Содержание к диссертации
Введение
Глава I. История вопроса хирургической коррекции митрального стеноза. (Обзор литературы).
1.1. Частота, распространённость и классификация митрального стеноза. 12
1.2. Эволюция развития хирургической коррекции митрального стеноза. 17
1.3. Непосредственные результаты и осложнения госпитального периода после хирургической коррекции МС 29
1.4. Отдалённые результаты после протезирования МК 33
1.5. Осложнения антикоагулянтной терапией 37
1.6. Качество жизни 38
Глава II. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала 46
2.2. Методы инструментального исследования пациентов с митральным стенозом 53
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 53
2.2.2. Эхокардиографическое исследование 56
2.2.3. Рентгенологическое исследование до операции 58
2.2.4. Дополнительные методы исследования до операции 59
2.3. Хирургическая коррекция митрального стеноза 61
2.4. Методика исследования качества жизни пациентов 63
2.5. Статистическая обработка результатов 68
Глава III. Непосредственные клинико-гемодинамические результаты хирургической коррекции митрального стеноза протезами «МедИнж-2».
3.1. Общая характеристика оперативного вмешательства 70
3.2. Клиническая характеристика пациентов 71
3.3. Результаты инструментального исследования пациентов в непосредственном периоде 74
3.3.1. Рентгенологическое исследование 74
3.3.2. Электрокардиографическое исследование 75
3.3.3. Эхокардиографическое исследование 75
3.4 Обсуждение непосредственных результатов хирургической коррекции митральном стенозе 78
Глава IV. Промежуточные результаты хирургической коррекции МС .
4.1. Общая характеристика полученных результатов 82
4.2. Результаты инструментального исследования пациент в сроки до 60 мес .
4.2.1. Электрокардиография 89
4.2.2. Эхокардиография 89
4.3. Клапаннозависимые осложнения 95
4.3.1 Тромбоэмболические осложнения и их профилактика 96
4.4 Оценка качества жизни 97
4.41. Результаты исследования качества жизни 99
4.5. Обсуждение результатов хирургической коррекции митрального стеноза
в сроки до 60 мес 108
4.5.1. Обсуждение результатов оценки качества жизни 113
Заключение 115
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
Примеры опросников по оценке качество жизни
- Непосредственные результаты и осложнения госпитального периода после хирургической коррекции МС
- Рентгенологическое исследование до операции
- Результаты инструментального исследования пациентов в непосредственном периоде
- Результаты инструментального исследования пациент в сроки до 60 мес
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Стеноз митрального клапана является наиболее частым среди приобретенных пороков сердца и представляет значительную социальную проблему, так как гюражает людей активного возраста и приводит к стойкой потере трудоспособности. По мнению кардиологов и кардиохирургов, необходимость в хирургической коррекции порока у большинства пациентов с митральным стенозом возникает в возрасте 40-50 лет. (И.И. Скопин с соавт., 2002 г.; Л.М. Мурзабекова, 2004 г.; M.R. Movahed, 2006 г.).
Создание искусственных клапанов сердца предоставило кардиохирургам возможность выполнять радикальную коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с приобретенными пороками сердца.
Многолетний опыт протезирования митрального клапана (ПМК) при коррекции митрального стеноза (МС) свидетельствует, что результаты хирургического вмешательства могут определяться особенностями конструкции имплантируемого протеза.
В последнее десятилетие отечественные кардиохирурги стали имплантировать низкопрофильные двухстворчатые клапаны российского производства для коррекции кальцинированного митрального стеноза (Н.Б. Доброва, А.А. Фадеев, 1998 г.; Ю.В. Горшков с соавт., 1998 г.; В.Э. Белостоцкий с соавт., 1998 г.; В.И. Шумаков с соавт., 2004 г; A.M. Караськов с соавт, 2009 г.).
Главной целью операции хирургической коррекции порока, в том числе митрального стеноза, является восстановление нарушений внутрисердечной гемодинамики и улучшение качества жизни больного (СР. Гиляревский, 1992, 1998, 2000 гг.; Л.А. Бокерия, 2005 г.;
Т.Г. Никитина, Л.З. Лабарткава, 2006 г.; К.А. Абдывасиев, 2007 г.; С.К. Андреасян, 2009 г.).
