Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Развитие лапароскопической хирургии, патофизиологические аспекты лапароскопических операций 11
1.2. Патофизиологические механизмы и этапы хирургического стресса 21
1.3. Объективная оценка операционного стресса 33
1.4. Исследование параметров перекисного окисления липидов в качестве маркеров клеточного стресса 34
1.5. Резюме 37
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинических групп больных 39
2.2. Лабораторные методы обследования 44
2.2.1. Получение сыворотки крови 44
2.2.2. Получение лейкоконцентрата 44
2.2.3. Лейкоцитмодулирующая активность 45
2.2.4. Определение вторичных, стабильных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по уровню мало нового диальдегида в сыворотке крови 45
2.2.5. Общая антиоксидантная активность сыворотки крови 46
2.2.6. Оценка активности супероксиддисмутазы 46
2.2.7. Исследование концентрации аланинаминотрансферазы 47
2.2.8. Исследование концентрации аспартаттрансаминазы ..47
2.2.9. Исследование концентрации лактатдегидрогеназы 47
2.2.10. Исследование концентрации щелочной фосфатазы 47
2.2.11. Исследование концентрации креатинфосфокиназы 48
2.2.12. Исследование концентрации у-глютамилтрансферазы 48
2.3. Статистические методы исследования 48
Глава 3. Исследование показателей напряженности перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантных систем при традиционных хирургических вмешательствах и различных видах лапароскопических операций 49
3.1. Изменения антиоксидантной системы организма при традиционных хирургических вмешательствах и различных видах лапароскопических операций 49
3.2. Активность процессов ПОЛ у пациентов, перенесших традиционные хирургические вмешательства и различные виды лапароскопических операций 53
3.3. Изменения баланса в системе «окислительные реакции/АОС» при традиционных хирургических вмешательствах и различных видах лапароскопических операций 57
Глава 4. Выраженность синдрома лабилизации клеточных мембран у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций 61
4.1. Динамика активности трансаминаз у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций 61
4.2. Динамика активности лактатдегидрогеназы у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций .64
4.3. Динамика активности щелочной фосфатазы у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций 66
4.4. Динамика активности креатинкиназы у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций 68
4.5. Динамика активности у-глютамилтрансферазы у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций 70
4.6. Оценка выраженности синдрома лабилизации клеточных мембран у пациентов после различных типов оперативных вмешательств 71
Глава 5. Обсуждение собственных результатов 74
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список используемой литературы 105
- Развитие лапароскопической хирургии, патофизиологические аспекты лапароскопических операций
- Характеристика клинических групп больных
- Изменения антиоксидантной системы организма при традиционных хирургических вмешательствах и различных видах лапароскопических операций
- Динамика активности трансаминаз у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций
Введение к работе
Актуальность темы.
Первую лапароскопическую операцию выполнил русский врач-гинеколог Д.О. Отт в 1903 году. Появление видеосистем послужило мощным импульсом для развития лапароскопии. В 1991 г. Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин сообщили о первом опыте лапароскопической холецистэк-томии в России, с этого момента началось активное внедрение данной методики в нашей стране. По данным ВОЗ (1985), у 20-30% хирургических больных выявляется несколько хирургических заболеваний, которые требуют хирургического лечения. Проведение сочетанных лапароскопических операций не только технически выполнимо, но и эффективно. Не утяжеляется течение послеоперационного периода, имеются хорошие непосредственные и ближайшие результаты (Семенюта И.П., Меньших М.С., 2000), сокращаются сроки пребывания больного в стационаре, уменьшается реабилитационный период, улучшается психоэмоциональное состояние пациентов (Шахтарин И.Ю., 2002). Однако, симультанное оперативное лечение увеличивает время проведения анестезиологического пособия, время операции, требует тщательного подбора пациентов с учетом соматического анамнеза (Поташов Л.В., Рудаков В.А., 1994).
