Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ХОБЛ: обзор литературы 12
1.1. Определение ХОБЛ 12
1.2. Распространенность ХОБЛ 14
1.3. Классификация ХОБЛ 15
1.4. Факторы риска ХОБЛ 18
1.5. Патологическая анатомия, патогенез и патофизиология при ХОБЛ..22
1.5.1. Патологическая анатомия 22
1.5.2. Патогенез 25
1.5.3. Особенности патогенеза и патологической анатомии у больных с ХОБЛ ПП 30
1.6. Системные эффекты 31
1.7. Клинические проявления ХОБЛ, особенности ХОБЛ ПП 34
1.8. Дыхательная недостаточность при ХОБЛ 39
1.9. Лекарственная терапия ХОБЛ 40
Заключение по главе 43
Глава 2. Характеристика групп наблюдения, методов обследования и лечения 44
2.1. Характеристика групп наблюдения 44
2.2. Характеристика методов обследования 47
2.2.1. Клиническая характеристика заболевания 48
2.2.2. Рентгенография легких 49
2.2.3. Анализ мокроты 50
2.2.4. Исследование функции внешнего дыхания 50
2.2.5. ЭКГ-исследование 52
2.2.6. Эхокардиография 53
2.2.7. Клинический анализ крови 53
2.2.8. Метод лазерной допплеровской флоуметрии 54
2.2.9. Статистические методы 63
2.2.10. Оценка выраженности психоэмоциональных нарушений 63
2.3. Восстановительное лечение больных с ХОБЛ ПП вне обострения 64
2.3.1. Физиобальнеотерапия больных с ХОБЛ ПП 64
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения 73
3.1 . Особенности клинических проявлений ХОБЛ ПП 73
3.1.1. Стадии и клинические варианты ХОБЛ ПП 73
3.1.2. Характеристика больных с разными стадиями ХОБЛ ПП 78
3.2. Особенности лабораторно-инструментального исследования 84
3.2.1. Показатели периферической микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при различных стадиях пылевой ХОБЛ.84
3.2.2. Показатели функции внешнего дыхания при различных клинических вариантах ХОБЛ ПП 90
3.2.3. Показатели периферической крови при различных вариантах ХОБЛ
ПП 91
3.2.4. Показатели систолического давления в легочной артерии у больных ХОБЛ ПП 92
3.3. Эмоционально-волевые нарушения у пациентов с ХОБЛ ПП 93
3.3.1. Оценка уровня мотивации восстановительного лечения у больныхХОБЛПП 93
Заключение по главе 94
Глава 4. Эффективность восстановительного лечения у больных с хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения 96
4.1. Характеристика программ реабилитации 96
4.2. Динамика клинико-функциональных показателей ХОБЛ ПП в процессе восстановительного лечения 99
4.2.1. Эффективность восстановительного лечения больных с ХОБЛ
ПП по результатам клинического обследования 99
4.2.2. Эффективность восстановительного лечения больных с ХОБЛ ПП по данным ЛДФ 105
4.2.3. Эффективность восстановительного лечения больных с ХОБЛ ПП по данным ФВД 108
4.2.4. Эффективность восстановительного лечения больных с ХОБЛ ПП по данным ЭхоКГ ПО
4.2.5. Эффективность восстановительного лечения больных с ХОБЛ ПП по лабораторным данным 112
4.3. Динамика эмоционально-волевых нарушений у пациентов с ХОБЛПП 114
4.3.1.. Оценка уровня мотивации 114
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложение 137
- Распространенность ХОБЛ
- Характеристика групп наблюдения
- Особенности клинических проявлений ХОБЛ ПП
- Динамика клинико-функциональных показателей ХОБЛ ПП в процессе восстановительного лечения
Введение к работе
Актуальность темы.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В России ХОБЛ входит в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и занимает 4-5 место среди причин смертности населения (Чу-чалин А.Г. и др., 1999; Шмелев Е.И., 2003). По прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2020г. ХОБЛ будет занимать 5-ое место в мире среди общей заболеваемости и 3-е место в структуре смертности среди всех болезней (Pauwels R.A. е.а., 2001; NHLB/WHO Workshop Report, 2001). Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% (Краснова Ю.Н. и соавт., 2006; Павлов П:И. и соавт., 2007) и значительно возрастает среди лиц, имеющих факторы риска ХОБЛ. Приведенные в литературе данные значительно занижены, т.к. они основаны на официальной отчетности лечебных учреждений, куда включаются лишь те лица, которые обратились за помощью в лечебно-профилактические учреждения. По данным патологоанатомических исследований, распространенность ХОБЛ по сравнению с этими показателями выше в 17,7 раз (Багишева Н.В. и соавт., 2007).
