Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неязвенная диспепсия (НД) является весьма распространенной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Жалобы диспепсического характера предъявляют как больные органическими заболеваниями, так и функциональными расстройствами, поэтому для постановки диагноза НД требуется проведение широкого спектра диагностических мероприятий. Существенная распространенность НД, заметное снижение показателей качества жизни пациентов с данной патологией приводит к необходимости разработки критериев индивидуальной терапии пациентов, основанной на особенностях ключевых звеньев патогенеза. В настоящее время в патогенезе НД ведущая роль отведена нарушению моторно - эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, важное значение имеет и желудочное кислотообразование (Layer Р., 1999; Smout AJ.P.M., 1999). Влияние Helicobacter pylori (H.pylori) как патогенетического агента в возникновении НД признается не всеми учеными, однако имеются исследования, отмечающие улучшение клинического состояния больных после элиминации хеликобактерной инфекции (Шептулин А А, 2000; Goodwin S., 1998).
Разработанные диагностические методики, обеспечивающие комплексное обследование пациента, дали возможность получения достоверной информации по нескольким исследуемым параметрам, тем самым сократив сроки обследования больных и снизив экономические затраты. В нашей работе использовался отечественный аппарат Тастроскан-24" (АГМ-24 фирма "Исток-система", Фрязино, Россия), который осуществляет в течение 24 часов и более мониторирование рН на трех различных уровнях верхних отделов ЖКТ.
Единого стандарта лечения НД не выработано и по сей день, однако считается, что применение прокинетических препаратов обоснованно при дискинетической форме НД, а при неспецифической и язвенноподобной форме достаточно назначения ангисекреторных препаратов. Применяемые в настоящее время схемы лечения НД включают в себя три основных группы препаратов: прокинетические, антисекреторные и антацидные средства. Однако, благодаря открытию механизмов работы протонной помпы и разработке и введению в клиническую практику новых антисекреторных препаратов - замещенных производных бензимидазола -ингибиторов протонной помпы (ИНН), которые позволяют добиться стойкого и длительного антисекреторного эффекта, появилась возможность в лечении пациентов с НД отказаться от применения антацидных средств. Новые ИПП подавляют последний этап синтеза соляной кислоты, блокируя Н\ К+-АТФазу. Это выгодно отличает ИПП от других ангисекреторных средств, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции соляной кислоты (Исаков В А, 2001; Лопина ОД., 2002; Моисеев СВ., 2001).
Для эффективности лечения различных форм НД требуется
изучение моторной и кислотообразовательной функций, а также
определение их особенностей у каждого пациента. По рекомендациям
Маастрихтского консенсуса II (2000), у Н.pylori-позитивных больных НД
(отмечено, что в 60-70% случаев НД ассоциирована с H.pylori)
эрадикационная терапия стандартной 7 или 10-дневной схемой признана
целесообразной. Для эрадикации Rpylori в настоящее время используют
схемы, включающие два антибактериальных препарата и ингибитор
протонной помпы (терапия первой линии (трехкомпонентная
антихеликобактерная схема) и терапия второй линии
(четырехкомпонентная схема) (Щекина М.И., 2003), так как у некоторой части пациентов с НД приводит к длительному улучшению самочувствия и является средством профилактики язвенной болезни (Квина М., 1999). ИПП, благодаря выраженному антисекреторному действию, обеспечивающему близкие к нейтральным значения рН (Исаков ВА., 1999; Кудрявцева Л.В, 2000; Dattilo М., 1998), обладают бактерицидной активностью в отношении Rpylori, к тому же усиливают действие антибактериальных препаратов. Кроме того, минимальная ингибирующая концентрация некоторых антибиотиков, применяемых в эрадикационных схемах, уменьшается, а их стабильность значительно возрастает. Так, при увеличении уровня рН под действием ИНН от 2 до 7 ед, период полураспада амоксициллина увеличивается примерно в 11 раз, а кларитромицина - в 200 раз. (Минушкин О.Н., 1998; Исаков В.А., 2001; Ивашкин В.Т., 2002; Dattilo М, 1998). Эти особенности ИПП позволили включить именно их в эрадикационные схемы в качестве антисекреторных препаратов.
Применение антисекреторных средств, а также
антихеликобактерной терапии производится по требованию с учетом особенностей кислотообразования и наличия H.pylori.
В последние годы в России появился ряд новых ингибиторов протонной помпы: новая фармацевтическая форма известного и хорошо зарекомендовавшего себя омепразола (Лосек MUPS), рабепразол (париет). Эти препараты дают возможность добиться не только более пролонгированного антисекреторного эффекта с меньшими колебаниями уровня интрагастрального рН, но и сделать этот эффект, что особенно важно, наиболее предсказуемым (Щекина М.И., 2003; Kawakami Y., 2000; KihiraK.,2000).
