Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 .Современные принципы хирургического лечения хронического гнойного среднего отита 11
1.2, Осложнения хирургического лечения ХГСО и способы их профилактики 22
1.3.Длительная вентиляция барабанной полости при патологии среднего уха 36
Глава II. Материалы и методы обследования 45
2.1.Общая характеристика обследованных больных 45
2.2. Данные клинико-аудиологического обследования 47
2.2.1.Анамнез 47
2.2.2.Методы клинического и специального обследования 50
2.3.Методы хирургического лечения 57
2.4.Способ длительной вентиляции барабанной полости при тимпанопластике у больных ХГСО 60
2.5.Статистическая обработка материала 64
Глава III. Результаты хирургического лечения больных с ХГСО с использованием способа длительной вентиляции барабанной полости 65
3.1.Результаты тимпанопластики на завершающем этапе КЩРО у больных эпитимпанитом 66
3.1.1. Анатомо-морфологические результаты оперативного лечения пациентов с эпитимпанитом 66
3.1.2.Оценка показателей слуха у пациентов с эпитимпанитом после проведенного оперативного лечения 71
3.1.3. Причины реопераций у пациентов с эпитимпанитом после проведения КЩРО с тимпанопластикой 80
3.2. Результаты реконструктивной слухоулучшающей операции II типа у пациентов в отдаленные сроки после ранее перенесенной консервативно щадящей радикальной операции 83
3.2.1. Анатомо-морфологические результаты реконструктивной слухоулучшающей операции (РСО) 83
3.2.2. Функциональные результаты реконструктивной слухоулучшающей операции у пациентов в отдаленные сроки после КЩРО 90
3.2.3. Причины повторного оперативного вмешательства после РСО II типа у пациентов, ранее перенесших КЩРО 99
Глава IV. Показания для длительной вентиляции барабанной полости при хирургическом лечении пациентов с эпитимпанитом 103
4.1. Показания для длительной вентиляции барабанной полости на дооперационном этапе 103
4.2. Интраоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости 116
4.3. Послеоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости у пациентов с эпитимпанитом 127
Глава V. Показания для длительной вентиляции барабанной полости при тимпанопластике у пациентов, ранее перенесших КЩРО 132
5.1. Предоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости при выполнении РСО II типа 132
5.2. Интраоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости при выполнении РСО II типа у пациентов в отдаленные сроки после КЩРО 144
5.3. Послеоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости у больных, ранее перенесших КЩРО 154
Заключение 159
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 184
- Осложнения хирургического лечения ХГСО и способы их профилактики
- Анатомо-морфологические результаты реконструктивной слухоулучшающей операции (РСО)
- Послеоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости у пациентов с эпитимпанитом
- Послеоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости у больных, ранее перенесших КЩРО
Введение к работе
. Актуальность исследования. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита предполагает, как правило, санацию среднего уха и реконструкцию звукопроводящего аппарата одномоментно или в отдаленные сроки (И. А. Аникин, 2000, В.В. Вишняков, 2001, В.Д. Меланьин, 2002, В.В. Дворянчиков, 2004, B.C. Корвяков, 2006, Н.С. Загайнова, 2008, А. Хи, 2003, A. Artuso, 2004, Е. De Corso, 2006, D. Beutner, 2009, K.A. Daly, 2009). По данным литературы в 18,7% - 67% случаев причиной неблагоприятного исхода тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите является наличие фиброзирующих процессов в барабанной полости в послеоперационном периоде (Р.Г. Антонян, 1984, И.А. Аникин, 2004, 2007, Х.М. Маткулиев, 2006, С.Д. Полякова, 2007, Л.В. Егоров, 2009, S.A. Estrem, 2000, Н.С. Kaftan, 2000, Uzun, 2004, S. Ohta, 2009). Особую значимость эта проблема приобретает при тимпанопластике, выполняемой на заключительном этапе консервативно-щадящей радикальной операции (КЩРО), чаще проводимой при холестеатомно-деструктивных процессах, а также тимпанопластике, осуществляемой в отдаленные сроки после санирующей операции. Это обусловлено рядом факторов: изначальной дисфункцией слуховой трубы; нарастанием тубарной дисфункции после перенесенной санирующей операции; формированием «малой» тимпанальной полости на уровне мезогипотимпанума путем укладки трансплантата барабанной перепонки на уровне канала лицевого нерва (В.Г.Долгих, 1984, К. 3. Борисова, 2001, 2002, O.K. Патякина, 2002, В.Д. Меланьин, 2002, И.С. Потапова, 2006, Н.Г. Сидорина, 2006, Г.А. Кочергин, 2007, J.P.Garap, 2001, O.L. Cruz, 2003, D.M. Kaylie, 2006, С. Dai, 2008, C.A C.A Kindermann, 2008). У таких больных возможно развитие отрицательного давления в барабанной полости, при этом происходит втяжение неотимпанальной мембраны с образованием ретракционных карманов и рубцов, возникает фиброзная облитерация неотимпанальной полости. В результате у пациентов слух не только не улучшается, но, иногда, и ухудшается.
