Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ME ДИКО - ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕК
ТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО
НАСЕЛЕНИЯ (по данным литературных источников) 18
ГЛАВА 2. БАЗА, ПРОГРАММА, МЕТОДЫ ИССЛЕ
ДОВАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО
НАСЕЛЕНИЯ 53
База исследования 53
Программа исследования 62
Основные методические подходы, используемые
на различных этапах исследования 67
2.4. Минимизация систематических ошибок и случайности
при сборе и интерпретации эмпирических данных 84
ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАСЕЛЕНИЯ 89
ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЯ ЗАБОЛЕ-
ВАМОСТИ ДЕТЕЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 103
4.1. Динамика и структура первичной
и общей заболеваемости детского населения 103
4.2. Картограммы показателей отдельных
причин заболеваемости детского населения ПО
4.3. Динамика и структура заболеваемости
детей первого года жизни 124
4.4. Динамика уровня и структура
заболеваемости новорожденных детей 130
4.5. Влияние эко-факторов воздушного
бассейна региона на патологию детского возраста 138
ГЛАВА 5. ДЕТСКАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ КАК МЕДИКО-
СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА 146
Эпидемиология детской инвалидности 146
Структура детской инвалидности
по обусловившему заболеванию 153
5.3. Структура детской инвалидности
по главному нарушению в состоянии здоровья 156
5.4. Структура детской инвалидности
по ведущему ограничению жизнедеятельности 160
Картограммы отдельных причин показателей детской инвалидности 162
Медико-социальная характеристика
ребенка-инвалида и его семьи 172
ГЛАВА 6. ХАРАКТЕРИСТИКА МЛАДЕНЧЕСКОЙ
СМЕРТНОСТИ И ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ
ПОТЕРЬ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 189
6.1. Динамика уровня и структура причин
младенческой смертности 189
Картограммы младенческой смертности 196
Динамика уровня и структура причин
фетоинфантильных потерь 199
ГЛАВА 7. СОВРЕМЕННАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЯ
СМЕРТНОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ (ПО
МАТЕРИАЛАМ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 207
7.1. Общие закономерности смертности
детей 207
7.2. Основные причины смертности
детского населения 213
7.3. Смертность детского населения от
внешних причин 219
7.4. Смертность детского населения от
врожденных пороков развития 226
7.5. Картограммы смертности детского
населения 231
ГЛАВА 8. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СМЕРТ
НОСТИ ДЕТЕЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 235
8.1. Изменение ожидаемой продолжи
тельности жизни вследствие смертности
в детском возрасте 235
Изменение продолжительности пребывания в трудовом периоде и объемовучастия в общественном производстве вследствие смертности в детском возрасте 241
Возможность реализации репродуктивных функций по результатам оценки
смертности детей 248
8.4. Пересчет экономических потерь вслед
ствие смертности в детском возрасте 250
ГЛАВА 9. ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 251
ГЛАВА 10. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ
КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ
ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 256
10.1. Анализ существующей модели службы
охраны здоровья матери и ребенка 256
10.2. Проблемы здоровья детского населения
на региональном уровне 271
10.3. Системный подход к организации социально-
гигиенического мониторинга и формирование концеп
туальной модели регионального управления здоровьем
детского населения 299
10.4. Основные направления развития охраны
здоровья матери и ребенка 309
ВЫВОДЫ 313
ПРЕДЛОЖЕНИЯ 321
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 324
ПРИЛОЖЕНИЯ 375
Введение к работе
Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая младенческая и детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально - экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях.
В режиме депопуляции живут многие развитые государства, однако, естественная убыль населения в России происходит под двойным "давлением": уникально низкой рождаемости (коэффициент суммарной рождаемости составляет 1,17) и катастрофически высокой смертности, в связи с этим российские параметры депопуляции оказываются в десятки раз больше. По данным Госкомстата, уровень рождаемости в Российской Федерации снизился с 13,4%о в 1990 г. до 8,7%о в 2000 г. Общая смертность в 1990 г. составляла 11,2%о в 2000 г. повысилась до 15,3%о. Падение рождаемости в 90-е годы обусловило существенный демографический "провал", который еще долго будет сказываться на воспроизводстве населения.
