Содержание к диссертации
Введение 7
Глава I. Обзор литературы ' 15
1.1. Лазеротерапия: принципы и возможности ее 15
использования в комплексной терапии ишемическои болез
ни сердца
1.2. Общие сведения о лазеротерапии 17
Биологические эффекты лазерного излучения 18
Параметры лазерного излучения 21
Лазеротерапия в лечении стенокардии 24
Общие черты патогенеза ишемическои болезни 30 сердца и сахарного диабета
Нейтрофилы и моноциты при ишемическои бо- 39 лезни сердца и сахарном диабете, особенности их ферментативной активности
Нейтрофилы и моноциты крови при ишемиче- 39 ской болезни сердца
Нейтрофилы и моноциты крови при сахарном 48 диабете
Ферментативная активность нейтрофилов и 53 моноцитов крови при ишемическои болезни сердца и сахарном диабете
1.5. Возможные методы коррекции нарушений фер- 59
ментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови
Глава II. Материалы и методы исследования 66
Глава III. Клиническая характеристика обследованных 78 больных.
Глава IV. Динамика клинических проявлений заболевания, 88 толерантности к физической нагрузке и липидного спек-
тра крови у больных стабильной стенокардией под воздействием различных видов терапии
IV. 1. Динамика клинических проявлений заболева- 88 ния, толерантности к физической нагрузке и липидного спектра крови у больных стенокардией, получавших стандартную медикаментозную терапию
IV.2. Динамика клинических проявлений заболева- 92 ния, толерантности к физической нагрузке и липидного спектра крови у больных стенокардией, получавших накожную гелий-неоновую лазеротерапию
IV.3. Динамика клинических проявлений заболева- 96 ния, толерантности к физической нагрузке и липидного спектра крови у больных стенокардией, получавших внутривенную гелий-неоновую лазеротерапию
IV. 4. Динамика клинических проявлений заболева- 100 ния, толерантности к физической нагрузке и липидного спектра крови у больных стенокардией, получавших накожную инфракрасную лазеротерапию
IV.5. Динамика клинических проявлений заболева- 103 ния, толерантности к физической нагрузке и липидного спектра крови у больных стенокардией, получавших плацебо накожную инфракрасную лазеротерапию
IV. 6. Сравнительная оценка различных видов лазе- 106 ротерапии в комплексном лечении стенокардии
IV.7. Динамика клинических проявлений заболева- 112 ния, толерантности к физической нагрузке и липидного спектра крови у больных стенокардией, получавших Зокор Глава V. Эстеразная активность неитрофилов и моноцитов 116 крови у больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом
V.1 Эстеразная активность нейтрофилов и моноци- 116 тов крови у здоровых доноров
V.2. Эстеразная активность нейтрофилов и монопи- 121 тов крови у больных стенокардией
V.3. Эстеразная активность нейтрофилов и монопи- 136 тов крови у больных сахарным диабетом
Глава VI. Эстеразная активность нейтрофилов и монопи- 153 тов крови после ингибирования
VI. 1. Эстеразная активность нейтрофилов и моно- 153 цитов крови здоровых доноров после ингибирования
VI.2. Эстеразная активность нейтрофилов и моно- 157 цитов крови больных стабильной стенокардией после ингибирования
VI.3. Эстеразная активность нейтрофилов и моно- 161 цитов крови больных сахарным диабетом после ингибирования
VI.3.1. Эстеразная активность нейтрофилов и мо- 162 ноцитов крови больных сахарным диабетом 1 типа после ингибирования
VI.3.2. Эстеразная активность нейтрофилов и мо- 167 ноцитов крови больных сахарным диабетом 2 типа после ингибирования
ГЛАВА VII. Эстеразная активность нейтрофилов и моноци- 173 тов крови после гиполипидемической терапии
VII.1. Эстеразная активность нейтрофилов и моно- 173 цитов после плацебо накожной инфракрасной лазеротерапии
VI1.2. Эстеразная активность нейтрофилов и моно- 181 цитов после лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии
VII.3. Эстеразная активность неитрофилов и моно- 190
цитов после накожной инфракрасной лазеротерапии в ди
намике
ГЛАВА VIII. Обсуждение полученных результатов 193
ВЫВОДЫ 206
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 208
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 209