Одним из способов профилактики фиброза процессов в послеоперационном периоде является создание условий для дополнительной вентиляции барабанной полости, необходимой во время всего периода репарации, который составляет 6-12 месяцев.
В современной отохирургической практике существуют два основных метода, направленных на обеспечение адекватной аэрации барабанной полости в послеоперационном периоде: через тимпанальное устье слуховой трубы и через наружный слуховой проход. Первый способ основан на катетеризации и дренировании слуховой трубы в ходе выполнения тимпанопластики. По мнению ряда авторов интраоперационное дренирование евстахиевой трубы восстанавливает ее проходимость, способствует оттоку патологического содержимого из тимпанальной полости, препятствует повторной окклюзии тимпанального устья, что позитивно влияет на морфологический и функциональный результаты оперативного лечения (В.Ю. Шахов, 1975, Б.Г Иськив, 1987, М.И. Говорун, 2007, Г.А. Кочергин, 2007, Л.В. Егоров, 2009, В. Lieberum, 1996). В то же время, через 7-10 дней после введения катетера в просвет слуховой трубы развивается отек ее слизистой оболочки, угнетается функция мерцательного эпителия, что вынуждает удалять дренажную трубку на 6 - 8 сутки (Х.Л. Вулыптейн, 1972, S.G Lesinski, 1980, Н. Kaftan, 2000, Т. Schrom, 2007). Таким образом, этот метод не позволяет повысить эффективность тимпанопластики, проводимой одномоментно или в отдаленные сроки после санирующей операции, ввиду коротких сроков аэрации и угрозы нарастания тубарной дисфункции в послеоперационном периоде.
Создание условий для дополнительной длительной вентиляции барабанной полости через наружный слуховой проход при помощи тимпановентиляционной трубки широко применяется в современной отохирургии. Наиболее часто такой способ используется в лечении экссудативного отита, а также для профилактики адгезивных осложнений при тимпанопластике, выполняемой при негнойных формах хронического отита. Дренажная трубка поддерживает в барабанной полости давление воздуха, равное атмосферному. Благодаря этому исчезают условия для образования выпота, а восстановление аэрации барабанной полости благоприятно влияет на
состояние измененной слизистой оболочки среднего уха, включая слуховую трубу (Н.А.Милешина, 2002, Н.С. Дмитриев, 2003, B.C. Корвяков, 2007, В.Н. Ростовцев, 2008, М. Fgjcsek, 2000, J. Lous, 2006, P.V. Vlastarakos, 2007). Кроме того, в зависимости от места установки вентиляционной трубки, ее модификации, можно контролировать сроки дополнительной вентиляции (О.В Стратиева, 1998, 2001, Г. М. Портенко, 2000, G. Jiang, 2004, V. Laina, 2006, P. Сауё-Thomasen, 2008, Y. Escamilla, 2009). Большинство предложенных методик использования тимпаностомической трубки при хирургии негнойных форм хронического отита заключается в ее установке под фиброзное кольцо в задних отделах барабанной перепонки, либо в подготовленное ложе, которое высверливают в кости задней стенки наружного слухового прохода вдоль его оси (О. К. Патякина, 1983, В.Н. Филимонов, 2006, Т. О'Наге, 1999, R.G. Elluru, 2001, P. Jassar, 2004). Недостатками такого способа являются: высокий риск образования грануляций при длительном (более 3-х недель) использовании вентиляционной трубки, которая укладывается непосредственно на кость, а так же возможность врастания в барабанную полость эпидермиса, что может привести к развитию холестеатомы (M.J. Yanta, 1996, D.J. Kay, 2001, M.Ryding, 2005, J.F. Cloutier, 2005).Кроме того, данные технические приемы зачастую не могут быть использованы при тимпанопластике, проводимой после санирующей операции. Это связано с необходимостью удаления задней стенки наружного слухового прохода до уровня канала лицевого нерва, а так же отсутствием у значительной части больных задних отделов барабанной перепонки. Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности тимпанопластики, проводимой на завершающем этапе консервативно-щадящей радикальной операции или в отдаленные сроки после ранее перенесенной санирующей операции у больных хроническим гнойным средним отитом с использованием способа длительной вентиляции барабанной полости.
