Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диффузного токсического зоба с точки зрения прогнозирования развития мерцательной аритмии 10
1.1. Патогенез диффузного токсического зоба 10
1.2. Клиническая картина диффузного токсического зоба 11
1.3. Лабораторно-инструментальная диагностика диффузного токсического зоба
1.4. Тиреотоксическое сердце 17
1.5. Лечение диффузного токсического зоба 25
Глава 2. Характеристика больных и meтоды исследования
2.1. Контингент больных, клиническая характеристика 36
2.2. Методы исследования 39
2.3. Статистическая обработка полученных данных 42
Глава 3. Клинический анализ течения тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе
Глава 4. Корреляционный анализ клинических признаков диффузного токсического зоба
4.1. Основные симптомокомплексы при неосложненном течении диффузного токсического зоба и при развитии мерцательной аритмии 59
4.2. Прогнозирование развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе 70
ГЛАВА 5. Заключение 77
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список использованной литературы 88
- Клиническая картина диффузного токсического зоба
- Контингент больных, клиническая характеристика
- Статистическая обработка полученных данных
- Основные симптомокомплексы при неосложненном течении диффузного токсического зоба и при развитии мерцательной аритмии
Введение к работе
Актуальность работы
Последние десятилетия ознаменовались ростом заболеваемости диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Распространенность ДТЗ в общей популяции относительно высока и достигает 0,1-0,2%. Диффузный токсический зоб — самая частая (более 80% случаев) причина тиреотоксикоза (Старкова Н.Т., 1996; Балаболкин М.И., 1998, Мельниченко Г.А., 2001; Braverman L.E., 1991).
Наиболее частым и серьезным осложнением тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы, поэтому данная проблема является не только эндокринологической, но не в меньшей степени кардиологической и общетерапевтической. Патология сердца при тиреотоксикозе зачастую является ведущей в клинике заболевания и нередко приводит к утрате трудоспособности (Левина Л.И., 1989).
Несмотря на широкое изучение «тиреотоксического сердца», многие вопросы остаются неясными. Исследователи, изучающие проблему тиреотоксикоза, выделяют различные признаки в качестве предикторов развития мерцательной аритмии (Шустов СБ., 2000; Вайчулис И.А.,2000). Существуют противоположные точки зрения относительно роли тяжести тиреотоксикоза, наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в развитии мерцательной аритмии. Анализ критериев, определяющих течение ДТЗ, часто проводится изолированно, а полученные результаты исследований противоречивы. Разработка прогностических критериев развития мерцательной аритмии при ДТЗ позволит дифференцированно подходить к выбору врачебной тактики и сократить сроки лечения больных.
Все это и определило цель исследования.
Цель исследования
Прогнозирование развития мерцательной аритмии на основании клинических, лабораторно-инструментальных показателей течения диффузного токсического зоба с целью оптимизации тактики лечения.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом.
Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных показателей состояния сердечно-сосудистой системы, позволяющих определить вероятность развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.
Выявить особенности гормональной регуляции v больных
| РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ f
I EH^"HOTEKA I 3
! ЯЧЯЕзт
диффузным токсическим зобом при неосложненном течении заболевания и при развитии мерцательной аритмии.
На основе методов многомерной статистики выявить симптомо-комплексы, характерные для диффузного токсического зоба при развитии мерцательной аритмии и при неосложненном течении заболевания.
Разработать решающее правило прогнозирования мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.
Научная новизна
На основе клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей и методов многомерной статистики обоснованы предикторы развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом — синдром поражения миокарда, артериальная ги-пертензия, недостаточность кровообращения и системные проявления тиреотоксикоза.
На основании факторного анализа выделены симптомокомплексы, характерные для осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба. Для каждой группы получено по три фактора, ранжированных по приоритету использованной дисперсии.
Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место занимает выраженность аутоиммунных проявлений. На третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на тиреостатические препараты.
