величины ВГД.
ПОУГ характеризуется снижением линейной скорости в экстраокулярных сосудах и повышением в них внутриососудистого сопротивления. При этом
недостаточно исследований, прослеживающих механизмы нарушения глазного кровотока и связь его с микроциркуляторными изменениями, происходящими в сетчатке и хороидее. В доступной литературе нет работ, позволяющих сопоставить влияние работы активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции на сопротивление и скоростные параметры в экс-траокулярных сосудах.
Учитывая перечисленное в работе была определена следующая цель.
Цель работы: Исследовать патофизиологические механизмы нарушенной микроциркуляции в развитии глаукомной оптической нейропатии.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
Определить типы микрогемодинамики внутренних оболочек глаза в норме и при ПОУГ выявить патофизиологические механизмы регуляции микрокровотока при ПОУГ.
Исследовать зависимость механизмов регуляции микрокровотока от типа микрогемодинамики при ПОУГ.
Изучить при ПОУГ состояние механизмов регуляции глазной микроциркуляции в раннем и позднем послеоперационных периодах на фоне нормализованного внутриглазного давления.
Для выявления факторов риска возникновения и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии исследовать связь между глазной и общей микрогемодинамикой.
Изучить влияние патофизиологических сосудистых механизмов, регулирующих микрогемодинамику внутренних оболочек глаза на состояние кровотока в экстраокулярных сосудах.
6. Оценить влияние типов микрогемодинампкп и механизмов, ее определяющих, на морфометрические показатели ДЗН в зависимости от величины
вгд.
Научная новизна результатов исследования:
Выполнено не проводившееся ранее исследование состояние микроге-модинампки внутренних оболочек глаза методом контактной лазерной доп-плеровской флоуметрии в норме и при ПОУГ.
Выявленные гемодинамические типы микрокровотока при ПОУГ, характеризующиеся различными механизмами микроциркуляторной реакции, вносят существенный вклад в изучение патофизиологических механизмов развития и прогрессирования заболевания.
Впервые с помощью вейвлет-анализа получено подтверждение отличия микрогемодинампческих изменений при различных типах микрокровотока при ПОУГ.
Исследована и выявлена связь между механизмами регуляции глазной и общей микрогемодинамики в норме и при ПОУГ
Определена зависимость между механизмами регуляции микрокровотока при разных типах изменения микрогемодинамики и состоянием кровотока в экстраокулярных сосудах.
Исследована реакция механизмов регуляции микрокровотока при ПОУГ на снижение офтальмотонуса в раннем и позднем операционном периодах, что определило необходимость применения патогенетически обоснованной медикаментозной сосудистой терапии.
Исследовано влияние механизмов регуляции микрокровотока на состояние ДЗН при ГОН, что позволило обосновать прогноз развития ГОН в зависимости от уровня ВГД и гемодинамического типа микрокровотока.
Исходя из выявленных микрососудистых механизмов, влияющих на развитие ГОН, предложено патогенетически обоснованное, в зависимости от
типа нарушения глазной микроциркуляции, медикаментозное лечение как при повышенном, так и при нормализованном ВГД.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ПОУГ выявлены два типа изменений глазной микроциркуляции с повышенным (гиперемический тип) и со сниженным (спастический тип) притоком крови в микрососуды хороидеи и сетчатки, что характеризует и определяет различные патофизиологические глазные сосудистые факторы риска в развитии глаукомной оптической нейропатии. Величина и уровень миогенного и нейрогеиного тонусов прекапиллярных сфинктеров и приводящих артериол микроциркуляторного русла внутренних оболочек глаза определяют гемодинамический тип глазного микрокровотока.
Наличие спастического глазного гемодинамического типа микроциркуляции усиливает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и ухудшает зрительный прогноз у больных ПОУГ с нормализованным ВГД.
Выявленные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ подтверждаются различной реакцией общего микроциркуляторного русла и гемодинамическими изменениями в экстраокулярном кровотоке в каждой из этих групп.