Ведущим доказанным фактором риска ХОБЛ является курение табака. У курильщиков риск развития ХОБЛ равен 80-90% (Чучалин А.Г. и соавт., 1998). Возраст начала курения, его продолжительность, социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками ХОБЛ и летального исхода (Антонов Н.С., 1998).
Вдыхание пыли и химикатов является второй значимой после курения причиной развития ХОБЛ (GOLD, 2006). При этом необходимо отметить, что этот фактор риска также значительно распространен, поскольку большинство видов промышленного производства, на котором трудятся многие тысячи человек, характеризуются в той или иной степени загрязнением вдыхаемого воздуха производственной пылью.
Чаще всего, у работающих в этих условиях наблюдается сочетание двух факторов риска ХОБЛ - профессионального и курения. Распространенность ХОБЛ среди курящих рабочих металлургического производства составляет более 30% (Лещенко И.В. и соавт., 2004; Антонов Н.С., 2006).
По данным Прозоровой Г.Г. и соавт. (2004), в группе работников, подвергающихся воздействию двух агрессивных средовых факторов (курение и промышленные поллютанты) выявлено почти в 3,8 раз больше больных ХОБЛ, чем у только курящих и не имеющих профессионального контакта с поллютантами. У лиц, имеющих постоянный контакт на производстве с пылью, отмечается более тяжелое течение ХОБЛ (Сукманская Е.О., Осипова Д.М., 2003).
Известно, что воздействие промышленной пыли на дыхательную систему имеет свои патогенетические особенности, что предопределяет изменение клинической картины заболевания (СИ. Ашбель и соавт., 1972; Д.М. Зислин и соавт., 1980; Любченко П.Н., Винницкая Т.Е., 2000; Беляев Е.Н., Степанов С.А., 2005).
Однако многие аспекты ХОБЛ, развившейся в результате воздействия промышленных поллютантов, в частности пыли, остаются до сих пор недостаточно изученными.
Прежде всего, отсутствуют исследования по анализу клинической симптоматики ХОБЛ, развившейся в результате воздействия одного фактора риска ХОБЛ - производственной пыли (ХОБЛ ПП) у трудоспособных лиц.
Не уточнены особенности спирометрических показателей и уровней давления в легочной артерии у больных ХОБЛ ПП с различными клиническими проявлениями течения заболевания.
Поскольку ХОБЛ является заболеванием не только бронхолегочной системы, но и многих систем организма (Шмелев Е.И., 2007; Авдеев С.Н., 2007), особый интерес представляет изучение изменений на уровне микро-циркуляторного звена системы кровообращения на различных стадиях ХОБЛ пылевого происхождения, что важно для более полного раскрытия патогенетических механизмов этого заболевания.
Изучение микроциркуляции также дает возможность использования динамики показателей для оценки эффективности лечебных мероприятий (В.И. Маколкин, 1999; В.И. Козлов, Ф.Б. Мач, 2003).
В связи с необходимостью оптимизации восстановительного лечения больных ХОБЛ 1111, важным является разработка дифференцированных программ лечения в зависимости от стадии и клинического варианта течения заболевания.
Цель исследования.
Изучение клинических проявлений и основных функциональных показателей, в том числе показателей микроциркуляции, у больных с хронической обструктивной болезнью легких, обусловленной воздействием на дыхательную систему производственной пыли, а также разработка дифференцированных программ восстановительного лечения с оценкой их терапевтической эффективности.
