Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-30
1.1. Структура диастолы и факторы, влияющие на диастолическую функцию 10-14
1.2. Методы ультразвуковой диагностики диастолических нарушений 13-17
1.3. Структурные изменения сердца у больных на программном гемодиализе 17-26
1.4. Функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе 26-30
1.4.1. Систолическая функция .26-27
1.4.2. Диастолическая функция 28-30
Глава 2. Материал и методы исследования. 30-36
2.1. Характеристика больных 30-32
2.2. Методы исследования 32-36
2.3. Методы статистической обработки результатов 36
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 37-99
3.1. Структурные изменения сердца у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию хроническим программным гемодиализом 37-50
3.2. Функциональное состояние сердца у больных на хроническом гемодиализе ...50-89
3.2.1. Систолическая функция 50-55
3.2.2. Диастолическая функция 55-66
3.3. Влияние сеанса гемодиализа на функциональное состояние сердца..66-89
Заключение ..90-94
Выводы. 95
Рекомендации для практического здравоохранения 96-99
Список литературы. 100-122
- Структура диастолы и факторы, влияющие на диастолическую функцию
- Функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе
- Структурные изменения сердца у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию хроническим программным гемодиализом
- Функциональное состояние сердца у больных на хроническом гемодиализе
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Российского регистра хронической почечной недостаточности, (2003), K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients (2005) частота сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом, составляет 40-50%, а смертность, обусловленная этой патологией, в тридцать раз превышает летальность в общей популяции. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является основной причиной смерти больных, находящихся на программном гемодиализе (Российский регистр хронической почечной недостаточности, 2003).
В рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2005) указывается, что у 20-40% больных с ХСН систолическая функция сохранена (ФВ>45%), и сердечная недостаточность у них обусловлена диастолической дисфункцией.
Наиболее частой патологией сердца у больных на гемодиализе является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая встречается у 70-90% пациентов (Томилина Н.А. и соавт., 2003; Martin L.C. и соавт., 2004; Gagliardi G.M. и соавт., 2004; Zoccali С. и соавт., 2004). Артериальная гипертензия (АГ) является одной из основных причин развития ГЛЖ у пациентов на гемодиализе (Daugirdas J.T., 2001; Birchem J.A. и соавт., 2005). Помимо АГ факторами риска развития ГЛЖ у этой группы больных является анемия, наличие артерио-венозной фистулы, а также кальцификация структур сердца, обусловленная нарушением фосфорно-кальциевого обмена (Волгина Г.В., 2004; Achinger S.G., Ayns J.S., 2005).
ГЛЖ при ХПН сопровождается избыточным развитием фиброза в миокарде (Amann К., 2004), что приводит к нарушенному расслаблению миокарда,
повышению жесткости камер, а это ведушие патогенетические механизмы, лежащие в основе диастолической сердечной недостаточности.
При этом состояние диастолической функции сердца у больных на гемодиализе изучено недостаточно. Имеются данные о влиянии сеанса ГД на трансмитральный кровоток (ТМК) (Мастыков В. Э. и соавт.,,2005), но авторы не анализировали особенности динамики ТМК при различных вариантах диастолической дисфункции, а также не изучали взаимосвязь с типами ремоделирования сердца. Между тем, знание этих особенностей важно не только для диагностики ХСН, но и для оптимизации лечения, что свидетельствует об актуальности проблемы. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель
Изучить диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе и определить влияние сеанса гемодиализа на параметры диастолического наполнения в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка и исходного состояния диастолической функции.
Задачи исследования
Изучить геометрию левого желудочка у больных на программном гемодиализе.
Определить диастолическую функцию левого желудочка у больных с различными типами геометрии левого желудочка.
3. Изучить влияние сеанса гемодиализа на диастолическое наполнение левого
желудочка с учетом особенностей геометрии и исходного состояния
диастолической функции.
4. Выявить допплерэхокардиографические параметры диастолического
наполнения левого желудочка, не зависящие от преднагрузки.
