Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние функциональной системы дыхания у близоруких и адаптация к гипоксии (обзор литературы)... 11
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении близорукости 11
1.2. Обеспечение кислородом на разных этапах и кислородные режимы организма 27
1.3. Адаптация к гипоксии и интервальная нормобарическая гипоксическая тренировка 31
ГЛАВА 2. Объект, методы и организация исследований 37
ГЛАВА 3. Состояние зрительных функций у больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии и гипоксии 46
3.1. Состояние зрительных функций у больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии 46
3.2. Изменение состояния зрительных функций у больных с миопией высокой степени в результате общепринятого санаторно-курортного лечения и комбинированного метода лечения, включающего интервальную гипоксическую тренировку 50
ГЛАВА 4. Состояние церебральной и регионарной гемодинамики у больных с миопией высокой степени в условиях нормального и пониженного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе 55
4.1. Состояние церебральной и регионарной гемодинамики у здоровых лиц и больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии 56
4.2 Изменение состояния церебральной и регионарной гемодинамики у здоровых лиц и больных с миопией высокой степени в результате общепринятого санаторно-курортного и комбинированного метода лечения, включающего интервальную, гипоксическую тренировку 61
ГЛАВА 5. Состояние биоэлектрической активности головного мозга больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии и гипоксии 68
5.1. Особенности электроэнцефалограммы больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии 68
5.2. Особенности энцефалограммы больных с миопией высокой степени после санаторно-курортного лечения и комбинированного метода лечения, включающего интервальную гипоксичекую тренировку 74
ГЛАВА 6. Обеспечение кислородом организма больных с миопией высокой степени при нормальном и пониженном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе 78
6.1. Состояние функциональной системы дыхания и кислородных режимов организма у больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии 78
6.2. Состояние функциональной системы дыхания и кислородных режимов организма у больных с миопией высокой степени после санаторно-курортного лечения и комбинированного метода лечения, включающего интервальную гипоксическую тренировку 83
Обсуждение результатов и заключение 95
Выводы
Практические рекомендации 111
Литература 112
- Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении близорукости
- Состояние зрительных функций у больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии
- Состояние церебральной и регионарной гемодинамики у здоровых лиц и больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии
- Особенности электроэнцефалограммы больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии
Введение к работе
Актуальность работы. На протяжении нескольких десятилетий одной из актуальных проблем офтальмологии остаётся миопия, социальная значимость данной проблемы усугубляется тем, что заболевание поражает преимущественно лиц молодого возраста (до 45 % детского и 25 % взрослого населения). Приобретённая близорукость появляется у детей примерно в 7 -15-летнем возрасте и, как правило, прогрессирует, приводя к тяжёлым необратимым процессами стойкой утрате трудоспособности.
Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении близорукости
Орган зрения является одной из важнейших анализаторных систем человека, функционирование которой обеспечивает свыше 90 % информации о внешнем мире. Человек, полностью или частично лишённый зрения, испытывает значительные трудности в осуществлении всего многообразия компонентов жизнедеятельности, необходимых для полноценной социальной жизни, социальной достаточности личности [116].
На протяжении нескольких десятилетий одной из актуальных проблем офтальмопатологии остаётся миопия, социальная значимость данной проблемы усугубляется тем; что заболевание поражает преимущественно лиц молодого возраста (до 45 % детского и 25 % взрослого населения).
Приобретённая близорукость появляется у детей примерно в 7 - 15-летнем возрасте и, как правило, прогрессирует, приводя к тяжёлым необратимым процессам и стойкой утрате трудоспособности. Причиной инвалидности при высокой миопии является не столько сама миопия как аномалия рефракции, сколько те структурные нарушения, которые возникают вследствие нее в тканях глазного дна и приводят к резкому снижению зрительных функций [113, 116].
Неоднократно подчеркивалось, что в. препубертатном периоде-годичный градиент прироста миопии самый высокий [67, 114, 115, 148]. Еще в 1952 г. было выявлено, что лица с миопией отличаются высоким уровнем скрытой тревоги, проявляют более выраженную интровертированность, склонность к подавлению эмоций и двигательных реакций по сравнению со здоровыми сверстниками, значительно сниженной моторной активностью и вариабельностью внешних проявлений тревожности [51].