Под влиянием операционной травмы (даже минимализированной в силу особенностей лапароскопических технологий) в организме больного возникают полифункциональные изменения в рамках общего адаптационного синдрома (Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю., 1993). Является доказанным усиление продукции активных форм кислорода, повышение в крови уровня малонового диальдегида, снижение содержания аскорбиновой кислоты, повышение уровня фосфолипазы Аг и эластазы сегментоядерных лейкоцитов при оперативных вмешательствах (Юльметов Н.Ш., 1995). Наблюдается активация ферментов антиоксидантной защиты - супероксид-дисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы (Ушкапова В.Н. и соавт.,
1993; Черданцев Д.В. и соавт., 2002). Активация ПОЛ не всегда приводит к цепи патогенетических механизмов повреждения клетки из-за наличия в ней мощной антиоксидантной системы (Hasnis Е., Reznick A.Z., 2003). Только дисбаланс между клеточными антиоксидантами и системой проок-сидации (окислительный стресс) запускает цепи свободнорадикального повреждения клеточных органелл и самой клетки (Рябов ГА. и соавт., 1991; Niwa У., 1999; Elejalde Guerra J.I., 2001). Мембраны лизосом высоко чувствительны к продуктам ПОЛ, что проявляется в довольно быстром их разрушении. Прогрессивное нарушение целостности мембранного аппарата сопровождается закономерным выходом во внутреннюю среду организма большого количества ферментов. Комплекс таких изменений трактуется как синдром лабилизации клеточных мембран (Зильбер А.П., 1994).
В доступной нам литературе существуют только клинические обоснования выполнения симультанных лапароскопических операций. Учитывая бурное развитие лапароскопических технологий, расширение показаний к ним, актуальным представляется изучение особенностей течения, выраженности окислительного стресса, состояния антиоксидантных систем организма при симультанных лапароскопических операций.
Цель работы:
Выявить изменения баланса про- и антиоксидантных систем организма и интенсивность процессов ПОЛ в до- и послеоперационном периоде при симультанных лапароскопических операциях, лапароскопической холецистэктомии и открытой холецистэктомии.
Задачи исследования:
Изучить динамику обшей антиоксидантной активности сыворотки крови и фактора антиоксидантной защиты супероксиддисмутазы в до-и послеоперационном периоде при различных видах оперативных вмешательств.
Оценить изменения концентрации малонового диальдегида и лейкоцит-модул ирующей активности сыворотки крови у больных в до- и после-
операционном периоде при различных видах оперативных вмешательств.
Изучить характер изменений концентрации АсАТ, АлАТ, КК, ЩФ, ГТТ, ЛДГ в сыворотке крови у пациентов в до- и послеоперационном периоде при различных видах оперативных вмешательств.
Провести сравнительный анализ динамики показателей системы проок-сидантов и антиоксидантов, концентрации внутриклеточных ферментов в до- и послеоперационном периоде при симультанных лапароскопических операциях, лапароскопической холецистэктомии и открытой холецистэктомии.
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов после открытой холецистэктомии наблюдается резкая активация процессов ПОЛ в первые сутки ближайшего послеоперационного периода при замедленной индукции антиоксидантной системы организма.
После выполнения лапароскопической холецистэктомии отмечается слабая активация процессов ПОЛ в первые сутки послеоперационного периода с содружественной реакцией антиоксидантных систем, последующая динамика выражается в плавной регрессии активности системы про-оксидантов - антиоксидантов до первоначальных значений.
Динамика ближайшего послеоперационного периода при симультанных лапароскопических операциях характеризуется значительным ростом активности реакций ПОЛ с прямопропорциональным параллельным увеличением активности антиоксидантных систем организма.