Задачи исследования:
1. Разработать способ длительной вентиляции барабанной полости при проведении тимпанопластики, проводимой на завершающем этапе
консервативно-щадящей радикальной операции и в отдаленные сроки после ранее перенесенной санирующей операции у больных хроническим гнойным средним отитом (эпитимпанитом).
2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных анатомо-
морфологических и функциональных результатов традиционной
тимпанопластики и тимпанопластики с использованием способа длительной
вентиляции барабанной полости, проводимой на завершающем этапе
консервативно-щадящей радикальной операции, а также в отдаленные сроки
после ранее перенесенной санирующей операции у больных эпитимпанитом.
3. Разработать показания для длительной вентиляции барабанной полости
при выполнении тимпанопластики на завершающем этапе в консервативно-
щадящей радикальной операции, а также в отдаленные сроки после ранее
перенесенной санирующей операции у больных эпитимпанитом.
Научная новизна исследования. Предложен способ длительной вентиляции
барабанной полости при тимпанопластике на завершающем этапе КЩРО, в
отдаленные сроки после ранее перенесенной КЩРО, либо в раннем
послеоперационном периоде с использованием стандартной
тимпановентиляционной трубки (патент на изобретение № 2350305 от 18.09.2007). Разработаны показания для длительной вентиляции барабанной полости при проведении тимпанопластики на завершающем этапе консервативно-щадящей радикальной операции, а также в отдаленные сроки после ранее перенесенной санирующей операции с учетом данных дооперационного обследования, интраоперационных находок и послеоперационного наблюдения. Проведен сравнительный анализ эффективности традиционной тимпанопластики и тимпанопластики с использованием способа длительной вентиляции барабанной полости. Доказана целесообразность использования способа длительной вентиляции барабанной полости при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
Практическая значимость работы. Предложена методика, уточнены технические особенности выполнения способа длительной вентиляции барабанной полости при проведении тимпанопластики на завершающем этапе,
а также в отдаленные сроки после санирующей операции, проводимой при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом. В зависимости от данных предоперационного отомикроскопического обследования, интраоперационных находок, морфологических и функциональных результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде разработаны показания к использованию способа длительной вентиляции барабанной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Способ длительной вентиляции барабанной полости позволяет повысить эффективность тимпанопластики, проводимой на завершающем этапе консервативно-щадящей радикальной операции и в отдаленные сроки после ранее перенесенной санирующей операции у больных хроническим гнойным средним отитом (эпитимпанитом).
2. При использовании способа длительной вентиляции барабанной полости
для повышения эффективности тимпанопластики у больных эпитимпанитом
необходимо учитывать наличие показаний: дооперационных, основанных на
предоперационной отомикроскопической картине, интраоперационных,
зависящих от факторов, выявленных в ходе операции, и послеоперационных,
базирующихся на ранних (25 - 40 сутки) морфофункциональных
результатах оперативного лечения.
Внедрение результатов исследования. Результаты научных исследований
внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения оториноларингологии
ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина», в
хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической
хирургии уха ФГУ СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий, а
также используются в практических и семинарских занятиях с клиническими
ординаторами, аспирантами и курсантами циклов усовершенствования
кафедры оториноларингологии СПб МАЛО.