В настоящее время особую роль приобретают исследования патогенеза и клиники различных форм миопии у детей [55, 59, 67, 108].
В связи с широким распространением, а также лидирующим положением осложнённой миопии в структуре инвалидности по зрению [113, 115, 117], стало необходимым проведение- комплекса биологических, психологических, социально-средовых факторов, обусловливающих возможность компенсировать или устранять ограничение жизнедеятельности.
Известно, что высокая близорукость занимает ведущее место среди причин инвалидности у лиц с заболеваниями глаз. По данным разных авторов [1, 2, 5, 6, 13, ПО], в 80 % случаев к инвалидности приводят дегенеративно-дистрофические формы близорукости: врожденная, либо возникшая в дошкольном или юношеском возрасте, проявляющаяся распространенной хориоретинальной дистрофией нередко с транссудативным и геморрагическим компонентом. Установлена важная роль в развитии структурно-функциональных расстройств нарушений кровообращения в сосудистых системах глаза, особенно увеальном тракте, что нередко сочетается с изменениями мозгового кровообращения [115].
На ранних стадиях дегенеративно-дистрофического процесса отмечается поражение скотопического аппарата сетчатки с последующим вовлечением и фотопических структур, выражающихся в снижении остроты зрения вдаль и нарушении сумеречного зрения. По мере прогрессирования заболевания снижается и световая адаптация, нарушается-цветовое зрение, появляются центральные и парацентральные скотомы. При близорукости выше 15,0 дптр часто возникает расстройство бинокулярного, глубинного стереоскопического зрения. При близорукости выше 20,0 дптр значительно уменьшается объем аккомодации [116].
В 1975 г. была предложена клиническая классификация миопии по степени: слабая (0,5-3,0 дптр), средняя (3,25-6,0 дптр), высокая (6,25 дптри выше) [ 6].
Клинический прогноз при миопии определяется главным образом патогенетической формой заболевания.
Близорукость существовала у людей всех эпох человеческой истории, включая и первобытного человека. Однако первые теории возникновения и патогенеза миопии появились во второй половине XIX века [212, 217].
Причиной развития близорукости на этапах исследовательской деятельности разными авторами были выдвинуты следующие гипотезы. Одни считали, что зрительная работа на близком расстоянии приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД) [204].
Опыты других ученых доказали, что ВГД- не повышается даже при максимальном сокращении цилиарной мышцы [215].
Считают что, длительная зрительная работа на близком расстоянии вызывает хориоидальную гиперемию и застой крови: Это приводит к транссудации сыворотки в ткань склеры, особенно в области заднего полюса глаза, который размягчается под влиянием ВГД [226].
В основе ослабления- склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей глаза под действием различных факторов. С патогенетической точки зрения все формы миопии (врожденная, школьная, так называемая, злокачественная) однородны. Все дело заключается в том, как долго и в какой степени нарушается трофика тканей [144].
В нашей стране наибольшее распространение получили концепции патогенеза близорукости, предложенные в 70-е годы прошлого века о связи происхождения близорукости со спазмом аккомодации [4, 6, 59, 62].
На протяжении многих лет развивает конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория патогенеза миопии [41]. Согласно теории предложенной в 70-е годы XX века, приобретенная миопия развивается по следующей схеме. Переход от ослабления аккомодации, вследствие вегетативной дистонии различной этиологии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком расстоянии - к преморбидному состоянию, т.е. к предспазму, а при его усилении - к повышению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к спазму аккомодации — псевдомиопии [36, 37, 59,62].
Состояние зрительных функций у больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии
В процессе обследования зрительных функций у близоруких с высокой степенью уточнялась частота и периодичность жалоб со стороны органа зрения, условия их возникновения (по мнению самого обследуемого).
При опросе больные предъявляли жалобы на снижение зрения, быструю усталость при работе на близком расстоянии, утомление глаз, частое покраснение глаз, "тяжесть" в глазах, мелькание "мушек" перед глазами, периодическое "затуманивание" зрения, головные боли, нарушение сна у 13 человек (43,3%) детей 8-12 лет, 37 человек (63,3%) подростков 13-16 лет и 15 человек (53,5%) взрослых 17-21 лет..
