Введение к работе
1 Актуальность проблемы
Эдной из актуальных проблем современности является сахарный диабет, болеваемость которым неуклонно растет. Достигнутые в последнее время успехи в ррекции сахарного диабета позволяют сегодня пациентам значительно увеличить юдолжительность жизни и, при правильном контроле, приостановить развитие и югрессирование осложнений. Но поскольку в реальных условиях идеальный контроль леводного обмена труднодостижим, то формирующиеся осложнения сахарного іабета способны резко снизить качество жизни и в итоге привести к гибели больного. :обого внимания заслуживают осложнения, при которых отмечается сочетанное іражение органов и систем. Среди них-диабетическая вегетативная (автономная) йропатия (ДВН), при которой нарушаются моторная, чувствительная и рефлекторная лжции кардиоваскулярной, гастроинтестинальной и урогенитальной систем, рушается терморегуляция, автономный контроль эндокринной секреции. Особую иническую значимость имеет нарушение иннервации сердца. Распространенность ого осложнения достигает 73% (Васюкова Е.А. с соавт., 1985; Левина Л.И. с соавт., 85 и др.). Половина пациеіггов с выраженным поражением кардиоваскулярной стемы погибает в течение 2,5 лет (Clarke B.F., Ewing D.J., 1982). Причем высок риск звитая внезапной смерти (Barron H.V., Lech M.D., 1996). Одновременное вовлечение в тологический процесс и нервной и ССС обуславливает своеобразие клинической мптоматики и трудности диагностики.
Патогенез этого осложнения на сегодняшний день изучен недостаточно, но известно, о существенную роль играют накопление в нервном волокне сорбитола, икозилирование белков, в том числе рецепторов, поражение эндоневральных сосудов asa nervorum), которое в сочетании с реологическими нарушениями ухудшает трофику рвного волокна, а также оксидативный стресс, имеющиеся при СД (Ефимов А.С., 89; Касаткина Э.П.,1990; Балаболкин М.И.,1998; Giugliano D. et al., 1995,1996 и др.). Длительное время для оценки вегетативных функций использовались достаточно бъективные и малочувствительные методики, обладавшие низкой спроизводимостью и информативностью. Основную роль в диагностике играют [струментальные методы исследования и математический анализ вариабельности рдечного ритма (ритмография), в частности. Применение этого метода позволяет не лько выявлять ДВН, но и оценивать эффективность проводимого лечения: іецифичньши для сахарного диабета являются появление устойчивой тахикардии,
отсутствие изменений R-R-интервалов при дыхании, нагрузке, т.е. снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Эти изменения можно зафиксировать » объективно оценить с помощью ритмографии. Наиболее информативными прі непродолжительной записи являются так называемые спектральные показатели отражающие мощность колебаний R-R-интервалов, т.е. их изменчивость. Среди ни> общая мощность спектра колебаний (ТР), отражающая совокупную активность і парасимпатического и симпатического отделов, мощность высокочастотных колебакиї: (HF), отражающая парасимпатический тонус и мощность низкочастотных колебание (LF), отражающая преимущественно сиптатическую активность.
Современные подходы к лечению этого осложнения направлены на профилактику к замедление прогрессирования неиропатии и предусматрішают, прежде всего, стойкук компенсацию диабета. Но в реальных условиях добиться стойкой длительной компенсации бывает трудно, и для предупреждения осложнений не всегда этого бываеп достаточно. Поэтому актуальным является комплексное лечение, учитывающее основные звенья патогенеза. В настоящее время наиболее перспективным для коррекции вегетативных нарушений являются «антисорбитоловые препараты» или ингибиторы альдозоредуктазы (изодибут, сорбинил, толрестат), антиоксиданты (сс-лшюевая кислота] и некоторые другие, например фактор роста нервов (Ефимов А.С., 1985; Ziegler P. et aL 1996,1997; Annand P. et aL, 1996; Castellano O. et al.,1998 и др.). Одним из самых больших препятствий к применению перечисленных препаратов является их недоступность для широкого круга пациентов. Некоторые из препаратов вообще не встречаются в нашей, аптечной сети, такие как фактор роста нервов, а многие недоступны экономически. В связи с этим для коррекции вегетативных нарушений намі: использовались антиоксидант токоферол в дозе 600 мг в сутки и никотинамид в дозе 150 мг в сутки. Выбор никотинамида объясняется тем, что он сочетает в себе качестве сразу нескольких групп: он обладает антиоксидантним и гипогликемическим действием. способен снижать глихозшшрование белков, что также актуально, является ингибитором альдозоредуктазы (Лукиенко П.И. с соавт., 1986; Ефимов А.С.,1989; Великий Н.Н. с соавт., 1995 и др.). Также важным является их экономическая доступность и хорошая переносимость.
