Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников [Электронный ресурс] Васюкова Галина Федоровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

ГЛАВА 2. Клинические материалы и методы исследования 26

2.1. Характеристика обследованных лиц 26

2.2. Методы обследования 28

2.3. Анализ санитарно - гигиенических характеристик условий работы медицинских работников 33

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 36

3.1. Структура и динамика профессиональных заболеваний медицинских работников Самарской области за период 1990-2004 годы 36

3.2. Особенности профессиональных вирусных гепатитов медицинских работников 38

3.3. Особенности профессионального туберкулеза медицинских работников 66

3.4. Профессиональная бронхиальная астма 78

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 89

Выводы 106

Практические рекомендации 108

Литература 109

• Характеристика обследованных лиц
• Анализ санитарно - гигиенических характеристик условий работы медицинских работников
• Особенности профессиональных вирусных гепатитов медицинских работников
• Особенности профессионального туберкулеза медицинских работников

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема профессиональной заболеваемости медицинских работников приобретает сегодня все большую актуальность в связи с резко возросшим темпом и интенсивностью рабочей активности профессионала, повышением качества его труда. Произошедшие в последнее десятилетие радикальные перемены в обществе оказывают дополнительную психологическую нагрузку на медицинский персонал, требуя более качественной работы в значительно короткие сроки при экономически ограниченном обеспечении учреждения здравоохранения, как в целом по Российской Федерации, так и по Самарской области. Низкая оплата труда медицинских работников в условиях развития рыночный экономики заставляет работать, часто пренебрегая временем, предусмотренным на отдых, для восстановления физического и эмоционального баланса организма, огромная ответственность за конечный результат своей деятельности - жизнь пациента - приводят к перенапряжению отдельных органов и систем, возникновению заболеваний (Косарев В.В, 1998; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Ю.Д., 2001; Измеров Н.Ф., 2002).

Провести анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников (1 класс профессионального риска) побудил нас значительный рост профессиональной патологии медиков по данным годовых отчетов Самарского Областного центра профпатологии (ОЦП) за последние 14 лет. В 1990 году зарегистрировано всего 6 случаев профзаболеваний медицинских работников, а в 2004 году - 68.

Показатель заболеваемости медицинских работников по Самарской области на 10 тысяч работающих в отрасли составил в 2002 году - 8,6, в 2004 году - 11,5, по Российской Федерации в целом данный показатель составляет 2,0 на 10000 работающих. К примеру, в цветной металлургии, которая относится к 12 классу профессионального риска, этот показатель 13,45 на 10000, в нефтехимической промышленности (6 класс) - 2,30 на 10000, в электроэнергетике (2 класс) - 0,87 на

5 10000 работающих.

В настоящее время условия труда медицинских работников не исключают дальнейшего роста профессиональных болезней. Необратимость течения многих профессиональных болезней, наличие тяжелых осложнений, высокие проценты утраты профессиональной трудоспособности и инвалидизации, придают большую актуальность анализу особенностей профессиональных заболеваний медицинских работников с целью совершенствования санитарно - гигиенических условий труда, повышения класса профессионального риска, повышения материальной компенсации (заработанной платы) труда медицинских работников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение диагностики профессиональных болезней медицинских работников на основе изучения особенностей возникновения, течения и прогноза наиболее распространенных заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить условия труда медицинских работников на основе данных «Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» выделить основные производственные вредности.

2. Провести анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников Самарской области в динамике за период с 1990 по 2004 гг.

3. Выявить факторы, определяющие характер, тяжесть течения профессиональных заболеваний медицинских работников.

4. В структуре профессиональных заболеваний медицинских работников выделить наиболее распространенные нозологические формы.

5. Описать клинику, прогноз наиболее распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников (вирусных гепатитов,

туберкулеза, бронхиальной астмы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. По частоте и многообразию профессиональных заболеваний (все
нозологические формы включены в список профессиональных заболеваний
приказа МЗ РФ № 90 от 16 . 03. 1996г.) труд медицинских работников относится к
высокому классу профессионального риска.