Офтальмологический статус включал исследование остроты зреншгбез коррекции и с коррекцией, запаса относительной и объема абсолютной. аккомодации, рефракции, характера зрения, мышечного равновесия, КЧСМ, зрительной продуктивности по корректурной пробе, поля- зрения, цветоощущения, переднего отрезка глаза и преломляющих сред, глазного дна.
При исследовании переднего отрезка глаза и преломляющих сред были выявлены следующие заболевания: блефарит - 11 человек (9,4 %), хронический конъюнктивит - 23 человека (19,8 %). На глазном дне выявлены изменения в макуле у 27 человек (23,2 %), изменение диска зрительного нерва - 7 человек (6 %) , ретинопатии и ретинодистрофии - 67 человек (57,7 %). У 85 человек (73,3 %) разных возрастных групп было выявлено сужение поля зрения на 10-15 градусов, что в большинстве связано с наличием у них ретинодистрофических и атрофических процессов.
Результаты исследования зрительных функций отражены в таблице 2. Объем абсолютной аккомодации достоверно снижался с возрастом и у лиц 1-й возрастной группы он составил 7,46±0,45дптр, 2-й группы 6,06±0,44дптр, 3-й группы -5,78±0,41дптр, 4-й группы - 4,88±0,45дптр.
Таким образом, результаты офтальмологического обследования показывают, что все обследуемые с миопией высокой степени имели низкие показатели зрительных функций. Это объясняется тем, что высокая осложненная миопия сопровождается различными формами ретинодистрофий и атрофии зрительного нерва, слабостью аккомодационного аппарата, пониженной гемодинамикой глаза.
С целью улучшения зрительных функций всем больным с миопией высокой степени было проведено санаторно-курортное лечение (СКЛ), включающее в себя строгий режим дня, ежедневные прогулки, утреннюю гигиеническую гимнастику, пятиразовое питание, дневной сон, подвижные игры на свежем воздухе, физиотерапевтические процедуры, йодобромные ванны, плавание в бассейне, циркулярный душ. Специализированное лечение, влючало " электростимуляцию; лазеростимуляцию глаз, массаж шейно-воротниковой зоны, психотерапию, электрофорез с лекарственными препаратами.
Санаторно-курортное лечение оказало положительное влияние на функции глаза, в результате чего острота зрения вдаль с коррекцией в 3-х-возрастных группах существенно не изменилась, а в 4-й - осталась прежней. Наилучшаятенденция к улучшению остроты зрения и рефракции выявлена в обеих подростковых группах.
Таким образом, в результате проведенного КМЛ, отмечено улучшение зрительных функций и зрительной работоспособности. Улучшение функций аккомодационного аппарата выражалось, прежде всего, в приближении к глазу ближайшей точки ясного видения и увеличения объема абсолютной аккомодации. Наиболее достоверные различия в улучшении показателей КЧСМ выявлены в 1 и 4 группах, в то время как зрительная продуктивность улучшается в возрастных группах 13-16 лет. Электрофизиологические показатели нормализовались у 96 % больных.
При исследовании кровоснабжения глазного яблока при миопии высокой степени методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) были получены признаки, свидетельствующие о недостаточности регионарного кровотока глаза. Полученные нами результаты совпадали с многочисленными исследованиями других авторов и подтвердили найденную закономерность: с ростом степени близорукости происходит уменьшение величины относительного пульсового объема крови в глазном яблоке [3, 33, 34, 67, 68].
С целью выявления взаимозависимости между нарушением регионарной гемодинамики глаза и церебрального кровотока нами был изучен кровоток по системе внутренних сонных артерий, позвоночной артерии, глазничной артерии и нижней надблоковой артерии. У детей и подростков нами было выявлено уменьшение реографического индекса и снижение тонуса стенок сосудов данного бассейна. У 78% больных преобладали симптомы вегетососудистой дистонии гипотонического типа. Снижение линейной скорости кровотока было отмечено также в надбловой и супраорбитальной артериях.
