Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-40
1.1. Анатомия и физиология ОЩЖ 10-13
1.2. Патогенез ВГПТ 13-22
1.3. Клинические проявления ВГПТ 22-28
1.4. Диагностика ВГПТ 28-30
1.5. Этапы консервативной терапии ВГПТ 30-35
1.6. Хирургическое лечение ВГПТ 35-39
Резюме 39-40
Глава 2. Материал и методы исследования 41-51
2.1. Характеристика обследованных больных 40-42
2.2. Методы обследования 42-51
Глава 3. Клинические и лабораторные проявления ВГПТ в исследуемых группах 52-64
3.1. Частота ВГПТ 52-55
3.2. Результаты общего клинического обследования 55-60
3.3. Результаты биохимических исследований крови 60-64
Глава 4. Оценка методов диагностики скелетных и внескелетных проявлений ВГПТ 65-80
4.1. Оценка методов лучевой диагностики 65-75
4.1.1 Результаты рентгенографии 65-67
4.1.2. Результаты денситометрии 68-75
4.2. Оценка результатов эхокардиографии 76
4.3. Оценка методов визуализации ОЩЖ 77-80
4.3.1. Возможности сцинтиграфии 77-78
4.3.2. Возможности ультразвуковой диагностики 78-80
CLASS Глава 5. Дифференциальная диагностика вторичного и третичного гиперпаратиреоза CLASS 81-85
Глава 6. Результаты лечения больных ВГПТ 85-105
6.1. Результаты консервативной терапии 85-88
6.2. Показания к хирургическому лечению 88-89
6.3. Результаты хирургической коррекции 89-99
6.4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 100-105
6.4.1. Анализ непосредственных результатов 100-103
6.4.2. Анализ отдаленных результатов 104-105
Заключение 106-116
Выводы 117-118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120-1 з 5
- Клинические проявления ВГПТ
- Результаты общего клинического обследования
- Оценка методов лучевой диагностики
- Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - частое осложнение уремии, которое развивается уже на ранних стадиях почечной недостаточности. Хроническая природа почечной недостаточности способствует развитию и поддержанию ВГПТ у значительного числа больных как до начала заместительной почечной терапии, так и на диализе (Некачалов В.В., 2000, Drake Т., 1998, Kurokava К, Fukagava М., 1999, Ritz Е. et al., 1999). На фоне улучшения качества лечения продолжительность жизни больных на гемодиализе неуклонно увеличивается, однако, параллельно растет частота ВГПТ и тяжесть его скелетных проявлений (Reikes S.T., 2000). В настоящее время ВГПТ является одним из самых грозных осложнений, так как существенно снижает качество и продолжительность жизни больных, получающих заместительную почечную терапию (Llach F., Cobit J.W., 1988). ВГПТ развивается по разным данным у 15-75% больных на гемодиализе (Arnaud CD., 1973; Slatopolsky Е., Llach F., 1999).
Остаются не вполне ясными вопросы в отношении начала и активности консервативной терапии ВГПТ. Основным методом профилактики и лечения ВГПТ пока остается применение активных метаболитов витамина Д. По современным представлениям, назначать эти препараты рекомендуется в случае повышения уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) до значений в два - три раза превышающих норму. Спорным остается вопрос о его суточной дозировке, которая, по мнению разных авторов, колеблется от 0,25 до 1 мкг и более (Дамбахер М.А., 1996; Рожинская Л.Я., 2000; Haussler M.R. et al, 1977; Kanis J.A., 1999). При этом нередко рекомендуются необоснованно большие дозы активных метаболитов витамина Д, что часто приводит к серьезным осложнениям в связи с развивающейся гиперкальцемией и гиперфосфатемией. Эффективность этого подхода ограничена быстрым развитием необратимой гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ) и
появлением резистентности к витамину Дз из-за уменьшения количества рецепторов к нему в ОЩЖ. Появляющаяся гиперфосфатемия, является независимым фактором, провоцирующим дальнейшее прогрессирование гиперпаратиреоза и его осложнений.