Несмотря на значимый прогресс в решении проблемы хирургической коррекции МС, по ряду вопросов до сих пор не существует единого мнения. К этим вопросам относятся: выявление факторов, влияющих на выживаемость и стабильность хороших результатов после операции, частота возникновения основных осложнений (И.И. Скопин, 1992 г.; S.G. Cannegieter et al., 1995 г.; И.М. Цискаридзе, 1999 г.; R. Vink et al., 2003 г.; A. Bayliss et al., 2007 г.; И.И. Скопин соавт., 2009 г.; P.M. Муратов с соавт., 2009 г.).
В последнее десятилетие качество жизни стало важным самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, гармонично дополняющим результаты клинических и инструментальных исследований и способствующим выявлению субъективной оценки больным своего состояния. Это позволяет провести сравнительную характеристику объективных и субъективных результатов.
На сегодняшний день в литературе мы не встретили работ, посвященных систематизации клинических данных после хирургической коррекции митрального стеноза двустворчатым протезом «МедИнж-2» на промежуточном этапе реабилитации, а также оценке эффективности операции по критериям качества жизни. В связи с этим оценка качества жизни (КЖ) больных с митральным стенозом, перенесших операцию протезирования митрального клапана протезом «МедИнж-2», представляется нам актуальной.
Цель и задачи исследования.
Целью нашего исследования является оценка качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального стеноза
двустворчатым протезом «МедИиж-2» в промежуточные сроки до 60 месяцев.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить непосредствеїшьіе и промежуточные результаты
протезирования митрального клапана двустворчатым протезом
«МедИнж-2».
2. Определить факторы риска, влияющие на госпитальную летальность,
непосредственные и промежуточные (до 60 мсс.) результаты после
хирургической коррекции митрального стеноза двустворчатым протезом
«МедИнж-2».
3. Изучить качество жизни больных через 60 месяцев после
хирургической коррекции митрального стеноза протезом «МедИнж-2».
Научная новизна исследования.
Данная работа является одним из первых научных исследований, посвященных комплексной оценке качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального стеноза отечественным двустворчатым протезом «МедИнж-2». Такое исследование имеет важное практическое значение для полноценной оценки эффективности хирургического лечения этой категории больных.
Практическая ценность работы.
Большую практическую ценность представляют собой полученные результаты, подтверждающие высокую эффективность хирургической коррекции митрального стеноза, которая способствует улучшению гемодинамических, клинических данных, функционального состояния, уровня выживаемости и качества жизни пациентов в промежуточные (от 6 до 60 мес.) сроки наблюдения после протезирования митрального клапана дисковым и двустворчатым протезами; выявлению факторов риска, влияющих на эффективность операции, выживаемость,
смертность, частоту основных осложнений, степень инвалидизации и качество жизни пациентов в промежуточные сроки после операции.
Полученные в результате исследования данные позволяют выработать индивидуальный подход в послеоперационном ведении данной категории больных и способствуют адекватной медикаментозной, а в частности, антикоагулянтной терапии после операции, что способствует высокой объективной, а главное субъективной оценке состояния пациентов и улучшению их качества жизни.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических клиниках.
Положения, выносимые на защиту.
Хирургическая коррекция митрального стеноза двустворчатым протезом «МедИнж-2» приводит к хорошим непосредственным и промежуточным (до 60 мес.) результатам: улучшению клинического состояния показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики у пациентов, к значительному улучшению выживаемости больных в промежуточном периоде: актуарная выживаемость за 60 месяцев, включая госпитальную летальность, составила- 90,8 % у больных группы и 90,2 %- во II группе.
Основными нелетальными осложнениями на промежуточном этапе, влияющими на результат операции протезирования митрального клапана и приводящими к инвалидизации и ухудшению качества жизни больных, являются тромбоэмболические осложнения, возникающие вследствие неадекватной антикоагулянтной терапии.
3. Использованные для оценки качества жизни опросники SF-36, NHP, DASI и Миннесотский опросник при ХСН, свидетельствуют об очень хорошем уровне качества жизни у подавляющего большинства больных с митральным стенозом в сроки до 60 месяцев после ПМК «МедИнж-2».
Апробация работы.
Апробация состоялась 5 ноября 2008 года на объединенной научной конференции отделений кардиологии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, научно-консультативного отдела, и рентген-диагностического отдела. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации.
Основные положения диссертации обобщены и изложены в виде доютадов, тезисов и статей, доложены: на IX, X, и XII ежегодной сессии научного Центра сердечно-сосудистой хирургии (2005, 2006, 2008 гг.), XI и XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2005, 2007 гг.), на симпозиуме «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», а также на конференции «Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца» в Пензе (2009 г.). По теме диссертации опубликовано И печатных работ, из них 3 статьи.
Объем и структура работы.