2. Клинические, прогностические особенности течения профессиональных заболеваний медицинских работников.

3. Основные профессиональные заболевания медицинских работников, особенности их диагностики, клиники и профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Доказан высокий риск развития профессиональных заболеваний в здравоохранении при современных условиях труда, характеризующихся сочетанным, комплексным и комбинированным воздействием на работающего профессиональных вредностей малой интенсивности.

Уточнена и обоснована этиологическая классификация профессиональных заболеваний медицинских работников.

Впервые изучены и систематизированы факторы, влияющие на характер течение и прогноз профессиональных заболеваний медицинских работников (стаж, специальность, качество диагностики и лечения, своевременность трудоустройства и другие).

На основании изучения причин возникновения, особенностей течения и исходов профессиональных заболеваний доказан их управляемый характер (возможность предотвращения возникновения заболевания, стабилизация течения, выздоровление).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Материалы проведенного исследования используются при разработке и внедрении мер профилактики профессиональных заболеваний и охраны здоровья медицинских работников Самарской области

Оценена эффективность предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике, лечению и реабилитации медицинских работников с профессиональными заболеваниями на базе центра профпатологии Самарской области.

Объективные данные о профессиональной заболеваемости в отрасли служат основанием к пересмотру класса профессионального риска работников здравоохранения, позволяют оптимизировать меры профилактики, повысить самоконтроль медицинских работников по соблюдению мер безопасности на рабочем месте.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования включены в методические разработки для врачей общей практики с целью систематизации знаний для выявления ранних признаков профессиональных заболеваний медицинских работников и мер их профилактики, используются в учебном процессе кафедры профессиональных заболеваний СамГМУ, включены в курс лекций по профессиональным болезням для студентов и врачей института постдишюмной подготовки. Практические рекомендации используются в работе областного центра профпатологии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме проведенных исследований опубликовано 10 работ, из них 6 в центральной печати.

Материалы диссертации докладывались на научно-практической

8 конференции «День университета» (Самара, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны и безопасности труда» (Самара, 2002), на Первом Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье», (Москва, 2002), на Третьем Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии в оториноларингологии» (Самара, 2005), на 10-ом Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 18 рисунками, 10 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и материалам исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 299 наименований работ, из которых 92 зарубежных авторов.

Характеристика обследованных лиц

Нами проанализированы истории болезни всех медицинских работников, обратившихся на клинико-экспертную комиссию Областного центра профессиональной патологии (КЭК ОЦП) за 14 лет с 1990 по 2004 годы (с 1996 года все пациенты обследованы лично автором). За этот период у 397 человек диагностировано профессиональные заболевания. Диагноз профессионального заболевания ставился на основании общепринятых правил диагностики профессиональной патологии: анализа санитарно-гигиенических характеристик условий работы, выписок из амбулаторной карты с данными профосмотров, копий трудовых книжек; в случае инфекционного заболевания - карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания. Диагноз каждого пациента утверждался КЭК ОЦП Самарской области.

Все лица, с выявленной профессиональной патологией, были разделены на группы в зависимости от профессиональной принадлежности. Среди обследованных было 147 врачей, 196 медсестер, 15 фармацевтов. 3 провизора, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 14 человек младшего персонала (рис. 1) .

Затем, для анализа степени риска профессиональных заболеваний, все медицинские работники были распределены на группы в зависимости от медицинских специальностей. Оказалось, что профессиональные заболевания были установлены у хирургов - 46, травматологов - 8, гинекологов — 15, стоматологов - 17, анестезиологов - реаниматоров - 7, врачей отделений гемодиализа - 4, инфекционистов - 5, фтизиатров - 17, терапевтов - 6, пульмонолог - 1, аллерголог - I, бактериолог - 1, офтальмологов - 2, гематологов - 1, дерматовенерологов - 2, иглорефлексотерапевтов - 1, невропатологов - 1, рентгенологов - 2, врачей - лаборантов - 2, эндоскопистов - 1, врачей ультразвуковой диагностики - 1, медстатистов - 1, эндокринологов — 1, паталогоанатомов - 1, врачей судебно - медицинской экспертизы - 1, урологов -2.