. ' 7 .
5. Разработать рекомендации по диагностике диастолическои дисфункции у больных на программном гемодиализе.
Основные положения, выносимые на защиту
У большинства больных с ХПН на программном гемодиализе фракция выброса сохранена, преобладающим типом функциональных нарушений является диастолическая дисфункция левого желудочка.
Изменения трансмитрального кровотока в процессе сеанса гемодиализа зависят от геометрии левого желудочка и исходного состояния диастолическои функции.
Ультрафильтрация во время сеанса гемодиализа не влияет на скорость распространения раннего диастолического потока левого желудочка в режиме цветного М-модального допплера, что свидетельствует о независимости этого параметра от преднагрузки.
Научная новизна работы
Впервые установлена взаимосвязь между геометрией левого желудочка и его диастолическим наполнением у пациентов на хроническом гемодиализе.
Установлено, что изменения трансмитрального кровотока во время сеанса гемодиализа зависят от исходного состояния диастолическои функции до сеанса гемодиализа и от типа геометрии левого желудочка.
Впервые, используя ультрафильтрацию как фактор, меняющий уровень преднагрузки, показано, что скорость распространения потока раннего диастолического наполнения левого желудочка (Vp) в режиме цветного М-модального допплерэхокардиографического исследования не зависит от преднагрузки. Этот параметр можно использовать для дифференциальной диагностики «псевдонормального» типа диастолическои дисфункции и нормального трансмитрального спектра у диализных больных.
8 * Показана высокая частота «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока перед сеансом гемодиализа, а также установлено благоприятное влияние гемодиализа на диастолическое наполнение левого желудочка при исходно «псевдонормальном» и рестриктивном типах трансмитрального кровотока.
Практическая значимость работы
Полученные данные дают возможность улучшить диагностику хронической сердечной недостаточности у больных на программном гемодиализе; предсказать динамику диастолического наполнения в процессе сеанса гемодиализа и тем самым создать предпосылки для оптимизации лечения. По результатам проведенного исследования автором разработан алгоритм для диагностики диастолических нарушений у больных на хроническом гемодиализе, суть алгоритма заключается в определении «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока при помощи измерения скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе нефрологов (Берлин, 2003), на конгрессе Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (Лиссабон, 2004), на Российском конгрессе нефрологов (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 6 статей в
9 центральных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации результатов диссертационных работ («Нефрология», 2003; «Терапевтический архив», 2004; «Нефрология и диализ», 2003, 2004; «Клиническая медицина», 2005; «Сердечная недостаточность», 2005).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гравитационной хирургии крови и гемодиализа Ульяновской областной клинической больницы, отделения хронического диализа Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, методов статистической обработки результатов, трех глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 17 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 202 источника литературы, из которых 56 отечественных и 146 иностранных авторов.
Структура диастолы и факторы, влияющие на диастолическую функцию
По данным Российского регистра хронической почечной недостаточности (ХПН) хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является основной причиной смерти больных, находящихся на хроническом гемодиализе [2,8].
В современных подходах к диагностике и лечению ХСН, изложенных в Рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АКК/ААС) в 2001 г, ХСН определяется как сложный клинический синдром, который вызывается патологией сердца, приводящей к нарушению способности желудочков наполняться кровью или изгонять её. ХСН может сопровождаться широким спектром нарушений функции левого желудочка (ЛЖ), которые могут варьировать от преимущественно диастолической дисфункции (при нормальных размерах ЛЖ, нормальном его опорожнении, но нарушенном наполнении) до преимущественно систолической дисфункции (при значительной дилятации ЛЖ, но нормальном его наполнении) [42,45,58]. Отличительная особенность больных с преимущественно систолической дисфункцией - сниженная фракция выброса (обычно меньше 45%) [82]. У многих больных с ХСН систолическая и диастолическая дисфункции сосуществуют. Примерно у 20-40% пациентов с ХСН систолическая функция ЛЖ нормальная, что предполагает у этой группы больных нарушение расслабления желудочков [42,6,86]. Течение ХСН у больных с преимущественно диастолической дисфункцией может отличаться от такового у больных с преимущественно систолической дисфункцией и требовать иных подходов к лечению [191,202].