Научная новизна
Выявлены отличительные особенности изменения баланса про- и антиоксидантных систем организма в до- и послеоперационном периоде при различных видах операций (по динамике МДА, ЛМА сыворотки крови, АО А сыворотки крови, СОД). После открытой холецистэктомии они проявляются в выраженной активации процессов ПОЛ и замедленной по вре-
мени индукции антиоксидантной системы организма. После ЛХЭ - незначительной активацией системы прооксидации с содружественной реакцией антиоксидантных систем организма. В то же время после симультанных лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде -значительной сбалансированной активацией системы про- антиоксидантов.
Оценены концентрации внутриклеточных ферментов (АсАТ, АлАТ, КК, ЩФ, ПТ, ЛДГ) в сыворотке крови у пациентов в до- и послеоперационном периоде при различных видах операций. При этом максимальное увеличение концентрации ферментов маркеров повреждения выявлено после открытой холецистэктомии, минимальные - после ЛХЭ. После симультанных лапароскопических операцийизменения были умеренно выраженными, быстро купирующимися. Показана положительная корреляция между динамикой АлТ, ЩФ и показателями про- антиоксидантного баланса.
Полученные данные свидетельствуют о различной выраженности окислительного стресса при выполнении различных видов операций с максимальной активностью ПОЛ и замедленной индукцией антиоксидантной системы при открытых операциях и минимальными изменениями баланса системы про/антиоксидантов при ЛХЭ. Практическая значимость
Исследование ферментного профиля сыворотки крови при обследовании пациентов перед планируемыми лапароскопическими операциями и в послеоперационном периоде позволяет оценить активность процессов ПОЛ.
Исследование активности АлТ, АсТ, ЛДГ, ЩФ в сыворотке крови позволяет оценить напряженность антиоксидантных систем организма пациентов при предоперационной подготовке к лапароскопическим операциям и в послеоперационном периоде.
Развитие лапароскопической хирургии, патофизиологические аспекты лапароскопических операций
Первые публикации о технике лапароскопии принадлежат шведскому исследователю Jakobens (1901) и немецкому ученому Kelling (1902). В своем первом руководстве по лапароскопии Kelling (1902) описал технику визуального обследования органов брюшной полости у собак с помощью цистоскопа после создания пневмоперитонеума путем введения в брюшную полость фильтрованного воздуха. Jakobens описывает альтернативную технику, использованную им в клинике. Он использовал лапароскопию с помощью цистоскопа без создания пневмоперитонеума. Несмотря на то, что техника, наиболее приближенная к современной лапароскопии, была применена Kelling в эксперименте на собаках, Jakobens впервые использовал лапароскопию в клинике. Учитывая это, можно считать, что метод лапароскопии одновременно зародился в Германии и Швеции благодаря усилиям этих двух выдающихся ученых (Федоров И.В. и соавт., 1998).
Русский ученый Д.О. Отт - профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга, в 1901 г. описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало (Запорожан В.Н. и соавт., 1999).
Следующим значительным этапом в развитии лапароскопии было использование немецким ученым Каїк для исследования печени и желче-выводящих путей лапароскопа со скошенной оптикой с углом зрения 45-50 по отношению к оптической оси лапароскопа. Применение такой техники улучшает обзор органов брюшной полости благодаря вращению лапароскопа вокруг рассматриваемого объекта. Kalk является автором множества лапароскопических инструментов Благодаря его работам лапаро скопия из чисто диагностической процедуры превратилась в лечебную оперативную технику. Kalk выполнил лечебно - диагностическую лапароскопию более чем у 2000 больных и получил впечатляющие результаты, которые он описал в своей монографии в 1951 году (Балалыкин А.С., 1996).
