Введение к работе
Актуальность. Врожденные аномалии развития органа слуха – сложный вид врожденной патологии, сопровождающийся различной степенью нарушения слуховой функции, что способствует развитию нарушений речи, ограничению социальной активности и инвалидизации больного [C.Н.Лапченко 1972, Г.Л.Балясинская, М.Р.Богомильский, 1999]. Частота их встречаемости, по данным ряда авторов [М.Я.Козлов, 1986, Г.Л.Балясинская, 1999], составляет при одностороннем поражении 1:7000-1:10000, а при двустороннем – 1:20000 новорожденных. По данным B.Baur (1998), в 15% случаев врожденная патология наружного и среднего уха является сопутствующим проявлением тяжелых наследственных синдромов развития средней зоны лица: Тричера - Коллинза, Гольденхара, Конигсмарка [Б.В.Конигсмарк, 1980]. К сожалению, общепринятое понимание этих расстройств остается неполным.
Не останавливаясь на тонкостях закладки и формирования лицевого скелета плода во внутриутробном периоде, было бы ошибкой ограничиться описанием местных изменений: врожденные деформации наружного уха относятся к порокам развития, вызывающим патологические нарушения во многих органах и системах. Это нарушения в общей костной системе, пороки развития височных и челюстных костей, зубных рядов, нарушения в мышечной системе касающиеся, прежде всего двигательного аппарата громкой речи, т.е. дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц. Одна из причин недостаточного охвата патологии кроется в том, что литературные сообщения отражают лишь отдельные аспекты проблемы: либо реконструкцию ушной раковины, либо реконструкцию элементов среднего уха [Г.В.Кручинский, 1975, J.O.Stallings, 1971]. Более того, в большинстве случаев лечение больных проводится или челюстно-лицевым хирургом, или только оториноларингологом. В результате не достигается полноценного функционального, либо эстетического результата.
Восстановление формы ушной раковины – крайне сложная задача, в числе которых – получение правильной формы каркаса с эластичными свойствами и профилактика рубцовой ретракции заушного пространства. С появлением работ S.Nagata (1993-2002) появилась надежда на восстановление ушной раковины, максимально приближенной по конфигурации к естественной. Однако в отечественной практике мы не встретили сообщений об использовании в полном объеме метода S. Nagata при формировании каркаса, заушного пространства и последовательности этапов отопластики.
Учитывая многогранность деформаций и дефектов ушной раковины в сочетании с патологией лицевого скелета, в развитии методов реконструктивно-восстановительной хирургии врожденных аномалий развития наружного и среднего уха можно выделить несколько направлений: восстановление формы ушной раковины; создание наружного слухового прохода (НСП) и реконструкция барабанной полости с цепью слуховых косточек; коррекция сопутствующей патологии лицевого скелета.
К сожалению, во всем мире имеется тенденция к реабилитации больных с врожденной микротией преимущественно в отделениях челюстно-лицевой хирургии. Аналогичное положение наблюдается и в российских клиниках: в реабилитации детей с аномалиями развития наружного и среднего уха лидируют челюстно-лицевые хирурги, т.е. вопросы восстановления слуховой функции в большинстве случаев не рассматриваются. Вмешательство же только отохирурга чаще ограничено реконструкцией среднего уха, в связи с чем полная эстетическая реабилитация остается невыполненной.
При реабилитации больных микротией обязательно должны быть решены вопросы целесообразности восстановления слуховой функции. Анатомическое строение височной кости чрезвычайно сложно, что сказывается на диагностическом и лечебном процессах. Основными недостатками классических рентгенологических методов исследования элементов уха являются низкая разрешающая способность, наложение посторонних теней, проекционные искажения, сложность укладок, зависимость качества изображения от квалификации рентгенолога. Интерпретация полученных данных порой крайне затруднительна.
В настоящее время благодаря техническому прогрессу развитие метода компьютерной томографии (КТ) сделало возможным получение изображения сложных морфологических структур, входящих в височную кость. Однако до сих пор в нашей стране имеются единичные исследования и описания КТ височных костей при врожденных аномалиях развития наружного и среднего уха [М.Р.Богомильский, 1996, В.Е.Добротин, 1997, Г.В.Куриленков, 2001, Н.А.Милешина, 2003, Е.И.Зеликович, 2005], в то время как потребности отиатрии в этом направлении – очень высоки.