Среди специальностей медицинских сестер профессиональные заболевания были выявлены у палатных медсестер - 119 случаев, операционных - 19, анестезисток - 11, акушерок - 11, медсестер инфекционных отделений - 6, медсестер процедурных кабинетов - 21, фельдшеров - 9, зубных техников 4, лаборантов - 18. Профессиональная патология выявлена также у 3 провизоров, 15 фармацевтов и 14 лиц младшего медицинского персонала. То есть наиболее часто за данный период профессиональные заболевания регистрировались среди среднего медицинского персонала, и прежде всего, среди палатных медицинских сестер. Второе место, по частоте диагностики профессиональных заболеваний, принадлежит врачам, а из них, врачам хирургических специальностей. Для анализа условий профессиональной деятельности и частоты возникновения профессиональных заболеваний всех обследуемых, мы разбили по группам в зависимости от стажа работы в данной профессии (табл. 1).

С целью анализа профессиональной заболеваемости медицинских работников были изучены и обобщены отчетные материалы основных показателей заболеваемости профессиональными болезнями медицинских работников в Самарской области, полученные из «Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (карты учета профессиональных заболеваний, форма № 24), истории болезни медицинских работников Самарского центра профессиональной патологии за период 1990 - 2004 гг., проведен их углубленный анализ. Всего сплошным методом выкопировки бьшо изучено 397 единиц наблюдения - медицинские работники с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания. На этом этапе изучения использовались следующие методы: социально - гигиенический, документальный, метод системного анализа, графический.

Следующий этап исследования заключался в изучении особенностей течения наиболее распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников: вирусных гепатитов, туберкулеза и бронхиальной астмы.

С целью диагностики профессионального туберкулеза легких проводились рентгенологические исследования легких в прямой и боковой проекциях в соответствии с требованиями, предъявляемыми к данному обследованию. В сложных диагностических случаях применялась линейные, томографические исследования на оптимальных срезах и компьютерная томография Микобактерии туберкулеза в исследуемом материале выявлялись методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Ливенштейна-Иенсена.

Всем обследуемым ставились туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ. Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза. Туберкулин, используемый для постановки пробы Манту, изготавливают в НИИ Санкт-Петербурга это сухой очищенный дериват - Purified Protein Derivative — (PPD), в русской транскрипции - ГШД - Л. ГШЛ - Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 те ППД-Л содержится 0, 00006 мг сухого препарата. Очищенный туберкулин в стандартном разведении представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант) Препарат выпускается в ампулах по Змл, содержащим в 0,1мл 2ТЕ. Стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1мл препарат 5ТЕ, 10 ТЕ применяются только в противотуберкулезных диспансерах для клинической диагностики и лечения больных.

Анализ санитарно - гигиенических характеристик условий работы медицинских работников

Исследование условий работы медицинских работников проводилось методом анализа санитарно - гигиенических характеристик, предоставленных «Территориальным управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человек» г. Самары, городов и районов области, (документ формы № 362 - 1/у - 2001г.). Этот документ составляется на каждого пациента, обращающегося в центр профпатологии для решения вопроса о возможном профессиональном генезе заболевания, и оформляется в соответствии с приказом МЗ РФ № 176 от 28. 06. 2001 года. В санитарно-гигиенической характеристике содержится информация о работодателе, конкретном отделении, где работает пациент, о профессиональном маршруте работающего, указываются фактические и предельно допустимые параметры вредных производственных факторов, действующих на пациента. Для анализа производственных условий, все характеристики были распределены в зависимости от ведущего вредного фактора (табл. 2). Наши данные свидетельствуют о том, что ведущей профессиональной вредностью медицинских работников является контакт с инфекционными больными. У 39,5% работников это контакт с биологическими средами, содержащими вирусы гепатитов. В санитарно-гигиенических характеристиках у каждого обследуемого, имелись данные о микротравмах, полученных во время выполнения диагностических и лечебных процедур и попадания биологических жидкостей в ранки или на слизистые оболочки.