Fevers (1933) описал результаты лапароскопических исследований у 50 пациентов. Он первым использовал для создания пневмоперитонеума не воздух, а кислород или углекислый газ (Федоров И.В. и соавт., 1998). Следующим значительным достижением в развитии лапароскопии было изобретение венгерским хирургом Veress в 1938 г. специальной иглы для безопасного создания пневмоперитонеума (Semm К., 1993). В 1934 г. американский терапевт Ruddock впервые осуществил лапароскопическую биопсию подключенными к монополярному коагулятору биопсийными щипцами. Он же разработал основные принципы диагностической лапароскопии. Лапароскопическая хирургия в современном виде была предложена Кильской школой хирургов (Германия), возглавляемой Semm. Базовые инструменты, а также коагуляторы и электрохирургические крючки были также разработаны в этом центре. Semm первым внес в существующую систему создания пневмоперитонеума существенные изменения, приведшие к созданию современного инсуффлятора, позволяющие изменять поток подаваемого газа и поддерживать строго заданное давление в брюшной; полости. Он явился также пионером в применении различных методик лапароскопической диссекции тканей, а также лигирования сосудов и тканей как интра-, так и экстракорпорально (Балалыкин А.С., 1996).
Немецкий гинеколог Semm разработал современные принципы оперативной пельвиоскопии. Он предложил следующие операции: микрохирургическая пластика маточных труб при внематочной беременности, пересечение маточных труб путем электрокоагуляции, сальпингостомия, сальпинголизис, фимбриолизис, овариоэктомию, лапароскопическое ушивание ранений кишечника, коагуляция эндометриоидных имплантатов, ушивание перфорации матки, а также различные методы гистерэктомии. В 1983 г. Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Semm К., 1993).
В то время как лапароскопия успешно внедрялась в гинекологии, появлялись лишь единичные работы по применению этого метода в хирургической практике. Вначале лапароскопию использовали для изучения патологии печени и желчевыводящих путей. Большой вклад в развитие лапароскопических методов исследования при патологии печени и других органов брюшной полости внесли Kalk, Wannogot, Beck, Henning в Германии, Berci и Воуее - в США, Cuchieri - в Великобритании. Благодаря работам этих выдающихся исследователей стали очевидными преимущества лапароскопических методов обследования печени, взятия материала для биопсий перед другими существующими методами (Запорожан В.Н. и соавт., 1999).
Одним из самых больших популяризаторов лапароскопии был Berci из Лос-Анжелеса. Он первым внедрил лапароскопию в ургентную хирургию для уточнения диагноза при острой хирургической патологии и травме внутренних органов. Благодаря работам группы хирургов под руководством Cuchieri (Великобритания) и Berci (США) в середине 80-х годов было доказано преимущество лапароскопических методик для выполнения лаважа брюшной полости, последующего динамического наблюдения за состоянием органов брюшной полости и определения показаний для повторных вмешательств (Semm К., 1993).
Лапароскопическое удаление конкрементов из желчного пузыря впервые было произведено в эксперименте на животных, у которых была смоделирована желчнокаменная болезнь, Frimberger и соавторами 1979 г. в Германии (Richardson М.С. et al., 1996). В 1985 г. хирург Muehe из Боблингена, используя модифицированный оптический ректоскоп и инсуфляцию углекислого газа, произвел хо-лецистэктомию у пациентов через единственный троакар. Наиболее близкую к современной мультитроакарной методике лапароскопическую холецистэктомию у пациентов с желчнокаменной болезнью с использованием стандартного лапароскопического оборудования с инсуффляцией углекислого газа для создания пневмоперитонеума произвел хирург Mouret из Лиона в 1987 году (Емельянов СИ. и соавт., 1995).В дальнейшем почти одновременно появились многочисленные публикации ведущих хирургов мира, которые выполнили лапароскопическую холецистэктомию с использованием стандартной мультитроакарной методики и оборудования (Dubois и соавт, 1989, Perrisat из Бордеа, Reddick и соавторы из Нейшвила, Cuchieri и Nathonson из Данди, Berci из Лос-Анжелеса). Начиная с этого периода, методика этой операции начала широко внедряться во всем мире (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992).