Для неосложненного течения тиреотоксикоза на первом месте -увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием признаков -предикторов развития мерцательной аритмии. Второе место занимает симптомокомплекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с основными клиническими проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня аспартатаминотрансфе-разы); на третьем месте - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).
Разработано дискриминантное уравнение прогнозирования развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом, включающее наиболее значимые клинико-инструментальные и лабораторные признаки. Наиболее информативными признаками для прогно-
зирования развития мерцательной аритмии являются синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, экстрасистолия, повышение титра антител к тиреоглобулину, развитие заболевания после вирусной инфекции. Разработанное решающее правило обладает диагностической эффективностью 94%. Чувствительность метода составляет 91,3%, специфичность - 96,7%.
Практическая значимость
В процессе исследования установлены, наиболее информативные критерии прогнозирования развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.
Для практической деятельности разработано решающее правило, позволяющее врачам поликлиник и стационаров прогнозировать у больных диффузным токсическим зобом риск развития мерцательной аритмии на ранних стадиях заболевания.
Разработаны показания для раннего применения оперативного лечения способствующие снижению сроков утраты трудоспособности у пациентов с диффузным токсическим зобом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Мерцательная аритмия развивается у 15,4% больных диффуз
ным токсическим зобом при длительности тиреотоксикоза более чем 1,5
года.
У больных диффузным токсическим зобом мерцательная аритмия развивается при наличии признаков синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ.
У больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии преобладает трийодтирониновый тиреотоксикоз в сочетании с выраженностью аутоиммунных проявлений (повышение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, развитие заболевания после вирусной инфекции) и частотой аллергических реакций на тиреостатические препараты.
4. По результатам факторного анализа исследованы группы при
знаков, идентичные понятию синдрома болезни. Для диффузного токси
ческого зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на пер
вом месте - сочетание синдрома поражения миокарда с артериальной ги
пертензией, недостаточностью кровообращения и системными проявле-
ниями тиреотоксикоза. Второе место занимает выраженность аутоиммунных проявлений. На третьем месте - преобладание трийодтиронино-вого тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на мерказолил.
Для неосложненного течения заболевания на первом месте - увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомокомпекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с основными клиническими проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспартатаминотрансферазы); третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).
5. Для выявления лиц с высоким риском развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе на ранних стадиях заболевания получена прогностическая модель, разработанная с использованием дискриминантного анализа. Наиболее достоверными признаками - предикторами развития мерцательной аритмии являются синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие диффузного токсического зоба после вирусной инфекции.
Внедрение результатов исследования
Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению диффузного токсического зоба применяются в отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 32 ЦВМКГ, используются в преподавании на кафедрах эндокринологии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы і
Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).
По материалам исследования опубликованы 7 научных работ, 3 из них в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 161 источник: из них 95 отечественных и 66 зарубежных авторов.