Непосредственные результаты и осложнения госпитального периода после хирургической коррекции МС
Идея возможности оперативного лечения митрального стеноза принадлежала английскому терапевту L. Branton (1902 г.). Однако первые попытки хирургической коррекции МС путём пальцевой митральной комиссуротомии у больного были осуществлены лишь Е. Culter в 1923 г. и Н. Souttar в 1925 г. И только Ч. Бейли в 1948 г. успешно выполнил чрезжелудочковую митральную комиссуротомию с помощью комиссуротома. В нашей стране первая операция митральной комиссуротомии была проведена акад. А.Н. Бакулевым в 1952 г. (К.В.Лапкин, 1981 г.; В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1989 г.; Л.А. Бокерия, С.Г. Глянцев с соавт., 2007 г.).
У пациентов с подвижными, гибкими створками стенозированного JVIK при отсутствии подклапанных сращений закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК), выполненная по показаниям, обеспечивала клиническое улучшение (Ellis et al., 1973 г.; Е.Н. Мешалкин и соавт., 1975 г.; Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов, 1980 г.; К.В. Лапкин, 1981 г.; Huth С. et al., 1983 г.; S. Nakano, 1986 г.; М.В. Farhad et. al. 1998 г.).
Однако при наблюдении за пациентами в отдалённом периоде после выполнения ЗМК стойкое клиническое улучшение было отмечено не у всех больных. Так, по мнению ряда авторов (Н.М. Генин, 1967 г.; J.C. Riser et al., 1967 г.; С. Braynt, P. Trinkle, 1971 г.; F.H. Ellins, 1971 г.; B.B. Каров, 1972 г.; Е.Н. Мешалкин и соавт., 1975 г.; Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов, 1980 г.; С. Huth et al., 1983 г.; Mohamed Ben Farhad et al., 1998r.; И.М.Цискаридзе, 1999 г.; A.M. Караськов с соавт., 2003 г.; Х.А. Абдумаджнтов с соавт., 2006 г.; С.С. Добротин с соавт., 2007 г.) рестеноз после закрытых комиссуротомии с течением времени наблюдается достаточно часто и возникает в 12 - 40 % случаев. В последние годы в связи с постепенным уменьшением количества операций ЗМК - отмечено и снижение частоты рестенозов до 6,3 % (Ю.Л. Шевченко с соавт., 2003 г.).
После внедрения Lillehay (1957 г.) в кардиохирургическую практику искусственного кровообращения (ИК) коррекция клапанной патологии становится стандартным вмешательством у пациентов с приобретёнными пороками сердца (ППС). Известно, что причиной митрального стеноза в преобладающем большинстве случаев является ревматический вальвулит, который всегда поражает более, чем один компонент митрального клапана. Одна из основных причин рецидива ревматического митрального стеноза является неадекватная мобилизация подклапанного аппарата (Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов, 1980 г.; R.J. Gross et al., 1980 г.; J.C. Vega et al., 1981 г.; S. Nakano et al., 1983 г.; Г.Н. Юсупкадиев, И.И. Скопин, 2003 г.; Р.С. Парпиев с соавт., 2007 г.). В силу этого, реконструкция МК всегда должна быть многокомпонентной, направленной на устранение всех поражений МК (S. Nakano, 1987 г.; И.И. Скопин, 1992 г.; Л. Шевченко с соавт., 2003 г.; В.А. Мироненко с соавт., 2006 г.; Р.С. Парпиев с соавт., 2007 г.; К.А. Абдывасиев, 2007 г.), что возможно лишь в условиях ИК.
«Принципиальными преимуществами операции на сердце в условиях ИК являются: получение всесторонней информации о морфологическом и функциональном состоянии клапанного аппарата; возможность удаления любых по объёму тромботических масс из левого предсердия; возможность протезирования МК даже при его выраженных деструктивных изменениях» (Н.Н. Малиновский, 1984 г.; S. Aoyagi et al., 1994 г.; Е.М. Bauden et al., 1995 г.; B.C. Chang et al., 2001 г.; И.И. Скопин с соавт, 2002, 2003, 2004 гг.; P.M. Муратов, 2004 г.).