Апробация работы. Основные данные исследования доложены на заседании 57 Мурманского областного медицинского общества оториноларингологов, май 2007 года; заседании 59 Мурманского областного медицинского общества оториноларингологов, октябрь 2009 года; заседании Санкт-Петербургского
научного медицинского общества оториноларингологов, ноябрь 2008 года, заседании Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии», Санкт-Петербург, 2010 год.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАКом. Получен патент на изобретение №2350305 от 18.09.2007.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 226 страниц компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 371 источник, из них 175 отечественных и 196 зарубежных. Работа проиллюстрирована 44 таблицами и 80 рисунками, из которых 8 диаграмм, 6 аудиограмм, 2 фотографии.
Осложнения хирургического лечения ХГСО и способы их профилактики
При оценке результатов тимпанопластики необходимо различать санирующий, анатомический и функциональный результаты.
Санирующий эффект в большей степени характеризуется отсутствием выделений и холестеатомы.
По наблюдениям Астащенко СВ. и соавт. (2007) постоянная или рецидивирующая оторея после санирующих операций с тимпанопластикой отмечается у 38,9% больных [1]. Исследования Cruz O.L. и соавт. (2003) выявили наличие продолжающегося гноетечения у 21% оперированных пациентов [208]. По мнению большинства авторов, ведущей причиной выделений из оперированного уха являются неудаленные очаги хронического воспаления костной ткани [1, 2, 7, 29, 35, 38, 88, 117, 119, 161, 192, 259, 289, 317, 353, 365]. Megerian С.А. и совт. (2002), Bercin S. и соавт. (2009) в результате изучения неблагоприятных исходов оперативного лечения ХГСО, выявили, что причинами рецидивирующего гноетечения являются недостаточная санация клеток синодурального угла, тегментарньгх клеток, верхушки сосцевидного отростка, гипотимпанума, высокая шпора [278,314].
У 2% - 14% оперированных больных, по данным ведущих отохирургов, постоянные выделения из уха связаны с открытым в трепанационную полость тимпанальным устьем слуховой трубы вследствие нарушения техники мирингопластики на завершающем этапе операции [1, 2, 7, 29,. 353, 365].
Наиболее опасным осложнением хирургического лечения ХГСО является развитие резидуальной холестеатомы как следствие оставления части матрикса [1, 7,127, 167, 205, 259, 289, 313, 314, 326, 330] . Располагаясь в глубине трепанационной полости, вторичная холестеатома может принять злокачественный характер. Сведения о рецидивах холестеатомного процесса противоречивы. В публикациях отмечается большой разброс данных: от 7% до 65% рецидивов холестеатомы [1,117, 119, 127, 161, 167, 173, 182]. Исследователи Массачусетского Университета (2006) в ходе хирургической ревизии ранее оперированных больных выявили рецидив холестеатомы в 57% случаев закрытых операций и в 14% - операций по открытому типу [255]. Megerian С.А., Cosenza M.J. et al (2002) отмечают рецидив холестеатомного процесса в 66% наблюдений [278]. В тоже время Cruz O.L. (2003) наблюдал резидуальную холестеатому у 10% пациентов после закрытой тимпанопластики и у 4% - после открытой [208]. По данным Нечипоренко П.В., Коваля О.Н. (2006) рецидивирующая холестеатома обнаружена у 12,8% больных после закрытой тимпанопластики [100].