В контакте с больными открытой формой туберкулеза, либо с биологическими материалами, содержащими микобактерии туберкулеза, работали 24,1% (96 человек) Пути проникновения инфекционного агента в организм подтверждались данными карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания. Из характеристик условий работы выяснено, что даже в реабилитационных учреждениях по лечению туберкулеза сотрудники имеют контакт с бациллярными больными. Медицинский работник находится в постоянном контакте с лекарственными и дезинфицирующими средствами, что создает опасность возникновения аллергических, токсико-химических поражений. По санитарно-гигиеническим характеристикам выявлено, что у 129 человек (32,4%), ведущим вредным производственным фактором были лекарственные препараты: антибиотики, в основном, пенициллинового ряда, витамины, чаще, группы «В», а так же кислоты, щелочи, растворители, дезинфицирующие средства, латекс, которые привели к возникновению заболеваний аллергического и токсического генеза. По данным ГНЦ - Института иммунологии МЗ РФ (Захаров С. Ю., Бабахин А.А., Лусс Л.В, 2000) концентрация аэроаллергена латекса в воздухе лечебных учреждений г. Москвы колеблется в пределах от 5 до 26 нг/м Длительное пребывание в вынужденной рабочей позе, например, за операционным столом хирургов, наклон головы в рабочею сторону с одновременным отведением руки в плечевом суставе стали причиной возникновение варикозной болезни нижних конечностей у хирургов и шейно-плечевой радикулопатии у стоматологов. Всего пострадало 12 человек - (3,02%).

Воздействие ультразвука на руки врача ультразвуковой диагностики в параметрах не превышающих ПДУ, но при работе значительно превышающей по времени норму (более, чем на одну ставку), вызвало патологию в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии. Также действие на организм рентгеновского излучения при длительном стаже работы, явилось причиной развития рецидивирующей базелиомы кожи у врача рентгенолога. Звук бормашины устаревших моделей, но все еще эксплуатирующихся в настоящее время, превышает предельно допустимые уровни и является причиной развития нейросенсорной тугоухости у стоматолога.

Особенности профессиональных вирусных гепатитов медицинских работников

Если сравнить описанную структуру профпатологии медработников со списком профессиональных заболеваний, то она целиком соответствует ему, так как из 7 групп указанных в списке нами диагностировано 6 (кстати, за последний год в Центре профпатологии обследованы два зубных врача с подозрением на гиперчувствительный альвеолит, диагнозы не подтвердились, но данная патология описана в литературе).

Учитывая полученные результаты, классифицировать болезни медработников целесообразно по этиологическому признаку. Для более углубленного обследования лиц из данных групп были выбраны наиболее значимые: 3 и 4 группы, включающие: туберкулез, бронхиальную астму, вирусные гепатиты.

Вирусные гепатиты - это одна из самых актуальных проблем профпатологии у медицинских работников. Немногочисленные исследования показали, что заболеваемость парентеральными гепатитами у медиков значительно выше, чем среди показателей заболеваемости взрослого населения (Ивановский В.Б., Меркулов Б Н, Лощинская Н.Н., 1996; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1996; Косарев В.В., 1998; Шахгильдян И.В. и др., 2001;. Измайлов Д.В., 2002).

