Введение к работе
Дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов относятся к числу самых распространенных заболеваний второй половины XX века [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004]. Инвалидность при деформирующем остеоарт-розе (ДОА) тазобедренного сустава (ТБС), или коксартрозе (КА), составляет от 7 до 37,6% от числа всех инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы [Паршиков М.В. и соавт., 2007]. Удельный вес ДОА коленного сустава, или гонартроза (ГА), среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, составляет от 5,9% до 14-16,5% [Гилев Я.Х.,2003].
Деформация опорно-двигательного аппарата, болевой синдром приводят к гиподинамии пораженной конечности, развитию атрофии мышц с формированием дисфункции мышечно-венозной помпы [Корнилов Н.В., 2006], следствием чего является нарушение гемодинамики нижних конечностей.
Тяжесть болевого синдрома, ограничение подвижности больных, их способности к передвижению определяют показания для оперативного вмешательства [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004], наиболее эффективным из которых является эндопротезирование (ЭП) [Прохоренко В.М., 2007]. ЭП сопряжено с повышенной опасностью развития тромбоэмболических осложнений, частота которых составляет 3,4-50% [Корнилов Н.В., 2006].
ДОА чаще встречается у лиц старших возрастных групп. С возрастом происходит изменение структуры и свойств сосудистой стенки артерий и вен, нарушаются эндотелийзависимые процессы регуляции сосудистого тонуса [Те-регулов Ю.Э. и соавт., 2004]. Точные механизмы развития патологии венозных сосудов на фоне дисфункции эндотелия еще недостаточно изучены. Возможно, нарушение функции эндотелия косвенно влияет на процессы венозного тромбообразования, и, таким образом, является еще одним дополнительным фактором риска послеоперационных тромбозов глубоких вен (ТГВ).
Несмотря на соблюдение антитромботического протокола [Geerts W.H., 2008; Сулимов В.А., 2008], актуальность проблемы послеоперационных тромбозов не уменьшается. Выявление дополнительных факторов риска послеоперационного тромбообразования формирует основу для разработки адекватных патогенетически обоснованных методов профилактики.
Совокупность данных обстоятельств явилась основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: установить патогенетическую значимость изменений гемодинамики нижних конечностей и эндотелиальной дисфункции в развитии тромботических осложнений у пациентов с деформирующим остеоартро-зом крупных суставов при эндопротезировании.
Задачи исследования
Изучить гемодинамику нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом тазобедренных и коленных суставов до и после эндо-протезирования.
Оценить влияние дисфункции эндотелия на показатели гемодинамики нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом и определить ее взаимосвязь с послеоперационным тромбообразованием.
Определить прогностические ультразвуковые критерии развития тромботических осложнений после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов у пациентов с деформирующим остеоартрозом.
Установить факторы повышенного риска развития венозного тромбоза у пациентов с гонартрозом после эндопротезирования.
Научная новизна
Впервые у пациентов с деформирующим остеоартрозом продемонстрирована связь эндотелиальной дисфункции с нарушением венозного тонуса (увеличение индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены) и повышенным риском тромбообразования (тромботические осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава выявлены у пациентов с дисфункцией эндотелия).
Впервые разработан алгоритм ультразвукового обследования пациентов с деформирующим остеоартрозом для выявления предрасполагающих факторов развития тромбоза после эндопротезирования, одной из основных составляющих которого является определение значения индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены.
Патогенетически обоснован и клинически апробирован способ определения венозного тонуса у пациентов с деформирующим остеоартрозом, основанный на оценке степени прироста площади общей бедренной вены в ортостазе.
Установлено, что прогностически неблагоприятными ультразвуковыми критериями развития тромботических осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов являются увеличение диаметра глубоких вен бедра пораженной конечности и индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены.
Впервые показано, что одним из основных факторов, способствующих развитию венозного тромбоза после эндопротезирования коленного сустава, является длительность наложения кровоостанавливающего жгута более 1 часа в сочетании с исходной венозной патологией.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные углубляют существующие представления о патогенезе формирования тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов при эндопротезировании.
Разработаны способ определения тонуса вен нижних конечностей, алгоритм обследования пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей с помощью ультразвукового метода, позволяющие прогнозировать риск развития тромбоза глубоких вен при эндопротезировании.
Показано, что длительность наложения кровоостанавливающего жгута на бедро более 1 часа и применение жгута у пациентов с исходной венозной патологией повышают риск развития тромботических осложнений после эндопротезирования коленного сустава, что необходимо учитывать при разработке методов профилактики.
Положения, выносимые на защиту
Нарушения гемодинамики нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом связаны с развитием дисфункции мышечно-венозной помпы и наиболее выражены у больных с гонартрозом.
Эндотелиальная дисфункция сопровождается снижением тонуса венозной стенки и является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию тромбоза глубоких вен после эндопротезирования.
Низкий венозный тонус у пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов, являясь одним из патогенетических факторов формирования венозного застоя, способствует развитию тромботических осложнений.
Длительность наложения кровоостанавливающего жгута при эндопротезировании коленного сустава в сочетании с исходной венозной патологией играют важную роль в развитии венозного тромбоза.
Апробация материалов диссертации
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), Всероссийской научно-
практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