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЦ - артериальное давление
АЭ - а-нафтилацетат эстераза
ос-ГФДГ - а-гицерофосфатдегидрогеназа
БЭ - ос-нафтилбутират эстераза
Г-б-ФДГ - глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа
ГБ - гипертоническая болезнь
ГИ - гиперинсулинемия
ГДЕ - гиперлипидемия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЗСД - инсулинзависимьм сахарный диабет
ИНСД - инсулиннезависимыи сахарный диабет
ИСА - инсулинсвязывающую активность
КФК - креатинфосфокиназа
КЭ - кислая эстераза
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛП - липопротеиды
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПЛ - липопротеинлипаза
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛТТОНП - липопротеиды очень низкой плотности
МНК - мононуклеарные клетки
МТФ - моноцитарный тканевой фактор
METs - метаболические единицы
НАДФ - никонитаминдинуклеотидфосфат
НИКЛ - накожная инфракрасная лазеротерапия
ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РЭС - ретикулоэндотелиальная система
СД - сахарный диабет
СД1 - сахарный диабет 1 типа
СД2 - сахарный диабет 2 типа
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
СМФ - система мононуклеарных фагоцитов
СР - Chlamydia pneumoniae
СРБ - С-реактивный белок
СТ - стенокардия
СЦП - средний цитохимический показатель
ТГ - триглицериды
усл.ед. - условные единицы
ФК - функциональный класс
ХС - холестерин
ХЭ - нафтол-АБ-хлорацетат эстераза
HbAlc - гликированныи гемоглобин
Введение к работе
По данным Американской организации профилактики заболеваний наибольшее количество затраченных средств приходится на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и бронхиальной астмы [420].
Основными причинами смерти при ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарном диабете (СД) являются осложнения: тромбоз коронарных артерий, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома, инфекционные осложнения вследствие склеротического поражения периферических сосудов.
Основным фактором развития ишемической болезни сердца является прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий [135, 177, 215, 231, 339, 431].
Не вызывает сомнений, что для больных СД характерна более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и более высокая летальность от их осложнений. Атеросклероз у больных СД характеризуется ранним развитием и распространением на сосуды многих органов. И при ИБС, и при СД ключевым моментом в формировании атеросклеротической бляшки является трансформация макрофагов в пенистые клетки. В этой трансформации большое значение придается нарушениям метаболизма липидов и липо-протеидов (ЛП) [211]. Однако, большая часть исследований ограничивается изучением липидного спектра плазмы крови. Значительно менее изучены изменения ферментативного профиля лейкоцитов крови у таких больных. Поддержание защитных функций фагоцитов осуществляется метаболическими путями, обеспечивающими синтез защитных факторов, среди которых особое значение имеют гидролитические ферменты и неферментные катионные белки лизосом. В этой связи дефекты таких ферментов, как миелопе-
роксидаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, кислая и щелочная фосфатазы, лизосомальные гидролазы, нейтральные протеазы могут служить причиной недостаточности системы фагоцитоза [252] .
Лечение препаратами, оказывавшими воздействие на коронарный кровоток - одна из важнейших частей терапии стабильной стенокардии. Доказано, эти лекарственные средства не только избавляют больного от приступов загрудинной боли, но и положительно влияют на прогноз жизни [230, 389] .
Несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, выразившиеся в создании новых лекарственных форм и групп препаратов, лечение больных стенокардией зачастую не приносит ожидаемого результата [142, 155, 229]. Причины этого различны. Основные из них следующие:
Во-первых, часть препаратов оказались не столь эффективными, как считалось первоначально. Однако, отсутствие у практических врачей объективной информации о них зачастую приводит к тому, что эти малоэффективные или даже неэффективные средства продолжают назначаться больным [142, 155] .