Протезирование митрального клапана имеет почти 50- летнюю историю. После того как в 1960 г. A. Starr впервые имплантировал в митральную позицию клапан собственной конструкции на некоторое время модели с шаровым запирательным устройством (клапаны 1 поколения) получили широкое распространение. В последующем анализ результатов операций с использованием шаровых протезов выявил ряд недостатков не только в их конструкции, но и в использованных материалах, также были отмечены и серьёзные клапанные осложнения (Г.М. Соловьёв, В.И. Шумаков с соавт., 1967 г.; ГМ. Цукерман, Р.А. Мовсесян с соавт., 1975 г.; Б.Е. Нарсия, 1990 г.; Д.О. Фаминский, 1993 г.; Л.А. Бокерия, В.И. Бураковский, 1996 г.; В.И. Шумаков с соавт., 2004 г.; Л.А. Бокерия, СП. Глянцев, 2006 г.).
Следующей ступенью в развитии и совершенствовании искусственных клапанов сердца (ИКС) с середины 60-х годов стало изобретение и внедрение в клиническую практику низкопрофильных поворотно-дисковых протезов (клапаны 2 поколения).
В начале 80-х годов в лаборатории биополимеров ИССХ им. А.Н. Бакулева под руководством профессора. Н.Б. Добровой была проведена активная работа по созданию отечественных дисковых протезов. Уже в 1983 г. были созданы отечественные поворотно-дисковые протезы (ЭМИКС и ЛИКС) и начато их внедрение в клиническую практику. По своим клинико-гемодинамическим показателям они не уступали аналогичным зарубежным моделям поворотно-дисковых ИКС (Г.И. Цукерман, Д.О. Фаминский, 1996 г.; B.C. Белый с соавт., 1998 г.; Ю.В. Горшков с соавт., 1998 г.; В.Г. Громова с соавт., 1998 г.; Л.А. Бокерия с соавт., 2006 г.). Впервые внедрил в клиническую практику и проанализировал опыт применения отечественных поворотно-дисковых протезов профессор Г.И. Цукерман (Д.О. Фаминский, 1993 г.; Г.И. Цукерман, Д.О. Фаминский, 1996 г.; Л.А. Бокерия, СП. Глянцев, 2006 г.).
Однако и у этих протезов были отдельные недостатки - наличие 2-х неравных проходных отверстий, что создавало турбулентность потока крови и зон завихрения, способствующих тромбообразованию.
Рентгенологическое исследование до операции
В ряде случаев пациенты жаловались на постоянную тупую, ноющую боль в левой половине грудной клетки. Большинство пациентов (92 %) предъявляли жалобы на одышку и быструю утомляемость при умеренной или незначительной физической нагрузке. В трети случаев у пациентов отмечено ортопноэ, что соответствует длительно существующему выраженному стенозу митрального отверстия. В половине случаев также беспокоили приступы сердцебиения, которые проходили в покое.
Продолжительность заболевания до операции колебалась от 8 до 45 лет, и в среднем составила 27 ± 10,3 лет. Необходимо отметить, что все больные неоднократно в течение ряда лет находились на амбулаторном и стационарном лечении без заметного клинического улучшения. Некоторым пациентам - 8 больным (13,1 %) первой группы и 6 (14,3 %) человек второй группы была ранее выполнена закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК), т.е. им предстояла повторная операция на сердце.
При изучении факторов риска выявлено, что среди всех обследованных курящих пациентов было 6 (9,8 %) человек (чел.) в I группе и 4 (9,5 %) во lift, но после операции все они отказались от курения.
Изучение влияния наследственного фактора выявило наличие семейной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Опрос показал, что у большинства (71,8 %) пациентов родители страдали артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД). У некоторых из лих (15 %) было установлено атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе: у 2 (3,3 %) пациентов I группы и 3 (7,1 %) больных II группы соответственно. У большинства из обследованных нами пациентов (64 %) были выявлены следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, хронический бронхит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12 -перстнои кишки, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, вирусные гепатиты, варикозная болезнь нижних конечностей, сахарный диабет и др. Данные представлены в таблице 2.
Из таблицы видно, что у большинства пациентов были хронические заболевания пищеварительного тракта, такие как: поверхностный гастрит (65,5 % и 61,9 %), язва желудка и 12 перстнои кишки (4,9 % и 4,7 %), хронический холецистит (8,1 % и 7,1 %). У некоторых пациентов (32,7 % и 54,7 %) была к артериальная гипертензия, что могло быть как следствием длительного течения порока, так и результатом заболевания почек -хронический пиелонефрит выявлен у 11,5 % и 9,5 % обследованных больных соответственно. У некоторых пациентов тяжесть порока усугублялась заболеваниями органов внутренней секреции таких как: сахарный диабет в 3,3 % и 2,4 % случаев, и заболевания щитовидной железы (3,3 % и 7,1 %). Некоторые из обследованных нами больных имели варикозную болезнь нижних конечностей (16,4 % и 19 %).