В результате наших исследований оказалось, что вирусные гепатиты также лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников и составляют 38,8% от всей выявленной патологии за период 1990-2004гг. Вирусные гепатиты были обнаружены нами у 157 человек (всего за данный период профессиональная патология диагностирована у 397 медицинских работников). Среди заболевших было 82 врача, 72 медицинские сестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка. По количеству случаев возникновения заболевания преобладали врачи.

Исследование условий работы данной группы пациентов производилось методом анализа санитарно - гигиенических характеристик (форма № 362 - 1 /у -2001г.), и карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у от 04.10. 80. № 1030). По этим формам анализировались также пути передачи вируса, методом сбора анамнеза и обследования родственников, лиц совместно проживающих, и исключались другие пути передачи инфекции. Сведения о профессиональных микротравмах медиков изучались по материалам журналов производственного травматизма. Известно, что достаточно 0,0005 мл крови, содержащей вирус, попасть на травмированную кожу или слизистые оболочки, чтобы возникло инфицирование человека.

Установлено, что во всех случаях профессиональных заболеваний медицинских работников, источником инфекции является больной острой или хронической формами гепатита, либо носитель инфекции. Учитывая, что особое эпидемиологическое значение в распространении гепатита имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении процесса отмечается значительное преобладание бессимптомных форм болезни (соотношение манифестных и бессимптомных форм 1:100 - 1:200), то медицинские работники, оказывая экстренную помощь пациентам, имеют очень высокий процент риска быть инфицированными. Особая роль в эпидемиологии вирусных гепатитов отводится хроническим бессимптомным носителям инфекции, если учесть, что персистенция вируса продолжается много лет, а иногда и пожизненно, то эта группа источников инфекции является основной в вовлечении в эпидемиологический процесс медицинских работников.

В результате исследования установлено, что входными воротами для вирусов гепатитов в данной группе служили либо повреждение кожных покровов во время проведения инвазивных методов лечения и обследования (операций, инъекций, эндоскопического обследования, иглорефлексотерапии) пациентов, страдающих заболеванием или являющихся носителями инфекции (93%), либо попадание инфицированного материала (кровь, асцитическая жидкость и др.) на слизистые оболочки (7%).