Результатом сложившихся процессов естественного движения населения Российской Федерации явилось значительное снижение числа детей и подростков. По данным Госкомстата, в 1999 г. доли детей подросткового возраста и лиц пенсионного возраста практически сравнялись: 20% и 20,6% соответственно. Если эти тенденции сохранятся, то к 2015 г. численность детей моложе 16 лет достигнет - 14,8%, а пенсионеры составят четверть населения страны.
Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Ю.ПЛисицын, 1995; Ю.П.Пивоваров, 1995; Т.М.Максимова, 1995; О.В.Гринина, 1995; Н.Н.Ваганов, 1996; Н.Г.Веселов, 1996; И.П.Каткова, 1997; В.О.Щепин, 1997; В.СЛучкевич, 1997; Г.И.Сидоренко, 1997; Р.К.Игнатьева, 1997; В.А.Миняев, Н.И.Вишняков, 2002, О.П.Щепин, 2003; В.А.Медик, В.К.Юрьев, 2003). Переход здравоохранения к бюджетно-страховой системе и отсутствие учета региональных закономерностей формирования здоровья населения породили множество проблем и объективно снизили качество оказания медицинской помощи детям, что привело в итоге к росту показателей заболеваемости практически по всем классам болезней, хронизации патологии, ведущей к инвалидности детей (М.Я.Студеникин, 1994; Ю.Е.Вельтищев, 1995; А.А.Ефимова, 1995; О.В.Сивочалов, 1995; Д.И.Зелинская, 1995, 1997, Н.В. Полунина, 1997, О.Г.Фролова, 1997; В.К.Овчаров 1997; О.П.Щепин, 1997; Т.М.Макарова, Н.Н.Лебедева, 1998; И.В.Поляков, 1998; Ю.П.Лисицын, 1999; Г.А.Шуляк, 1999; А.А.Баранов, 1999; Н.Н.Ваганов, 1999; И.А.Камаев, М.А.Позднякова, 1999, Л.П.Чичерин, 2000; В.И.Орел, Т.И.Стуколова, 2003).
Резкое ухудшение экономической и социальной ситуации сказалось на демографическом развитии страны настолько отрицательно, что сегодня, как никогда ранее, принципиально важным становится участие здравоохранения в решении проблемы воспроизводства населения через сохранение здоровья молодого поколения. Выявление внутренних резервов здравоохранения в разработке и совершенствовании методов управления, стабилизации важнейших характеристик здоровья, и концентрации усилий как на федеральном, так и региональном уровнях, такой видится первоочередная задача в сложившихся условиях. Особое значение приобретают процессы регионализации здравоохранения, его
реформирования применительно к особенностям каждого региона и в рамках общей программы социально-экономического развития страны (И.Н.Денисов, 1995, В.К.Овчаров, 1996; В.О.Щепин, 1997; В.СЛучкевич 1997; И.М.Шейман, 1998; Т.Б.Дмитриева, 1998; В.Л.Гончаренко, 1999; Ю.П.Лисицын, 1998, 2003; ВА.Трешутин, 2000; Г.Брундланд, 2000; В.З.Кучеренко, А.И.Вялков, И.Н.Денисов, 2000; О.П.Щепин, 2001, 2003; А.И.Вялков, 1999; В.И.Стародубов, 2000, 2003; В.А.Медик, 2003; C.J.L.Murray et al., 1999; J.A.Ross et al., 2001).
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы комплексного медико - демографического исследования формирования здоровья детей и необходимость разработки методологических подходов к системному совершенствованию здравоохранения территории, повышению его вклада в экономический потенциал страны на принципах, соответствующих современной стратегии развития отрасли и оптимизации управления на разных уровнях.
Цель исследования.
На основе комплексного подхода и системного анализа медико-социальных, клинико-анамнестических и организационных проблем формирования здоровья детей, научно обосновать методологические подходы современной организации медицинской помощи детям на разных уровнях региона.
Задачи исследования.