Потапова И.С. и соавт. (2006) указывают, что излюбленными местами локализации резидуальной холестеатомы являются тимпанальный синус, ниша окна преддверия и передний эпитимпанум (надтубарный синус) [127]. Анализируя результаты хирургической ревизии после тимпанопластики у пациентов с ХГСО, Haginomori S., Takamaki А.(2008) отметили наличие резидуальной холестеатомы в области эпитимпанума в 33% случаев, в тимпанальном синусе у 18% больных, в антруме — у 17% , у 11% - в области окна преддверия, у 6% - в области тимпанального сегмента лицевого нерва. Кроме того, у 11% пациентов холестеатома локализовалась на неотимпанальной мембране [313]. На основании проведенных исследований, основными причинами развития резидуальной холестеатомы являются неполное удаление латеральной стенки аттика, неудовлетворительная ревизия переднего эпитимпанума, недостаточная визуализация фациального и тимпанального синусов, неполная санация перилабиринтных и перифациальных клеток [1, 7, 167, 205, 259, 313, 314, 322]. Помимо этого, развитию вторичной холестеатомы способствуют неполная деэпидермизация остатков барабанной перепонки при реконструкции тимпанальной мембраны и сужение наружного слухового прохода в результате неудовлетворительной меатопластики [1, 269, 313, 314].
Для снижения частоты рецидивов холестеатомы многие отохирурги предлагают проводить плановую хирургическую ревизию через 4-12 месяцев после первичной операции [259, 269, 279, 314, 331]. Ряд авторов в случаях с обширной первичной холестеатомой среднего уха, особенно в детской практике, рекомендуют проводить хирургическое лечение в несколько этапов [128, 205,217, 317, 319, 353, 358].
Анатомический результат в большей мере определяется санирующим и характеризуется наличием воздушной тимпанальной полости и целой, подвижной тимпанальной мембраны на естественном уровне [1, 4, 14, 20, 24, 28, 29, 35, 36, 55, 56, 61, 75, 78, 79, 88, 89, 112, 117, 118, 119, 121, 122, 125, 145, 157].
Несмотря на успехи тимпанопластики, отмечается относительно высокий процент неудовлетворительных результатов (10,8% - 28,6%) за счет образования повторных перфораций, латерализации неотимпанальной мембраны, западения пластического лоскута с последующей фиброзной облитерацией барабанной полости [1, 4, 14, 20, 24, 28, 29, 35, 36, 55, 56, 61, 75, 78, 79, 88, 89, 112, 117, 118, 119, 121, 122, 125, 145, 157, 171, 192, 197, 198, 220, 229, 235, 252, 255, 259, 262, 264, 265, 271, 271, 278, 295, 303, 312, 315,325,326].
Техника мирингопластики на завершающем этапе консервативно-щадящей радикальной операции или при выполнении реконструктивной слухоулучшающей операции практически не отличается от приемов, используемых при перфоративных средних отитах. Тем не менее, исходные условия для мембранопластики значительно разнятся: отсутствует задняя стенка наружного слухового прохода, иногда отсутствуют остатки барабанной перепонки, фиброзное кольцо сохранено только в передних отделах или полностью отсутствует. К тому же, патологически измененные ткани барабанной полости имеют недостаточное кровоснабжение, что ухудшает условия приживления лоскута [7, 8, 20, 23, 29, 38, 82, 89, 119, 125, 145, 154, 175, 192, 198, 202, 235, 239, 259, 262, 271, 275. 295, 312, 315, 339, 361].
Для предотвращения западения пластического лоскута над устьем слуховой трубы Garcia-Ibanez и соавт. (1986) рекомендовал отсепаровку слизистой оболочки с латеральной стенки слуховой трубы по направлению к перешейку. Фасциальный лоскут при этом укладывается на обнаженную кость и фиксируется шариками gelfoam, введенными в тимпанальное устье [264]. С этой же целью Heerman J. (1970,1991) помещал под трансплантат барабанной перепонки аутохрящевой столбик у входа в слуховую трубу, медиальнее костного кольца [238, 239]. Для поддержания столбика на выпячивание мышцы, натягивающей барабанную перепонку, укладываются фрагменты аутохряща. Мухамедов И.Т. (2008) для профилактики западения трансплантата использует фрагмент ультратонкого аутохряща, свернутого в трубку, и помещенного под тимпанальный лоскут в области устья слуховой трубы [96].