Особенности профессионального туберкулеза медицинских работников

Инфицирование туберкулезом медицинского персонала изучалось нами по документам Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, методом исследования санитарно-гигиенических характеристик и карт эпидемиологического обследования очагов инфекционного заболевания. Условия труда, описанные в этих документах, отображают постоянную опасность заражения туберкулезом медиков, работающих в туберкулезных больницах и противотуберкулезных диспансерах. Врачи, медицинские сестры, санитарки, работающие в туберкулезных учреждениях, находятся ежедневно в постоянном общении с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза и биологическими материалами, содержащими микобактерии.. В результате наших исследований установлено, что в 54,1% случаев профессиональный туберкулеза диагностирован у сотрудников противотуберкулезных учреждений и 14,5% - у медиков исправительных учреждений, оказывающих помощь больным туберкулезом. Источником инфекции в этих случаях являлся пациент с установленным диагнозом туберкулеза. Однако, учитывая инапперцетное течение туберкулезной инфекции, не только персонал специализированных лечебных заведений подвержены риску инфицирования, но и врачи стоматологи, терапевты. 18,6 % (18 человек) случаев профессионального туберкулеза диагностировано у медицинских работников ЛІТУ общего профиля. В 12,5 % (12 человек) из всех случаев - профессиональный туберкулез диагностирован у сотрудников лабораторий противотуберкулезных диспансеров и бюро судебно-медицинской экспертизы, которые работали с биологическими материалами (кровь, кусочки тканей, плевральный экссудат и др.), содержащими микобактерии туберкулеза. Клинический пример: 1) Пациент Ч-в, 1970 г. р., работает санитаром бюро судебно -медицинской экспертизы. Стаж работы в данной профессии 1 год. Профосмотр до поступления на работу прошел и был признан годным к работе. На очередном профосмотре выявлен очаговый туберкулез верхней доли левого легкого. По данным санитарно-гигиенической характеристики при выполнении трудовых обязанностей постоянно имел контакт с биоматериалами, содержащими микобактерии туберкулеза. Микобактерии были обнаружены в смывах с рабочих столов в секционном зале, со стен. Изучение карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания исключало бытовой путь заражения. Заключение КЭК центра профпатологии: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого фаза инфильтрации 1а группа диспансерного учета ВК (-) — заболевание профессиональное. Нами проанализированы основные клинико-диагностические признаки профессионального туберкулеза у данной группы пациентов (табл. 12). По результатам нашего исследования выявлено, что активно предъявляли жалобы незначительное количество больных. Основные жалобами были кашель сухой и с небольшим количеством мокроты, общая слабость, одышка, боли в грудной клетке. При осмотре пациентов отмечалось изменение дыхания на стороне поражения в виде ослабления.или жесткости дыхания при аускультации появления влажных или сухих хрипов. Влажные хрипы выслушивались у пациентов с инфильтративными изменениями в легких. Ослабленное дыхание на стороне поражения выслушивалось у пациентов с экссудативным плевритом. Однако, часто характер дыхания не изменялся. Наличие сухих хрипов у 9 пациентов объяснялось наличием сопутствующей патологии - хронического бронхита. Значимые изменения гемограммы выявлены в ускорении СОЭ, этот показатель был изменен в некоторых случаях инфильтративного туберкулеза и плевритах. Практически бессимптомно протекали туберкуломы. Бацилловыделение методом посева мокроты выделено у 15 пациентов, при микроскопии мокроты всего у 3 больных результат был положительным. Основным диагностическим критерием патологии являлся метод рентгенодиагностики, которым, в зависимости от степени выраженности процесса, были обнаружены изменения на рентгенограммах легких. Параметры функции внешнего дыхания значимой функции в диагностики заболевания не имели. Изменения ЖЕЛ и ОФВ за 1 секунду отмечались при плевритах, и при наличии сопутствующего хронического бронхита. Существенное значение в диагностике патологии имела значение туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы были положительными у 94,7% пациентов, в остальных случаях туберкулиновые пробы не проводились из-за наличия кожных заболеваний.

В процессе исследования нами установлено, что у 36 пациентов была диагностирована очаговая форма заболевания, характеризующаяся единичными очагами в легких, у - 45 человек установлена инфильтративная форма поражения легких, у 7 больных диагностированы туберкуломы легких и у 5медиков диагностирован плеврит. Нами исследована степень выраженности основных клинических симптомов заболевания в зависимости от форм заболевания (табл. 13).

Похожие диссертации на Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетическая и морфологическая характеристика заболеваний органов дыхания у работников открытых разработок бурого угля (клинико-экспериментальное исследование)Савинова, Тамара Алексеевна

Особенности формирования заболеваний опорнодвигательного аппарата у работников текстильной промышленности Республики ТаджикистанХоджиев, Махмадамин

Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс]Фаттахова Лилита Алексеевна

Клинико-иммунологические особенности хронических заболеваний органов дыхания у жителей Приморского краяКозявина Нина Валентиновна

Особенности заболеваний ЛОР-органов у рабочих современного металлургического производстваПетрякина, Лариса Алексеевна

Особенности клиники и диагностики заболеваний органов дыхания при производстве и обработке сплавов цветных металловАлешина, Ольга Евгеньевна

Факторы риска, клинические особенности и пути профилактики заболеваний органов пищеварения у лиц призывного возраста.Галиакберова Айгуль Радиковна

Особенности центральной гемодинамики при заболеваниях внутренних органовКостина Ирина Алексеевна

Клинико-инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма при кислотозависимых заболеваниях органов пищеваренияЛасый Валерий Павлович

Особенности пато- и саногенеза хроническихвоспалительных заболеваний половых органов, обусловленных инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путёмЗемскова, Лариса Владимировна