Имеющиеся различия в глазной и общей микрогемодинамике между больными ПОУГ с гиперемическим и спастическим типами глазной микроциркуляции и указывают на возможные отличия общих сосудистых патогенетических механизмов в каждой из указанных групп, обуславливающие развитие и течение глаукомного процесса.
Апробация работы:
Основные положения были доложены на Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" в РУДЫ (г. Москва, октябрь 2004 г.), на Международной конференции "Гемореология в микро- и макроциркуляции" (г. Ярославль, 2005 г.), на конференции '* Биомеханика глаза" в МГНИИ им. Гельмгольца (г. Москва, октябрь 2005 г.), на конференции "Глаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб Россия" во 2 ЦВГК им. П.В. Мандрыка (г. Москва, декабрь 2005-2007 г.г.), на научно-практической конференции "Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения" - Федоровские чтения в МНТК "Микрохирургия глаза" (г. Москва, 2006 г.), на IX научно-практической нейроофтальмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. акад. Бурденко (г. Москва, январь 2007 г.), на конференции "Биомеханика глаза" в МГНИИ им. Гельмгольца (г. Москва, апрель 2007 г).
Гемо- и микрогемодинамика внутренних оболочек глаза, механизмы регуляции
В патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) помимо повышенного офтальмотонуса, большое значение играют сосудистые факторы (Волков В.В., 2001; Краснов М.М., 1989; Федоров С.Н. с соавт., 1985; Flammer J., 1998). Однако, для полноценного исследования сосудистых изменений необходимо понимание детального строения и механизмов регуляции кровотока глаза не только на уровне артерий и вен (экстраокулярных сосудов), но и на уровне его микроциркуляторного звена (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А., 1984). Данное звено представлено в основном интраокулярными сосудами, образующими пространственно упорядоченные и структурно-функциональные единицы -модули, представляющие собой относительно автономные в гемодина-мическом плане блоки микрососудов, состоящие из артериол, прекапил-лярных сфинктеров, капилляров, посткапиллярных венул, венул и арте-риоловенулярных анастомозов (Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В., 1994). Изучение кровотока через какой-либо орган предполагает также исследование регулирующих механизмов, позволяющих сохранять тканевой объемный поток крови на некотором заданном уровне. При этом в вопросе регуляции тканевого глазного кровотока определенную роль играют такие свойства как форма самого глазного яблока, анатомическое строение и морфологические особенности составляющих данный орган тканей, их биомеханические свойства, которые все вместе могут оказывать заметное влияние на характер и величину гемодинамики. Также следует учитывать нейрогуморальную регуляцию глазного кровотока и микрокровотока, ауторегуляцию его сосудистых лож, механизмы модуляции капиллярной перфузии и транскапиллярную фильтрацию, оказывающую влияние на тканевое давление. Помимо этого на регуляцию микрокровотока оказывает также влияние состояние и степень сохранности клеток сосудистого эндотелия, активность гладкомышечных клеток и состояние их клеточных мембран (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987).
Для глазного яблока, как органа с замкнутым объемом, определяемым его границами, характерна выраженная ауторегуляторная реакция составляющих его сосудистых лож, направленная на стабилизацию, в первую очередь, объемного кровотока (Вицлеб Э., 1996). Прослеживается также соответствие между формообразующими анатомическими и гистологическими структурами объемного полостного органа (глаза), которые оказывают влияние на стабилизацию кровотока. Так супрахороидея характеризуется обильным переходом эластичных, коллагеновых и гладкомышечных волокон на сосуды поверхностного слоя хороидеи, особенно в заднем полюсе (Hogan M.J., Zimmernan L.E., 1962; Bisantis С, 1998). Это свойство делает невозможным возникновение коллапса стенок сосудов, вызванным уменьшением париетального напряжения, и позволяет сохранить просвет сосудов постоянным при значительном снижении перфузионного давления (ПД).