Задачи исследования:
1. С учетом клинических проявлений и спирометрических показателей определить стадии течения заболевания в группе больных ХОБЛ 1111 трудоспособного возраста, продолжающих трудовую деятельность.
2. Оценить распространенность и особенности клинической симптоматики ХОБЛ 1111 у больных с различными стадиями заболевания. На этой основе выделить клинические варианты течения ХОБЛ 1111.
3. У больных с различными вариантами течения ХОБЛ 1111 изучить особенности спирометрических показателей, уточнить уровень систолического артериального давления в легочной артерии.
4. Изучить характер изменений микроциркуляторного звена системы кровообращения при различных стадиях ХОБЛ ТШ.
5. Определить степень приверженности больных ХОБЛ 1111 к восстановительному лечению.
6. Разработать дифференцированные программы восстановительного лечения для каждого клинического варианта течения ХОБЛ ПП и провести анализ их эффективности.
Научная новизна.
Впервые проведено углубленное изучение клинических проявлений ХОБЛ, развившейся в результате воздействия производственной пыли, выделены клинические варианты течения этого заболевания на начальных стадиях.
Впервые проанализировано изменение основных спирометрических показателей и уровня систолического артериального давления в лёгочной артерии при различных вариантах течения ХОБЛ ПП.
Впервые для уточнения механизмов патогенеза системных осложнений при ХОБЛ ПП проведено исследование микроциркуляторных нарушений на разных стадиях и клинических вариантах заболевания методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Впервые определена приверженность у трудоспособных больных ХОБЛ ПП к восстановительному лечению
Впервые разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных в зависимости от клинического варианта и стадии ХОБЛ ПП.
Практическая значимость.
Детальный анализ клинической симптоматики ХОБЛ, развившейся вследствие воздействия пылевого производственного фактора, в сочетании с исследованием функции дыхания, уровня систолического АД в легочной артерии позволяет выделить различные варианты клинического течения этого заболевания.
Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет выявить и уточнить характер микроциркуляторных нарушений у больных с различными вариантами течения ХОБЛПП.
Полученные результаты по изучению клинико-функциональных показателей и данных ЛДФ являются обоснованием для разработки дифференцированных программ восстановительного лечения у больных ХОБЛ ГШ в центрах восстановительной медицины и реабилитационных центрах.
Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий дифференцированных программ восстановительного лечения способствует оптимизации лечения больных ХОБЛ ПП, а также повышению уровня мотивации больных к выздоровлению.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. У больных ХОБЛ ПП со второй стадией заболевания выделяется три клинических варианта течения заболевания - преимущественно бронхити-чекий, преимущественно эмфизематозный и преимущественно бронхоспа-стический (астматический), что необходимо учитывать при составлении программ дифференцированного лечения больных.
2. Включение в комплекс функциональных методов исследования больных ХОБЛ 1111 изучение характера и выраженности нарушений микроциркуляции крови позволяет уточнить их особенности на различных стадиях заболевания и определить патогенетическую роль в формировании системных осложнений.
3. При составлении программ восстановительного лечения больных ХОБЛ 1111 необходим дифференцированный подход с учетом клинико-функциональных вариантов течения заболевания.
4. Использование дифференцированных программ восстановительного лечения способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ 1111, уменьшению сосудистых и внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, улучшению клинической симптоматики, способствует повышению уровня мотивации к лечению.
5. Для контроля за эффективностью лечения больных ХОБЛ ПП целесообразно оценивать динамику микроциркуляторных нарушений.
Внедрение результатов.
Результаты исследований внедрены в практику работы Центра Реабилитации «Вятские Увалы», г. Киров. Результаты исследования используются в лекциях для врачей на циклах повышения квалификации в ГОУ ВПО Ниж-ГМА.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005), на Всероссийском Международном конгрессе «Здравница-2006» (Сочи, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу «Характеристика групп наблюдения, методов обследования и лечения», 2 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение и уточнение результатов; выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Указатель включает 180 публикаций, из них 102 работы отечественных и 78 работ иностранных авторов. Работа выполнена на базе ФГУ ФСС Центр реабилитации «Вятские Увалы» (главный врач Одношивкин Ю.В.).