Среди обследованных до операции инвалидами II и III групп были 18 (29,5 %) и 7 (11,4 %) пациентов I группы, 10 (23,8 %) и 8 (19 %) больных II группы соответственно. То есть инвалидами II группы являлись более половины (53,3 %) всех больных, а инвалидами III группы 30,4 % всех пациентов.
Таким образом, представленные выше данные наглядно свидетельствуют об исходной тяжести состояния исследуемых больных с изолированным митральным стенозом. Результаты обследования совпадают с данными литературы, согласно которым данная патологии чаще всего, бывает вызвана ревматизмом, в 80 % и 90 % случаев соответственно ей были подвержены женщины среднего возраста с длительным анамнезом заболевания более 20 - 30 лег. Большинство пациентов за время болезни неоднократно наблюдались и проходили лечение в специализированном стационаре, некоторым из них (13,1 % и 14,3 %) были проведены ЗМК, но без должного клинического эффекта. Не редко пациенты обращались в кардиохирургический стационар в стадии декомпенсации, имея выраженные признаки сердечной недостаточности II Б - III (31,1 % и 45,7 %) и низкий ФК - III - IV по NYHA (90,2 % и 74 %). Большинство пациентов имели отягощенную наследственность (71,8 %) и часть из них (64 %) ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, что так же усугубляло тяжесть течение заболевания. Таким образом, исходно 40,9 % больных I группы и 42,8 % больных II группы по тяжести состояния являлись инвалидами вследствие длительно существующего порока, либо тяжелой сопутствующей патологии. 2.2. Методы инструментального исследования пациентов с митральным стенозом.
Всем 103 пациентам до операции было проведено обследование по стандартной схеме, которое включало в себя: осмотр и физикальное обследование, а также инструментальные исследования - ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографическое обследование, коронарография по показаниям. Для выявления у пациентов сопутствующей патологии сосудов, по показаниям были проведены ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, периферических артерий и вен нижних конечностей.
В послеоперационном периоде контрольные исследования проводили по протоколу обследования пациентов, принятой в отделении кардиологии ППС НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, исследование повторяли через 3, 6, 12, 18 месяцев и т.д. в НКО института кардиохирургии им. В.И. Бураковского.
Электрокардиографическое исследование проведено всем 103 больным до и после операции, а при необходимости исследование повторяли неоднократно. Исследования проводили на электрокардиографе «NTHON KOHDEN CARDIOFAX GEM» (Германия), на четырехканальном аппарате «Mingograph 42-В» фирмы Elema (Швеция) и шестиканальном аппарате «Bioset 8000» фирмы Herman (Германия). ЭКГ выполняли в трех стандартных, трех униполярных отведениях от конечностей и шести униполярных грудных отведениях со скоростью 25 мм/сек. При оценке электрокардиограмм пациентов мы анализировали ритм, атриовєнтрикулярную и внутрижелудочковую проводимость по ветвям пучка Гиса, также определяли типы нарушения ритма и наличие гипертрофии правого желудочка. При этом были выявлены признаки объемной перегрузки предсердий, признаки перегрузки и гипертрофии ПЖ, а в далеко зашедших случаях и дистрофические изменения в миокарде.
Синусовый ритм до операции отмечен у 44,3 % больных I группы и 42,9 % II группы, а постоянная форма мерцательной аритмии у 22,9 % и 33,3 % пациентов соответственно. Давность постоянной формы МА колебалась от.4 мес. до 20 лет. Пароксизмальная форма МА отмечена у 32,8 % больных I группы и 23,8 % II группы.
Так, у 44,3 % и 42,9 % пациентов обеих групп с синусовым ритмом отмечалось небольшое увеличение амплитуды и продолжительность зубца Р в I, aVl, V5- 6 и их раздвоение (Р- mitrale). У большинства (65,6 % и 78,6 % соответственно) пациентов отмечено отклонение ЭОС вправо в сочетании с увеличением амплитуды зубца (з.).Я в VI- 2 и 3.S в V5- 6. также было зафиксировано появление в правых грудных отведениях комплекса rSR , что явилось проявлением гипертрофии ПЖ. Также у этих пациентов было отмечено смещение сегмента RS - Т вниз, а в ряде случаев появление отрицательных з.Т. в III, AVF V 1- 2. У ряда больных отмечено увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в VI на 0,03 - 0,04 с. Было зафиксировано смещение переходной зоны влево и появление в левых грудных отведениях комплекса типа QRS , что свидетельствует о повороте сердца вокруг своей оси. В таблице 3 представлен анализ ЭКГ больных I и II групп.