Клиническая картина диффузного токсического зоба
При ДТЗ классическая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная еще Карлом Базедовым в 1840 г., встречается примерно у 50% пациентов. Клиническая картина ДТЗ определяется синдромом тиретоксикоза, для которого характерны следующие клинические проявления: - повышенная возбудимость, общая слабость, быстрая утомляемость, плаксивость; - тремор тела и конечностей; - повышенная потливость; - похудание (часто на фоне повышенного аппетита); - сердцебиение; - повышение систолического артериального давления (АД) при понижении диастолического; - увеличение щитовидной железы (не является обязательным критерием); - глазные симптомы тиреотоксикоза, в основе которых лежит повышение тонуса мышц, поднимающих верхнее веко; - ломкость волос, истончение ногтей; - снижение времени сухожильных рефлексов; - мышечная слабость; - болезненность щитовидной железы (может встречаться редко). На основании клинических проявлений заболевания В.Г. Барановым (1974) выделены три степени тяжести тиреотоксикоза. Легкая степень характеризуется увеличением ЧСС до 80-100 в минуту, отсутствием мерцательной аритмии, снижением массы тела на 10-15%, незначительным снижением работоспособности, слабым тремором рук; Для средней степени тяжести тиреотоксикоза характерно увеличение ЧСС до 100-120 в минуту, увеличение пульсового давления, отсутствие мерцательной аритмии, снижение массы тела на 15-30%, снижение работоспособности. Тяжелая степень тиреотоксикоза характеризуется увеличением ЧСС более 120 в минуту, развитием мерцательной аритмии, тиреотоксического психоза, тиреогенной надпочечниковой недостаточности, дистрофическими изменениями внутренних органов, снижением массы тела более чем на 30%, утратой трудоспособности. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются у 99% больных с ДТЗ. Характерны следующие их проявления: тахикардия, постоянная синусовая или постоянная мерцательная тахиа-ритмия, пароксизмальная мерцательная тахиаритмия на фоне синусовой тахикардии, экстрасистолия, высокое пульсовое давление. Эти проявления связаны с дисгормональной миокардиодистрофией. Недостаточность кровообращения в основном развивается по правожелудочковому типу. Симптомы поражения центральной и периферической нервной системы встречаются у 90% больных. Это хаотичная, непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, расстройство сна, тремор всего тела (симптом телеграфного столба) и особенно пальцев рук (симптом Мари), повышенная потливость, покраснение лица, стойкий красный дермографизм, снижение времени сухожильных рефлексов; глазные симптомы (из-за усиления тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века) - симптомы Штелльвага (редкое мигание), Грефе (отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз), Кохера (отставание нижнего века от радужки при взгляде вверх), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (неспособность фиксировать взгляд на близком расстоянии), Жоффруа (отсутствие морщин при попытке наморщить лоб, Боткина (мимолетное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда), Розенбаха (мелкий тремор закрытых век), Репнева -Мелехова (гневный взгляд); повышенный уровень невротизации (Котова СМ. и соавт., 1997); возможно развитие тиреотоксической энцефалопатии (Филимонов В.А., Свириденко Л.Т., 1996). Признаки поражения пищеварительной системы выявляются у 50% больных ДТЗ. Отмечаются приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам, нарушение функционального состояния печени. При ДТЗ развивается жировая дистрофия печени, при длительном тяжелом течении заболевания без лечения возможно развитие токсического гепатита и цирроза печени. Синдром катаболических нарушений встречается у 2/3 больных с тиреотоксикозом средней степени тяжести и характеризуется похуданием на фоне повышенного аппетита, субфебрилитетом, миопатией. По данным многочисленных исследований у больных с ДТЗ усиливаются катаболиче-ские процессы в костях, что приводит к развитию остеопороза (Ахкубеко-ва Н.К., 1997; Сипина Л.В. , Кузнецов Н.С., Чернова Т.О., 1999; Гроссман С.С. и соавт., 2000; Gomez А.С. et al., 1998). Наблюдается синдром эктодермалъных нарушений - расслаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос. При ДТЗ в 50% случаев происходит нарушение функций других эндокринных желез. Дисфункция надпочечников проявляется относительной недостаточностью коры надпочечников (De Bellis А.А. et al., 2001), снижением сосудистого тонуса, пигментацией вокруг глаз (симптом Еллинека). Наиболее часто развивается дисфункция яичников, которая встречается у 5-10% больных и проявляется дисменореей, аменореей, развитием фиброзно-кистозной мастопатии, иногда с галактореей. При длительном течении ДТЗ без лечения также могут развиться клинические признаки гипогонадизма и гинекомастии. В результате длительного повышения содержания в крови Тз и Тд и их контринсулярного действия развивается нарушение толерантности к глюкозе. Из-за увеличения основного обмена снижается содержание холестерина крови, развиваются нарушения липидного обмена (снижение концентрации липопротеидов высокой плотности и др.) (Филоненко Т.А. и соавт., 2000). Исследованиями Т.А. Филоненко (2000) установлена активация процессов свободнорадикального оксиления липидов и недостаточность тканевой обеспеченности альфа-токоферолом.
Диффузный токсический зоб часто сочетается с ЭОП (встречается в 15-18% случаев) и с другими ассоциированными иммунопатиями (прети-биальная микседема -1-4% случаев) (Herman J.M., 1999). Эндокринная офтальмопатия - аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глаза, характеризующееся в разной степени выраженным экзофтальмом и ограничением подвижности глазных яблок; возможны изменения роговицы, диска зрительного нерва (Бровкина А.Ф., 1993). Сочетание ДТЗ с ЭОП - это один из клинических вариантов течения ДТЗ, который характеризуется определенными иммуногенетическими особенностями (Камынина Т.С. и соавт., 1997; Yamada М., 2000).
У больных с ЭОП выявляется прямая зависимость между уровнем антител к рецептору ТТГ и тяжестью ЭОП как на фоне ДТЗ, так и без нарушения функции щитовидной железы. При этом у пациентов с повышенным титром антител к рецептору ТТГ после оперативного лечения ДТЗ возможно ухудшение течения ЭОП и высок риск рецидива тиреотоксикоза (Герасимов Г.А. и соавт., 2001).
Достижение эутиреоидного состояния в результате тиреостатической терапии у больных ДТЗ приводит к стойкой ремиссии офтальмопатии лишь в 32% случаев, в 68% случаев требуется назначение специального лечения. Комплексный анализ показателей иммунного статуса, клинических проявлений и анамнеза больных ДТЗ в сочетании с ЭОП позволяет оптимизировать способы лечения ЭОП, повысить его эффективность (Родионова Т.Н., 1997; Бурса Т.Р., 1998).
Контингент больных, клиническая характеристика
Клиническая картина ДТЗ на сегодняшний день изучена достаточно полно. Еще К. Базедов (1840) определил классическую триаду тиреотоксикоза, включающую зоб, глазные симптомы, тахикардию. В нашем исследовании клинический анализ и сопоставление проявлений ДТЗ с использованием комплекса симптомов выполнены для поиска признаков, которые можно было бы положить в основу прогностических заключений о развитии в последующем МА. Разделение больных на группы по отсутствию или наличию пароксизмов МА давностью не более 3 мес позволяло нам надеяться на поиск ранних клинических признаков или признаков - предшественников МА у больных тиреотоксикозом. По данным Л.И. Левиной (1989), И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко (2000), В.В. Потемкина (2001), наличие МА свидетельствует о тяжелом течении болезни. Радикальные методы лечения, и в первую очередь хирургическая операция, должны быть использованы на ранних этапах развития заболевания, до возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий.
С гиперфункцией щитовидной железы связаны основные клинические проявления тиреотоксикоза: дрожь в теле, снижение массы тела, повышение температуры кожных покровов, диспепсия. Кроме того, как правило, отмечается увеличение щитовидной железы. В табл. 8 приведены основные клинические признаки тиреотоксикоза у больных с неосложненным течением (первая группа) и наличием МА (вторая группа). Как видно из табл. 8, у пациентов рассматриваемых групп увеличение щитовидной железы выявлено с почти одинаковой частотой: у больных первой группы - в 93,7% случаев, у больных второй группы в 87% случаев. Дрожь в теле отмечалась у 72% и у 69,6% больных соответственно, снижение массы тела на 20-30% также выявлено у всех обследованных больных ДТЗ: в первой группе у 46 пациентов (75,4%), во второй группе у 34 пациентов (73,9%). Повышение температуры кожных покровов отмечалось в 65,6% случаев у больных первой группы и у 67,2% больных второй группы. Диспепсические явления встречались у 21,3% больных без осложнений, у 30,4% больных с МА. Недостоверность различий в этих показателях указывает на общность основных проявлений тиреотоксикоза в исследуемых группах и отсутствие специфичных клинических признаков - предикторов МА. Следующим важнейшим проявлением тиреотоксикоза являются «глазные» симптомы, выраженность которых в рассматриваемых группах представлена в табл. 9. Оказалось, что патологический блеск глаз свойственен неосложнен-ному течению болезни, а симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отмечались достоверно чаще у больных с МА. 47Для всех больных ДТЗ характерно поражение сердечно-сосудистой системы различной степени выраженности. В ряде случаев проявления поражения сердечно-сосудистой системы являются преобладающими в кли 49 нической картине и определяют тяжесть течения заболевания (Бурмукуло-ваФ.Ф., 1995). Так, ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление трехчленного ритма галопа отмечалось у большинства больных ДТЗ, осложненным МА (73,9%), и лишь у 8 (13,1%) человек с неосложненным течением заболевания (табл. 11). Синусовая тахикардия (ЧСС более 90 в 1 мин) также достоверно чаще выявлена у больных, страдающих МА. У части больных отмечено учащение ЧДД (более 20 в 1 мин). Одышка встречалась достоверно чаще у больных с осложненным течением ДТЗ. Кроме того, у 24 (52,2%) больных с МА нами выявлено повышение уровня систолического АД более 140 мм рт. ст., тогда как у больных первой группы артериальная гипертензия выявлялась в 27,9% случаев. Из табл. 10 видно, что наибольшую достоверность в различиях между группами имели электрофизиологические показатели. Так, предсердная экстрасистолия в 8 раз чаще отмечалась у больных с МА, чем у больных с неосложненным течением ДТЗ. Достоверную прогностическую значимость несет оценка зубца Р электрокардиограммы. Увеличение длительности зубца Р выявлено у 47,8% больных с МА и у 16,4% больных первой группы. Достоверные различия между группами больных с неосложненным течением ДТЗ и с развитием МА выявлены при оценке конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Так, снижение амплитуды зубца Т отмечалось в 2 раза чаще у больных с развитием МА (63%) по сравнению с больными без нарушений сердечного ритма (31,1%).
Совокупность признаков, использованных для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, указывает на специфическое поражение миокарда при тиреотоксикозе. Выявленные достоверные различия в глухости сердечных тонов, в частоте сердечных сокращений, наличии предсерднои экстрасистолии, увеличении длительности зубца Р и снижении амплитуды зубца Т в совокупности можно рассматривать как синдром поражения миокарда. Для подтверждения этой гипотезы нами в последующем использован корреляционный анализ (глава 4).
Статистическая обработка полученных данных
Выявленные на предыдущих этапах исследования признаки, характеризующие осложненное и неосложненное течение ДТЗ, встречаются в каждой из рассматриваемых групп с различной частотой, однако мы не выявили надежных специфических признаков, свойственных только осложненному течению болезни. Поэтому на следующем этапе исследования для решения поставленных задач мы использовали методы многомерной статистики, позволяющие оценить группы признаков или их сочетания.
Для оценки совокупности признаков мы использовали факторный анализ - метод главных компонент. Суть метода составляет построение корреляционной матрицы с последующей ее факторизацией. При этом каждый фактор рассматривается как группа признаков, объединенных патогенетической связью, что по своей сути является синдромом болезни. Исследование выполнено в каждой из рассматриваемых групп. При этом использовались все признаки, вошедшие в разработку.
Так, первый фактор, имеющий наибольшую информацию в группе с неосложненным течением тиреотоксикоза (24% использованной дисперсии), содержит 8 признаков, объединенных отрицательной корреляционной связью. Лишь один признак имеет положительную корреляционную связь в первом факторе, т. е. встречается наиболее часто при неосложненном течении ДТЗ, - это увеличение щитовидной железы.