Распространенность ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением воздушной среды, табакокурением и часто повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями [Хи X., Wess S.T., Rijcken В., SchotenJ.P., 1994].
В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ. Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения [Chen J.C., Mannino M.D]. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ в России (Авдеев С.Н., 2006).
По данным Европейского респираторного общества только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях. Такую разницу, по-видимому, можно объяснить, во-первых, различными критериями диагностики ХОБЛ при выявлении больных в лечебно-профилактических учреждениях и при эпидемиологических исследованиях, и, во-вторых, с недостаточной осведомленностью врачей с современными представлениями о ХОБЛ. ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин болезненности, инвали-дизации и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. В структуре профессиональных заболеваний эта патология занимает второе место по распространенности и составляет от 29,3% до 36,1% (Любченко П.Н., Винницкая Т.Е., 2000; Беляев Е.Н., Степанов С.А., 2005).
Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях заболевания [Chen J.C., Mannino M.D,1999]. По офици альным данным Министерства здравоохранения, в России насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований, число этих больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек [Хроническая обструктивная болезнь легких (Федеральная программа), 2004].
По данным Багишевой Н.В. (2006), современная диагностика ХОБЛ и качество оказания помощи на амбулаторном этапе являются крайне низкими, а госпитализированная заболеваемость достаточно высокой, что определяет высокий уровень социального и экономического бремени болезни.
В основу классификации положены клиническая симптоматика и изменения спирометрических показателей, главным образом ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВі (объем форсированного выдоха за первую секунду) и соотношения ОФВі/ФЖЕЛ.
Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD- Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003) выделяют следующие стадии ХОБЛ:
Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ. Эта стадия характеризуется хроническим кашлем и продукцией мокроты, воздействием факторов риска, функция легких на этой стадии не изменена. Однако у больных с ХОБЛ на нулевой стадии отмечаются высокие уровни в крови маркеров воспаления - СРБ, провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, что указывает на наличие латентного воспалительного процесса (Шаврин А.П., Головской Б.В., 2006).
В классификации по степени тяжести выделяют 4 стадии ХОБЛ, что отражено в таблице 1. Чем выше степень ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.
В настоящее время целесообразнее и удобнее пользоваться классификацией Европейского респираторного общества полностью с модификациями, добавляющими к степеням тяжести соответствующие им показатели стадийности: легкая ХОБЛ - 1 стадия, среднетяжелая ХОБЛ - 2 стадия, тяжелая ХОБЛ - 3 стадия. Это важно не только с позиций удобства, но и подчеркивает факт необратимого характера прогрессирования ХОБЛ и невозможности возвращения из более тяжелой степени в более легкую [Е.И. Шмелев, 2003]. Е.И.Шмелевым (2003) предложена классификация ХОБЛ, представленная в табл.2., которая и использовалась в данной работе.
Кроме легочной симптоматики могут наблюдаться неспецифические симптомы: нарушение сна, усталость, слабость, депрессия. При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.
Характеристика групп наблюдения
В исследование включено 103 больных мужчин с ХОБЛ, причиной которой явился производственный контакт с пылью. Промышленная пыль носила смешанный характер. На момент обследования все пациенты были трудоустроены вне контакта с пылью. Критерии включения в исследование: - трудоспособные, - отсутствие другой профессиональной патологии и (или) значимых сопутствующих заболеваний, - не курящие (длительность периода, свободного от курения, составляла не менее 5 лет), - без признаков пневмокониоза (пневмокониоз исключен в отделениях профессиональной патологии, где больные проходили обследование), - вне обострения ХОБЛ. Больные подобраны случайным методом.
Все больные проходили восстановительное лечение в Центре реабилитации Фонда социального страхования «Вятские Увалы» (г. Киров).
Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых некурящих мужчин, средний возраст которых составил 42,3±3,9 лет, не имеющих контакта с производственной пылью (служащие). В табл. 7 представлена общая характеристика групп наблюдения.
Основную группу составили больные ХОБЛ 1111, имевших средний стаж контакта с пылью 17,4±5,9 лет. В этой группе по частоте превалировали рабочие с вдыханием на производстве кварцсодержащеи пыли (39,8%) и с вдыханием аэрозолей металлов, газов (30,1%).