По литературным данным, при существующих современных
терапевтических методах лечения необходимость в паратиреоидэктомии
(ПТЭ) возникает у 5-10% пациентов после 10-15 лет течения хронической
болезни почек и возрастает до 20% случаев после 16-20 лет уремии (Yatsuka
Н., Tominaga Y., 2006). Однако остается много нерешенных вопросов в
отношении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению
больных вторичным гиперпаратиреозом, выбора объема хирургических
вмешательств (субтотальная или тотальная ПТЭ) и послеоперационного
ведения оперированных. Классическими показаниями к ПТЭ считаются:
высокая гиперкальциемия и гиперфосфатемия, резистентные к терапии на
фоне значительно повышенного уровня ПТГ, наличие костно-деструктивных
изменений, кальцифилаксия. Эта рекомендация основана на необратимости
гиперплазии, скелетных нарушений, высоком риске коронарных и
сосудистых кальцификатов, потенциально влияющих на выживаемость
пациентов. Эти клинические проявления ВГПТ, как правило,
обнаруживаются в далеко зашедшей стадии болезни, когда правильнее уже говорить об очевидном переходе ВГПТ в третичный гиперпаратиреоз с автономным синтезом ПТГ и с бесперспективностью консервативного лечения. По-видимому, более раннее хирургическое лечение больных ВГПТ обеспечило бы более благоприятный прогноз и качество жизни пациентов.
Мало внимания уделяется и ведению больных в послеоперационном периоде. Нет четких рекомендаций, о том, как нужно проводить коррекцию гипокальциемии и возможного послеоперационного гипопаратиреоза, в какой дозе и как долго пациенты должны принимать препараты кальция, надо ли продолжать терапию активными метаболитами витамина Д.
Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей диссертационной работы.
Цель работы: определить критерии оценки эффективности консервативной терапии и обосновать показания к хирургическому лечению пациентов ВГПТ до появления у них тяжелых скелетных осложнений.
Задачи исследования:
1 .Выяснить частоту ВГПТ у больных хронической болезнью почек до начала
заместительной терапии и на фоне многолетнего лечения гемодиализом.
2.Исследовать эффективность и обосновать рациональную
последовательность применения лучевых методов исследования в определении локализации ОЩЖ (ультразвуковое исследование, сцинтиграфия с радиофармпрепаратом) и в оценке тяжести скелетных проявлений ВГПТ (рентгенография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия).
3.Провести дифференциальную диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза для определения показаний к более раннему хирургическому лечению больных.
4.Оценить эффективность консервативной терапии ВГПТ и определить оптимальные сроки перехода к хирургическому лечению. 5.Сравнить динамику показателей минеральной плотности костной ткани (МІЖ) у больных с хронической болезнью почек при консервативной терапии и после хирургического лечения.
Научная новизна исследования. Изучены распространенность и тяжесть нарушения функции ОЩЖ в большой группе пациентов с терминальной почечной недостаточностью до начала гемодиализа и на фоне многолетнего лечения.
Прослежена закономерность прогрессирования ВГПТ на протяжении от додиализного этапа лечения этих больных до появления показаний к хирургическому лечению.
На основании клинических, рентгенологических и денситометрических методов исследования изучена распространенность скелетных осложнений ВГПТ.
На основе регулярного контроля гормональных показателей крови, биохимических маркеров минерального обмена и лучевых исследований костей большой группы больных, лечившихся гемодиализом, дана оценка состояния их костной ткани.
Определены критерии оценки эффективности консервативной терапии и хирургической коррекции ВГПТ. Оценена эффективность консервативной терапии и показана рациональность ранней хирургической коррекции ВГПТ до появления деструкции костей.
Практическая ценность работы. Доказана целесообразность дооперационной топической диагностики ОЩЖ в последовательности: сцинтиграфия с технетрилом, ультразвуковое исследование шеи.
Обоснованы показания и доказана эффективность более раннего хирургического лечения пациентов ВГПТ, до появления у них деструкции костей.
Разработаны подходы к послеоперационному ведению больных и исследована зависимость результатов послеоперационной реабилитации больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ВГПТ.
Положения, выносимые на защиту: 1. ВГПТ - частое и тяжелое осложнение хронической болезни почек, которое в дальнейшем приводит к развитию аденом ОЩЖ.
2.Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия костей - информативный неинвазивный метод инструментальной диагностики скелетных осложнений при вторичном и третичном гиперпаратиреозе.
3 .Профилактика деструкции костей является основным показанием к раннему проведению паратиреоидэктомий.
4. Хирургическое лечение нормализует самочувствие, показатели минерального обмена и минеральной плотности костей.
Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования применяются в лечебной работе отделений гемодиализа Ленинградской областной и Мариинской городской больниц. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК. Основные материалы диссертации представлены на Российском конгрессе по остеопорозу (2003), на Международной нефрологической конференции (2003), на V Международной мультидисциплинарной конференции по заболеваниям щитовидной и околощитовидных желез (2008), на XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (2009).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 161 источник, из которых 13 отечественных и 148 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 23 рисунками.
Клинические проявления ВГПТ
Клинические проявления ВГПТ, как правило, обнаруживаются при далеко зашедшей стадии заболевания. Увеличенные уровни паратиреоидного гормона вызывают кроме классической костной патологи, многие другие клинические проявления ВГПТ. Инициированное высоким уровнем паратиреоидного гормона повышение клеточного ионизированного кальция ответственно за патологию многих органов при хронической болезни почек.
Для ренальных остеопатии характерны боли в костях, которые при этом не имеют четкой корреляции с рентгенологической картиной. Боли локализуются, главным образом, в поясничном отделе позвоночника, ребрах, бедренных костях и голенях (Рожинская Л. Я., 2000)
Другим симптомом почечных остеопатии являются деформация скелета, обусловленная остеомаляцией или переломами костей. Последние весьма характерны для ренальных остеопатии. Чаще всего возникают компрессионные переломы тел позвонков, переломы ребер и трубчатых костей. ВГПТ нередко сопровождается также миопатией. Скелетные деформации у детей с уремией возникают из-за интенсивного ремоделирования. У взрослых - деформации возникают в основном как последствия переломов позвонков, приводящих к кифозам и поясничным
сколиозам. Задержка роста у детей также наблюдается в связи со вторичным гиперпаратиреозом. Однако очевидно, что нарушения роста и созревания скелета при хронической почечной недостаточности связаны с нарушением белкового обмена и обусловлены не только ВГПТ, но также и нарушением метаболизма витамина D и подавлением выработки соматотропного гормона.
ВГПТ нередко сопровождается также миопатией, которая клинически сходна с миопатией при остеомаляции или рахите. Патогенетически эта миопатия больше связана с дефицитом витамина D, чем с ВГПТ.
Бурые опухоли (остеокластомы) — локальное поражение костной ткани, обычно ассоциируемое с первичным гиперпаратиреозом(Кпап A., Bilezikian J. , 2000; Vardhan B.G., Saraswathy К., Koteeswaran D., 2007). Однако бурые опухоли могут выявляться и при ВГПТ, осложняющем течение терминальной стадии хронической болезни почек (Rao P., Solomon М., Avramides А., 1978; Balon В.Р., Kavalar R., 1998). Эта не очень частая патология скелета у больных с ВГПТ может поражать любые кости и наиболее часто выявляется у больных, получающих лечение гемодиализом в течение многих лет. Увеличение же продолжительности жизни больных с уремией благодаря заместительной терапии и пересадке почки делает эту тему еще более актуальной и требующей внимательного изучения.
Бурые опухоли (остеокластомы) представляют собой локальное, хорошо очерченное литическое повреждение кости, обусловленное скоплением большого количества остеокластов, ассоциированное с гиперпаратиреозом и фиброзно-кистозным остеитом. В очагах резорбции костной ткани происходят кровоизлияния и разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество многоядерных клеток, которые замещают нормальный костный мозг и формируют бурую опухоль (Chew F.S., Huang-Hellinger F., 1993). Несмотря на эпидемический характер ВГПТ у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, бурые опухоли встречаются гораздо реже, чем при первичном, что, по-видимому обусловлено формирующейся резистентностью костной ткани к паратиреоидному гормону при уремии (Fukagawa М., Kazama J.J., Shigematsu Т., 2001).
Обращает на себя внимание тот факт, что большое количество сообщений в литературе об этой патологии приходится на 70-е и 80-е гг. XX столетия, когда лечение уремии гемодиализом не сопровождалось регулярным применением активных метаболитов витамина D (Fordham С.С., Williams T.S., 1963; Brown T.W., Genant H.K., Hattner R.S., 1977). Частота выявления бурых опухолей при ВГПТ по данным литературы очень вариабельна и колеблется от 1,3 до 13 % случаев (Griffiths H.J., Zimmerman R.E., Lazarus М., 1977; Sargent М.А., Fleming S.J., Chattopadhyay С, 1989). Изучение литературы указывает на относительно редкое выявление бессимптомных бурых опухолей при рентгенологическом и сцинтиграфическом исследовании пациентов с почечной недостаточностью в нескольких диализных центрах (Douglas R.M., Spolnik F.J., Cockerill Е.М., 1985; Jordan К.J., Telepak R.J., Spaeth J., 1993). Наиболее часто встречаются описания отдельных клинических случаев. Бурые опухоли могут поражать любые кости, но чаще всего встречаются в костях таза, рёбрах, нижней и верхней челюстях, бедренных костях (Orejas G., Rey С., Vicente S.G., 1993; Andreades D., Belazi M., Antoniades D., 2004).
Появление нескольких очагов деструкции костей при фиброзно-кистозном остеите может напоминать диссеминацию метастазов злокачественной опухоли в кости и создавать трудности в дифференциальной диагностике (Brown T.W., Genant Н.К., Hattner R.S. , 1977; Kattan K.R., Сатрапа H.A., Bassler Т. , 1993). Бурая опухоль может быть причиной патологического перелома, симптомов, связанных с повреждением рядом расположенных тканей и органов (Kashkari S., Kelly T.R., Bethem D., Pepe R.G. , 1990; Zwick O.M., Vagefi M.R., Cockerham K.P., McDermott M.W. , 2006). Однако переломы при фиброзно-кистозном остеите значительно чаще возникают не в зоне локального повреждения кости (бурой опухоли), а и из-за генерализованного остеопороза, который часто сопутствует этому варианту почечной остеодистрофии (Nickolas T.L., McMahon D.J., Shane E., 2006; Jamal S.A., Hayden J.A., Beyene J., 2007).
Псевдоподагра и периартрит также относятся к числу клинических проявлений вторичного гиперпаратиреоза. При этом приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. При остром периартрите возникает околосуставное воспаление. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается, как правило, у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем паратиреоидного гормона. Однако следует отметить, что экстраскелетная кальцификация и, в частности, периартикулярная с явлениями периартрита может возникать и при низком уровне паратиреоидного гормона в крови в связи с высокой гиперфосфатемией и повышением фосфорно-кальциевого продукта. Внескелетная кальцификация проявляется появлением кальцификатов различных размеров и опухолевидной формы. Они появляются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюнктиве глаза, роговице (кератопатия).
Существует три вида внескелетной кальцификации: висцеральная, периартикулярная и сосудистая. Висцеральные кальцификации могут вовлекать легкие, миокард, митральный клапан, почки, скелетные мышцы, грудную клетку и желудок. Больные с висцеральными кальцификатами имеют гиперфосфатемию, увеличенный кальций - фосфорный продукт и высокий уровень паратиреоидного гормона (Clark О.Н., 1999). Висцеральная кальцификация характеризуется отложением аморфного фосфата кальция, кальцификация сосудов и околосуставных тканей - отложением оксиапатита. Патогенез этого феномена во многом остается неясным. Как уже отмечено выше, важную роль в механизме внескелетной кальцификации могут играть гиперфосфатемия и повышение фосфорно-кальциевого произведения. Подчеркивается также роль гиперкальциемии, гипермагнемии и высокого уровня паратиреоидного гормона (Рожинская Л. Я., 2000) .
Результаты общего клинического обследования
Приводим клиническое наблюдение развития тяжелого ВГПТ. Больная Ш., 46 лет, страдала хроническим мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом в фибропластической стадии с исходом в хроническую почечную недостаточность. Азотемия впервые выявлена с 1995 года. Заместительная почечная терапия гемодиализом с 25.02.04.
На додиализной стадии хронической болезни почек в октябре 2002 года -перелом хирургической шейки правого плеча, при этом уровень паратиреоидного гормона составлял 1080 пг/мл. К началу заместительной почечной терапии уровень паратиреоидного гормона - 2957 пг/мл. По результатам денситометрии потеря костной ткани составляла 25-37 %. По результатам ультразвукового исследования были выявлены две гиперплазированные ОЩЖ. Биохимические показатели (уровень фосфора, кальция, щелочной фосфатазы) значительно повышены. Консервативная терапия ВГПТ была признана нецелесообразной.
19.3.2004 выполнена субтотальная паратиреоидэктомия, визуализированы и удалены две ОЩЖ (3,5x2,0 см и 3,0x1,7 см). Однако сохранялась клиника гиперпаратиреоза, болевой синдром. В июне 2004 года уровень паратиреоидный гормон составил 2100 пг/мл, по результатам сонографии визуализирована ОЩЖ слева размером 1,7х 1,0 см.
23.9.2004 больной выполнено хирургическое вмешательство - удаление аденомы ОЩЖ. Однако в послеоперационном периоде сохранялся болевой синдром, клинико-биохимические признаки вторичного гиперпаратиреоза, при контроле уровень паратиреоидного гормона более 2000 пг/мл. Проведена сцинтиграфия, по результатам которой в левой подключичной области определялся очаг накопления радиофармпрепарата (атипично расположенная ОЩЖ).
11.10.2004 по поводу перелома шейки левого бедра больная госпитализирована в ортопедотравматологическое отделение, в связи с замедленной консолидацией перелома больной проведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава 20.12.2004.
На рентгенографии грудной клетки, выполненной в послеоперационном периоде для исключения инфильтративных изменений, выявлено округлое образование высокой плотности с четкими контурами в проекции верхушки левого легкого. В ходе дифференциальной диагностики (рентгеноскопия, консультация торакального хирурга, ультразвуковое исследование, компьютерная томография грудной клетки, пункционная биопсия, рентгенография костей черепа, рентгенография костей голени) выявлена злокачественная остеобластокластома с множественными метастазами. Изменения расценены как проявления третичного гиперпаратиреоза в виде распространённой морфологически подтверждённой остеобластокластомы, стимулируемой атипично расположенной ещё одной ОЩЖ. С целью её поиска был выполнен комплекс повторных исследований, включавших рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные методы исследования, а также компьютерную томографию. Без эффективного хирургического лечения гиперпаратиреоза - прогноз мог быть неблагоприятным в ближайшей перспективе. 16.12.2005 произведен повторный воротникообразный разрез на шее и частичная продольно-поперечная стернотомия, ревизия шеи и средостения. В ходе вмешательства ревизованы все зоны возможного расположения паратиреоаденом, удалены клетчатка с лимфатическими узлами и вилочковая железа как возможные зоны их эктопии. По результатам гистологического исследования материала, взятого на операции, паратиреоидные ткани в удаленных фрагментах не выявлены. Контроль паратиреоидного гормона: интраоперационно - 1500 пг/мл, через неделю после операции - 620 пг/мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная отмечала улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома, увеличение двигательной активности. В дальнейшем отмечались колебания паратиреоидного гормона от 400 до 1000 пг/мл, дообследования (сонография и сцинтиграфия) не выявили четкой локализации возможной дополнительной ОЩЖ. В дальнейшем болевой синдром у пациентки умеренный, движения в полном объеме без дополнительной опоры. По состоянию костной системы отмечалась некоторая положительная динамика: уровни фосфора в норме, умеренная гипокальциемия, щелочная фосфатаза умеренно повышена, уровень паратиреоидного гормона колебался от 240 до 480 пг/мл. По результатам денситометрии прирост костной ткани в бедренной кости составил до 38% за последний год наблюдения. Однако сохранялись выраженные деформации, вздутия костей, специфическая походка (Рис. 3.2.4.). Консервативная терапия проводилась кальцитриолом 1,5 мкг в неделю и препаратами кальция по уровню последнего в сыворотке крови. Следует отметить, что хирургическая коррекция у данной пациентки произведена в далеко зашедшей стадии, когда произошла трансформация ВГПТ в третичный.
Результаты биохимического исследования крови. У пациентов первой и второй группы при консервативном лечении контроль показателей минерального обмена проводился ежемесячно с коррекцией дозы получаемых препаратов. При назначении малых доз альфакальцидола, осложнений в виде гиперфосфатемии и гиперкальциемии не возникало. Колебания уровня фосфора в анализах отмечены при нарушении пациентами диеты с минимальным потреблением продуктов, богатых фосфором.