Результаты инструментального исследования пациентов в непосредственном периоде
На графике наглядно видна сравнительная характеристика субъективной оценки своего состояния пациентами двух групп. Результаты можно условно разделить на оценку двух компонентов здоровья: физического и психологического.
Физический компонент здоровья включает в себя такие шкалы как: физическое функционирование (PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состояние (RP); интенсивность боли (ВР) и общее состояние здоровья (GH).
Психологический компонент включает в себя следующие шкалы: психическое здоровье (МН); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE); социальное функционирование (SF); жизненная активность (VT).
По результатам анкетирования нами получены хорошие результаты при оценке всех сфер жизнедеятельности пациентов.
Оценивая физический компонент здоровья можно отметить, что физическое функционирование (PF) в обеих группа находится на высоком уровне (73,2 ± 17,8 % и 64,3 ± 20,4 %), причем в I группе выше, чем во И-й.
Общее состояние здоровья (GH) находится на удовлетворительном и хорошем уровне, разница между группами не значительная и составляет 6,4 % в сторону лучшего результата в I группе пациентов. При этом субъективная оценка своей роли в социуме обусловленная физическим состоянием (RP) в обеих исследуемых группах невелика (29,2 ± 36,6 % и 43,8 ± 47,7 %). Это объясняется более высоким субъективным уровнем боли (ВР) в I группе (65,5 ± 25,3 %) по сравнения со П-й группой (56,4 ± 20,3 %). Хотя в целом по группе этот процент не так велик и общий результат по данному параметру можно оценить, как хороший и удовлетворительный.
При рассмотрении эмоциональной составляющей здоровья мы оцениваем в первую очередь психическое здоровье пациентов (МН), так от него напрямую может зависеть и дальнейшая субъективная оценка. Психическое здоровья оценено пациентами I группы значительно выше (65,5 ± 15,5 %), чем во II группе (55 ± 12,6 %). Как уже было сказано, этот показатель оказывает прямое влияние на субъективную оценку остальных параметров этой группы. Этот факт объясняет низкую оценку ролевого функционирования, связанного с эмоциями (RE) в обеих группах, причем во II группе (47,5 ± 36,1 %) этот показатель на порядок выше, чем в 1-й (37,8 ± 27, 5 %). Несмотря на это другие 2 показателя эмоционального компонента здоровья: социальное функционирование (SF) и жизненная активность (VT) оценены в обеих группах примерно одинаково и соответствуют хорошим результатам. Жизненная активность пациентами I группы оценена на 58,8 ± 12,8 %, а II группы на 51,9 ± 15,7 %. С учетом вышеперечисленных данных, эти показатели соответствуют достаточно высокому уровню социального функционирования - 50,6 ± 19,2 % и 54,3 ± 22,1 % соответственно.
Для лучшей иллюстрации результатов хирургической коррекции МС рассмотрим несколько клинических случаев:
Больной X., 41 год (на момент операции). Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Выраженный митральный стеноз с кальцинозом створок (S отв. — 0,7 см2). Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Артериальная гипертензия, риск 3. НК II А. ФК III по NYHA. Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит, в ремиссии. Варикозное расширение вен нижних конечностей, в ремиссии. Хронический алкоголизм, в ремиссии. Инвалид 2 группы.
При поступлении: жалобы на: одышку при нагрузке, на давящие боли в левой половине грудной клетки при нагрузке и в покое. Кашель с примесью крови в мокроте. При обследовании: на ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС - 16 уд./мин. При ЭХОКГ: ЛП - 5,8 см; ЛЖ: КСР - 3,5 см. КДР - 5,5 см. КСО - 54 мл. КДО - 149 мл. УО - 95 мл. ФВ - 62 %. МК: выраженный фиброз, кальциноз створок, движение однонаправленное. Подклапанные структуры утолщены, малоподвижны. D отв. -1,6 см. S отв. - 0,7 см2. ПГ - 28 мм.рт.ст. СГ- 15,7 мм.рт.ст. Трикуспидальный клапана: створки тонкие, подвижные. Фиброзное кольцо (ФК) - 35 мм. Степень регургитации - 2 степени. Давление в ПЖ = 36 - 40 мм.рт.ст. По данным коронароангиографии -гемодинамически значимых стенозов не выявлено.
Операция: Протезирование митрального клапана протезом «МедИнж-2 -27». Пластика трикуспидального клапана по Де Вега.