При миопии высокой степени выявлено значительное снижение систолической и диастолической максимальных скоростей кровотока, средней скорости за сердечный цикл по общей сонной артерии. О значительном затруднении кровотока по общей сонной артерии свидетельствовало увеличение индекса циркуляторного сопротивления. У больных с высокой степенью миопии было выявлено достоверное снижение объемого кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (у здоровых 0,1
Состояние церебральной и регионарной гемодинамики у здоровых лиц и больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии
Таким образом, в результате проведенного КМЛ, отмечено улучшение зрительных функций и зрительной работоспособности. Улучшение функций аккомодационного аппарата выражалось, прежде всего, в приближении к глазу ближайшей точки ясного видения и увеличения объема абсолютной аккомодации. Наиболее достоверные различия в улучшении показателей КЧСМ выявлены в 1 и 4 группах, в то время как зрительная продуктивность улучшается в возрастных группах 13-16 лет. Электрофизиологические показатели нормализовались у 96 % больных.
При исследовании кровоснабжения глазного яблока при миопии высокой степени методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) были получены признаки, свидетельствующие о недостаточности регионарного кровотока глаза. Полученные нами результаты совпадали с многочисленными исследованиями других авторов и подтвердили найденную закономерность: с ростом степени близорукости происходит уменьшение величины относительного пульсового объема крови в глазном яблоке [3, 33, 34, 67, 68].
С целью выявления взаимозависимости между нарушением регионарной гемодинамики глаза и церебрального кровотока нами был изучен кровоток по системе внутренних сонных артерий, позвоночной артерии, глазничной артерии и нижней надблоковой артерии. У детей и подростков нами было выявлено уменьшение реографического индекса и снижение тонуса стенок сосудов данного бассейна. У 78% больных преобладали симптомы вегетососудистой дистонии гипотонического типа. Снижение линейной скорости кровотока было отмечено также в надбловой и супраорбитальной артериях.
При миопии высокой степени выявлено значительное снижение систолической и диастолической максимальных скоростей кровотока, средней скорости за сердечный цикл по общей сонной артерии. О значительном затруднении кровотока по общей сонной артерии свидетельствовало увеличение индекса циркуляторного сопротивления. У больных с высокой степенью миопии было выявлено достоверное снижение объемого кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (у здоровых 0,1 ом справам 0,147 ом слева, у близоруких - 0; 117 и 0,116 ом соответственно) (табл. И).
Отмечалось увеличение коэффициента асимметрии в каротидном бассейне с 8 3% у здоровых до.27, 3% у больных, вісистеме вертебральных сосудов - с 15,5% до 27,8% соответственно. Такая асимметрия кровенаполнения мозговых сосудов свидетельствовала о декомпенсации церебрального кровотока у миопов.
В- позвоночной артерии достоверных изменений линейной скорости кровотока не было выявлено. В системе позвоночной артерии снижение объемного кровотока: отмечалось до 0,143 и 0, 153 ом справа и слева (табл!2).
Наиболее выраженные изменения линейной скорости кровотока были обнаружены в глазничной артерии. У больных с миопией высокой степени было обнаружено выраженное снижение систолической и диастолической максимальных скоростей кровотока, средней скорости за сердечный цикл по глазничной артерии. Систолическая! максимальная скорость кровотока у больных 1 группы была снижена на 72,1±0,3%, 2 группы - на 52,9±0,9%, 3 группы - на 20,8±0,7%, 4 группы - на 38,5±0,8%. Также была достоверно снижена диастолическая скорость кровотока по глазничной артерии (табл.13). Значительное увеличение индекса циркуляторного сопротивления привело к ухудшению кровоснабжения хориоидеи и к усугублению миопии.
У больных 1 и 2 групп отмечалось достоверное снижение систолической и диастолической максимальных скоростей кровотока, средней скорости за сердечный цикл по надблоковой артерии. Также отмечалось достоверное увеличение индекса циркуляторного сопротивления по надблоковой артерии (табл.14).
Изучение показателей времени анакроты альфа, ее соотношения с периодом Т выявило достоверное их уменьшение, что свидетельствовало об уменьшении эластичности стенок сосудов и повышении их тонуса в результате спазма.