В таблице 8 представлено распределение больных с разными сроками появления первых симптомов заболевания.
Таким образом, первые симптомы заболевания наиболее часто отмечались у пациентов, чей стаж работы с пылью составил 11-15 лет (52,4%). Наименьшее число больных составила группа больных, чей стаж работы составил менее 5 лет. Это обусловлено тем, что первые симптомы ХОБЛ появляются, как правило, через 5-10 лет от начала работы. В свою очередь, небольшой процент больных ХОБЛ 1111, чей стаж составил более 16 лет (12,6%О) обусловлен тем, что большинство больных данной группы не подлежат санаторно-курортному лечению ввиду выраженной тяжести заболевания. Анализ таблицы 9 показывает, что с увеличением стажа работы с производственной пылью возрастает количество человек, имеющих развернутую клиническую картину ХОБЛ 1111, т.е. II стадию заболевания. Степень утраты трудоспособности у больных ХОБЛ ПП отражена в таблице 10.
Из таблицы видно, что наименьший процент утраты трудоспособно сти (10%-30%) имеют больные с I стадией заболевания. Большинство больных со II стадией ХОБЛ ПП имеют 3 группу инвалидности с утратой трудоспособности от 40%) до 60%) (53,6% - с бронхоспастическим вариантом, 57,1%о - с бронхитическим вариантом и 53,5% - с эмфизематозным вариантом ХОБЛ 1111).
Характеристика методов обследования.
Все больные ХОБЛ ПП были обследованы по стандарту (ХОБЛ. Федеральная программа, 2004): 1) клиническая оценка больного; 2) методы обследования: а) спирометрия (ФВД), б) бронходилатационный тест, в) рентгенография грудной клетки, г) анализ мокроты, д) общий анализ крови (OAK), е) электрокардиография (ЭКГ). Дополнительно всем больным проводились: лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и эхокардиография (ЭхоКГ).
Исследования ФВД, ЭКГ, OAK, ЛДФ, ЭхоКГ проводились исходно и в конце лечения, физикальное обследование проводилось 2-3 раза в неделю.
Исследование газов крови не проводилось в связи с тем, что уровень ОФВ] обследуемых пациентов был выше 50%.
Обследование больного при поступлении включало: сбор анамнеза -оценку длительности заболевания, клинической картины заболевания, стаж контакта с пылью, непосредственный осмотр пациента.
Клиническая характеристика заболевания.
Анализировались: наличие и выраженность кашля, мокроты, одышки, аускультативная картина в легких. Выраженность симптомов оценивалась в баллах (Е.И. Шмелев и со-авт.,2003): 1. Одышка: 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл - минимальное проявление признака, неограниченная активность, 2 балла — выраженное проявление признака, ограничивающее активность, 3 балла - симптом резко ограничивает активность. 2. Кашель: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - только утром, 2 балла - редкие эпизоды (2-3) в течение дня, 3 балла - частые (более 3 раз) в течение дня. 3. Хрипы: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - единичные, 2 балл -единичные, постоянные, 3 балла - множественные, постоянные. 4. Количество отделяемой мокроты: 0 баллов - отсутствие, 1 балл — скудное количество постоянно, 2 балла - умеренное количество (до 50 мл) в течение дня, 3 балла - больше 50 мл в течение дня. 5. Приступы удушья: 0 баллов - отсутствие симптомов, 1 балл - иногда, 2 балла - 1 раз в неделю, 3 балла - ежедневно.
Особенности клинических проявлений ХОБЛ ПП
Для распределения больных на группы соответственно стадиям течения ХОБЛ анализировались основные спирометрические показатели, что позволило разделить больных на 2 группы - с первой и второй стадиями течения заболевания (табл.13).
Таким образом, на основании анализа величины ОФВ і (после проведения бронходилатационной пробы с сальбутамолом для исключения обратимой обструкции) больные ХОБЛ ПП были разделены на 2 группы - с 1-ой (18 больных) и 2-ой стадией заболевания (85 больных). У больных с 1-ой стадией заболевания средняя величина ОФВ і составила 84,3±2,35 %, у больных со 2-ой стадией - 67,3±2,53 %.