В после операционном периоде отмечался алкогольный психоз (делирий?). При выписке: ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС - 78 уд/мин. При ЭХОКГ: ЛП - 5 см; ЛЖ: КСР - 3,5 см. КДР - 5,6 см. КСО - 46,2 мл. КДО -109 мл. УО - 63 мл. ФВ - 58 %. Митральный протез: запирательный элемент - движение в норме. ПГ - 19 мм.рт.ст. СГ- 10 мм.рг.ст. Трикуспидальный состояние после пластики. Регургитации нет.
Через 2 года после операции, вследствие самовольной отмены антикоагулянта (Варфарина) и на фоне высоких цифр АД (150/100 мм.рт.ст.), развилось транзиторное ОНМК в правой гемисфере с частичной левосторонней плегией и частичной афазией. На фоне проведенной терапии: быстрый регресс неврологической симптоматики.
Осмотр через месяц после ОНМК: жалобы на: быструю утомляемость при физической нагрузке, снижение памяти и не четкую речь. При осмотре объективное состояние оценено как НК II А, ФК III. При обследовании: по данным КТ головного мозга — грубой патологии структур головного мозга не обнаружено. По результатам ЭКГ - у пациента сохранился правильный синусовый ритм, с ЧСС - 72 уд/мин. По результатам ЭХОКГ: ЛП - 5,2 см; ЛЖ: КСР - 3,9 см. КДР - 5,5 см. КСО - 66 мл. КДО - 147 мл. УО - 81 мл. ФВ - 55 %. Митральный протез: запирательный элемент - движение в норме, наложений нет. ПГ - 9 мм.рт.ст. СГ- 3,7 мм.рт.ст. Трикуспидальный клапан: створки подвижные, разнонаправленные. ФК - 32 мм. Регургитация -минимальная.
При обращении MHO - 1,9; после коррекции антикоагулянтной терапии - 2,8. В связи с последствиями инсульта пациент был вынужден оставить работу. При ответе на вопросы анкет по оценке КЖ пациент субъективно оценил свое состояние как I ФК. При ответе на опросник SF-36, пациент также высоко, субъективно, оценил физический компонент здоровья: GH - 82 бал., PF - 90 бал., RP - 25 бал., ВР - 100 бал. И несколько хуже эмоциональную составляющую: VT - 60 бал., SF -50 бал., RE -0 бал., МН - 48 бал. Это можно объяснить адекватной коррекцией порока клапана, позволившей пациенту вернутся к прежнему уровню физических нагрузок и полноценной жизни. В тоже время снижение эмоционального фона могло быть вызвано последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения (уменьшение толерантности к нагрузке и снижение памяти) и связанной с ними невозможностью выполнять прежнюю работу.
Больная О., 50 лет (на момент операции). Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Критический митральный стеноз. Умеренное изменение аортального клапана, недостаточность до 1 ст. Относительная недостаточность трикуснидального клапана 3 степени. Высокая легочная гипертензия. Постоянная тахиформа МА. НК II Б. ФК IV. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей, в ремиссии. Инвалид 2 группы.
Результаты инструментального исследования пациент в сроки до 60 мес
Из показателей успешности проведенного оперативного лечения наиболее демонстративными являются выживаемость и летальность пациентов в отдаленные сроки наблюдения.
Показатели выживаемости и летальности в обеих группах в непосредственном и отдаленном периоде не имели значительной разницы у пациентов с МС которым было выполнено хирургическая коррекция митрального клапана.
Одним из показателей характеризующим успешность проведенного хирургического лечения МС является частота повторных операций. В нашем исследовании был 1 случай клапанозависимого осложнения во II группе -паннус, развитие которого потребовало реоперации в отдаленном периоде наблюдения (актуарное число свободы от реоперации - 97, 6 %).
Не вызывает сомнения, что операция протезирования митрального клапана при МС изменяет архитектонику полостей сердцаи улучшает внутрисердечную гемодинамику (Цукерман Г.И., Скопин И.И.,1996;; Loop F. D., 1977; Lytle В. W., 1988; Lund О., 1990; Morrison G.W., 1980, lung В., 1993,ю В.М.Шумаков 2004). При отсутствии осложнений у больных с протезом митрального клапана с течением времени отмечается положительная динамика изменения полостей сердца, постепенное уменьшение размеров ЛП, а также ЛЖ и признаков гипертрофии сердца.
В нашем исследовании в отдаленные сроки после операции определяется положительная динамика, в обеих исследуемых группах, таких показателей, как размер ЛП, КСР, КДР левого желудочка, что свидетельствует о постепенной нормализации размеров левого предсердия и желудочка в после хирургической коррекции митрального стеноза.