Особенности электроэнцефалограммы больных с миопией высокой степени в условиях нормоксии
Изменения кровенаполнения и снижение снабжения кислородом разных отделов коры головного мозга, особенно затылочных ее долей, оказывают влияние на их электрическую активность.
Кровоснабжение отдельных участков коры головного мозга в значительной степени определяет уровень в них метаболизма и их биоэлектрическую активность. Биоэлектрическая активность в, затылочной доле коры головного мозга детей, подростков и юношей с миопией высокой степени имеет свои особенности.
При сравнительной характеристике индексов а-ритма у обследованных с высокой степенью близорукости разных возрастных групп была выявлена следующая тенденция: снижение амплитуды колебаний ЭЭГ в правой и .левой затылочных областях по сравнению со здоровыми сверстниками в 1-й возрастной группе (8-12 лет) — на 53,5% в Oi и на 51,1% в 02. Во 2-й возрастной группе (13-14 лет) - на 51,9% в Оь на 65,7% в 02. В 3-й возрастной группе (15-16 лет) - на 45,9%» в Оь на 30,8% в 02. В 4-й возрастной группе(17-21 лет) - на 42,3% в Ог, на 33,8% в Оі(табл. 23).
Индекс а-ритма оказался почти в два раза меньшим в затылочных областях 1-й и 2-й возрастных групп и более сниженным- в 3-й и 4-й возрастных группах, что является косвенным признаком общемозговых дисциркуляторных нарушений.
Также отмечается снижение амплитуды колебаний в среднем в париетальных областях(Рз и Р4): в 1-й возрастной группе на 30,9%; во 2-й возрастной группе на 41,6%; в 3-й возрастной группе на 25,1%; в 4-й возрастной группе на 28,3% (табл. 24).
Отмечалась выраженная асимметрия индекса а-ритма в правой (Р3) и левой (Р4) париетальных областях, а также незначительное снижение а-ритма а центральной (Cz) области всех возрастных групп. Достоверных изменений индекса а-ритма в других областях коры больших полушарий у миопов по сравнению со здоровыми сверстниками выявлено не было.
Амплитуда 3-ритма в правой и левой затылочных областях (О і и 02) в среднем снижена на 44,2% в 1-й возрастной группе (8-12 лет); во 2-й возрастной-группе (13-14 лет) - на 45,76%; в 3-й возрастной группе (15-16 лет) - на 47,26%; в 4-й возрастной группе (17-21 лет) - на 48,37% (табл.25).
Снижение индекса р-ритма в правой и левой париетальных областях (Рз и Р4) в среднем распределяется следующим образом: в 1-й возрастной группе (8-12 лет) - на 33,64%; во 2-й возрастной группе (13-14 лет) - на 41,43%; в 3-й возрастной группе (15-16 лет) - на 34,57%; в 4-й группе - на 35,6%.
Амплитуда Р-ритма самая низкая была в левой затылочной доле (() и самая высокая в левой париетальной доле (Р4) в 3-й возрастной группе (15-16 лет). Наблюдалось выраженное снижение активности р-ритма в 4-й возрастной группе (табл.25).
Проведенные исследования выявили снижение суммарной быстрой активности ЭЭГ (а и р-ритма) по сравнению со здоровыми сверстниками.
При сравнительной характеристике 9-ритма у близоруких с высокой степенью наблюдалось его повышение в затылочных и париетальных долях: в 1-й возрастной группе (8-12 лет) - в затылочной области в среднем — на 27,14%, в париетальной — на 17,6%; во 2-й возрастной группе (13-14 лет) - в затылочной — на 40,27%, в париетальной - на 37,72%; в 3-й возрастной группе (15-16 лет) - в затылочной - на 35,26%, в париетальной - на 20,36%. Отмечалась выраженная асимметрия-0-ритма в затылочной и париетальной областях во 2-й возрастной группе. У миопов 17-21 года индекс А- ритма был достоверно выше, чем у здоровых и значительно повышен в затылочных долях коры головного мозга.
![Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации детей с прогрессирующей миопией после склероукрепляющих операций [Электронный ресурс]](/i/i/4371/212864.png "Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации детей с прогрессирующей миопией после склероукрепляющих операций [Электронный ресурс] Арановская Ольга Юрьевна")
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")