Отдельные ткани глаза (сосудистая, корнеосклеральная оболочки, а также стекловидное тело), обладая определенными особенностями анатомического строения и/или биомеханическими свойствами, могут в значительной мере оказывать влияние на глазную гемодинамику и гидродинамику (Астахов Ю.С., Джалиашвили О.А., 1990; Махачева З.А., 2006; Светлова О.В., 2001: Phillips C.L. et al., 1992) . Сосудистая оболочка рассматривается как своеобразный поршень насоса, который вытесняет жидкость из глаза и тем самым участвует в гомеостазе офтальмотону ь са, что проявляется положительной связью ВГД и амплитудой глазного пульса давления (ГПД) (Phillips C.L. et al., 1992). Чем выше амплитуда ГПД, тем больше ВГД, и наоборот. Подобная прямая связь имеется также между глазным пульсом и оттоком внутриглазной жидкости (ВГЖ), чем больше амплитуда объемного пульса, тем лучше отток влаги (Астахов Ю.С., Джалиашвили О.А., 1990). "Помпа" хороидеи, выдавливая ВГЖ из супрацнлиарного п супрахороидального пространства наружу через склеру, может играть роль в регуляции ВГД (Светлова О.В., 2001). При этом, чем выше офтальмогипертензия, тем больше скорость увеоск-лерального оттока. Очевидно, что на "поршневые" свойства сосудистой оболочки может оказывать влияние не только величина системного АД, но и изначальный объем глазного яблока, площадь корнеосклеральной оболочки, ее ригидность и ригидность стенки сосудов глаза. Большую роль в хороидее играет параллельное расположение большинства сосудов (Судакевич Д.И., 1981), что ведет, согласно второму гидродинамическому закону Кирхгофа, к увеличению общей проводимости сети за счет сложения всех отдельных проводимостей указанных сосудов (Вицлеб Э., 1996), вызывая заметное ускорение хороидального кровотока (Bisantis С, 1995, 1998). Такое однонаправленное расположение сосудов также способствует определенной "автоматизации" артериовенозного круговорота в хороидее, когда поступающая через артериолы кровь вытесняет в каждый данный момент определенное количество венозной крови в сторону ампул и вортикозных вен (Судакевич Д.И., 1981). В хороидее также отмечается большое разнообразие размеров просвета смежных сосудов одного типа (Yomeya S., Tso Norn., 1987). Такая гетерогенность их диаметров указывает на морфологический характер тканевой модуляции кровотока, что позволяет глазу регулировать свою объемную среду в ходе возможных колебаний ВГД. Так коллапс некоторого числа сосудов (преимущественно венул) в ходе увеличения глазного пульса порождает неиспользованный объем, который тем самым снижает ВГД, повышающееся в ходе систолического прироста пульсового объема. Учитывая тот факт, что соотношение вен и артерий в хороидее составляет 4:1 (Каган И.И. с соавт., 2003), величина такого снижения ВГД может быть довольно значительной. На этом основана так называемая "морфологическая гипотеза регуляции кровотока хороидеи (Bisantis С, 1995, 1998). Можно предположить, что хороидея выполняет биомеханическую роль некоего сосудистого амортизатора, смягчающего перепады глазного пульса. К тому же в условиях более заметного изменения ВГД (при офтальмоги-пертензии и глаукоме) этот механизм может проявиться непосредственно в пропорционально большей степени, чтобы в определенных рамках управлять повышенным офтальмотонусом, и делать это, вероятно, в течение очень долгого периода времени. Помимо этого при повышении ВГД возникает ускорение тока увеальной венозной крови, т. к. она, покидая глазное яблоко, проходит по имеющимся в хороидее вено-венозным анастомозам более короткие расстояния (Bisantis С, 1995, 1998). Вплотную к этому механизму примыкает активный механизм "дыхания оболочек глаза", суть которого состоит в адекватном повышении внутреннего объема склеры в ходе сердечного цикла (Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2001). При помощи этого механизма за счет микрорастяжения склеры (Кошиц И.Н. с соавт., 2005) глаз принимает в себя "мета-объем " внутриглазной жидкости, который спустя некоторое время удаляется через трабекулу и, частично - увеосклеральный путь.