По частоте возникновения приобретенные дефекты ушных раковин не уступают врожденным дефектам. Обострение криминальной обстановки, несоблюдение правил техники безопасности на производстве привели к росту обращаемости по поводу травматических поражений ушных раковин. В связи с этим обращаемость пациентов по поводу приобретенных дефектов ушных раковин остается на высоких цифрах и составляет до 42% от общей травмы челюстно-лицевой области [А.И.,Неробеев, 1997, В.М.Безруков, Л.А.Брусова, 2000, T.Yotsuyanagi, Y.Watanabe, K. Yamashita et al., 2002]. Приходится сталкиваться и с послеожоговыми деформациями ушных раковин у военнослужащих, принимавших участие в вооруженных конфликтах на территории страны.
Нередко врожденные деформации наружного уха по своей клинической картине сходны с приобретенными, посттравматическими дефектами в связи с утерей идентичных по структуре фрагментов. Несмотря на многообразие предложенных методов отопластики, хирурги всего мира не могут гарантировать стабильный результат после восстановления ушной раковины. Практически все методики устранения данных дефектов становятся, по сути, многоэтапными из-за обилия последующих «подправляющих» корригирующих операций, направленных на улучшение эстетических параметров воссозданной ушной раковины [Ф.М. Хитров, 1954-1963, Г.В.Кручинский, 1965-1997, J.M.Converse, 1950-1964, R.C. Tanzer, 1959-1982, B.Brent, 1974-1998, S. Nagata, 1993-1999]. Существует эволюция технологии формирования каркаса ушной раковины из цельного хряща, которая отражает усовершенствование формы, каждый раз включая новые элементы каркаса. Однако авторы указывают на то, что даже идеально проведенный первый этап отопластики при тотальном дефекте, который сводится в большинстве случаев к подсадке каркаса ушной раковины, не является гарантией последующего хорошего эстетического эффекта. Это связано с чрезмерным рубцеванием оперированных тканей, особенно после второго и последующих этапов отопластики при тотальных дефектах.
Реконструированная ушная раковина оказывается зачастую не симметричной по отношению к здоровой. Этот недостаток бросается в глаза окружающим и является основной жалобой пациентов, которые перенесли ряд операций по восстановлению ушной раковины.
Наличие деформаций и дефектов ушных раковин, помимо физического недостатка, приводит к психологической травме, результатом которой является изменение качества жизни [В.А.Переверзев, 1979, Д.Х.Розаков, 2004, Т.З.Чкадуа, 2011]. Это выражается в ограничении социальных контактов, занижении самооценки, тревожности, изменении личностных установок и ценностей [Е.Т.Соколова, 2001]. Оперативное вмешательство в подобных случаях зачастую является последней возможностью больного на возвращение его к полноценной жизни в обществе.
Все вышеизложенное определяет актуальность данной работы.
Цель работы
Разработка алгоритма функционально-эстетической реабилитации больных с врожденными деформациями и приобретенными дефектами наружного и среднего уха.
Задачи исследования
-
Выявить анатомо-топографические особенности врожденных и приобретенных дефектов и деформаций наружного и среднего уха.
-
На основании выявленных анатомо-топографических особенностей разработать оптимальные технологии реконструкции ушных раковин при различных деформациях и дефектах.
-
Определить показания к хирургической реконструкции наружного и среднего уха при врожденных деформациях звукопроводящей системы по данным компьютерной томографии височных костей.
-
Разработать индивидуальный подход к хирургическому восстановлению звукопроводящей системы при врожденных деформациях наружного и среднего уха.
-
Выявить причины рубцовых деформаций ушных раковин после восстановительных операций и определить методы профилактики послеоперационных осложнений на этапах лечения.
-
Проанализировать особенности изменений психо-эмоционального статуса у больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха после реконструктивной отопластики.
-
Провести объективный анализ результатов комплексной реабилитации больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха, включая оценку медико-социальной эффективности отопластики.
Научная новизна работы
Впервые разработан алгоритм обследования и хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха.
Впервые на основании анализа клинических проявлений врожденных деформаций ушных раковин показано, что в основе патогенеза дистопии ушной раковины лежит диспропорция развития и роста мягких тканей лица и костей лицевого скелета, включая височную кость на стороне поражения и их морфологические изменения.
Анализ клинических проявлений приобретенных дефектов ушных раковин показал, что их разнообразие определяется локализацией, объемом, а также характером изменений хрящевой структуры, мягких тканей уха и околоушной области. Установлено, что успешный исход отопластики зависит от клинических особенностей имеющегося дефекта.
На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей дефектов и деформаций ушных раковин установлено, что подход к их хирургической коррекции может быть единым и зависит от степени деформации и локализации дефекта, а также состояния тканей зоны дефекта.
Впервые при анализе результатов отопластики было выявлено, что наибольшие трудности возникают при устранении дефекта на границе верхнего и среднего отделов каркаса ушной раковины в связи с отсутствием достаточного количества покровных тканей.