В связи с недостаточной изученностью клинических проявлений ХОБЛ пылевого происхождения на разных стадиях, было проведено изу чение клинической характеристики данного заболевания вне обострения (табл.13).
Анализ распространенности клинической симптоматики в группах больных с ХОБЛ ГШ показал, что при первой стадии ХОБЛ ГШ основными проявлениями были: периодический кашель у всех больных - сухой или с отделением небольшого количества мокроты слизистого характера (5,6%), одышка при тяжелой физической нагрузке (66,7%) и при умерен ной физической нагрузке (33,3%). Физикальные и данные рентгенологического исследования были в пределах нормы.
Вторая стадия ХОБЛ ПП характеризовалась более выраженной симптоматикой. У всех больных наблюдался постоянный кашель (100%), с мокротой у 63,6%. Одышка беспокоила 82,5% больных уже при умеренной физической нагрузке.
При осмотре наблюдался диффузный цианоз у 28 чел. (32,9%), розово-серый цвет кожных покровов - у 43 чел. (50,6%). Участие в акте дыхания вспомогательных мышц отмечалось у всех больных 2-ой группы. Ау-скультативно у 75,3% больных определялись сухие свистящие хрипы, у 47,1% - рассеянные свистящие хрипы. Удлиненный и затрудненный выдох отмечался у 71 чел. (83,5%).
В 35,3% случаев заболевание протекало с выраженными проявлениями бронхиальной обструкции с приступами удушья (35,3%) до 3-4 раз в сутки, купировавшимися ингаляциями короткодействующих бета-2-агонистов.
Признаки эмфиземы легких рентгенологически выявлялись более чем у половины больных 2-ой группы. Гипервоздушность легких отмечена ренгенологически у 50,6% больных, уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы и увеличение ретростернального пространства - у 70,6% больных.
У 56,4% больных со 2 стадией ХОБЛ ПП выявлялись признаки изменения стенок бронхов. У 92,9% больных ХОБЛ ПП выявлялся при рентгенологическом исследовании пневмосклероз.
Анализ клинической симптоматики в целом по всей группе больных также свидетельствовал о превалировании у больных со 2-ой стадией ХОБЛ ПП частоты таких симптомов, как постоянный кашель (82,5%), откашливание мокроты (52,4%), одышка при умеренной нагрузке и в покое (68,0%). Цианотичная окраска кожных покровов была у 32,9%, розово-серый цвет кожи у 41,8%) больных.
Как следует из представленных данных, среди больных ХОБЛ 1111 2-ой стадии наиболее часто встречается эмфизематозный тип. На втором месте по частоте бронхоспастический (астматический) вариант. Реже определяется бронхитический вариант.
Выделение преобладающего синдрома ХОБЛ позволило составить дифференцированные программы восстановительного лечения. В табл. 16 представлена возрастная характеристика больных с различными вариантами ХОБЛ 1111.
Анализ представленных данных в таблице 8 показывает, что ХОБЛ 1111II стадии чаще встречается в возрасте от 45 до 50 лет (62,4%). ХОБЛ НИ II стадии одинаково встречается как в 41-45 лет, так и в возрастной группе 50-55 лет. 3.1.2. Характеристика больных с разными стадиями ХОБЛ ПП. ХОБЛ 11111 стадии диагностирована у 18 (17,5%) пациентов, средний возраст 41,2±3,2 года. Общий стаж работы составил 22,12±5,04 года.
Больные предъявляли жалобы на преимущественно сухой кашель, одышку при тяжелой и умеренной физической нагрузке.
При осмотре выявлялось следующее: грудная клетка без видимой патологии, перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное или с жестковатым оттенком, хрипов нет или выслушиваются единичные сухие хрипы. Оценка выраженности симптомов, характерных для ХОБЛ в баллах по методике Е.И.Шмелева (2003) представлена в таблице 17.