У пациентов с легкой степенью ВГПТ в течение первого года консервативной терапии уровень фосфора со средних цифр 2,7±0,3 ммоль/л вначале лечения, нормализовался до цифр 1,9±0,1 ммоль/л. Средний уровень кальция при начале заместительной почечной терапии составлял 1,8±0,3 ммоль/л, уровень щелочной фосфатазы 93,1±4,9 ед/л, уровень паратиреоидного гормона отмечался насреднихцифрах457,6±22,8 пг/мл.
Через год консервативного лечения средний уровень кальция составил 2,4±0,2 ммоль/л, уровень щелочной фосфатазы 102,1±12,8 ед/л, уровень паратиреоидного гормона снизился до 214,2±19,3 пг/мл.
У пациентов со средней степенью тяжести ВГПТ показатели фосфора и кальция при начале гемодиализной терапии мало отличались от предыдущей группы, и составили соответственно 2,7±0,4 ммоль/ и 1,7±0,2 ммоль/л. Уровни щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона были достоверно выше, 157,0±16,2 ед/л и 775,1±26Д пг/мл ( р 0,05) соответственно. Через год консервативной терапии уровни фосфора и кальция практически нормализовались с незначительной тенденцией к гиперфосфатемии. Средний уровень кальция составил 2,3±0,2 ммоль/л, а уровень фосфора 2,0±0,2 ммоль/л. Уровень щелочной фосфатазы практически не изменился, 170,8±18,0 ед/л, средний уровень паратиреоидного гормона в группе составил 487,0±25,5 пг/мл. Данные представлены в таблице 3.3.1. и на рисунках 3.3.2. и 3.3.3.
Оценка методов лучевой диагностики
У пациентов с легкой и средней степенью тяжести ВГПТ проводилась консервативная терапия препаратами связывающими фосфор и активными метаболитами витамина Д. Нами использовался карбонат кальция у 132 (98,2 %) больных и у 2-х (1,5 %) больных использовался севеламер. Альфакацидол получали 95 пациентов (все 55 пациентов первой группы и 40 пациентов из второй группы, имеющие нормальные уровни кальция и фосфора). Доза препаратов кальция варьировала от 1 до 6 г в сутки (максимально 1800мг «чистого кальция») в зависимости от уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови. Доза препаратов кальция регулировалась раз месяц по результатам биохимических анализов. Доза альфакальцидола зависела от уровня фосфора, кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Нами использовались малые дозы препарата от 0, 75 до 1,5 мкг в неделю, что позволило избежать побочных явлений в виде гиперфосфатемии и гиперкальциемии у большинства пациентов. После года консервативной терапии у 50 (37,3%) из 134 пациентов, имевших легкую и среднюю степень ВГПТ, выявлено снижение уровней паратиреоидного гормона, нарастание показателей минеральной плотности костей.
У пациентов первой группы произошла нормализация уровня паратиреоидного гормона с 457,6+32,8 пг/мл до 214,2+19,3 пг/мл, потеря минеральной плотности костей уменьшилась 22,9+2,3% до 19,2 +3,1 %, уровень щелочной фосфатазы сохранялся в норме.
У пациентов второй группы уровень паратиреоидного гормона снизился с 775,1+16,1 пг/мл до 487,0+15,5 пг/мл, уровень щелочной фосфатазы оставался в норме, а потеря минеральной плотности костей наросла с 22,9±2,3% до 24,1±3,8 % (таблица 6.1.1.).
Обязательным условием успешного консервативного лечения было соблюдение строгой диеты с исключением продуктов, богатых фосфором и достаточная доза гемодиализа в неделю.
Пациентам третьей группы консервативная терапия проводилась перманентно при нормализации уровней фосфора и кальция. Особого успеха она не имела, так как была не постоянная, а так же из-за наличия у этих пациентов необратимой гиперплазии ОЩЖ или паратиреоаденомы, вследствие чего снижалось количество рецепторов к витамину Д. Лишь у 10 из 61 пациента выраженным ВГПТ (16,4 %) к концу первого года заместительной почечной терапии гемодиализом и консервативной терапии альфакальцидолом было достигнуто снижение уровня паратиреоидного гормона до уровня средней степени выраженности. Ни у одного пациента тяжелым ВГПТ не была достигнута нормализация показателей паратиреоидного гормона. У пациентов этой группы уровень паратиреоидного гормона нарос с 1552,9+38,8 пг/мл до 1856,2+33,4 пг/мл, уровень щелочной фосфатазы сохранялся значительно повышенный (1134,2+23,4 ед.), а потеря минеральной плотности костей наросла с 33,2+4,6% до 38,7+3,2% (таблица 6.1.1).