определить современные медико-демографические тенденции по административно-территориальным районам региона и изучить уровень и структуру первичной и общей заболеваемости детского населения;
исследовать динамические и структурные особенности общей и первичной детской инвалидности по обусловившему заболеванию,
главному нарушению и ведущему ограничению жизнедеятельности с учетом возраста, пола и места проживания детей-инвалидов;
дать медико-социальную характеристику ребенка-инвалида и его семьи, выявить факторы медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющие на инвалидизацию детского населения Астраханской области, а также изучить потребности семей с детьми-инвалидами в основных видах медицинской и социальной помощи;
провести анализ младенческой смертности и фетоинфантильных потерь с изучением причин по основным периодам;
исследовать показатели динамики и структуры детской смертности по причинам, а также в зависимости от возраста, пола и места жительства, оценить изменение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, возможности реализации репродуктивных функций, а также экономические потери вследствие смертности в детском возрасте;
определить территориальные особенности тенденций и уровней состояния здоровья детского населения с использованием основных показателей (заболеваемость, инвалидность, смертность) и отразить в картограммах очаговости патологии;
на основе изучения проблемы разработать интегральный показатель состояния здоровья детского населения по административно-территориальным районам;
разработать рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на улучшение основных показателей состояния здоровья детей и совершенствование работы системы здравоохранения в области охраны здоровья детского населения.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые по материалам Астраханской области:
исследована динамика и структура первичной и общей заболеваемости детского населения;
проведен анализ динамических и структурных особенностей общей и первичной детской инвалидности по обусловившему заболеванию, главному нарушению и ведущему ограничению жизнедеятельности;
-дана медико-социальная характеристика ребенка-инвалида и его семьи, выявлены факторы медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющие на инвалидизацию детского населения Астраханской области, а также изучены потребности семей с детьми-инвалидами в основных видах медицинской и социальной помощи;
проведен анализ фетоинфантильных потерь с изучением причин по основным периодам;
изучены особенности динамики и структуры детской смертности по причинам, возрастным периодам детства и административно территориальному делению;
-дана оценка изменению ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, возможности реализации репродуктивных функций, а также оценка экономических потерь вследствие основных причин смерти в детском возрасте;
-определены территориальные особенности тенденций и уровней изучаемых показателей и разработан интегральный показатель состояния здоровья детского населения, который дает возможность проводить комплексный межрайонный анализ;
-предложены комплексные методические принципы выявления, анализа, уточнения и управления медико-демографическими проблемами формирования индивидуальных и популяционных характеристик здоровья детского населения;
-разработаны и предложены рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на улучшение основных показателей состояния здоровья детей.
Практическая значимость.
-разработаны и апробированы методические подходы к выявлению медико-демографических проблем формирования индивидуальных и популяционных характеристик здоровья детей;
- предложена комплексная программа, позволяющая обеспечить
выбор оптимальных подходов к выявлению медико-социальных
потребностей детей-инвалидов и их семей с использованием приемов
доказательной медицины;
-создан медико-социальный портрет семей, имеющих ребенка-инвалида, дана оценка основных медико-социальных потребностей этих семей;
изучены факторы медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющие на инвалидизацию детского населения;
представлены результаты оценок изменения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, возможности реализации репродуктивных функций, а также экономических потерь вследствие основных причин смерти в детском возрасте.
-разработаны основные принципы и задачи деятельности лечебно-профилактических учреждений охраны здоровья матерей и детей, обеспечивающие удовлетворение медико-социальных потребностей различных контингентов детского населения при медицинском обслуживании;
- научно обоснованы цели и задачи деятельности социальных и психологических служб в системе первичной медико-санитарной помощи с учетом медико-социальных потребностей и медицинской активности семей.
Результаты работы использованы при подготовке ряда методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинского обслуживания матерей и детей на региональном, территориальном и учрежденческом уровнях в Астраханской области, республике Карелия, Санкт-Петербурге, что подтверждено соответствующими актами о внедрении.
Материалы исследования использованы при составлении "Плана действий по улучшению положения детей в Астраханской области на 1998-2000 годы", утвержденного Постановлением Главы Администрации Астраханской области №120 от 23.03.98 года, подпрограммы "Здравоохранение" в составе Федеральной целевой программы "Социально-экономическое развитие Астраханской области до 2000 года", при разработке основных мероприятий по реализации подпрограмм "Дети-инвалиды", "Безопасное материнство", "Планирование семьи" в рамках Федеральной целевой программы "Дети России", а также ежегодных планов основных направлений и организационных мероприятий Департамента здравоохранения Администрации Астраханской области, Управления здравоохранения Администрации г. Астрахани.