В этой связи нам представляется весьма актуальным изучение особенностей желудочного кислотообразования, моторики, уровня инфицированности H.pylori и клинической эффективности предложенных схем лечения пациентов с различными формами НД, с применением эрадикационных схем на основе омепразола и рабепразола у пациентов с неязвенной диспепсией, ассоциированной с H.pylori.
Цель работы
Изучение индивидуальных особенностей и оценка клинических критериев изменения желудочного кислотообразования и состояния моторной функции желудка у пациентов с различными формами НД, а также методов медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования
Изучить особенности интрагастрального кислотообразования и ощелачивающей способности антрального отдела желудка у пациентов с НД.
Изучить особенности моторики желудка и 12перстной кишки у пациентов с НД.
Оценить уровень инфицированное H.pylori пациентов с НД.
Оценить эффективность действия (скорость наступления, продолжительность и выраженность антисекреторного эффекта) ИНН рабепразола (Париет) и омепразола (Лосек MUPS) и прокинетика (Мотилиум) при различных формах НД.
Провести сравнительную оценку динамики диспепсических жалоб, скорости их нивелирования при применении омепразола и рабепразола применяемых схем лечения у пациентов разных групп НД.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное динамическое обследование пациентов с НД. Изучено состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия, щипцовая биопсия слизистой оболочки желудка), степень инфицированности слизистой оболочки Kpylori, уровень секреции соляной кислоты (24-часовая рН-метрия), состояние моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ (рентгенологически), оценено их влияние на формирование комплекса жалоб у пациентов с НД. На основании проделанной работы оценены дифференцированные схемы лечения с использованием некоторых групп лекарственных средств (антисекреторных, прокинетиков, антихеликобактерных препаратов) с учетом особенностей моторики ЖКТ и секреторного, микробиологического состояния слизистой оболочки у пациентов с НД. Предложено применение 24-часовой рН-метрии как методики, позволяющей не только оценить уровень желудочного кислотообразования и косвенно отметить признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции, но и являющейся доступной врачу общего профиля. Предложенная методика комплексного обследования больных НД и схема анализа 24-часовой рН-метрии также удобна для применения в поликлинических условиях.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования показали, что пациенты с различными формами НД имеют свои особенности моторно-эвакуаторной
и кислотообразующей функции и коррелятивные связи выраженности диспепсических симптомов, наличия Н.pylori. Применение лекарственных схем на основе прокинетических препаратов показано, на наш взгляд, пациентам всех групп НД. Назначение антисекреторной терапии должно учитывать уровень желудочного кислотообразования и его особенности. Применение ингибиторов протонной помпы нового поколения омепразола (лосека MUPS) и рабепразола (париета), включающих в качестве антибактериальной составляющей амоксициллин и кларитромицин, позволяет добиться высоких результатов эрадикации H.pylori и способствует купированию симптоматики, на основании чего было сделано заключение о вероятной связи максимальной выраженности симптоматики от наличия H.pylori. Таким образом, мы пришли к выводу, что наличие H.pylori коррелирует с диспепсическими жалобами пациентов с НД. Медикаментозная схема на основе рабепразола, по сравнению с омепразолом, представляется наиболее выгодной для использования в клинической практике, так как данная схема более эффективна в эрадикации H.pylori.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Существуют достоверные отличия в уровнях суточного
кислотообразования в желудке и моторно - эвакуаторной способности
гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки и варианты их
комбинаций при различных формах НД.
Между показателями антисекреторного действия двух изученных препаратов - омепразола (Лосека MUPS) и рабепразола (Париета) существуют достоверные различия в пользу рабепразола (Париета). Тем не менее, оба эти препарата обладают выраженным антисекреторным эффектом и позволяют поддерживать уровень интрагастрального рН>4 в среднем до 15 (Париет) часов.
Схемы эрадикационной терапии на основе омепразола (Лосека MUPS), рабепразола (Париета), применяемые для лечения H.pylori -ассоциированной НД, показали сопоставимо высокие результаты относительно скорости купирования диспепсического синдрома и степени эрадикации H.pylori. Однако лучшие результаты показало применение рабепразола (Париета).
Однонедельная терапия каждой из трех форм НД с включением в схему рабепразола (Париета) 20 мг 2 раза в сутки, и проводимая при обнаружении H.pylori антихеликобактерная терапия кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки позволяет не только быстро добиться положительного клинического эффекта и морфологической динамики, но и сократить сроки лечения НД, тем самым улучшив качество жизни больных.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работу Центральной
клинической больницы МПС РФ, Главного клинического госпиталя МВД РФ, а также в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ МЗ и С? РФ.
Апробации работы
Основные положения диссертации доложены 27 января 2005 года на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, врачей МСЧ № 33 г. Москвы, ЦКБ МПС РФ, ЦКБ МПС им. Семашко. Материалы диссертационного исследования доложены на XXVI научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2004 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 190 источников, в том числе 90 отечественных и 100 иностранных. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 18 рисунками.