Приводим клиническое наблюдение успешной консервативной терапии ВГПТ. Больная М., 62 лет, страдала поликистозной болезнью с преимущественным поражением почек и печени. Азотемия впервые выявлена в 1999 году с исходом в терминальную почечную недостаточность. Заместительная почечная терапия гемодиализом проводилась с февраля 2006 года.
При начале гемодиализа в анализах крови уровень фосфора составлял 2,3 ммоль/л, кальций общий - 1,8 ммоль/л, ионизированный кальций - 0,89 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 127 ед/л ( норма до 270 ед/л), уровень паратиреоидного гормона - 1854 пг/мл. При сонографии ОЩЖ не визуализировались. По результатам денситометрии костей выявлена диффузная остеопения (потеря костной массы в осевом скелете до 18 %, в лучевой кости - до 23 %, в области шейки бедра — до 26 %). Больная получала адекватную дозу гемодиализа (KT/v 1,48, снижение мочевины за сеанс гемодиализа - до 71,6 %). Пациентке была назначена диета с пониженным содержанием фосфора, которую она неукоснительно соблюдала, ведя пищевой дневник. Терапия была дополнена карбонатом кальция в дозе 6г в сутки. При нормализации уровня фосфора и кальция в сыворотке крови в течение первого месяца лечения доза кальция снижена до, 3 г в сутки и начата терапия альфакальцидолом в дозе 1,5 мкг в неделю. Контроль уровня фосфора, кальция, щелочной фосфатазы проводился 1 раз в месяц, контроль уровня паратиреоидного гормона - 1 раз в три месяца. Отмечено прогрессивное снижение уровня паратиреоидного гормона (через 3 месяца - до 1420пг/мл, через 6 месяцев - до 840 пг/мл, через 9 месяцев - до 632 пг/мл), что позволило снизить дозу альфакальцидола до 0,75 мкг в неделю. Через год уровень паратиреоидного гормона составил 485 пг/л. Данная терапия продолжается до настоящего времени, показатели минерального обмена в корректных пределах. По результатам денситометрии потеря костной массы в поясничном отделе позвоночника не увеличилась, а периферических отделах скелета уменьшилась в до 19%.
Консервативная терапия ВГПТ у данной пациентки успешна, так как, несмотря на высокий додиализный уровень паратиреоидного гормона, у больной удалось повлиять на все звенья патогенеза ВГПТ до развития необратимой гиперплазии ОЩЖ. Была назначена и соблюдалась низкофосфатная диета, пациентка получала достаточную дозу гемодиализа. Фосфатсвязывающие препараты и активный витамин Дз назначен с момента начала заместительной почечной терапии.
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения
В отдаленные сроки после операции пациенты продолжали получать заместительную почечную терапию гемодиализом и, следовательно, у них сохранялись все факторы риска появления вторичного гиперпаратиреоза, присутствующие при хронической болезни почек. Это объясняет возможность развития рецидивов ВГПТ в отдаленном периоде наблюдения.