Обоснован и подтвержден Патентом РФ № 2302210 от 10.07.2007 г. «Способ устранения посттравматического дефекта верхне-среднего отдела ушной раковины», направленный на обеспечение необходимого объема мягких тканей и профилактику лизиса фрагментов хрящевого каркаса.
По данным компьютерной томографии височной кости уточнены чёткие прогностические критерии и определены показания к проведению слухоулучшающих операций у больных с микротией в сочетании с атрезией наружного слухового прохода. Определена универсальность балльной системы оценки данных КТ височных костей как критериев показаний к каналопластике при атрезии наружного слухового прохода.
Впервые выявлены причины осложнений после отопластики и представлены меры их профилактики.
Разработана специальная анкета, с помощью которой оценено качество жизни больных с врожденными деформациями наружного и среднего уха до и после отопластики.
Впервые изучены особенности и выявлены изменения психосоматического статуса больных с врождёнными аномалиями развития наружного и среднего уха и приобретёнными дефектами ушных раковин и доказана необходимость проведения реконструктивной отопластики у данной категории больных.
Практическая значимость
Представлены и проиллюстрированы варианты аномалий структур наружного и среднего уха у больных с врожденной деформацией ушных раковин, а также различные варианты приобретенных дефектов.
Результаты проведенных теоретических исследований позволили расширить представления о взаимосвязи клинико-анатомических изменений наружного уха при врожденной деформации с нарушением слуховой функции. Определено значение КТ височной кости для предотвращения возможных операционных и послеоперационных осложнений.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструкции ушной раковины при дефекте каркаса на границе двух анатомических отделов ушной раковины.
Разработана и внедрена методика комплексного исследования психо-эмоционального статуса больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха, позволяющая оценить медико-социальную эффективность реконструкции наружного и среднего уха.
Разработана последовательность функциональной и эстетической реабилитации больных с врожденной деформацией, а предложенные способы отопластики могут быть широко использованы в работе оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов.
Предложенные методы хирургической реконструкции наружного и среднего уха при врожденных и приобретенных деформациях и дефектах позволяют повысить медико-социальный эффект восстановительных операций на ушной раковине, наружном слуховом проходе и среднем ухе.
Реализация результатов исследования
Разработанные на основании диссертации практические рекомендации внедрены в работу хирургического отделения ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» г.Москвы, в ГБУЗ Свердловской области ДКБ восстановительного лечения НПЦ «Бонум» г.Екатеринбурга, отделения сурдологии-оториноларингологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», отделения пластической хирургии ГБУ Рязанской области «ОКБ»
Результаты исследований включены в учебную программу слушателей НОЧУ ДПО «Институт пластической хирургии и косметологии».
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на -ой Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006г.), на Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва, 2008 г.), на -й Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2009 г.), на IX-м международном симпозиуме по эстетической медицине (IV-й Профессиональный форум «Искусство пластической хирургии» Москва, 2010г.), на X-м юбилейном международном симпозиуме по эстетической медицине (V-й Профессиональный форум «Искусство пластической хирургии». Москва, 2011г.), на IX-ой Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». (Москва, 2011 г.), на Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011 г). Апробация диссертации прошла 09.12.2011г. (протокол №30) совместно на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них – 14 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен Патент РФ № 2302210 от 10.07.2007г. «Способ устранения посттравматического дефекта верхне-среднего отдела ушной раковины», разработаны и изданы медицинские технологии «Коррекция складывающихся ушных раковин І и ІІ степени», регистрационное удостоверение ФС №2006/294 от 26 октября 2006г. и «Коррекция выступающих ушных раковин», регистрационное удостоверение ФС №2011/238 от 16 августа 2011г.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 347 источников, из которых 162 – отечественных и 185 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 177 рисунками, 34 выписками из историй болезни.
Положения, выносимые на защиту:
-
Деформации и дефекты ушных раковин врожденного и приобретенного характера имеют ряд общих клинических признаков, определяющих объемы и этапность восстановительных реконструктивных хирургических операций.
-
При определении показаний к хирургической реабилитации слуховой функции у больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха необходимо проводить комплексное исследование с обязательным включением компьютерной томографии височных костей.
-
При лечении больных с синдромными поражениями челюстно-лицевой области, включая наружное и среднее ухо, необходимо составление плана хирургических вмешательств при взаимодействии челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога.
-
Выявление причин осложнений после отопластики позволили определить методы профилактики послеоперационных осложнений на этапах отопластики.
-
Успешное хирургическое лечение больных с врожденными и приобретенными деформациями и дефектами ушной раковины и среднего уха сопровождается устранением психо-эмоциональных расстройств.