Материалы и методические разработки исследования использованы в информационно-методических публикациях, в том числе:
в пособии для врачей «Детская смертность - состояние проблемы и пути снижения (по материалам Астраханской области)» - СПб., 2004 (утверждено МЗ РФ, протокол №3 Ученого Совета МЗ РФ от 6.04.2004 г.);
в информационном письме «Опыт организации мероприятий по формированию комплексной системы медико-социальной и реабилитационной помощи детям-инвалидам и их семьям» — СПб., 2004 (утверждено МЗ РФ, протокол №2510/10019-04-26 от 19.04.2004);
в информационном письме «Младенческая смертность - анализ проблемы и пути снижения» - Астрахань, 2004 (утверждено МЗ РФ ЮФО, протокол №153/163 от 5.03.2004);
в информационном письме «Детская инвалидность - динамика и прогноз» - Астрахань, 2004 (утверждено Департаментом Здравоохранения администрации Астраханской области, протокол №03-16/01/164 от 15.01.2004).
Материалы диссертации изложены в монографии: «Медико-технологические протоколы и экономические стандарты лечения и выхаживания новорожденных детей по данным детской городской клинической больницы №1 (для новорожденных) г. Астрахани» (в соавторстве) - Астрахань, 2003.
Научные разработки и решения используются при чтении лекций для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета, Астраханской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 1 монография.
Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 20 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, конгрессах, в том числе 15 — с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов:
I Всероссийский конгресс по детской аллергологии "Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей" (М, 2001); "12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания" (М, 2002); VII Конгресс педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее" (М, 2002); Всероссийская научно-практическая конференция "Комплексная медико-экологическая реабилитация экопатологических состояний" (Пенза, 2002); IV Российский научный форум "Охрана здоровья матери и ребенка-2002" (М, 2002); IV Съезд РАСПМ "Регионализация и совершенствование перинатальной помощи", (М., 2002); IV Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002); Республиканская юбилейная конференция "Современные проблемы педиатрии и детской хирургии" (Алматы, 2002); IV Российский форум "Мать и дитя" (М, 2002); I Международный конгресс "Практикующий врач" (Сочи, 2002); 68-я итоговая научная сессия КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002); 79-я итоговая научно-практическая конференция сотрудников АГМА (Астрахань, 2002); 12 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания (М., 2002); Научно-практическая конференция НИИ соц. гиг.,
экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения" (М., 2003); XXXVIII межрегиональная научно-практическая конференция врачей "Профилактика - основа современного здравоохранения" (Ульяновск, 2003); VIII Конгресс педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (М., 2003); II Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (М, 2003); V Российский форум "Мать и дитя" (М., 2003); II Международный конгресс "Практикующий врач" (Рим, Италия, 2003); IX Конгресс педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (М., 2004). Положения диссертации были обсуждены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (2003) и IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2004).
Личный вклад автора.
Автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющей информацию о популяционных характеристиках детского населения. В ходе проведения исследования автор лично принимал участие в сборе первичной информации, что составило 80% от всех проанализированных. Подготовил к математической обработке сведения из первичных документов (70% всех проанализированных). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Многолетнее комплексное медико-демографическое изучение основных показателей состояния здоровья детского населения в различных возрастно-половых группах позволило выявить региональные закономерности формирования профиля патологии как основы для
разработки прогнозов демографических процессов и использования в качестве исходной информации для осуществления эффективной демографической политики в области;
2. Социально-экономическая оценка региональных особенностей
смертности как основной компоненты воспроизводства населения на
основе расчета таких показателей как ожидаемая продолжительность
предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в
трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве,
возможность реализации репродуктивных функций позволяет определить
экономическую значимость потерь детей от основных причин смертности
в детском возрасте;
3. Медико-территориальное районирование и типизация территорий
с составлением картограмм очаговости патологии и формированием
интегрального показателя здоровья обосновывает влияние климато-
географических, социально-экономических и экологических особенностей
на здоровье детского населения и позволяет на основе комплексного
межрайонного анализа обеспечить адекватное планирование системы
здравоохранения.
4. Комплексный анализ основных параметров здоровья детей,
факторов медико-демографического, наследственно-семейного и
социального характера, влияющих на инвалидизацию детского населения,
а также оценка медико-социальных потребностей больного ребенка и его
семьи при медицинском обслуживании явились базой для моделирования
основных направлений развития адекватной системы медико-социальных
мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья
детского населения в условиях конкретного региона на современном этапе.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 10 глав, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 439 источника, из них 373 отечественных и 66 зарубежных. Текст диссертации изложен на 445 страницах, иллюстрирован 109 таблицами, 5 схемами, 45 рисунками.
