Введение к работе
Актуальность темы. ССН является наиболее распространенной и прогностически неблагоприятной формой ИБС (Оганов Р.Г. и соавт. 2002). Наибольшее значение для снижения смертности при этом заболевании имеет вторичная медикаментозная профилактика, одним из основных компонентов которой является антиангинальная терапия (Калинина А.М. 1993).
Большинство антиангинальных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения больных ИБС с приступами ССН, обладают так называемым «гемодинамическим механизмом действия», который обеспечивает уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение переносимости физических нагрузок (Метелица В.И. 2002). Различаясь по характеру хронотропного эффекта и действию на ряд других параметров, все эти препараты однонаправлено влияют на уровень АД, вызывая его понижение.
К сожалению, у подавляющего большинства больных стенокардией на фоне приема антиангинальных препаратов сохраняется выраженный ангинозный синдром, а также значительные ограничения в повседневной физической активности (Alonso J. et al. 1997, Zaher C. et al. 2004). Это обусловлено клиническими особенностями пациентов (степенью поражения КА) и их индивидуальной чувствительностью к назначаемой медикаментозной терапии. Врачебная тактика при недостаточной эффективности лечения чаще всего состоит в дальнейшем увеличении дозы препарата, что нередко сопровождается существенным понижением кровяного давления.
В литературе имеются данные о том, что у больных с наличием ИБС снижение ДАД и САД ниже некоторого оптимального уровня может сопровождаться возрастанием риска развития серьезных осложнений, в частности, инфаркта миокарда (Cruickshank J.M. 1998). Одним из возможных объяснений данного феномена могут служить результаты клинических исследований (Pierdominico S. et al. 1998, P.Owens, E. O' Brien 1999), показавших, что избыточное снижение АД на фоне медикаментозной терапии и сопутствующие этому периоды относительной гипотензии могут являться непосредственным индуктором ишемии миокарда, причем, большинство возникающих эпизодов ишемии имеют бессимптомный характер.
В настоящее время установлено наличие тесной взаимосвязи между состоянием болевой чувствительности и уровнем кровяного давления у человека. Доказано наличие высокого болевого порога при повышенном АД и высокая распространенность бессимптомной ишемии миокарда у гипертоников (Sheps D.S. et al. 1999). В нормальном диапазоне значений также выявлена положительная корреляция между уровнем АД и порогом переносимости болевого раздражения (Bruehl S. et al. 1992). К сожалению, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению болевой чувствительности при гипотонии. В то же время известно, что в условиях системной гипотензии эпизоды ишемии миокарда имеют преимущественно безболевой характер, что косвенно указывает на возможность негативного влияния пониженного кровяного давления на способность больных стенокардией воспринимать болевые ощущения, связанные с ишемией миокарда (Owens, O’Brien, 1999).
Таким образом, до настоящего времени остается недостаточной изученной проблема взаимосвязи между динамикой АД и клинической эффективностью антиангинальных препаратов у больных стенокардией, в частности, некоторые аспекты, касающиеся влияния терапии на болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда.
Цель исследования - изучение связи между степенью снижения АД при применении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия и клинической эффективностью терапии у больных стенокардией.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту возникновения безболевой ишемии миокарда у больных ССН в зависимости от уровня АД в широком диапазоне значений (от высокого до умеренно пониженного) и определить значения показателей САД и ДАД, при которых риск возникновения эпизодов БИМ является наименьшим.
2. Разработать критерии оценки степени снижения АД при приеме антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия.
3. Оценить возможные клинические последствия избыточного снижения АД при разовом и регулярном приеме антиангинальных препаратов у больных стенокардией в дозировках, обладающих достаточным антиишемическим эффектом.
4. Исследовать возможность прогнозирования избыточного снижения АД на основе ИЦПМ.
Научная новизна. Впервые выявлен J-образный характер зависимости между риском возникновения бессимптомной ишемии миокарда и уровнем АД у больных стенокардией. Установлен диапазон значений АД, при котором частота эпизодов БИМ является наименьшей. Получены данные, указывающие на возможную роль гипотензии в развитии нарушений чувствительности к боли, обусловленной ишемией миокарда.
Изучена взаимосвязь между клинической эффективностью антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия и их влиянием на АД. Установлено, что у больных ССН избыточное снижение АД при применении антиангинальных препаратов ассоциируется с увеличением риска возникновения БИМ и менее выраженной антиишемической эффективностью лечения.
Оценка интегрального показателя ИЦПМ по результатам ТФН на тредмиле позволяет с высокой чувствительностью, специфичностью и предсказательной точностью выявлять больных стенокардией с повышенным риском развития избыточной гипотензии на фоне применения антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия.
Практическая значимость. Определен диапазон значений САД и ДАД, при котором у больных ССН наблюдается наиболее полное соответствие между субъективными ощущениями (приступами стенокардии) и эпизодами преходящей ишемии миокарда, что позволяет больному адекватно оценивать свое состояние и регулировать повседневную физическую активность. При уровне САД и ДАД ниже минимальных значений указанного оптимального диапазона, также как и при АГ, риск возникновения бессимптомной ишемии миокарда значительно увеличивается, что необходимо учитывать при динамическом наблюдении за такими пациентами.
При индивидуальном выборе антиангинальной терапии для больных ССН необходимо учитывать не только влияние препаратов на показатель пороговой продолжительности нагрузочного теста, но и оценивать достигнутую при этом степень снижения системного АД. Разработаны критерии ИГЭ при назначении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия, позволяющие оценивать степень снижения АД. Следует избегать назначения антиангинальных препаратов в дозах, вызывающих ИГЭ, так как при этом значительно возрастает риск появления безболевых эпизодов ишемии миокарда.
Больные стабильной стенокардией с низкими значениями интегрального показателя ИЦПМ имеют повышенный риск развития ИГЭ при применении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия и нуждаются в более тщательном контроле за эффектом лечения, включая проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ и АД.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе МУ "Городская клиническая больница" г. Жуковского, отдела метаболических нарушений ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологии», кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 работ. Материалы диссертации доложены на ІV Международном конгрессе по гипертонии в Париже, 13 - 17 июня 2004 года.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 26 июня 2008 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы, результаты исследования и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 11 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа изложена на 95 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками.