Методы исследования глазной микрогемодинамики
Так недостаток увеального кровотока отмечается при обследовании больных с непроходимостью брахиоце-фальных стволов (Бишеле Н.А. с соавт., 1998), достоверное уменьшение толщины хороидеи при эхобиометрии соответствует степени закрытия просвета ВС А (Ивашина А.И. с соавт., 1989), и выявляемые при доппле-рографии изменения кровотока в глазной артерии, коррелируют с выраженностью стеноза во ВС А (Харлап СИ., Шершнев В.В., 1998). Однако в серии других работ анализ частоты случаев ПОУГ в популяции больных окклюзирующими поражениями экстракраниальных сегментов сонных артерий и встречаемость случаев окклюзирующих поражений сонных артерий у больных ПОУГ показал, что частота этих поражений не превышает их возрастной распространенности в данных группах (Нестеров А.П. с соавт., 1990; Листопадова Н.А. с соавт., 1990). Авторы констатировали отсутствие взаимосвязи между развитием окклюзирующей патологии сонных артерий и глаукомой и предполагают наличие в сосудах, питающих зрительный нерв, самостоятельного механизма ауторегу-ляции, позволяющего скомпенсировать сниженный уровень кровотока. В литературе прослеживается интерес к изменениям глазной гемо- и микрогемодинамики при нормализация ПД в виде медикаментозного и хирургического снижения ВГД у больных ПОУГ. Применение таких препаратов, как ингибиторов карбоангидразы (Лоскутов И.А., 2002; Pilhmat L.E. et al., 1999; Schmidt K.G. et al., 1997; Schmidt K.G., von Ruckmann A., Pillunat L.E., 1998), селективных блокаторов 3-адренорецеторов (Лоскутов И.А., 2002; Altan-Yaycioglu R. et al., 2001) и простаноидов (Лоскутов И.А., 2002; Tamaki Y. et al., 2001) улучшает скоростные параметры и уменьшает сосудистое сопротивление. Напротив, применение тимолола вызывает по некоторым данным повышение сосудистого сопротивления (Лоскутов И.А., 2002; Altan-Yaycioglu R. et al., 2001). Географическое исследование показывает, что у 43% больных с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания через 2-4 недели после операции находят снижение кровоснабжения глазного яблока (Супрун А.В., Оганесян А.А., 1984), а через 1 год даже при полной нормализации ВГД и зрительных функций у больных начальной стадией глаукомы гемодинамика глаза восстанавливается только частично (Федоров С.Н. с соавт., 1985). В отдаленном периоде после полостной операции (6-12 месяцев) достоверное увеличение линейной скорости кровотока методом ультразвуковой доп-плерографии сохранялось только при начальной стадии заболевания (Анисимова С.Ю., 1985). При стабилизации глаукомного процесса Г.Д. Михайлова (1983) нашла после оперативного лечения (трабекулэктомии) нормализацию линейной скорости кровотока в ГА при начальной стадии в 82,5%, развитой стадии - в 50% и далеко зашедшей - в 32% случаев. Традиционная проникающая антиглаукомиая операция приводит к достоверному улучшению скоростных показателей кровотока и снижению индекса сопротивления в экстраокулярных сосудах в сроки до 3 месяцев, однако через 1 год даже при нормализации ВГД положительные гемоди-намические изменения уже не прослеживаются (Шмырева В.Ф. с соавт., 2008). Исследования указывают на то, что у части больных после операций снижение глазного давления хотя и замедляет, но не предотвращает прогрессирование глаукомного повреждения зрения (Watson P.G. et al., 1990; Jay L.J., Murdoch J.R., 1993). Предполагается, что нормализация ВГД выводит на первый план у таких больных другие повреждающие факторы, из которых сосудистые являются одними из главных (Аниси-мова С.Ю., 1985; Шилкин Г.А. с соавт., 1996, 1997; Schulzer М. et al., 1990). В работах обращается внимание на снижение в послеоперационном периоде объемного кровотока, что связывается с нарушенной ауто-регуляцией внутриглазных сосудов (Schulzer М. et al., 1990; Drance S.M., 1992; Hitchings R.A., 1992; Van Buskirk E.M., Cioffi G.A., 1992). Имеются отдельные работы, где на основании определения типа микрокровотока исследователи изучают влияние снижения ВГД на микрогемодинамику. Так A.S. Hafez et al. (2005) при помощи холодового теста выделили в группе больных ПОУГ пациентов, склонных к вазоспазму, и исследовали у них микрокровоток ГЗН с помощью дистанционной методики ЛДФ после медикаментозного снижения офтальмотонуса на 30%. В вазоспа-стической группе было отмечено улучшение микроперфузии ГЗН у 34,5% пациентов, в отличие от группы без вазоспазмов, где улучшение микрокровотока отмечалось лишь у 13,3% пациентов (Hafez A.S. et al., 2005).