Во-вторых, в силу различий в индивидуальной чувствительности ряд больных изначально не реагирует на прием обычных доз даже самых эффективных коронароактивных препаратов, т.е. рефрактерны к ним [141].
В-третьих, при регулярном применении многих лекарственных средств их первоначальный эффект может постепенно ослабевать вследствие развития привыкания, или толерантности к ним [212, 263, 352].
В-четвертых, многие коронароактивные препараты при регулярном применении могут давать нежелательные эффекты (синдром
отрицательного последействия, парадоксальное действие и др.) [250, 288, 432].
В последние годы перспективным направлением является использование комплексного лечения ИБС, включающего медикаментозную и немедикаментозную терапию. Такие программы лечения позволят получать положительные результаты при относительно низких дозировках сочетаемых факторов, что является более безопасным для организма [32, 117]. Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения является лазеротерапия, клиническая эффективность которой при хронических и острых формах ИБС продемонстрирована в работах последних лет [36, 101, 115, 203, 295, 311, 315].
В основе клинического эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения лежит ряд положительных изменений гемостаза и реологических свойств крови: снижение гиперкоагуляции крови, повышение ее фибринолитической активности, а также центральной гемодинамики [3, 4, 47, 110, 112, 116, 163]. Наряду с газовыми лазерами, среди которых наибольшее распространение получил гелий-неоновый лазер, в последнее время в кардиологической практике стали использоваться полупроводниковые лазеры, излучающие в инфракрасной части спектра.
Однако литературные данные о влиянии лазерного воздействия на липидный спектр крови, толерантность к физической нагрузке еще немногочисленны, а порой, и противоречивы. Целенаправленных исследований по сравнению между собой различных видов лазерного воздействия не проводилось. Отсутствуют также критерии, определяющие возможность дифференцированного подхода к назначению того или иного вида лазеротерапии больным стенокардией.
Среди различных методов, используемых в настоящее время для изучения нарушений липидного метаболизма при атеросклерозе в наименьшей степени используются тесты, характеризующие ферментативную активность лейкоцитов крови. Изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови проводилось у отдельных групп больных ИБС и СД [2, 76, 77, 293]. В доступной нам литературе мы не встретили сообщений об изучении взаимосвязи нарушений липидного обмена с изменениями ферментативного спектра лейкоцитов крови, в том числе после проведения лазеротерапии. Цель исследования
Разработать новые подходы к комплексной терапии стабильной стенокардии с использованием различных видов лазеротерапии, использовав для контроля клинические, функциональные и цитохимические методы; оценить диагностическое и прогностическое значение цитохимических показателей у больных стабильной стенокардией в сравнении с показателями больных сахарным диабетом. Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность накожного и внутривенного гелий-неонового лазера и накожного инфракрасного лазера у больных стабильной стенокардией.
Определить влияние перечисленных видов лазеротерапии на толерантность к физической нагрузке у данной группы больных.
Провести оценку изменений липидного спектра плазмы крови при проведении указанных видов лазеротерапии.
Провести сравнительное изучение липидного спектра плазмы крови и активности сс-нафтилацетат эстеразы, нафтол-AS-хлорацетат эстеразы, а-нафтилбутират эстеразы и кислой эсте-
разы в нейтрофилах и моноцитах крови больных стабильной стенокардией .
Изучить активность указанных ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови больных сахарным диабетом 1 и 2 типа при наличии поражения периферических сосудов: ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефроангиопатии.
Изучить изоферментный спектр указанных ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови у больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом 1 и 2 типа с применением ингибиторов.
Установить возможность использования цитохимических методов исследования для уточнения прогнозирования течения стабильной стенокардии и сахарного диабета и обоснования выбора комплексного лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту
Полученные данные расширяют представление об участии ней-трофилов и моноцитов крови в иммунопатогенезе стабильной стенокардии и сахарного диабета.
У больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом изменениям липидного спектра плазмы крови сопутствуют существенные изменения ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови.
При исследовании эстеразной активности нейтрофилов и моноцитов крови не выявлено существенного различия между больными сахарным диабетом 1 и 2 типов. В то же время, исследование изоферментного спектра с использованием ингибиторов выявило существенные различия между теми же группами больных.
Лазеротерапия, в частности, внутривенная терапия гелий-неоновым лазером и накожная инфракрасная лазеротерапия дают клинический эффект при стабильной стенокардии.
Накожная инфракрасная лазеротерапия является наиболее эффективным из использованных нами видов лазеротерапии для нормализации липидного спектра крови.
Применение симвастатина (Зокор, MSD), как препарата с известным нормализующим действием на липидный спектр крови, при лечении больных стабильной стенокардией выявило его влияние и на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови.
По нормализующему действию на липидный спектр крови и ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов как и по клиническому эффекту у больных стабильной стенокардией результаты накожной инфракрасной лазеротерапии сопоставимы с результатами терапии Зокором.
Научная новизна
На основании изучения в динамике результатов клинических исследований, функциональных методов исследования, а также цитохимических показателей нейтрофилов и моноцитов крови проведена комплексная оценка эффективности применения различных видов лазеротерапии у больных стабильной стенокардией. Впервые выявлено, что эстеразная активность нейтрофилов и моноцитов крови не зависит от типа сахарного диабета. Вместе с тем, установлен ранее неизвестный факт, что каждому типу сахарного диабета соответствует свой изоферментный спектр эстераз. Показано, что симвастатин (Зокор, MSD) оказывает нормализующее воздействие не только на липидный спектр плазмы крови, но и на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов у больных стабильной стенокардией. Выяснено, что воздействие накожной инфракрасной лазеротерапии на липидный спектр плазмы крови и ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови у данной категории больных сопоставимо с воздействием Зокора.
Практическая значимость
Выявленные закономерности изменения цитохимических показателей нейтрофилов и моноцитов крови при стабильной стенокардии и сахарном диабете обосновали возможности использования методов оценки ферментативной активности лейкоцитов крови в комплексе других диагностических и прогностических методов. Показано, что не все виды лазерного воздействия обладают ги-полипидемическим эффектом, что позволяет дифференцированно назначать данный вид лечения. Статины и, в частности, Зокор в комплексном лечении больных стабильной стенокардией обладают не только гиполипидемическим эффектом, но и влияют на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови. Накожная инфракрасная лазеротерапия в ближайшем периоде (до 3 месяцев) по клиническому и антилипидемическому действию сопоставима с эффектом Зокора. С учетом меньшей стоимости лазеротерапии, ее использование позволяет получить существенный экономический эффект. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования использованы при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении практических врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения и факультета постдипломной подготовки АГМА, а также в учебном процессе кафедр терапевтического профиля АГМА. Способ коррекции ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови внедрен в работу эндокринно-терапевтического и кардиологического отделений ГКБ № 3 им. С.М.Кирова г. Астрахани и кардиологического отделения НПМК «Экологическая медицина» АстраханьГазпром. Получен патент на изобретение № 2067769
«Способ дифференциальной диагностики стенокардии и инфаркта миокарда» (зарегистрирован 10.10.96.). Апробация результатов работы
Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (1993, 1996, 1999, 2000, 2001, 2002); Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1993); научно-практической конференции «Проблемы атеросклероза» (Воронеж, 1994); XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1995); II конгрессе кардиологов Средней Азии и Казахстана (Алма-Ата, 1995); V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996); II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997); IV Международном конгрессе, посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997); I Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999); VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999); Первой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000, 2001, 2002); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003). Публикации
Основные положения диссертации отражены в 32 научных работах, в том числе 2 монографиях и 1 учебном пособии.