Научная и практическая значимость проблемы, а также нерешенные вопросы ранней диагностики, профилактики и возможностей коррекции этого осложнения явились предпосылкой для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: повысить эффективность лечения и улучшить прогноз больных сахарным диабетом на этапах формирования диабетической вегетативной (автономной) нейропагии на основе динамической оценки вариабельности сердечного ритма.
Для осуществления поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить исходное состояние вегетативной регуляции у больных в зависимости от длительности и уровня компенсации сахарного диабета
-
Оценить особенности вегетативного статуса у больных в зависимости от типа сахарного диабета.
-
Оценить с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма динамику показателей вегетативного статуса на фоне традиционного лечения.
-
По данным ритмографии провести анализ прогрессігрования диабетической автономной нейропатии для определения обратимости и возможностей фармакологической коррекции.
-
Проанатазировать влияние оксидативного стресса (дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ) на состояние вегетативной нервной системы.
-
Оценить по данным ритмографии динамику показателей вегетативного статуса на фоне комплексного лечения с ингибиторами альдозоредуктазы и антиоксидантами.
Научная новизна
-
Показано, что поражение вегетативной нервной системы свойственно и инсулинозависимому сахарному диабету (ИЗСД) и инсулшгаезависимому (ИНСД), но при ИНСД оно развивается раньше и более выражено. В течение первых 5 лет уже формируется значительное угнетение парасимпатической активности. Наиболее значимы в прогностическом плане эти изменения становятся через 15 лет при ИЗСД и через 10 лет при ИНСД.
-
Отмечено отсутствие положительной динамики показателей вариабельности сердечного ритма у большинства пациентов ИЗСД, получавших традициоїшое лечение. При ИНСД применение традиционного лечения по некоторым параметрам формирует положительную тенденцию.
-
Выявленные в нашей работе достоверные корреляционные взаимосвязи между нарушениями в системе ПОЛ-АОЗ и снижением вариабельности сердечного ритма позволяют сделать вывод о патогенетической роли оксидативного стресса в формировании патологии вегетативной нервной системы. Это делает возможным
улучшение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) при коррекции нарушений в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ)-антиоксидантная защита (АОЗ).
-
В работе впервые продемонстрировано, что применение у больных ИЗСД вместе с традиционным лечением никотинамида в дозе 150 мг в сутки улучшает состояние вегетативной нервной системы в значительном проценте случаев независимо от состояния компенсации.
-
Нами показано, что у больных ИЗСД при наличии компенсации заболевания определенная положительная динамика показателей вариабельности сердечного ритма возможна при комплексном лечении с антиоксидантом токоферолом в дозе 600 мг в сутки.
-
Впервые применен показатель AINTRINSIS, позволяющий проводить предварительную оценку поражения вегетативной нервной системы.
Практическая значимость
Математический анализ вариабельности сердечного ритма, особенно таких параметров как общая мощность колебаний (ТР), мощность высокочастотных (HF) и низкочастотных (LF) колебаний, позволяет проводить оценку состояния вегетативной нервной системы, выявлять ранние признаки ее поражения, а также оценивать эффективность проводимого лечения. Метод обладает высокой объективностью, хорошей воспроизводимостью и чувствительностью. В связи с этим математический анализ вариабельности сердечного ритма должен быть включен в стандартное обследование всех больных сахарным диабетом.
При недоступности ритмографии следует оценивать состояние вегетативной нервной системы по выраженности ортостатической гипотонии и показателю Д ESTTRINSIS.
Применение в комплексе с традиционным лечением, направленным на достижение стойкой компенсации сахарного диабета, патогенетически обусловленных никотинамида и, в ряде случаев, токоферола позволяет корректировать имеющиеся вегетативные расстройства и замедлять прогрессирование диабетической автономной нейропатии.
5 Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в работу и учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии и эндокринологического отделения областной клинической больницы, а также внедрены в процесс обучения специалистов на школе-семинаре «Новые методы диагностики и лечения».
Апробация работы Основные положения работы представлены на I Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на Дону, 1997), Ш Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца и V Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998), на П Конгрессе с международным участием «Паллиативная медищша и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998), на IV Международном Конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Сочи, 1998г), Первом Российском диабетологическом Конгрессе (Москва, 1998), 11 областной научно-практической конференции «День науки» (Липецк, 1999). Апробация диссертации проведена 21 сентября 1999г. на межкафедральном заседании с участием представителей кафедр госпитальной терапии, терапии ФУВ, госпитальной педиатрии, пропедевтики внутренних болезней, микробиологии с курсом иммунологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в центральной и местной
печати, одна из них - за рубежом. Оформлена заявка на изобретение «Способ коррекции
диабетической вегетативной нейропатии», приоритетная справка №
99116203/14(016928) от 22.07.1999г.
Объем и структура диссертации
![Особенности изменений микробиоценоза кишечника при нарушении липидного обмена у летного состава [Электронный ресурс]](/i/i/4434/209019.png "Особенности изменений микробиоценоза кишечника при нарушении липидного обмена у летного состава [Электронный ресурс] Матюшенко Константин Витальевич")