Таким образом, литература по изучению участия сосудистых факторов на патогенез ПОУГ разнообразна и многочисленна, авторы в своих работах рассматривают все возможные звенья развития заболевания. Однако в представленной литературе нет четкой информации о состоянии и реакции микроциркуляторного русла оболочек глаза па повышенное ВГД и возникающие метаболические изменения, характерные для патогенеза первичной глаукомы. Отсутствуют также подробные данные по изменению и характеру состояния микрогемодинамики глаза у больных ГОН при различных состояниях микрогемодинамики, не изучена реакция микрососудов хороидеи и сетчатки на применение гипотензивного хирургического лечения в ближнем и отдаленном периодах. Все эти факты нуждаются в уточнении и требуют проведения доказательного исследования.
Глазная микрогемодинамика при повышенном офтальмотонусе
Исследование глазной микроциркуляции проведено у 42 больных ПОУГ (44 глаза). Из них с развитой стадией было 13 глаз, далеко зашедшей стадией — 27 глаз и с терминальной стадией - 4 глаза. Рефракционные аномалии у обследуемых не выходили за пределы 5 Дптр. Средний возраст больных в группе составил 71,9 ± 1,6 года. Большая часть больных (40 глаз) получала местную гипотензивную терапию, включающую инстилляции пилокарпина 1%, тимолола 0,5%, дорзоламида 2% и бетаксолола 0,5%.
У большинства больных ПОУГ исследуемой группы (35 глаз) отмечались достоверно высокие значения ВГД (выше 26 мм рт.ст по Маклако-ву). В целом среднее значение офтальмотонуса в группе составило 32,4±2,0 мм рт.ст (в диапазоне от 21 до 51 мм рт.ст). Это позволяло выявить влияние такого достоверно высокого офтальмотонуса на микроперфузию внутренних оболочек глаза у больных ПОУГ. При проведении ЛДФ были выявлены два типа изменений микрогемодинамики в группе ПОУГ. В соответствии с этим исследуемые глаза были разделены на 2 подгруппы.
При первом типе микроциркуляции, отмеченном у 28 больных на 30 исследуемых глазах (68,2%), условно названном гиперемическим гемо-динамическим типом микрокровотока (ГТМ), было выявлено достоверное повышение ПМ. Его величина составила в среднем 70,1 ±2,3 (диапазон от 45,6 до 90,4) перф.ед., что при сравнении с возрастной нормой было выше на 65,7% (р 0,001). Величина ВГД в данной подгруппе составила 32,3±1,1 мм рт.ст. (диапазон 25-49 мм рт.ст.) Проведенный спектральный анализ методом цифровых фильтров показал, что, в первую очередь, такое повышение ПМ у данной категории больных ПОУГ было вызвано ростом ACF на 36,7% (р 0,05) и AHF на 20,5% (р 0,05). Амплитуда волн кардиоритма и дыхательных волн со 116 ставили 6,7±0,4 и 8,8±0,7 перф.ед., соответственно Значения ALF составило 13,0±1,0 (р 0,05), а Аа - 15,0+1,2 перф.ед., что превышало возрастную норму на 31,3% и 16,3%. Помимо повышения ПМ у данной категории больных отмечалось одновременное увеличение временной изменчивости микроциркуляции (СКО) до 13,3+0,8 перф.ед. (на 31,7%) (р 0,05). Коэффициент вариации Kv составил 20% и был несколько снижен по сравнению с нормой. Пример глазной ЛДФ-граммы с гиперемическим ГТМ приведен на рис. 3.5. На фоне достоверного роста активных модуляций ALF, повышения СКО и ПМ относительное снижение Kv указывает на параллельное усиление работа как активных, так и пассивных механизмов регуляции микрокровотока. К повышению ПМ также ведет некоторое увеличение амплитуды дыхательных волн AHF, ЧТО свидетельствует о тенденции к застою в венулярном звене микрокровотока исследуемых глаз у данной категории больных. При втором типе микроциркуляции, названным спастическим ГТМ и выявленным у 14 больных на 14 глазах (31,8%), были отмечены низкие значения ПМ (ниже 43 перф.