При изучении отдаленных результатов обращалось внимание на сроки исчезновения жалоб, рассасывания подкожных кальцификатов, нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена, восстановление минеральной плотности костной ткани. Катамнез прослежен у 51 (91,1%) пациента. У 11 (21,6%) пациентов длительность наблюдения на момент проведения работы составила 1 год, у 20 (39,2%) оперированных - от 1 до 3 лет. В сроки свыше 3 лет после операции были обследованы 20 (39,2%) больных. Среди пациентов, перенесших паратиреоидэктомию, в группе из 20 пациентов, сроком наблюдения более 3-х лет - отмечена нормализация всех биохимических и клинических признаков ВГПТ, полное восстановление показателей минеральной плотности костной массы. У одного больного на шестом году после операции и у двух больных на девятом году после паратиреоидэктомии рецидивировали лабораторные признаки ВГПТ. Клинические проявления у двух пациентов успешно корригируются консервативной терапией, по результатам денситометрии потеря костной массы не нарастает в динамике. Одной пациентке проведена повторная паратиреоидэктомия. У 31 пациента, срок наблюдения за которыми составил менее 3-х лет, рецидивов заболевания не выявлено. Биохимические показатели сохранялись в корректных пределах. Умеренно повышенные уровни паратиреоидного гормона у шести из этих пациентов корригировались консервативной терапией. Восстановление минеральной плотности костной массы до уровня возрастной нормы достигнуто у 15 (48,3%) пациентов, у оставшихся за первый год наблюдения произошло нарастание костной массы на 8,7+1,3 %. Повторные операции по поводу раннего (ложного) рецидива ВГПТ проведены у 2 больных с эктопированными в средостение аденомами ОЩЖ. Трое пациентов на момент операции имели патологические переломы (компрессионные переломы позвонков в нижнегрудном и поясничном отдела, у одной пациентки имелся перелом шейки бедра). Консолидация перелома шейки бедра произошла через 4 месяца после операции, а консолидация переломов позвонков с восстановлением возможности к движению в полном объеме произошла через 6-12 мес. Имевшие место кальциевые депозиты в конъюнктиве глаз у одной пациентки, вызывавшие синдром красных глаз, не рассосались в течение 18 месяцев наблюдения за этой пациенткой в послеоперационном периоде. Так как паратиреоидэктомия редко влияет на васкулярные кальцификации, но обычно уменьшает неваскулярные кальциевые депозиты(С1агк О. 1999). Рассасывание мелких (до 1,5 см в диаметре) около суставных кальцификатов мы наблюдали у четырех оперированных пациентов через 12-18 месяцев после паратиреоидэктомии. Трое пациентов умерло в отдаленном послеоперационном периоде от сопутствующей патологии. Один больной через год после операции от рака желудка, двое других после трансплантации донорской почки от осложнений иммуносупрессивной терапии. Таким образом, хирургическое лечение является эффективным и безопасным методом лечения, который нормализует самочувствие больных, показатели минерального обмена и плотности костей. Опыт лечения 285 пациентов с хронической болезнью почек в период с 2003 по 2009г. в отделениях гемодиализа Ленинградской Областной клинической больницы и Мариинской больницы показал, что у 195 (68,4 %) больных течение заболевания было осложнено развитием вторичного гиперпаратиреоза. Большая часть больных находилась в трудоспособном возрасте - 46,8+6,2 лет. В группу исследования были включены 148 мужчин и 137 женщин. Соотношение мужчин и женщин в обследованной группе составило 1,1 : 1,0. На основании выраженности клинических и биохимических проявлений ВГПТ были выделены три группы наблюдения: В первую группу включены больные с легкой степенью ВГПТ, получавшие консервативную терапию. Вторая группа составлена из пациентов со средней степенью тяжести ВГПТ, имеющими высокий риск биомеханических проблем и трудно поддающихся консервативной терапии. Третья группа составлена из пациентов с тяжелым ВГПТ, более половины из которых нуждались в хирургическом лечении, а остальные имели очень высокий риск трансформации вторичного гиперпаратиреоза в третичный. В работе сопоставлены клинические проявления и данные лабораторного обследования пациентов с различной выраженностью ВГПТ, рассмотрены особенности диагностики остеодистрофии методами лучевой диагностики, в частности денситометрии, которая позволяет объективно оценить степень остеодистрофии и динамику костных изменений, определена чувствительность методов дооперационнои топической диагностики гиперплазированных ОЩЖ. Так же в работе оценены результаты консервативной терапии пациентов с ВГПТ и изучены результаты хирургического лечения, рассмотрена терапия в послеоперационном периоде.
В работе ретроспективно исследовались критерии дифференциальной диагностики трансформации ВГПТ в третичный, были уточнены показания к более раннему, до появления переломов костей, хирургическому лечению.
Боль в костях различной локализации, как важный клинический признак при ВГПТ, мы выявили у 2 пациентов (3,6%) легкой степенью ВГПТ, у 17 больных (21,5%) ВГПТ средней степени выраженности, при выраженном ВГПТ этот показатель возрос до 86,8 % (53 пациента). Из наблюдаемых больных тяжелым ВГПТ, переломы костей встречались у 18 человек (29,5 %), у двух пациентов (3,3 %) имели место разрывы связок надколенника. В группе больных средней степени тяжести ВГПТ - перелом костей наблюдался лишь у одного пациента (1,2%).