Под нарушением диастолической функции принято понимать невозможность желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии [42]. Для улучшения распознавания диастолической ХСН предлагается использовать определение мозгового натрийуретического пептида [137], однако уровень последнего у больных с ХСН повышается не только при диастолической дисфункции, но и при систолических нарушениях [29]. При фазовом анализе диастолы выделяют следующие периоды: а) период изоволюмического (изоволюметрического) расслабления левого желудочка (ЛЖ) от момента закрытия полулунных клапанов аорты до открытия створок митрального клапана (isovolumic relaxation time, IVRT) во время которого давление в желудочках падает до уровня давления в соответствующем предсердии [36]. Диастола начинается с расслабления миокарда, это энергозависимый процесс, связанный с поступлением ионов кальция в саркоплазматическии ретикулум кардиомиоцита [70,175]. Продолжительность этого периода определяется скоростью релаксации миокарда и составляет 65±20мсек, она увеличивается при ГЛЖ, а также зависит от условий нагрузки: увеличивается при высоком давлении в аорте за счет более раннего закрытия створок аортального клапана и уменьшается при увеличении давления в левом предсердии за счет более раннего открытия створок митрального клапана [3]. б) период быстрого, или раннего (early) диастолического наполнения. Кровоток начинается в момент открытия митрального клапана, когда давление в левом предсердии и левом желудочке равно. Активная, АТФ-зависимая релаксация миокарда - основная причина дальнейшего падения давления в левом желудочке, причем оно снижается быстрее, чем в опустошающемся левом предсердии. Еще в 1930 г. L.N. Katz предположил, что нормальное расслабление желудочка обусловлено активным «всасыванием» крови в полости сердца [127]. В начале 80-х годов было доказано, что в левом желудочке имеется внутрижелудочковый градиент давления между основанием желудочка в области митрального кольца и верхушкой сердца за счет конической геометрии полости ЛЖ, поэтому в раннюю диастолу осуществляется «присасывающий» эффект активно расслабляющегося миокарда [150,133,11,194]. Активная релаксация левого желудочка продолжается и после достижения максимального градиента между камерами. Момент повторного выравнивания давления между левым предсердием и желудочком совпадает по времени с пиком скорости раннего диастолического наполнения Е на допплерэхограмме и составляет 70-100 см/сек. В дальнейшем кровь поступает в левый желудочек по инерции, против градиента давления, т.е. с замедлением. Считается, что к этому моменту активная релаксация левого желудочка завершена [3]. Под действием поступающей крови давление в ЛЖ начинает повышаться, что приводит к снижению градиента давления между левым предсердием и ЛЖ. Динамику снижения этого градиента характеризует время замедления раннего диастолического потока (Deceleration time, DT). При увеличении жесткости желудочка давление в его полости быстро нарастает и DT уменьшается. В норме основное заполнение левого желудочка (60-80%) происходит в раннюю диастолу. Раннее диастолическое наполнение (волна Е) зависит от скорости и степени релаксации ЛЖ и величины давления в левом предсердии в момент начала диастолы [111]. в) период медленного заполнения (диастазис). В середине диастолы происходит выравнивание давления в левом предсердии и ЛЖ (фаза диастазиса) и кровоток через митральный клапан практически прекращается. В норме заполнение левого желудочка в этот момент является минимальным, однако описано появление дополнительной выраженной волны кровотока в начале этого периода — L. Она регистрируется при повышении жесткости камер и обусловлена дополнительным поступлением крови из легочных вен [79]. При нормосистолии диастазис занимает большую часть диастолы, а при тахикардии может не выявляться [36]. г) позднее диастолическое наполнение - фаза систолы предсердий (волна А трансмитрального кровотока), величина которой зависит от состояния левого предсердия и его наполнения к моменту предсердного сокращения, а также із жесткости миокарда ЛЖ [50]. За этот период в норме поступает от 10 до 30% крови [3]. Нормальное значение в среднем 45-70см/сек [37].
Функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе
Нарушение систолической функции левого желудочка выражается в снижении фракции выброса, фракции укорочения волокон миокарда, уменьшении ударного и минутного объема крови [37] и по своей неблагоприятной прогностической значимости превосходит нарушение диастолической функции [84]. Данные о частоте нарушения систолической функции левого желудочка у больных на гемодиализе варьируют в широких пределах. Нередко параметры систолической функции левого желудочка при ХПН превышают таковые в сравнимых группах больных с сохранной функцией почек.
G.M. London и F. Fabiani, 1992, [136] считают, что индуцируемая ХПН анемия и наличие артериовенозной фистулы приводят к хронической перегрузке объемом и уменьшению постнагрузки, за счет чего, согласно принципу Франка-Старлинга, увеличивается сократимость миокарда. D.S.C. Raj и соавт., 1997, считают систолическую дисфункцию нехарактерной для диализных больных [162]. S.C. Greaves и соавт., 1994, Harnett J.D. и соавт., 1995, находят её у 36-62% уремических пациентов [116,109]. По мнению B.F. Palmer и W.L. Henrich, 1992, [157] данные о высокой частоте систолической дисфункции касаются, прежде всего, лиц, имевших сердечно-сосудистые нарушения в прошлом. Однако нарушения сократительной способности миокарда часто обнаруживают у детей с терминальной уремией, ранее не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями [189,95].
Крайним проявлением систолической дисфункции является застойная сердечная недостаточность, которая выявляется у 10-12% больных с ХПН и обуславливает до 37% общей летальности недиабетических диализных пациентов [2].
Хроническая сердечная недостаточность при ХПН может возникнуть до начала заместительной терапии и затем рецидивировать во время лечения гемодиализом, а также развиваться «de novo» [158]. Наиболее рано ХСН появляется у больных сахарным диабетом, осложненным нефропатией [101]. Объективными «факторами риска» ускоренного развития ХСН у больных с ХПН служат пожилой возраст, сахарный диабет, ИБС, низкое содержание альбумина в крови, гипохромная анемия, артериальная гипертензия, процессы ремоделирования ЛЖ [16].
Низкий сердечный выброс и значительная дилатация левого желудочка являются независимыми предикторами риска смертности пациентов с ХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом [158,101].
Исследования, касающиеся диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) у больных с ХПН, немногочисленны. По мнению A.M. Шутова с соавт., 2001, [51] нельзя автоматически переносить данные по ДДЛЖ, выявленные при гипертонической болезни, на пациентов с додиализной ХПН, так как у этой группы больных помимо АГ имеются и другие факторы, влияющие на трансмитральный кровоток. Это анемия, которая появляется уже на ранних стадиях ХПН, миокардиальный фиброз, который более выражен при ХПН [54,60].
Диастолическую дисфункцию левого желудочка выявляют у 50-80% больных с ХПН, получающих гемодиализ [119]. Высокая частота диастолической дисфункции и преобладание её над систолической дисфункцией у больных с ХПН на программном гемодиализе ожидаема, так как одной из основных причин её развития является ГЛЖ [174,97]. В исследовании LIFE нарушение хотя бы одного диастолического параметра было обнаружено более чем у 80% пациентов с ГЛЖ [195].
М.К. Рыбакова и соавт., 2000, показали, что у больных, находящихся на перитонеальном диализе, частота диастолической дисфункции выше, чем систолической, преобладют нарушения релаксации. Авторы обнаружили более выраженные нарушения наполнения, это связано с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, при которой утолщенный миокард теряет способность расслабляться так же быстро, как и нормальный [176]. S. Lemmila и соавт., 1998, считают, что паратиреоидныи гормон участвует в формировании диастолической дисфункции ЛЖ у диализных больных за счет аккумуляции кальция в кардиомиоцитах [129]. С другой стороны, в эксперименте на крысах показано, что паратиреоидныи гормон участвует в развитии миокардиального фиброза при уремии [60]. Миокардиальный фиброз ведет к повышению жесткости левого желудочка, что не может не влиять на его диастолическое наполнение.