ед.). В среднем уровень ПМ составил в данной подгруппе 32,6+2,3 перф.ед. (с диапазоном от 13,8 до 42,0 перф.ед.), что на 22,7% меньше возрастной нормы. Уровень ВГД в данной подгруппе был равен 32,6±2,3 мм рт.ст. (диапазон 21-51 мм рт.ст.). Проведенный спектральный анализ цифровыми фильтрами показал, что такое снижение ПМ в данной подгруппе шло за счет уменьшения амплитуды волн CF на 20,4% и волн HF на 19,2%. Их средние значения составили 3,9±0,6 и 5,9±1,0 перф.ед. У данной группы больных выявилось также уменьшение амплитуды волн а-ритма на 23,3% и волн LF на 20,2% при соответствующих средних значениях 9,9±1,7 и 7,9±1,3 перф.ед. Отмечалось также снижение модуляции микрокровотока (СКО) на 16,8%. Данные отличия по сравнению с соответствующими показателями возрастной нормы не были достоверны (р 0,05). Однако по сравнению с показателями группы с гиперемическим типом микроциркуляции отмечалось достоверное снижение значений показателя микроциркуляции (ПМ) (р 0,001), среднего колебания перфузии (СКО) (р 0,05), амплитуд а-ритма (Аа) (Р 0,05), медленных колебаний (ALF) (р 0,01), высокочастотных колебаний (ALF) (р 0,01) и кардиоритма (ACF) (р 0,001). Пример ЛДФ-граммы со спастическим ГТМ приведен на рис.3.6. Изменения ИЭМ в обеих исследуемых подгруппах были недостоверны, хотя отмечена тенденция к большему снижению его при втором, спастическом ГТМ, что указывало на относительно большее нарушение в активных механизмах регуляции микрокровотока, по сравнению с пассивными механизмами. Полученные данные изменения микрокровотока у больных ПОУГ приведены в таблицах 2 и 3.
Таким образом, по результатам исследования, ориентируясь на величину ПМ, выделено два типа изменения микрогемодинамики у больных ПОУГ. Повышение ПМ и среднего колебания перфузии (СКО) при гипе-ремическом ГТМ можно связывать при анализе активных механизмов регуляции с относительным увеличением нейрогенной активности стенок приносящих артериол и достоверно повышенной миогенной активностью прекапиллярных сфинктеров. Эти процессы вызывают расширение просвета приносящих артериол с уменьшением их тонуса. Следствием этого, при данном типе изменения микрокровотока, является достоверное увеличение притока артериолярной крови и начальные явления застоя в венулярном звене микроциркуляторного русла. Данные изменения выявлялись при развитой стадии (8 глаз), далеко зашедшей (20 глаз) и при терминальной (2 глаза) стадиях ПОУГ.
Глазная микрогемодинамика в раннем послеоперационном периоде
При проведении вейвлет-анализа в группе с гиперемическим ГТМ отсутствовали достоверные изменения со стороны амплитуды нейрогенной и миогенной активности (Ан и Ам), а также амплитуд дыхательного и сердечного ритмов (Ад и Ас). Тем не менее, отмечалось повышение данных показателей на 17-57%.
У пациентов с ПОУГ, входящих в группу со спастическим ГТМ, напротив, отмечено достоверное по сравнению с нормой снижение амплитуды нейрогенной активности (Ан) на 53,2% и миогенной активности (Ам) на 52,3%о (р 0,05). Амплитуда дыхательного ритма (Ад) была также достоверно снижена на 52,2%о (р 0,05). Эти изменения отражали степень уменьшения просвета прекапиллярных артериол и прекапиллярных сфинктеров и снижение венулярного оттока. Артериальный приток, отражаемый амплитудой кардиоритма (Ас) был также снижен по сравнению с нормой на 42,9% (р 0,05). Все приведенные показатели достоверно отличались по значениям от соответствующих показателей группы с гиперемическим ГТМ (р 0,05) (табл. 6).