Динамика клинико-функциональных показателей ХОБЛ ПП в процессе восстановительного лечения
Для восстановительного лечения были разработаны дифференцированные программы реабилитации больных с ХОБЛ1111, которые используются в восстановительном лечении данной категории больных с 2002 года по настоящее время. Концептуальной основой разработки программ явилось воздействие, как на специфические, так и на неспецифические системы организма с целью активизации саногенетических процессов в организме. С учетом клинической стадии ХОБЛ 1111 лечение включает лекарственные средства, бальнео- и физиотерапевтические методы, массаж, спе-леоклиматотерапию, ингаляционную терапию и лечебную гимнастику и направлено на уменьшение воспалительного процесса в бронхах; стабилизацию и пролонгирование состояния ремиссии; предупреждение рецидивов болезни; ограничение бронхиальной обструкции. Комплексы восстановительных мероприятий были адаптированы к каждому клиническому варианту ХОБЛ.
Выбор электросветолечения был обусловлен особенностями клинического варианта и стадии ХОБЛ ПП: при I стадии заболевания назначалась гальваногрязь в связи с широким лечебным действием (трофическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное), хорошей переносимостью указанной процедуры больными I стадии и отсутствием противопоказаний к данному виду лечения. В то же время больные со II стадией значительно хуже переносят гальваногрязь, чаще возникают побочные эффекты процедуры (ухудшение общего самочувствия, тахикардия, повышение артериального давления и т.д.). При бронхоспастическом и эмфизематозном вариантах II стадии ХОБЛ 1111 предпочтение было отдано магнитолазерной терапии с учетом патогенеза этой стадии. Гемокоа-гулирующий, иммуностимулирующий, репаративно-регенеративный эффект магнитолазерной терапии, более щадящая методика позволили назначить указанную процедуру. При бронхитическом варианте ХОБЛ ПП сек реторный и противовоспалительный эффекты, тепловое воздействие ин-дуктотермии предопределили выбор данного вида электросветолечения.
Спелеоклиматотерапия не использовалась при бронхитическом варианте II стадии ХОБЛ 1111 в связи с особенностями проведения процедуры: преобладание кашля с выделением мокроты у этих больных не является прямым показанием для проведения процедуры.
При бронхоспастическом варианте ХОБЛ 1111 не использовались ультразвуковые ингаляции в связи с возможной бронхоспастической реакцией на ингалируемый препарат.
Таким образом, все используемые в лечении ХОБЛ 1111 (I стадия и три клинических варианта II стадии) физиобальнеопроцедуры суммированы в таблице 30.
4.2. Динамика клинико-функциональных показателей ХОБЛ ГШ в процессе восстановительного лечения. Оценка эффективности лечения определялась путем сопоставления данных клиники, ЛДФ, ФВД и ЭХОКС (показатели систолического давления в легочной артерии) в динамике - до начала и в конце лечения. 4.2.1. Эффективность восстановительного лечения больных с ХОБЛ 1111 по результатам клинического обследования.
Под влиянием проводимого восстановительного лечения происходило уменьшение выраженности клинической симптоматики во всех группах (р 0,05 между группами и разница между исходным и полученным значением). Наиболее выраженным симптомом являлась одышка (1,93 балла при II стадии заболевания с синдромом эмфиземы), которая на фоне лечения снизилась до 1,49 (на 22,8%). Приступы удушья наблюдались у группы больных с бронхоспастическим синдромом до 2,04 баллов. Снижение показателей до 1,21 баллов было также достоверным (р 0,05). Таким образом, уменьшение одышки, кашля, выделения мокроты и уменьшения приступов удушья на фоне восстановительного лечения наблюдалось во всех группах
Выраженность симптомов заболевания у больных с пылевой ХОБЛ в динамике представлена диаграммой (рис. 3).
Исследование ЛДФ у больных ХОБЛ в конце восстановительного лечения выявило некоторые закономерности динамики основных изучаемых показателей. Особенности этой динамики были обусловлены, прежде всего, стадией заболевания.
У большинства больных I группы в конце восстановительного лечения наблюдалась тенденция к нормализации основных параметров ЛДФ. Нормальных величин достигли значения РКК, ALF, ACF, М.
Похожие диссертации на Клинико-функциональные особенности больных хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения
