Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 32
Глава III. Результаты обследования больных экссудативным средним отитом 37
3.1. Клинико-аудиологическая характеристика секреторной стадии экссудативного среднего отита 37
3.2.Общая характеристика клинических групп 38
3.2.1. Результаты обследования больных 1 -й группы 38
3.2.2. Результаты обследования больных 2-й группы 44
3.2.3. Результаты обследования больных 3-й группы 49
3.2.4. Сводные данные по группам 54
Глава IV. Консервативная терапия обследованных больных ЭСО 57
4.1. Транстубарные методы лечения 57
4.2. Используемые группы лекарственных средств в местной консервативной терапии 58
4.3. Фармакофизическое воздействие 63
4.4. Общий консервативный метод лечения 64
4.5. Схемы проводимой консервативной терапии 64
Глава V. Результаты проводимой консервативной терапии 68
5.1. Результаты проводимой консервативной терапии больных 1-й группы 68
5.2. Результаты проводимой консервативной терапии больных 2-й группы 70
5.3. Результаты проводимой консервативной терапии больных 3-й группы 73
Заключение 78
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Общая характеристика больных
- Результаты обследования больных 1 -й группы
- Используемые группы лекарственных средств в местной консервативной терапии
- Результаты проводимой консервативной терапии больных 3-й группы
Введение к работе
Актуальность исследования.
За последние десятилетия многие авторы отмечают рост заболеваемости экссудативным средним отитом (ЭСО) (Патякина О.К. и соавт., 1990; Арефьева Н.А., Стратиева О.В., 1998; Бурмистрова Т.В., 2006; Рыжов А.И., Вишняков В.В., 2006; Дмитриев Н.С., 2008). При длительной тубарной дисфункции и отсутствии перфорации барабанной перепонки морфологическим исходом ЭСО является тимпанофиброз (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Патякина О.К. и соавт., 1990; Кречетов Г.М., 1993; Tos M. et al., 1984). Морфологическим исходом перфоративных форм является тимпаносклероз (Юзвинкевич Л.С., 1986). Низкая эффективность комплексного лечения тимпанофиброза (Патякина О.К. и соавт., 1990; Кречетов Г.М., 1993) и тимпаносклероза (Артюшина Е.И., 2007) обусловливает необходимость рационального лечения на ранних стадиях развития ЭСО.
В настоящее время доказана неэффективность общей консервативной терапии ЭСО с применением деконгестантов и/или антигистаминных лекарственных средств (Cantekin E.I. et al., 1983; Burton M.J., Rosenfeld R.M., 2007). Противоречивы сведения об эффективности моно- или комбинированной терапии с применением антибактериальных лекарственных средств и глюкокортикоидов (Burke P., 1989; Cantekin E.I. et al., 1991; Grotte J.J., 1997; Tan C.T. et al., 1997; Grzincich G. et al., 2004; Leach A.J. et al., 2008; Yaham H. et al., 2008). Эффективность применения муколитических лекарственных средств в общей консервативной терапии ЭСО также противоречива (Бакулина Л.С., 2006; Stewart I.A. et al., 1985; Renou G. et al., 1989; Hajtman A. et al., 1990). Многие авторы предпочитают «тактику осторожного выжидания» без назначения лекарственных средств, основанную на возможности спонтанного разрешения ЭСО (Thomsen J., Tos M., 1981; Tos M., 1983; Williamson I.G. et al., 1994; Rosenfeld R.M., Kay D., 2003).
Местная консервативная терапия ЭСО направлена, прежде всего, на восстановление естественной вентиляции системы среднего уха (Карпов В.П. и соавт., 2006). Для улучшения вентиляционной, дренажной функции слуховой трубы и изменения реологических свойств экссудата при ЭСО используют мукоактивные лекарственные средства. Учитывая, что рН экссудата при ЭСО соответствует оптимальным условиям действия протеолитических ферментов (Котиленков М.Ю., 1980), наиболее часто в терапии ЭСО используют подгруппу «сериновых протеиназ», в частности «Трипсин» и «Химотрипсин». Однако, основным компонентом густого вязкого экссудата при ЭСО являются протеогликаны (Тарасов Д.И. и соавт., 1988) – молекулы, состоящие из белков с ковалентно присоединенными к ним полисахаридными цепями: гликозаминогликанами (Марри Р. и соавт., 1993). Гликозаминогликаны составляют до 95% и более массы протеогликанов (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998) и определяют основные их физико-химические свойства (Строев Е.А., 1986). Учитывая наличие в структуре таких гликозаминогликанов, как гиалуроновая кислота, кератан-сульфат I и II, гепарин и гепаринсульфат в-1,4-связей 2-ацетилглюкозамина (Марри Р. и соавт., 1993), в терапии секреторной стадии ЭСО возможно использование фермента КФ 3.2.1.35 (гиалуронидаза тестикулярного типа). Однако нестабильность ферментов в физиологических условиях, антигенность как чужеродных организму белков ограничивают использование ферментных препаратов. Ковалентное связывание гиалуронидазы тестикулярного типа с физиологически активным высокомолекулярным носителем («Лонгидаза 3000 МЕ») увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов.
С целью повышения эффективности консервативного лечения ЭСО многие авторы рекомендуют использование физиотерапевтических методов: климатотерапию (Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987), лазеротерапию (Крук М.Б., 1987; Милешина Н.А., 1994), электрофорез йодида калия или ферментов протеолитического действия (Котиленков М.А., 1977), дозированную вакуум терапию (Карпов В.П. и соавт., 2006). Тем не менее, некоторые авторы отмечают низкую эффективность консервативной терапии ЭСО (Рыжов А.И., Вишняков В.В., 2006).
Хирургическое лечение ЭСО в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания от 2-24 недель (Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Арефьева Н.А. и соавт., 1998; Дорошевич И.В. и соавт., 2007; Tos M., 1983; Saffer M. et al., 2000). Оно заключается в быстрой эвакуации экссудата, длительная персистенция которого поддерживает макрофагальную реакцию (Тарасов Д.И. и соавт., 1988) и, следовательно, хронизацию воспаления (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001), а также в выравнивании тимпанального давления через созданное в барабанной перепонке перфорационное отверстие. В тоже время, образовавшееся в барабанной перепонке перфорационное отверстие, меняет физиологические условия и способствует постоянному соприкосновению слизистой оболочки среднего уха с внешней средой, что поддерживает катаральное воспаление. Быстрое закрытие дефекта барабанной перепонки при сохраняющейся дисфункции слуховой трубы вызывает рецидив ЭСО (Тарасов Д.И. и соавт., 1988). В связи с актуальностью данной проблемы, низкой результативностью традиционных (миринготомия, тимпаностомия) и продолжающимся поиском новых хирургических методов лечения ЭСО, мы попытались повысить эффективность проводимого консервативного лечения, что позволит разработать критерии для индивидуального подбора оптимального метода лечения ЭСО.
Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения секреторной стадии экссудативного среднего отита на основе использования конъюгата фермента гиалуронидазы тестикулярного типа с физиологически активным высокомолекулярным носителем, аналогом полиоксидония, («Лонгидаза 3000 МЕ») и разработки фармакофизического метода лечения.
Задачи исследования:
-
Провести комплексное обследование больных секреторной стадией экссудативного среднего отита с использованием отомикроскопии, тональной пороговой и ультразвуковой аудиометрии, импедансометрии.
-
Провести анализ зависимости состояния слуховой функции у больных секреторной стадией экссудативного среднего отита от количества и характера экссудата в барабанной полости.
-
Обосновать эффективность использования препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита и разработать методику фотофореза с данным препаратом.
-
Провести сравнительный анализ эффективности использования на секреторной стадии экссудативного среднего отита препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» транстубарно (катетеризация слуховой трубы), транстимпанально (фотофорез) совместно с транстубарным и препарата «Химотрипсин» транстубарно.
-
Разработать алгоритм лечения секреторной стадии экссудативного среднего отита в зависимости от клинико-аудиологической картины заболевания.
-
Разработать критерии прогнозирования эффективности консервативного лечения секреторной стадии экссудативного среднего отита.
Научная новизна исследования:
-
-
Доказана возможность развития на секреторной стадии экссудативного среднего отита смешанной тугоухости (нейросенсорного компонента при кондуктивной тугоухости).
-
Разработан лечебный алгоритм консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита с включением транстубарного и транстимпанального введения препарата «Лонгидаза 3000 МЕ».
-
Разработаны клинико-аудиологические критерии прогнозирования эффективности консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита, основанные на данных отомикроскопии, тональной пороговой и ультразвуковой аудиометрии.
Практическая значимость работы.
Разработанные нами показания, лечебный алгоритм, прогностические критерии консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита позволяют уменьшить вероятность возникновения стойкой тугоухости при этом заболевании и могут использоваться в амбулаторной и стационарной ЛОР-практике.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанная схема лечения экссудативного среднего отита внедрена в клиническую практику ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина, 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, оториноларингологического отделения клинического корпуса ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и в преподавание ординаторам и аспирантам ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008), VIII Российском ежегодном конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (протокол заседания № 30 от 25.06.2010 года).
Публикация материалов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 – в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
На секреторной стадии экссудативного среднего отита возможно развитие смешанной тугоухости (нейросенсорного компонента кондуктивной тугоухости).
-
Катетеризация слуховой трубы с введением препарата «Лонгидаза 3000 МЕ», продувание слуховых труб модифицированным способом Политцера, фотофорез с препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» эффективны в консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита.
-
Данные отомикроскопии, тональной пороговой и ультразвуковой аудиометрии являются прогностическими критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита.
Структура и объем диссертации.
Материал диссертационной работы изложен на 114 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 18 рисунками и 17 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 252 источника, из них 76 - отечественных и 176 - иностранных.
Общая характеристика больных
В соответствии с целью и поставленными задачами исследования нами за период с ноября 2007 года по май 2010 года на базе ЛОР-отделений ГКБ им. СП. Боткина, оториноларингологического и консультативно-диагностического отделений клинического корпуса ГУЗ МНПЦО ДЗМ проведено обследование и лечение 114 больных ЭСО. У 29 больных процесс носил двусторонний характер. Таким образом, в исследование было включено 143 уха.
Основными критериями включения больных в разработку были секреторная стадия развития ЭСО и отсутствие патологии со стороны органа слуха ранее. Характерными клиническими признаками секреторной стадии ЭСО являются: 1) тубарная дисфункция, 2) наличие экссудата в барабанной полости, 3) отсутствие признаков острого воспаления и дефекта барабанной перепонки.
В случае выявления при ЭСО воспалительной патологии со стороны верхних дыхательных путей, новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также системных и аллергических заболеваний, данная категория больных из исследуемой группы исключалась. Выявление при отомикроскопии осложнений со стороны барабанной перепонки (миринго-пексия, ретракционный карман) также служило основанием для исключения пациентов из исследования.
Возраст больных, включенных в разработку, составил от 14 до 83 лет. Мужчин было 46 человек (59 ушей), женщин - 68 человек (84 уха) (таблица 2.1).
Поражение правого уха отмечено в 75 случаях, левого - в 68 случаях.
Возникновение заболевания больными было связано с перенесенным ОРВИ (ПО ушей), острым средним отитом (острый катаральный средний отит - 28 ушей, острый гнойный средний отит - 5 ушей).
Длительность заболевания составила от 2 недель до 8 месяцев (таблица 2.2).
На амбулаторном этапе в 84% случаев больные получали консервативную терапию (таблица 2.3).
У 67 больных выявлена патология со стороны других ЛОР-органов (таблица 2.5), при этом у 61 из них - нарушение архитектоники внутриносовых структур: искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Во всех случаях выявления асси-метрии строения половин полости носа глоточные устья слуховых труб при эндоскопическом исследовании контурировались, лечебно-диагностические манипуляции в полости носа выполнялись без технических трудностей.
Результаты обследования больных 1 -й группы
Больные 1-й группы предъявляли жалобы на снижение слуха, заложенность уха, периодический низкочастотный шум в ухе, ощущение переливания жидкости в ухе и изменение остроты слуха в зависимости от положения головы (таблица 3.2.1.1).
Возникновение заболевания больные связывали с перенесенным ОРВИ (63 уха) или острым средним отитом катаральным (16 ушей) или гнойным (4 уха).
На амбулаторном этапе в 83% случаев (69 ушей) пациенты получали консервативную терапию: общую (7 ушей) или местную антибактериальную терапию (13 ушей), продувание слуховых труб по Политцеру (22 уха), катетеризации слуховой трубы (21 ухо), физиотерапию (6 ушей).
Длительность заболевания составила 4,6±0,6 недель.
При отомикроскопии у данной категории больных определяли втянутую барабанную перепонку с желтоватым оттенком и наличием экссудата в бара банной полости ниже (32 уха) (рисунок 3.2.1.1) или выше (51 ухо) (рисунок 3.2.1.2) уровня umbo pars tensa.
В первом случае при изменении положения головы больного отмечали смещение экссудата в барабанной полости.
Камертональный опыт Ринне (Сш) У пациентов был положительным (16 ушей), сомнительным (26 ушей) или отрицательным (41 ухо). Опыт Ринне с использованием камертона С5]2 был положительным (24 уха), сомнительным (8 ушей) или отрицательным (51 ухо). Камертональный опыт Федеричи (Ci28,512) был положительным у всєх больных 1-Й группы.
Проходимость слуховой трубы у всех больных данной группы соответствовала IV степени.
Величина интратимпанального давления не превышала (32 уха) или превышала (51 ухо) величину «- 200 daPa».
При ТПА диагностировали кондуктивную тугоухость, при этом КВИ у больных 1 -й группы с наличием экссудата в барабанной полости ниже уровня umbo pars tensa был выражен по всему диапазону частот и максимален в высоком диапазоне (рисунок 3.2.1.3).
В разговорном диапазоне частот его величина составила 12,1±0,9 дБ, в высоком диапазоне - 16,9±1,7 дБ (таблица 3.2.1.2).
У больных 1-й группы с наличием экссудата в барабанной полости выше уровня umbo pars tensa КВИ был выражен по всему диапазону частот и не превышал 35 дБ (рисунок 3.2.1.4).
В разговорном диапазоне частот его величина соответствовала 22,7±0,8 дБ (таблица 3.2.1.3).
Звук в аудиометрическом опыте Вебера у всех больных латерализовался в хужеслышащее ухо по всему диапазону частот.
Порог восприятия ультразвука соответствовал возрастной норме.
После продувания слуховых труб модифицированным способом Полит-цера при отомикроскопии у больных 1 -й группы определяли восстановление позиции барабанной перепонки или ее выбухание с наличием в барабанной полости экссудата с пузырьками воздуха (рисунки 3.2.1.5 и 3.2.1.6).
Таким образом, результаты обследования больных 1-й группы косвенно свидетельствовали о наличии у них преимущественно серозного экссудата:
1) барабанная перепонка с желтоватым оттенком и визуализацией экссудата в барабанной полости;
2) смещение экссудата в барабанной полости, в случае его незначительного количества, при изменении положения головы больного;
3) кондуктивная тугоухость с костно-воздушным разрывом, выраженным по всему диапазону частот или максимальным в высоком диапазоне;
4) наличие в барабанной полости экссудата с пузырьками воздуха после продувания слуховой трубы.
Используемые группы лекарственных средств в местной консервативной терапии
В местной консервативной терапии секреторной стадии ЭСО мы использовали две группы лекарственных средств: деконгестанты и ферменты.
Деконгестанты применяли трансназально ежедневно трехкратно в течение 7 дней с целью вазоконстрикции и расширения глоточного устья слуховой трубы, а также с целью профилактики развития отека перитубарных тканей после лечебно-диагностических манипуляций (катетеризация слуховой трубы).
Катетеризацию слуховой трубы мы проводили с введением 1 мл раствора «Лонгидаза 3000 ME» (производитель НПО «Петровакс Фарм», Россия) или 1,0 мл раствора «Химотрипсин» (ООО «Самсон-Мед», Россия). Раствор получали путем введения в стерильный флакон с сухим веществом 2,0 мл стерильного физиологического раствора.
«Лонгидаза 3000 ME» представляет собой конъюгат фермента гиалуронидазы тестикулярного типа (гиалуронат-гликаногидролаза КФ 3.2.1.35) с высокомолекулярным синтетическим носителем - сополимером N-окиси 1,4-этиленпиперазина и (1Ч-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида (фармакопейное название полиоксидоний). Фермент 3.2.1.35 действует на В-1,4-связи 2-ацетилглюкозамина [18]. Вышеуказанная химическая связь имеется в структуре гиалуроновой кислоты, кератан-сульфата I и II, гепарина и гепа-ринсульфата [7]. Препарат обладает, помимо ферментативной гиалуронидаз-ной активности пролонгированного действия, иммуномодулирующими, хе-латирующими, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Выбор фермента гиалуронидаза, субстратом которого являются глико-заминогликаны, обусловлен наличием в экссудате при ЭСО протеогликанов, 90 - 95% массы молекулы которых составляют гликозаминогликаны, определяющие основные физико-химические свойства макромолекулы, а также отсутствием протеогликанов в составе слизи мукоцилиарнои транспортной системы среднего уха в норме.
Известны несколько типов гиалуронидаз: гиалуронидаза тестикулярного типа (КФ 3.2.1.35) (тип 1а - собственно тестикулярная гиалуронидаза, тип lb -лизосомальная и тип 1с - субмандибулярная гиалуронидазы), гиалуронидаза слюны пиявок (КФ 3.2.1.36) и микробные гиалуронидазы (КФ 4.2.99.1). Собственно тестикулярная гиалуронидаза проявляет ферментативную активность при рН 4,0 - 7,0, лизосомальная и субмандибулярная гиалуронидазы -при рН 3,5 - 4,5. Оптимальное значение рН для гиалуронидазы слюны пиявок составляет 6,0, а для микробных гиалуронидаз различается в зависимости от природы субстрата. рН экссудата при ЭСО составляет от 6,5 до 8,8. Однако, как гиалуронидаза слюны пиявок, так и гиалуронидаза, продуцируемая штаммом Streptomyces actinocidus 77, расщепляет только гиалуроновую кислоту, не действуя на другие гликозаминогликаны, в отличие от гиалуронидазы тестикулярного типа.
Выбор конъюгата фермента гиалуронидаза тестикулярного типа (КФ 3.2.1.35) с высокомолекулярным синтетическим носителем полиоксидоний в местном лечении секреторной стадии ЭСО обусловлен сопряженностью механизмов местного иммунитета с механизмами повышенного образования гликозаминогликанов в патогенезе заболевания, а также оптимумом рН активности конъюгированного препарата, равном 7,2. Кроме того, количество белка, используемое в препарате более чем в 100 раз ниже известных аналогов, а удельная активность конъюгированного препарата примерно в 1000 раз выше.
Противопоказаниями для применения препарата «Лонгидаза 3000 ME» являются:
повышенная индивидуальная чувствительность,
злокачественные новообразования,
беременность,
детский возраст до 12 лет.
Раствор получали путем введения в стерильный флакон с сухим веществом 2,0 мл стерильного физиологического раствора.
«Химотрипсин» (КФ 3.4.21.1) - ферментный препарат протеолитическо-го действия, получаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Гидролизует белки и пептоны, расщепляя связи, образованные остатками ароматических аминокислот (тирозин, триптофан, фенилаланин, метионин). В медицинской практике применение «Химотрипсина» основано на специфической его особенности расщеплять некротизированные ткани и фибринозные образования, разжижать вязкие секреты и экссудаты. Препарат рекомендуется к применению, в частности, при острых, подострых, хронических средних отитах и евстахеитах с вязким экссудатом. Однако в структуре аг-ликановой фракции муцинов ароматических аминокислот нет [23]. Сведений о структуре агликановой фракции протеогликанов в настоящее время в литературе не представлено, возможно, она не расшифрована.
Противопоказаниями к применению препарата «Химотрипсин» являются:
повышенная чувствительность,
злокачественные новообразования,
туберкулез легких (открытая форма),
хроническая сердечная недостаточность II - III степени,
дистрофия и цирроз печени,
вирусный гепатит,
панкреатит,
геморрагический диатез,
эмфизема легких с дыхательной недостаточностью.
Раствор получали путем введения в стерильный флакон с сухим веществом 2,0 мл стерильного физиологического раствора.
В выборе того или иного препарата в лекарственной терапии среднего отита немаловажную роль играет влияние лекарственного средства на дренажную функцию слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы. В связи с тем, что препарат «Лонгидаза 3000 ME», в отличие от препарата «Химотрипсин», впервые применяется в консервативной терапии секреторной стадии ЭСО, нами проведена количественная оценка его влияния на транспортную функцию слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы у 15 больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанит), вне обострения. Длительность заболевания составила от 6 до 12 месяцев.
Оценку транспортной функции мерцательного эпителия мы проводили по методике Г.И. Маркова (1985г.) с применением в качестве индикатора 1% водного раствора метиленовой сини на основе крахмал-агарового геля. Для приготовления геля использовали 8 мл стерильной воды для инъекций и 0,05 г агар-агара в одну колбу; 2 мл стерильной воды для инъекций и 0,2 г крахмала в другую колбу. Первую колбу нагревали на спиртовке до кипения, при этом агар-агар растворялся. Содержимое второй колбы взбалтывали и, при постоянном помешивании, выливали в кипящий раствор агар-агара. В образовавшийся гель добавляли 3 капли 1% водного раствора метиленовой сини. Когда приготовленным таким образом гель принимал температуру тела, при помощи аттиковой канюли и шприца в барабанную полость исследуемого уха через перфорацию вводили 0,5 мл геля при наклоненной голове больного кпереди и в сторону здорового уха на 45. Пациент находился в таком положении, производя глотательные движения, до момента поступления геля в глоточное устье слуховой трубы, что фиксировалось при выполнении эпифа-рингоскопии.
Метод является физиологичным (крахмал-агаровый гель по вязкости и рН соответствует нормальной слизи, находящейся на поверхности слизистой оболочки среднего уха), простым в выполнении, количественным, объективным [29, 73]. При этом мы выделяли четыре степени состояния дренажной функции слуховой трубы: I степень - крахмал-агаровый гель проходит в носоглотку при глотательных движениях пациента в течение 2 минут; II степень - гель попадает в носоглотку при тех же условиях в течение 4 минут; III степень - гель попадает в носоглотку в течение 6 минут; IV степень - гель не попадает в носоглотку в течение 6 минут, после чего он эвакуировался из барабанной полости при помощи отсоса, из слуховой трубы - посредством транстимпанального нагнетания. Третья и четвертая степени дренажной функции слуховой трубы были выделены нами в связи с изменением вязкости крахмал-агарового геля в зависимости от истекшего времени после его приготовления in vitro.
У всех 15 больных мезотимпанитом дренажная функция слуховой трубы соответствовала II степени (215±8,17 секунд).
Результаты проводимой консервативной терапии больных 3-й группы
У больных А подгруппы (9 ушей) проводимая консервативная терапия в течение 10 дней оказалась неэффективной. Субъективный эффект после произведенных манипуляций в виде уменьшения интенсивности субъективного ушного шума, незначительного уменьшения заложенности уха был кратковременным. Объективных признаков положительной динамики у данной категории больных нами выявлено не было.
В связи с неэффективностью консервативной терапии больным А подгруппы в дальнейшем проведено лечение по Б (6 ушей) или В (3 уха) схемам.
У 7 больных из подгруппы Б и 6 больных из подгруппы В с максимальным костно-воздушным разрывом в высоком диапазоне частот на фоне проведенного нами лечения достигнут хороший клинический эффект. Больные после проведенной терапии предъявляли жалобы на незначительную заложенность уха и снижение слуха (1 балл по сенсорно-аналоговой шкале).
При отомикроскопии определена серая барабанная перепонка с укорочением светового конуса, в барабанной полости - единичные тяжи экссудата (рисунок 5.3.1).
Проходимость слуховой трубы у данной категории больных соответствовала II степени, тимпанограмма - типу «С».
Для улучшения проходимости слуховой трубы до III степени в подгруппе Б потребовалось 8,1±0,5 процедур, в подгруппе В - 7,2±0,4 процедур.
Полная эвакуация экссудата из барабанной полости у больных Б подгруппы достигнута за 11,1±0,5 дней, В подгруппы - за 9,7±0,4 дней.
У 6 больных из Б подгруппы и 5 больных из В подгруппы с максимальным костно-воздушным разрывом в низком диапазоне частот и повышением порога восприятия ультразвука проведенная нами комплексная консервативная терапия оказалась неэффективной. Данной категории больных было проведено хирургическое лечение: ревизия барабанной полости с удалением слизистого экссудата, иссечением рубцовой ткани, участков гиперплазиро-ванной слизистой оболочки с дренированием барабанной полости под меато-тимпанальный лоскут или установкой шунта в барабанную перепонку.
Таким образом, при наличии слизистого экссудата в барабанной полости и максимальным костно-воздушным разрывом в высоком диапазоне частот в комплексной консервативной терапии секреторной стадии ЭСО необходимо применение препарата «Лонгидаза 3000 ME» транстубарно. Применение фо-тофореза с препаратом «Лонгидаза 3000 ME» позволяет сократить сроки проводимой терапии (t=2,2 2). При наличии слизистого экссудата в барабанной полости и максимальным костно-воздушным разрывом в низком диапазоне частот больным показано хирургическое лечение.
Результаты проведенной терапии подтвердили наличие у больных 1-й группы серозного, 2-й группы - слизисто-серозного, 3-й группы - слизистого экссудата.
Анализ результатов лечения позволил нам определить прогностически благоприятные и неблагоприятные критерии эффективности консервативной терапии секреторной стадии ЭСО. Прогностически благоприятными критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии ЭСО являются:
1) визуализация уровня экссудата в барабанной полости, свидетельствующая о неполном заполнении экссудатом барабанной полости;
2) визуализация пузырьков воздуха в барабанной полости после продувания слуховой трубы, свидетельствующая о преимущественно серозном или серозно-слизистом характере экссудата, а также о степени проходимости слуховой трубы;
3) наличие кондуктивной и смешанной тугоухости с максимальным костно-воздушным разрывом в диапазоне высоких частот, а также наличие кондуктивной тугоухости с костно-воздушным разрывом по всему диапазону частот, не превышающим величину 35 дБ.
Прогностически неблагоприятными критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии ЭСО являются:
1) мутная барабанная перепонка или отсутствие визуализации уровня жидкости в барабанной полости;
2) отсутствие визуализации пузырьков воздуха в барабанной полости после продувания слуховой трубы в динамике на фоне проводимой терапии;
3) смещение максимальной величины костно-воздушного разрыва к диапазону низких частот;
4) повышение порога восприятия ультразвука.
Отдаленный период наблюдения за больными составил от 5 месяцев до 2 лет. Побочных эффектов от проводимой терапии не отмечалось. Рецидива заболевания не было. При повторном аудиометрическом исследовании через 1 месяц после проведенной консервативной терапии пороги слуха у больных соответствовали норме.
Похожие диссертации на Консервативное лечение секреторной стадии экссудативного среднего отита
-
-