Проведенный расчет показателей нейрогенного и миогенного тонусов (НТ и МТ) у больных ПОУГ со спастическим ГТМ подтвердил полученные изменения. Нейрогенный тонус (НТ) микрососудов внутренних оболочек глаз на фоне увеличенного ВГД у данных пациентов оказался повышенным при сравнении с нормой на 19,6%о (р=0,07), а МТ - на 13%о (р=0,05). При этом тонус прекапиллярных сфинктеров был также выше, чем в группе с гиперемическим ГТМ (р=0,06). Для сравнения такой же расчет нейрогенного и миогенного тонуса (НТ и МТ) внутриглазных микрососудов у больных с гиперемическим ГТМ показал снижение его по сравнению с нормой всего лишь соответственно на 0,8% и 3% (Р 0,05).
Анализ послеоперационного состояния микрогемодинамики показал следующее. У больных с гиперемическим ГТМ на фоне снижения ВГД вейвлет-анализ показал достоверное снижение амплитуды кардиоритма (Ас) на 23,7% (р 0,05) (табл. 7). Полученное у данной группы больных снижение ПМ и СКО идет преимущественно за счет нормализации пассивных механизмов регуляции микроциркуляторной перфузии (рис. 4.2.1 и 4.2.2). Однако, отмечено также относительное увеличение нейрогенно-го (на 12,3%) (р=0,3) и миогенного (на 15,3%) тонусов (р=0,08. В качестве примера приведен вейвлет-анализ микрокровотока глаза с гиперемическим ГТМ при далеко зашедшей стадии ПОУГ до и после оперативного лечения (рис. 4.2.3 и 4.2.4).
У больных со спастическим ГТМ при вейвлет-анализе отмечено достоверное повышение амплитуды нейрогенной (Ан), миогенной (Ам) активности и кардиоритма (Ас) соответственно на 86,8%, 105,7% и 127,7% (р 0,05) (табл. 8 и рис. 4.2.5 и 4.2.6). Указанные изменения свидетельствуют о превалировании в улучшении микрокровотока преимущественно активных механизмов регуляции.
Исследование состояния тонусов приводящих сосудов указывает на достоверное снижение миогенного тонуса на 19,8% (р=0,01). Снижение нейрогенного тонуса составило при этом 14,2% (р=0,1). В качестве примера на рис. 4.2.7 и 4.2.8 приведен вейвлет-анализ ЛДФ-граммы глаза со спастическим ГТМ при далеко зашедшей стадии ПОУТ до и после оперативного лечения. Анализ частотного диапазона ритмов (величина F) в обеих группах не показал в послеоперационном периоде достоверных изменений частот медленных (нейрогенных и миогенных) и быстрых (респираторных и сердечных) колебаний. Полученные результаты подтверждают данные с использованием математических фильтров Баттерворта, применяемых при амплитудно-частотной обработке ЛДФ-грамм у больных ПОУГ до и после оперативного лечения.
Показательным для метода вейвлет-обработки является возможность математического расчета состояния нейрогенного и миогенного тонусов приводящего микроциркуляторного русла. Изначальное достоверное повышение МТ и относительное повышение НТ на фоне увеличенного ВГД у больных ПОУГ, имеющих спастический глазной ГТМ, указывает на один из важных, помимо повышенного ВГД, патогенетических факторов, влияющих на развитие и прогрессирование глаукомы у данной категории больных. Отмечаемое в исследуемом послеоперационном периоде у больных со спастическим ГТМ снижение МТ прекапиллярных сфинктеров при отсутствии значительного уменьшения НТ приносящих артериол указывает на предположительно различную реакцию элементов приводящего артериолярного русла на экстравазальную декомпрессию после снижение ВГД.