С отрицательной связью в первый фактор вошли повышение уровня билирубина (г= -0,4), тиреотоксическая дистрофия печени (г= -0,43), синдром поражения миокарда (г= -0,81), артериальная гипертензия в анамнезе или выявляемая при обследовании (г= -0,83), остеопороз (г= -0,7).
Таким образом, первый фактор демонстрирует, что для неосложнен-ного течения болезни не характерны проявления, указывающие на поражение печени, миокарда, костной ткани. И, наоборот, можно сделать заключение, что осложнения развиваются при синдроме поражения миокарда с предшествующей и определяемой при осмотре артериальной гипертензи-ей, при нарушении функции печени в сочетании с остеопорозом (рис. 1).
Во второй фактор, описывающий 22% использованной дисперсии, вошли три признака, отражающие функциональное состояние щитовидной железы, и три клинических признака, связанных с высокой гормональной активностью. Известная обратная связь между повышением уровня Тз и Т4 в крови и снижением уровня ТТГ представлена следующими коэффициентами корреляции: ТТГ - г = -0,46, Т3 - г = +0,56, Т4 - г = +0,47.
Из клинических признаков в этот фактор вошли частота сердечных сокращений (г = +0,56), снижение массы тела (г = +0,47) и повышение уровня ACT (г = +0,52). Таким образом, фактор описывает известную связь между повышением уровня трийодтиронина и тироксина, снижением уровня тиреотропного гормона и клиническими признаками тиреотоксикоза и интерпретирован нами как фактор гормональной регуляции.
Третий фактор отражает достоверную связь между стрессом (+0,77) и основными клиническими проявлениями тиреотоксикоза - тремором рук (+0,58) и повышенным блеском глаз (+0,5) при неосложненном течении ДТЗ. При этом в фактор вошел признак - развитие заболевания после вирусной инфекции с отрицательной корреляционной связью (-0,72). Фактор описывает 19% использованной дисперсии и интерпретирован как развитие заболевания после стресса.
Таким образом, для неосложненного течения ДТЗ характерно отсутствие признаков - предикторов развития МА; основные клинические проявления тиреотоксикоза соотносятся с выраженностью гормональной ак 61 тивности щитовидной железы; характерно развитие заболевания после стресса. Во вторую группу вошли больные с ДТЗ, осложненным МА, -46 человек. В этой группе также было выполнено исследование клинической картины заболевания с использованием факторного анализа. Признаки, вошедшие в первый, второй и третий факторы, представлены на рис. 4-6.
В первый фактор (28% использованной дисперсии) вошли признаки, связанные прямой корреляционной связью: артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, синдром поражения миокарда. Также с положительной корреляционной связью в фактор вошли показатели активности аутоиммуного процесса и гормональной активности - повышение уровня антител к тиреоглобулину, подавление ТТГ, ускорение СОЭ. С отрицательной связью в фактор вошел лишь один признак - степень офталь-мопатии (г = -0,56).
Во второй фактор, описывающий 24% использованной дисперсии, вошли развитие заболевания после вирусной инфекции, увеличение щитовидной железы, экстрасистолия, уровень AT к МФ с положительной корреляционной связью и слезотечение, симптом Мебиуса с отрицательной корреляционной связью, что позволяет сделать заключение о связи активности аутоиммунного процесса и повреждения миокарда.
В третий фактор, описывающий 19% использованной дисперсии, вошли с положительной корреляционной связью снижение массы тела (г = +0,83), повышение температуры кожных покровов (г = +0,68), тахикардия (г = +0,57), повышение уровня Тз (г = +0,8), лейкоцитоз (г = +0,66), что указывает на преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза при осложненном течении ДТЗ.