Латерализация неотимпанального лоскута чаще всего развивается вследствие «потери» кожи наружного слухового прохода. При этом отмечается рост грануляций, преимущественно в области переднего меатотимпаналыюго угла с последующим развитием фиброзной ткани и ее эпидермизацией [162]. Кроме того, затуплению передненижнего угла и латерализации тимпанальной мембраны способствуют болезнь трансплантата II и III степени, неплотная фиксация пластического лоскута к фиброзному и костному кольцу[4, 7, 8, 265]. В ряде случаев смещению неотимпанальной мембраны может способствовать повышение внутритимпанального давления вследствие накачивающего эффекта слуховой трубы [3, 4, 7, 9, 19,21,47].
Для профилактики латерализации неотимпанальной мембраны Аникин И.А. и соавт. при подготовке воспринимающего ложа предлагает отсепаровывать эпидермис с остатков барабанной перепонки в передненижних отделах только от фиброзного и костного кольца с небольшим захватом (3 — 4 мм) костного отдела наружного слухового прохода. Кроме того, уменьшение сроков наружной экспозиции аутофасциального трансплантата по данным авторов способствует снижению риска болезни лоскута. Надежной фиксации трансплантата барабанной перепонки к костному и фиброзному кольцу способствует тампонада тонким йодоформно-масляным тампоном, уложенным по окружности [4].
Everberg G. (1977), Tos М. (1987) для фиксации трансплантата и улучшения его питания применяли аутогенный фибриновый клей из венозной крови больного [299, 300].
По мнению Гошева В.Е. (2002) улучшению приживления трансплантата барабанной перепонки способствует его фиксация полосками препарата «Альгипор», основу которого составляет натриево-кальциевая соль альгиновой кислоты, полученная из бурых водорослей [42].
Анатомо-морфологические результаты реконструктивной слухоулучшающей операции (РСО)
В раннем послеоперационном периоде положительный анатомо-морфологический результат достигнут у 88,4% пациентов основной группы и 74,4% - группы сравнения (таблица ЗЛО).
Неудовлетворительный морфологический результат проведенного оперативного лечения зарегистрирован у пяти больных исследуемой группы (11,6%) и у 10 человек группы сравнения (25,6%). Основной причиной отрицательного анатомо-морфологического результата реконструктивной слухо-улучшающей операции у данной категории пациентов явилось развитие адгезивных процессов в барабанной полости. Тем не менее, уже в раннем послеоперационном периоде отмечается статистически достоверная разница (р 0,05) в количестве рубцово-спаечных осложнений между пациентами двух групп. Втяжение неотимпанального лоскута в задних отделах зафиксировано у 2 (4,7%) человек исследуемой группы, что было связано с ранней экструзией тимпановентиляционной трубки и закрытием тимпаностомы. Ранняя экструзия ТВТ у этих больных обусловлена, по-видимому, большим размером наложенной в ходе оперативного лечения тимпаностомической перфорации. Повторная установка ТВТ данным пациентам позволила в дальнейшем избежать развития адгезивных процессов в барабанной полости. Втяжение неотимпанального лоскута в задних отделах, в ряде случаев с формированием ретракционных карманов отмечено у 6 (15,4%) пациентов группы сравнения. Данным больным назначался курс терапии, способствующей нормализации функции слуховой трубы. При дальнейшем динамическом наблюдении положительный эффект от терапии был зафиксирован лишь у двух человек.
Затупление переднего меатотимпанального угла, сопровождающееся латерализацией пластического лоскута, отмечено у 2 (4,7%) больных основной группы и 3 (7,8%) группы контроля, что, по-видимому, связано с техническими сложностями мирингопластики. У данных больных остатки барабанной перепонки были представлены лишь фиброзным кольцом в передних отделах, у ряда пациентов отмечалось уплощение барабанной полости. Это вынуждало отсепаровывать кожу передней стенки наружного слухового прохода на достаточном протяжении, зачастую с потерей кожных фрагментов. К тому же возникали трудности с плотной фиксацией трансплантата к костному кольцу из-за опасения западения пластического лоскута.
Вследствие нарушения техники мирингопластики у двух пациентов (по одному из группы) отмечено наличие дефекта лоскута сразу после удаления тампонов из уха.
Анализ отдаленных результатов (6 — 12, 12 — 24 месяца) РСО у пациентов, ранее перенесших КЩРО, показал статистически достоверную разницу (р 0,05) в количестве рубцово-спаечных осложнений между группами на каждом из этапов исследования (таблицы 3.11, 3.12).
Через 6—12 месяцев после операции развитие адгезивных процессов в барабанной полости отмечено 18,4% больных исследуемой группы и у 36,1% - группы сравнения, а через 1—2 года - 13,9% и 29,3%, соответственно. Пяти пациентам основной группы потребовалась повторная установка ТВТ после ее планового удаления в связи с выявлением рецидива втяжения неотимпанального лоскута в задних отделах и отсутствием эффекта от курса терапии, направленной на восстановление функции евстахиевой трубы. Данный факт свидетельствует о необходимости, в ряде случаев, продления сроков дополнительной вентиляции тимпанальной полости. В целом, у двух больных группы исследования пролонгированная дополнительная вентиляция барабанной полости оказалась неэффективной, что привело к развитию фиброзной облитерации последней.
Через 6-12 месяцев после операции фиброзная облитерация неотимпанальной полости выявлена у 11,1% ,а через 12-24 месяца у 14,7% пациентов группы сравнения.
Обращает на себя внимание достаточно высокий процент рецидива хо-лестеатомы у пациентов обеих групп. Так, через 6—12 месяцев после перенесенной операции повторное хирургическое вмешательство no-поводу рецидива холестеатомного процесса потребовалось 2 (5,3%) пациентам основной группы и 2 (5,6%) — группы сравнения. В течение второго года наблюдения наличие резидуальной холестеатомы выявлено у 3 (8,3%) больных исследуемой группы и 4 (11,7%) - группы контроля. При выполнении повторных оперативных вмешательств, выявлено, что наиболее излюбленными местами локализации резидуальной холестеатомы являлись ниша окна преддверия и тимпанальный синус. По-нашему мнению, это связано с недостаточной визуализацией тимпанального синуса в ходе оперативного лечения из-за возможной угрозы повреждения лицевого нерва, а также нерациональным «ща-жением» суперструктур стремени при распространении на них матрикса холестеатомы.
У части пациентов группы исследования в отдаленные сроки после операции выявлено наличие локального мирингосклероза вокруг тимпано-стомы, не влияющего на функциональные результаты тимпанопластики.
В целом, количество пациентов с удовлетворительны анатомо морфологическим результатом через 6—12 месяцев после оперативного ле чения составило 29 человек (76,3%) в основной группе и 21 человек (58,3%) -в группе сравнения. Через 1-2 года после операции положительный морфологический результат зарегистрирован у 77,8% пациентов исследуемой группы и 58,8% - группы сравнения.
При сравнении частот удовлетворительного результата на всех этапах исследования выявлены статистически значимые различия долей пациентов с удовлетворительным результатом между группами на каждом этапе (р 0,05). Доли пациентов с положительным результатом в группе исследования больше, чем в группе сравнения (таблица 3.13). Это подтверждается результатом сравнения с помощью критерия Хи-квадрат долей пациентов с удовлетворительным результатом для каждой из групп в течение исследования.
Анализ, проведенный в ходе исследования, выявил, что основными причинами неудовлетворительно морфологического результата тимпанопла-стики у лиц, ранее перенесших консервативно-щадящую санирующую радикальную операцию, послужили развитие адгезивных процессов в барабанной полости (диаграммы 3.5,3.6).
Послеоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости у пациентов с эпитимпанитом
В раннем послеоперационном периоде (на 25 - 40 сутки после операции) тимпаностомическая трубка была установлена в передние отделы неотимпанальной мембраны 11 пациентам исследуемой группы. Основанием для этого послужили состояние формирующейся барабанной перепонки и динамика слуховой функции. При плановом осмотре на 20 — 30 сутки после перенесенной операции у данных больных при отомикроскопии выявлено втяжение тимпанальной мембраны, которое сопровождалось жалобами на снижение слуха, ощущением заложенности в оперированном ухе (таблица 4.6).
Не смотря на курс консервативной терапии, направленной на ликвидацию тубарной дисфункции, втяжение барабанной перепонки у данных пациентов сохранялось, улучшение слуха не наступило. Учитывая отсутствие эффекта от лечения, данным больным была выполнена тимпаностомия с последующей установкой ТВТ в передние отделы тимпанальной мембраны. В ходе дальнейшего динамического наблюдения у большинства больных зарегистрировано улучшение слуха, нормализация состояния барабанной перепонки (таблица 4.7, рисунок 4.23, 4.24). Тем не менее, у одного пациента данной группы втяжение неотимпанальной мембраны ликвидировать не удалось, вследствие чего произошла экструзия тимпановентиляционной трубки. Повторная установка ТВТ в данном случае оказалась неэффективной, что привело в последующем к развитию фиброзной облитерации барабанной полости. В повторной установке ТВТ после ее планового удаления и закрытия тимпаностомы нуждалось еще два пациента из числа тех, кому тимпановен-тиляционная трубка была установлена в раннем послеоперационном периоде.
Анализ результатов, полученных в ходе исследования, показал снижение средних показателей воздушной проводимости (ВП) и костно-воздушного интервала (КВИ) после операции по сравнению с дооперацион-ным периодом. Тем не менее, при плановом осмотре, как правило, на 20 - 30 сутки после вмешательства отмечался рост средних показателей ВП и КВИ и приближение данных показателей к дооперационному уровню. При динамическом осмотре пациентов в течение 3-24 месяцев после операции выявлено улучшение функции слуха, что свидетельствует о положительно клиническом эффекте от установки ТВТ в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, не смотря на небольшое количество наблюдаемых случаев, основными послеоперационными показаниями для длительной вентиляции барабанной полости являются:
- втяжение неотимпанальной мембраны;
- отсутствие эффекта от терапии, направленной на нормализацию функции слуховой трубы;
- ухудшение функции слуха.
Послеоперационные показания для длительной вентиляции барабанной полости у больных, ранее перенесших КЩРО
В раннем послеоперационном периоде (25 — 40 сутки после операции) на основании данных отомикроскопии и показателей функции слуха тимпаностомическая трубка была установлена 9 пациентам группы исследования. У данных больных при плановом осмотре на 20 - 30 сутки после перенесенной операции отмечалось втяжение неотимпанальной мембраны, сопровождающееся жалобами на снижение слуха на оперированное ухо (таблица 5.5).
Пациентам был назначен курс интенсивной терапии, направленный на восстановление функции слуховой трубы. Эффекта от проведенного лечения у данных больных не отмечалось - сохранялось втяжение барабанной перепонки, отсутствовала положительная динамика слуховой функции. Вследствие этого, пациентам была произведена тимпаностомия с установкой ТВТ в передние отделы неотимпанальной мембраны. При дальнейшем наблюдении у большинства пациентов зафиксирована нормализация состояния барабанной перепонки, улучшение слуха (таблица 5.6, рисунок 5.24, 5.25).
Отрицательный результат был зарегистрирован у одного больного. В данном случае установка ТВТ не способствовала ликвидации втяжения тимпанальной мембраны, в результате чего произошла ее экструзия. Повторная установка тимпановентиляционной трубки так же оказалась неэффективной. Впоследствии при плановом осмотре у этого пациента выявлена фиброзная облитерация барабанной полости.
Из числа лиц с установкой ТВТ в раннем послеоперационном периоде в повторной установке после ее планового удаления и закрытия тимпаностомы нуждался еще один пациент исследуемой группы.
Полученные в ходе исследования результаты, показали снижение средних показателей воздушной проводимости (ВП) и костно-воздушного интервала (КВИ) после операции по сравнению с дооперационным периодом у данной категории лиц. Тем не менее, при плановом осмотре, как правило, на 20 - 30 сутки после вмешательства отмечался рост средних показателей ВП и КВИ. При динамическом наблюдении пациентов в течение 3-24 месяцев после операции выявлено улучшение функции слуха, что свидетельствует о положительно клиническом эффекте от установки ТВТ в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, основными послеоперационными показаниями для длительной вентиляции барабанной полости являются:
- втяжение неотимпанальной мембраны;
- ухудшение функции слуха;
- отсутствие эффекта от терапии, направленной на нормализацию функции слуховой трубы.