Наиболее неблагоприятными вариантами ремоделирования ЛЖ являются концентрическое ремоделирование и изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки при нормальной массе миокарда ЛЖ, а также концентрическая ГЛЖ, поскольку формирование этих вариантов сопровождается нарушением параметров диастолической функции сердца [13]. Однако у диализных больных нарушение диастолической функции наблюдается и без ГЛЖ [120], что является следствием гипергидратации.
Кроме общепризнанного фактора возраста [21] на диастолическую функцию у диализных больных может оказывать влияние качество очистки крови, что показано в работах Huting J. и соавт., 1993 [119].
Рестриктивный тип диастолической дисфункции свидетельствует о значительном расстройстве функции левого желудочка и часто сопровождается падением сократительной функции миокарда ЛЖ. Переход диастолической дисфункции по типу замедленной релаксации в рестриктивный тип отмечен при динамическом наблюдении за диализными больными и является неблагоприятным прогностическим признаком [201].
P. Poirier и соавт., 2001, оценивали диастолическую функцию у больных с хорошо контролируемым сахарным диабетом 2 типа, используя пробу Вальсальвы и венолегочный кровоток. Пациенты не имели осложнений сахарного диабета, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Диастолическая дисфункция была обнаружена у 60% больных, причем почти в равной степени определялся вариант замедленной релаксации и «псевдонормальный» тип диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Эти данные представляют значительный интерес, поскольку сахарный диабет является одной из основных причин развития ХПН [159].
По мнению A. Cohen-Solar, 1998, факторами, определяющими нарушение диастолической функции у диализных больных, являются артериальная гипертония, концентрическое ремоделирование ЛЖ, ишемия миокарда, задержка натрия и воды, фибрилляция предсердий, сахарный диабет [81]. В прогнозировании выживаемости пациентов на хроническом программном гемодиализе данным эхокардиографического обследования отводится одна из ведущих ролей [158,101].
Структурные изменения сердца у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию хроническим программным гемодиализом
Наиболее частой патологией сердца у больных с терминальной стадией ХПН является гипертрофия миокарда левого желудочка, развитие которой обусловлено преимущественно гемодинамическими факторами. Формирование ГЛЖ способствует возникновению дисфункции миокарда, нарушению сердечного ритма и проводимости, приводит к хронической сердечной недостаточности и увеличению риска фатального исхода [16].
В терминальной стадии ХПН частота развития ГЛЖ составляет 50-95%, при этом фиксируется гипертрофия кардиомиоцитов и гиперплазия интерстициального пространства [136].
В последние годы уделяется большое внимание процессам структурной и функциональной перестройки сердца при артериальной гипертензии, определяемое термином «ремоделирование». Эти изменения, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца, приводящие к изменению его геометрии, нарушению систолической и диастолическои функций, по данным многих авторов, предшествуют клиническим проявлениям хронической сердечной недостаточности и являются предвестниками и одновременно предикторами декомпенсации сердечной деятельности [19].
Результаты эхокардиографического исследования основных параметров, определяющих геометрию сердца, у 61 пациента с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе в сравнении с данными контрольной группы представлены в таблице 1.
Из представленных данных видно, что у больных с ХПН на ГД выявлено статистически значимое увеличение МЖП и ЗСЛЖ при отсутствии расширения полости ЛЖ. Отмечается существенное увеличение ИММЛЖ и ОТС 0,45 по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о ГЛЖ у пациентов на гемодиализе. При сравнении средней величины ФВ у пациентов на гемодиализе и в контрольной группе значимых различий не выявлено.
У пациентов на ГД толщина МЖП несколько превышает толщину ЗСЛЖ (12,7±1,9 мм и 12,2±1,9 мм соответственно), хотя значимой асимметрии, когда соотношение МЖП/ЗСЛЖ превышает 1,3, не выявлено. Таким образом, нами не обнаружен «септальный» вариант ГЛЖ, описанный у пациентов с терминальной ХПН [162,136].
Данные литературы о частоте септальной гипертрофии у лиц с терминальной ХПН противоречивы. Raj D.S.C. и соавт. не нашли различий в частоте её встречаемости у гипертоников с ХПН и в общей гипертонической популяции [162]. По другим сообщениям, асимметричная ГЛЖ у уремических больных встречается существенно чаще, чем у лиц с ГЛЖ, но без ХПН и составляет 18-20% [136]. Нередко бывает трудно провести грань между ГКМП и выраженной гипертрофией при артериальной гипертензии, решающюю роль в дифференциальной диагностике играет генетическое исследование [126,154,11], в нашей работе такая задача не ставилась.
В развитии асимметричной гипертрофии определенную роль отводят стереометрическим особенностям ЛЖ, которые обуславливают относительно большее растяжение МЖП по сравнению с другими стенками [63], при этом МЖП приобретает S- образную форму, что и объясняет умеренное преобладание толщины МЖП по отношению к ЗСЛЖ в нашем исследовании.
На рис.2, показано распределение пациентов в зависимости от типов ремоделирования. Нарушенная геометрия ЛЖ выявлена у 80,4% больных на ГД, при этом у 60,7% определяется концентрическая ГЛЖ.
Поскольку причины, приведшие к развитию ХПН, были разнообразны, мы сравнили ИММЛЖ и ФВ в группах с различной этиологией почечной недостаточности, данные представлены в таблице 2. Некоторые группы были немногочисленны, поэтому интерпретация данных должна быть осторожной. Тем не менее, мы не получили значимых различий ни по одному из анализируемых показателей, определяющих геометрию ЛЖ и его сократительную способность.
Данные о типах ГЛЖ при ХПН противоречивы. В ряде работ установлено преобладание эксцентрической гипертрофии до 63% [131,182], хотя большинство авторов констатирует, что частота концентрической гипертрофии (40-63%) преобладает над эксцентрической (20-30%) [17,115]. По данным G.M. London и F. Fabiani, 2000, среди пациентов с терминальной ХПН, находящихся на лечении ГД, гипертрофия левого желудочка была представлена концентрической моделью у 74%, а эксцентрической моделью - у 26% [136].
Подобные противоречия нам представляются условными, вероятнее всего, тип ремоделирования зависит от преобладания либо прессорных, либо объемных гемодинамических воздействий на миокард. В конечном итоге геометрическая модель гипертрофии определяется сочетанным воздействием гемодинамических и нейрогуморальных факторов, ведущими из которых являются симпато-адреналовая система и ренин-ангиотензиновая системы, кроме того, последние годы всё чаще говорится о генетической предрасположенности к определенному типу ремоделирования [48].
Функциональное состояние сердца у больных на хроническом гемодиализе
Из представленных данных видно, что возраст больных со сниженной ФВ составил: Ме-52 года, интерквартильный размах 35-53 года (от 23 до 55 лет). «Диализный» возраст у пациентов в этой группе оказался ниже по сравнению с пациентами, у которых насосная функция миокарда ЛЖ сохранена: Me 12 месяцев, интерквартильный размах 12-72. У всех пациентов в группе с низкой фракцией выброса обнаружена ГЛЖ.
Данные о нарушении систолической функции левого желудочка у больных на хроническом гемодиализе варьируют в широких пределах. Ряд авторов находит систолическую дисфункцию у 36-62% уремических пациентов [116,109]. По данным Parfrey P.S., 1998 [158] изолированная систолическая дисфункция миокарда у пациентов с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию, встречается в 16% наблюдений.
По мнению B.F. Palmer и W.L. Henrich, 2001, данные о высокой частоте систолической дисфункции у больных с ХПН касаются прежде всего лиц, имевших сердечно-сосудистые нарушения в прошлом [157]. В нашем случае у пациентов с низкой ФВ подобных изменений в анамнезе не выявлено.
Другие исследователи считают систолическую дисфункцию нехарактерной для диализных больных, нередко параметры систолической функции ЛЖ при ХПН превышают таковые в сравнимых группах больных с сохранной функцией почек [136].
Из группы с нормальной сократительной функцией миокарда ЛЖ нами была выделена группа с ФВ 70%, которая составила 9 (14,8%) пациентов. При изучении систолической функции проводился анализ данных, полученных до сеанса ГД, то есть можно предположить, что объемная перегрузка, обусловленная гиперволемией, была максимальной, однако у пациентов с высокой ФВ КДР оказался меньше, чем в других группах, а УО и ЧСС существенно не отличались. Вероятно, помимо гиперволемии на величину ФВ влияют и другие факторы, например, повышение активности симпато-адреналовой системы. По данным G.M. London, F. Fabiani, 1992, наличие анемии и АВ фистулы у диализных больных приводят к хронической перегрузке объемом и уменьшению постнагрузки и, поэтому, могут увеличивать сократимость миокарда согласно механизму Франка -Старлинга [136].
У пациентки М, 60 лет (№ истории болезни 122) с ХПН, обусловленной хроническим пиелонефритом, с умеренной артериальной типертензией до 150/90 мм рт ст, «диализным» возрастом 50 месяцев выявлено значительное повышение ФВ до 81%. Обращает на себя внимание выраженная концентрическая ГЛЖ с ИММЛЖ 159,7г/м2 и ОТС 0,67, на что указывает существенное утолщение стенок сердца при уменьшении КДР (МЖП -16мм, ЗСЛЖ- 15мм в диастолу, КДР - 42мм). В данном случае нам представляется уместным обсудить проблему гипертрофической кардиомиопатии.
Нередко бывает трудно провести грань между ГКМП и выраженной гипертрофией при ГБ, что и привело к формированию двух точек зрения в отношении таких пациентов. Остается неясным, является ли резкая ГЛЖ у больных с относительно небольшим повышением АД сочетанием двух патологий (ГКМП и артериальной гипертензии), либо такие пациенты имеют чрезмерный неадекватный ответ на гемодинамическую нагрузку, обусловленный набором генов, предрасполагающих к ГЛЖ [126,154,11].
При ГКМП выявлено 9 генов, определяющих возникновение болезни, предполагается, что мутация тропонина Т и тяжелой цепи в-миозина сопровождается высоким риском внезапной кардиальной смерти [24].
На практике проведение широкомасштабных генетических исследований пока невозможно, поэтому, учитывая наследственный характер патологии, возможен сбор семейного анамнеза и обследование родственников в плане выявления семейных форм ГКМП. Предсказательная ценность этих данных не велика, но она существенно возрастает при наличии в семье случаев внезапной кардиальной смерти. С другой стороны, выявление выраженной ГЛЖ без адекватного подъема АД может быть обусловлено мутацией генов-кандидатов, влияющих на выработку белков, регулирующих клеточный ответ на гипертрофические стимулы [177]. В этом случае внезапная кардиальная смерть менее вероятна.
За период наблюдения в течение 36 месяцев умерло 7 (11,5%) пациентов, снижение фракции выброса было выявлено только у одного пациента, при этом у него отмечалась выраженная концентрическая ГЛЖ с ИММЛЖ 333,6 г/м2 и ОТС 0,72. В группе умерших не было пациентов с нормальной геометрией левого желудочка: у 4 (6,6%) пациентов выявлена концентрическая ГЛЖ, у 3 (4,9%) пациентов обнаружена эксцентрическая ГЛЖ.
Таким образом, у основной группы больных с ХПН, получающих заместительную терапию ХПГ, фракция выброса миокарда ЛЖ сохранена, снижение ФВ 45% встречается в небольшом проценте случаев (8,2 %).