В последнее годы, помимо выживаемости, все большее внимание уделяется такому понятию, как динамика и условия развития благоприятных результатов. В настоящее время важно, чтобы больные не только были живы, но и улучшилось "качество" их жизни (СР. Ггшяревский 1998, 2002).
Большинство предложенных методик, созданы для изучения качества жизни включают в себя исследования физического и психического состояния, социальных ограничений, ролевое функционирование и субъективное восприятие пациентом своего состояния.
В сроки до 60 мес. нами обследован 91 (92,8 %) пациент от числа выписанных из клиники: из них: 64 больных (70,6 %) - амбулаторно в НКО НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и 27 пациентов (29,4 %) прислали данные заполненных анкет - опросников по почте.
Изучение динамики функционального статуса пациентов исследуемых групп в непосредственные и отдаленные сроки после операции показал, что он значительно улучшился по сравнению с дооперационным. В отдаленном периоде наблюдения большинство исследуемых больных уже перешли в I и II функциональный класс. Конечно же, это является хорошим результатом хирургической коррекции митрального стеноза.
При ответе на вопросы опросника SF-36 пациенты обеих групп показали высокий уровень общего состояния здоровья, физического функционирования и психического здоровья. Несмотря на относительно высокий субъективный уровень боли и некоторую заниженную субъективная оценку своей роли в социуме обусловленную физическим состоянием пациенты обеих групп дали хорошие показатели социальное функционирование и жизненной активности. При этом следует отметить, что пациенты I группы по многим параметрам оценивали свое состояние лучше , чем больные из II группы.
При сравнительной оценке состояния наблюдаемых пациентов согласно опроснику NHP следует учитывать тог факт, что данный вид опросника оценивает в основном негативные проявления состояния больных.
Не смотря на это, при сравнении результатов двух групп, нами отмечены хорошие показатели физической активности у пациентов обеих групп: в I группе - 12,89 ± 14,5 баллов (бал.) и во П-й 14,6 ± 12,2 баллов. В то же время и энергичность в обеих группах была зафиксирована на одинаковом уровне - 27,3 ± 22,4 баллов. При оценке уровня социальной активности нами отмечен несколько лучший результат у пациентов I группы (9,9 ± 19,4 баллов), по сравнению с пациентами II группы (10,2 ± 12,6 бал.). Результаты исследования состояния эмоциональных реакций пациентов I группы было оценено как стабильно высокое без значимой разницы со II группой. На этом фоне нами отмечено также нормализация сна у пациентов обеих групп.
Данные опросников SF-36, NHP свидетельствуют о хороших физических возможностях пациентов исследуемой группы в отдаленном периоде, психоэмоциональном и социальном благополучии, общее состояние здоровья пациентами оценено как хорошее. По данным анализа результатов Миннесотского опросника видно, что среди пациентов исследуемых групп нет достоверного различия (р 0,05) и набрана средняя сумма баллов (40,47±23,4 и 44,5± 16,2 баллов в I и 11 группе), что свидетельствует о хорошем уровне качества жизни в отдаленные сроки наблюдения.
При анализе данных опросника функциональных возможностей больного, сумма показателей которого названа индексом активности (The Duke Activity Status Indeks - DASI) также получены хорошие результаты.
Отвечая на вопросы, пациенты набрали в среднем 35,4 ± 10.3 баллов и 35,8± 10,6 баллов в I и 11 группе, что указывает на их хорошие функциональные возможности. Анализируя результаты опросника о выраженность симптомов НК, пациенты ответили на 9 вопросов, можно было набрать сумму от 9 до 36 баллов. В 1 группе мы получили сумму баллов, равную 14,2 ± 3,9, а во П-й 16,2 ± 4,2 бал., что свидетельствует о компенсации кровообращения.
Миннесотский опросника и определение индекса активности (DASI) являются удобными и надежными методами оценки качества жизни больных после протезирования митрального клапана. SF-36, NHP, DASY и Миннесотский опросник являются надежными и удобными методами оценки КЖ больных после протезирования митрального клапана в отдаленном периоде.
При рассмотрении результатов опросников обращают на себя внимания относительно неплохие результаты, полученные нами при анкетировании исходно достаточно тяжелой категории пациентов. Что свидетельствует об адекватной коррекции порока, которая способствует быстрой компенсации кровообращения и скорейшей адаптации пациентов к нормальному уровню социальной жизни.