Основные симптомокомплексы при неосложненном течении диффузного токсического зоба и при развитии мерцательной аритмии
Анализ абсолютного значения в дискриминантной функции уже позволяет оценить вклад каждого из 6 признаков в задачу дифференциальной оценки. Константный показатель в предложенном решающем правиле отражает дисперсию представленных признаков и должен учитываться в расчетах. Для практического использования представленного решающего правила нужно оценить признаки согласно представленной табл. 21 по описанной схеме. Затем следует выполнить сопоставление признаков, полученных у пациентов с коэффициентом решающего правила умножением. Полученные произведения алгебраически суммируются. При этом учитывается и константный показатель. Описанные математические действия сводятся к решению уравнения:
Синдром поражения миокарда х ai + АГаг + НКа3 + ПЭа4 + AT к ТГа5+ + развитие ДТЗ после вирусной инфекции а 5 19. Если в результате решения уравнения (есть признак - в уравнение подставляется единица, нет - ноль) получается количество баллов более 19, прогнозируется развитие МА. Проиллюстрируем сказанное на примере статистической обработки материала. Примером течения ДТЗ, осложнённого мерцательной аритмией, может служить история болезни больного С, 1956 г.р. Больной поступил в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко 16.02.2000г. с жалобами на сердцебиения, дрожь в теле, потливость. Из анамнеза известно, что в 1999г. после перенесённого гриппа появились дрожь в теле, потливость, сердцебиения, отметил снижение массы тела на 10 кг. При обследовании выявлено повышение содержания в крови гормонов щитовидной железы, диагностирован диффузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. Лечился амбулаторно, на фоне терапии мерказолилом, атенололом по клиническим и лабораторным данным явления тиреотоксикоза купированы. В дальнейшем получал поддерживающую дозу мерказолила в течение 1,5 лет. Ухудшение самочувствия в течение месяца до госпитализации, когда на фоне приёма мерказолила в суточной дозе 5 мг появились периодические сердцебиения, тремор, потливость. Госпитализирован в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко для обследования и лечения. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы тёплые, влажные, нормальной окраски. Периферических отёков нет. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный. Тоны сердца ритмичные, ослабление 1 тона на верхушке сердца. АД- 150\90 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена 2 ст., узловые образования отчётливо не пальпируются. Определяется широкое раскрытие глазных щелей, повышенный блеск глаз. ЭКГ при поступлении - ритм синусовый, правильный. ЧСС- ПО в 1 мин. Отмечено снижение амплитуды зубца Т и повышение длительности зубца Р. В анализах крови выявлено повышение содержания трийодтиронина до 3,3 нмоль\л, повышение содержания тироксина до 175 нмоль\л и снижение уровня ТТГ до 0,05 мке\мл. Отмечено повышение титра AT к ТГ до 1:2560, титр AT к МФ в норме (1: 81). По данным УЗИ выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, её объём составил 32 мл. ЭХО-КГ - дилатация левого предсердия, его размер составил 4,4 см. Глобальная сократительная функция левого желудочка сохранена, ФВ-62%. На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных подтверждён диагноз: диффузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. На фоне проводимого лечения (мерказолил в суточной дозе 30 мг, атенолол, рибоксин) достигнуто эутиреоидное состояние. Прогноз течения заболевания оценен по предложенной нами формуле. Итак, у больного имеются следующие признаки болезни - синдром поражения миокарда (ослабление 1 тона на верхушке, тахикардия, увеличение длительности зубца Р и снижение амплитуды зубца Т на ЭКГ), артериальная гипертензия, повышение титра антител к тиреоглобулину, развитие заболевания после вирусной инфекции. Применим предложенное уравнение с учётом весового коэффициента каждого из признаков Синдром поражения миокарда х 15,5 + АГ х 9,4 + AT к ТГх 4,1+ + развитие ДТЗ после вирусной инфекции х 4,3 = 33,3. Т.к. сумма баллов более 19, у больного С. мы прогнозировали развитие мерцательной аритмии. Больному было выполнено суточное монито-рирование ЭКГ, в результате были выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий, ранее не регистрируемые. Больному рекомендовано оперативное лечение.