Первую лапароскопическую холецистэктомию в России выполнил Ю.И.Галлингер в 1991 г. Широкое распространение лапароскопические операции получили в клиниках Москвы, Казани, Санкт-Петербурга благодаря работам Ю.И.Галингера, А.С.Балалыкина, Е.И.Сигала, И.В.Федорова, О.Э.Луцевича, А.Е.Борисова, В.П.Сажина и др. (Федоров И.В; и соавт., 1998).
Характеристика клинических групп больных
В последнее время внимание многих исследователей обращено на исследование связи между выраженностью операционного стресса и изменениями параметров ПОЛ (Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P., 1987; Юльме-тов Н.Ш., 1995). Как правило, интенсивность окислительного стресса в клинической практике оценивается по уровню продуктов ПОЛ или соотношению прооксидантов и антиоксидантов (Bonnefont-Rousselot D. et.al.,. 2001).
Связь интенсивности образования продуктов ПОЛ (промежуточных продуктов - диеновых конъюгатов и конечного продукта - малонового ди-альдегида) с адекватностью защиты пациента от хирургической агрессии показана во многих работах отечественных и зарубежных исследователей. Изменение концентрации МДА в биологических жидкостях, липопротеи-нах, различных тканях позволяет с высокой степенью достоверности судить об интенсивности липоперекисных процессов в них.
МДА образуется не только в результате деградации диеновых конъ-югатов жирных кислот, но и в процессе образования простагландинов, поэтому снижение продукции МДА в ответ на стимуляцию ПОЛ может являться следствием угнетения биосинтеза некоторых простагландинов (GurherG.H.etal.,1987).
Компенсаторную реакцию антиоксидантной системы организма в ответ на вызванную чрезвычайным раздражителем инициацию ПОЛ в значительной степени отражают прогрессирующее уменьшение содержания восстановленного глутатиона (компонента глутатион-зависимой антиокислительной системы), активация СОД и глутатионпероксидазы (Romero F.J. etal., 1998).
Интерес к изучению супероксиддисмутазы вызван тем, что активность ее отражает состояние ранней биохимической предпатологии, что позволяет использовать ее в качестве диагностического теста при патологиях разного генеза. Супероксиддисмутазе принадлежит важная физиологическая роль в регуляции свободно-радикальных процессов клеточного метаболизма. Активность супероксиддисмутазы связана с интенсивностью перекисного окисления липидов и зависит от накопления токсических пе-рекисных продуктов (перекисей жирных кислот, альдегидов, кетонов и прочих продуктов), которое вызывает подавление активности антиокси-дантных ферментов. С другой стороны, по принципу обратной связи, снижение активности супероксиддисмутазы, обусловленное действием различных факторов, может привести к увеличению содержания перекисей липидов, которое не всегда возвращается к исходному уровню, несмотря на нормализацию уровня супероксиддисмутазы и антиоксидантов (Ушка-лова В.Н. и соавт., 1993; Черданцев Д.В. и соавт., 2002).
Регулирующее действие на активность супероксиддисмутазы оказывают глутатион, цистеин, другие SH-содержащие соединения, а также опо средованно ферменты глутатионового обмена (глутатионпероксидаза, глу-татионредуктаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа и др.). Супероксиддис-мутазная активность тканей находится также под контролем нейрогумо-ральных механизмов. Высвобождение нейромедиаторов и выброс гормонов, в частности, эстрогенов, инсулина и глюкагона, активно воздействует на биосинтез и распад фермента (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000; Черданцев Д.В. и соавт., 2002).
Некоторые исследователи отмечают положительную корреляцию активности супероксиддисмутазы с глутатионпероксидазой (Bonnefont-RousselotD. etal, 2001).
Многие авторы отмечают снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот в ответ на операционный стресс, в первую очередь арахи-доновой кислоты. Это может быть обусловлен двумя факторами: активацией синтеза простагландинов вследствие стрессогенного воздействия и индукцией перекисного окисления липидов, наиболее предпочтительными субстратами для которого являются жирные кислоты с наибольшим количеством двойных связей. Таким образом, снижение концентрации арахи-доновой кислоты также может являться показателем, отражающим стрес-сорность операции (Deby-Dupont G. et al., 1983; Баум В.В. и соавт., 2000).
Изопростаны являются продуктами \ свободнорадикального окисления арахидоновой кислоты. Они служат не просто маркерами липопере-кисных процессов, но и сами обладают биологической активностью. В частности, они могут выполнять роль посредников в воздействии на клетки продуктов окислительного стресса. Они также осуществляют взаимосвязь между обменом активных форм кислорода и азота. Р2-изомер изопростана, называемый Р2-изопростан, обладает наибольшей биологической активностью. Оценка экскреции Р2-изопростана с мочой в качестве маркера окислительного стресса была предложена Cracowski J.L. с соавт. (2000). Одним из маркеров повышения ПОЛ in vivo Chmiel В., Kusmierski S. (2000) называют липофусцин - соединение, образующееся в результате реакции М ДА с белками, аминокислотами, фосфатидилэтаноламином, дающее желто-зеленое свечение в ультрафиолетовых лучах.
Прогрессивное нарушение целостности мембранного аппарата клетки вследствие окислительного стресса сопровождается закономерным выходом во внутреннюю среду организма большого количества внутриклеточных ферментов: трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и др. Комплекс таких изменений получил название «синдром лабилизации клеточных мембран» (Зильбер А.П., 1994). Его развитие сопряжено с низкой переносимостью организмом экстремальных условий вследствие исходно высокой прооксидантной готовности либо недостаточности АОС организма. Синдром лабилизации клеточных мембран также может использоваться в клинической практике в качестве маркера окислительного стресса, поскольку является критерием его как качественной, так и количественной оценки (Назаров И.П. и соавт., 2002).
Изменения антиоксидантной системы организма при традиционных хирургических вмешательствах и различных видах лапароскопических операций
Исследование АОА сыворотки крови пациентов при поступлении показало отсутствие достоверных различий в величине данного показателя между группами (см. таб. 3.1.1). Так, у пациентов 1-й контрольной группы АОА сыворотки составила 5,32+0,11 у.е., во 2-й контрольной группе — 5,20+0,15 у.е., а в основной группе - 5,47±0,18 у.е.
Исследования, проведенные в течение первых суток послеоперационного периода, показали, что наибольший прирост АОА сыворотки отмечался в группе пациентов, перенесших симультанные лапароскопические операции - до 6,07±0,23 у.е. Это достоверно превышает (р 0,05) величину АОА сыворотки крови больных в других группах. Так, у пациентов группы ЛХЭ АОА сыворотки достоверно возросла (р 0,05) по сравнению с исходными данными - до 5,66±0,20 у.е. В то же время в группе ОХЭ отмечается наименьшая АОА сыворотки по сравнению с другими группами -5,43±0,12 у.е. Прирост данного показателя в группе ОХЭ статистически не достоверен по сравнению с данными, полученными при первичном обследовании пациентов.
На 2-е сутки послеоперационного периода исследование АОА сыворотки крови в группах ЛХЭ и СЛО показало, что величина данного показателя снизилась и статистически достоверно не отличается от исходных данных АОА в этих группах. Так, в группе ЛХЭ АОА сыворотки составила на данной временной отметке 5,31+0,19 у.е., а у пациентов после симультанных операций - 5,45+0,23 у.е.
Противоположная картина динамики АОА сыворотки наблюдалась на 2-е сутки после операции у пациентов группы ОХЭ. Средняя величина данного показателя в этой группе составила 5,97±0,17 у.е., что достоверно превышает (р 0,05) АОА сыворотки пациентов в группах ЛХЭ и СЛО и исходные данные (р 0,05).
К третьим суткам послеоперационного периода во всех группах больных отмечалась нормализация показателя АОА сыворотки крови. Наибольшая величина данного показателя на этом этапе исследования отмечалась в группе ОХЭ - 5,56+0,18 у.е. В группах ЛХЭ и СЛО величина АОА сыворотки составила соответственно 5,24±0,14 у.е. и 5,32±0,15 у.е. Исследование АОА сыворотки крови на 3-й сутки послеоперационного периода показало отсутствие статистически достоверных различий величины данного показателя между группами больных и по сравнению с исходными данными.
Суммарная активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови пациентов перед проведением оперативного вмешательства во всех группах достоверно не отличалась (0,46+0,11 SED/мл в группе ОХЭ, 0,54±0,06 SED/мл в группе ЛХЭ и 0,42±0,08 SED/мл в группе пациентов, планировавшихся на проведение симультанных операций). Активность СОД в сыворотке крови пациентов в различные сроки периоперационного периода представлена в таблице 3.1.2.
В 1 -е сутки после операции наибольший подъем активность СОД в сыворотке крови отмечался у пациентов, которым была выполнена открытая холецистэктомия - в 2 раза по сравнению с исходными данными (до 0,94+0,07 SED/мл). Это достоверно превышает результаты, полученные в, других группах пациентов на этой временной отметке (р 0,05). В дальнейшем в течение послеоперационного периода у пациентов этой группы отмечалось постепенное снижение активности СОД в сыворотке крови -на 2-е сутки после операции до 0,78±0,06 SED/мл, на 3-й сутки активность СОД достоверно не отличалась от данных, полученных при первичном обследовании больных этой группы и составила 0,53+0,10 SED/мл. Примечание: 1 - достоверность различий (р 0,05) в сравнении с группой ОХЭ; 2 - достоверность различий (р 0,05) в сравнении с группой ЛХЭ.
У пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, существенной динамики активности СОД в течение послеоперационного периода не было выявлено. Средняя активность СОД в сыворотке крови больных данной группы после операции достоверно не превышала значений этого показателя до операции и составила в 1-е сутки послеоперационного периода 0,61±0,08 SED/мл, во 2-е сутки - 0,5 8±0,04 SED/мл и на 3-й сутки - 0,54±0,08 SED/мл.
Изменения активности СОД в сыворотке крови больных, подвергшихся симультанным лапароскопическим вмешательствам, были наиболее выражены в 1-е сутки послеоперационного периода. На этой временной отметке было отмечено достоверное увеличение данного показателя состояния АОС по сравнению с исходными данными - до 0,77±0,05 SED/мл; р 0,05. Это достоверно превышает величину активности СОД на данном этапе исследования у больных группы ЛХЭ (р 0,05). На 2-е сутки после операции средняя активность СОД у пациентов этой группы снизилась до 0,62+0,13 SED/мл, что достоверно не превышало исходных значений. Исследование активности СОД в сыворотке крови, проведенное на 3-й сутки послеоперационного периода, показало снижение этого параметра до 0,47±0,06 SED/мл. Таким образом, к 3-м суткам послеоперационного периода активность СОД в группах обследованных достоверно не отличалась.
Динамика активности трансаминаз у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и симультанных лапароскопических операций
Комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю, анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, являющееся неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома.
Среди агрессивных факторов, вызывающих хирургический стресс, главными являются психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции систем кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов (Зильбер А.П., 1984; Назаров И.П. и соавт., 2002; Alpen М.А., Morse С, 2001). Каждый из этих факторов проявляет себя различно в зависимости от общего состояния больного, характера его основной и сопутствующей патологии, продолжительности и травматичности оперативного вмешательства и адекватности анестезиологической защиты (Зильбер А.П., 1994; Kehlet Н., 1996). Несмотря на несомненно существующую при хирургической агрессии полигландулярную эндокринную стимуляцию, ведущую роль в деятельности физиологических механизмов и в клинических следствиях операционного стресса играют гормоны мозгового и коркового вещества надпочечников (Панин Л.Е., 1983; Рябов Г.А., 1994; Судаков К.В., 1997; Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000).
Катехоламины вызывают чрезмерную активацию перекисного окисления липидов в мембранах клеток скелетных мышц, миокарда и других тканей (Меерсон Ф.З. и соавт., 1983; Филаретов А.А. и соавт., 1994). Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) является универсальным механизмом повреждения клеточной мембраны вне зависимости от вида повреждающего фактора (Адо А.Д., Ишимова Л.М., 1980).
Избыточное образование продуктов ПОЛ оказывает повреждающее действие на уровне клеток, и их цитотоксичность связана с накоплением перекисей липидов в липопротеинах высокой плотности (ЛВП). При этом; свободные радикалы участвуют в деструкции многих клеток, включая эндотелий (Зарубина И.А., 1998). При оперативных вмешательствах наблюдается усиление продукции активных форм кислорода и другие проявления окислительного стресса: повышение в крови уровня малонового ди-альдегида (как проявление увеличения активности перекисного окисления липидов), снижение содержания аскорбиновой кислоты, повышение уровня фосфолипазы Аг и эластазы сегментоядерных лейкоцитов (Юльметов Н.Ш., 1995). Наблюдается активация ферментов антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, затем их активность снижается (Ушкалова В.Н. и соавт., 1993; Черданцев Д.В. и соавт., 2002). Определенное влияние на активацию процессов ПОЛ оказывают и препараты, используемые при анестезии. Так, известно, что седуксен, сом-бревин и кетамин активизируют процессы ПОЛ, усиливая образование активных форм кислорода, а дроперидол, оксибутират натрия и барбитураты (тиопентал натрия, гексенал и др.) ослабляют (Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P., 1987).
Беспредельное увеличение количества свободных радикалов и гидроперекисей липидов должно было бы привести к быстрому разрушению клеточных структур, но в естественных условиях этого не происходит, поскольку неконтролируемым реакциям свободнорадикального окисления в организме препятствует многокомпонентная интегрированная антиоксидантная система (АОС), поддерживающая оптимальное соотношение окислительно - восстановительных процессов в организме путём связывания и модификации активных форм кислорода, ионов металлов переменной валентности, восстановления и разрушения гидро- и липоперекисей (Соколовский В.В., 1988; Дубинина Е.Е., 1992; Зборовская И.А., Банникова M.B., 1995; Halliwell В., Gutteridge J.M.C., 1990; Lewin G., Popov 1., 1994; Berry E.M., Kohen R., 1999; Marquez M. et al., 2002). Общая сумма биоантиокислителей создаёт в тканях «буферную антиоксидантную систему» (Журавлёв А.И., 1982), обладающую определённой ёмкостью, а соотношение антиоксидантных и прооксидантных систем определяет так называемый антиоксидантний статус организма (Меерсон Ф.З., 1981).
Таким образом, катехоламины в комплексе с другими причинами активации свободнорадикального механизма - гипоксией, ацидозом - способствуют повреждению клеточных мембран, сопровождающемуся ферментацией. Комплекс изменений, происходящих в клетке под воздействием вышеописанных; стрессовых факторов (клеточный стресс), является вторым этапом хирургического стресса (Зильбер А.П., 1994).
Понимая значение процессов свободно-радикального окисления как универсальной неспецифической основы патогенеза различных заболеваний, внимание исследователей привлекают особенности их течения при различных видах оперативных вмешательств.
Начало XX века можно сравнить с началом века экспериментальной лапароскопии, когда в 1901 Jakobens и в 1902 Kelling описали технику визуального обследования органов брюшной полости у собак. Накопление экспериментального материала, использование технических средств, постановка методики, развитие медицинской техники, несомненная перспективность лапароскопии достаточно быстро вывели данную методику на клинический уровень. В 1983 г. Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.
