Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушения кишечного транзита и дефекации как основные факторы патогенеза хронического запора (обзор литературы) 13
1.1. Определение и эпидемиология запора 13
1.2. Кишечный транзит в норме и физиология акта дефекации 16
1.3. Патогенетические механизмы функционального запора 30
1.3.1. Запоры, обусловленные замедленным кишечным транзитом (инертная толстая и прямая кишка) 30
1.3.1.1. Патофизиология медленного кишечного транзита Физиологические исследования 30
1.3.1.2. Этиология медленного кишечного транзита 32
1.3.2. Функциональный запор, обусловленный функциональной обструкцией выхода кишечного содержимого 38
1.3.2.1. Патофизиология функциональной преходящей обструкции прямой кишки и ануса 39
1.3.3. Запор, обусловленный нарушениями функции прямой кишки и ануса, не связанными с замедленным кишечным транзитом и функциональной обструкцией дефекации 44
1.3.4. Запоры, связанные с нарушением функции кишечника при мегаколон и мегаректум 47
1.3.5. Запоры при синдроме раздраженной кишки 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1 .Клиническая характеристика обследованных больных 52
2.1.1. Общестатистические данные и клинико-лабораторные методы исследования больных 52
2.1.2. Распределение больных в соответствии с характеристиками клинических групп и клиническим статусом 52
2.1.3. Распределение пациентов в соответствии с оценкой их состояния 53
2 1 .4.Распределение пациентов в зависимости от места проживания 57
2.1.5. Распределение пациентов в зависимости от профессионального статуса 57
2.1.6.Распределение пациентов в зависимости от длительности симптомов запора 57
2.2. Методы исследования 66
2.2.1 .Опрос пациентов 66
2.2.2.Осмотр пациентов 67
2.2,З.Осмотр промежности и пальцевое исследование прямой кишки 68
2.2.4. Эндоскопическое исследование 68
2.2.5.Рентгенологическое исследование кишечника 69
2.2.6. Аноректальная манометрия 70
2.3.Методики проводимого лечения 79
2.4. Статистическая обработка результатов 81
Глава 3. Анализ клинических и инструментальных исследований у больных с функциональным запором, обусловленным расстройствами функции прямой кишки и ануса (собственные данные) 82
Глава 4. Влияние лекарственных препаратов на клинические проявления и моторно-эвакуаторную функцию прямой кишки и анального канала у пациентов с функциональным запором 114
4.1 . Динамика клинических проявлений у больных с функциональным запором на фоне лечения прокинетиком, регулятором деятельности желудочно-кишечного тракта и слабительным средством 114
4.2. Влияние препаратов на показатели моторики прямой кишки и анальных сфинктеров у пациентов с функциональным запором 120
Глава 5. Обсуждение результатов 135
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Кишечный транзит в норме и физиология акта дефекации
- Аноректальная манометрия
- Динамика клинических проявлений у больных с функциональным запором на фоне лечения прокинетиком, регулятором деятельности желудочно-кишечного тракта и слабительным средством
- Влияние препаратов на показатели моторики прямой кишки и анальных сфинктеров у пациентов с функциональным запором
Кишечный транзит в норме и физиология акта дефекации
Физиология кишечного транзита В нормальных условиях толстой кишке свойственны три типа сокращений быстрые низкоамплитудные (I тип), медленные высокоамплитудные (II тип) и медленные тонические, варьирующие по величинам внутрикишечного давления (III). Первые два типа могут накладываться друг на друга. I и III типы сокращений являются по своей природе тоническими, непропульсивными, в отличие от них II тип представлен пропульсивными волнами, распространяющимися от проксимального отдела кишечника к дистальному. II тип сокращений быстро передвигает содержимое из проксимального отдела толстой кишки в прямую кишку, имеет и второе название - "mass movement" (64).
Циклический и нециклические паттерны моторики
Моторная деятельность толстой кишки имеет нециклический и циклический паттерны (271). К нециклическим относятся низкоамплитудные, не распространяющиеся в дистальном направлении кишечника сокращения (непропульсив-ные), длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут. Это так называемый сегментарный (гаустральный) паттерн моторной деятельности кишечника, обеспечивающий перемешивание содержимого, облегчающий абсорбцию жидкости и электролитов. Эти сокращения могут передвигать содержимое кишечника на короткую дистанцию как ретроградно, так и антеградно (281). Данный вариант моторики вызывается медленными электрическими волнами, генерирующимися вследствие ритмических колебаний мембранного потенциала (деполяризация с последующей реполяризацией) имеющими миогенное происхождение (271). Другой пример моторики представлен высоко амплитудными распространяющимися (пропульсивными) сокращениями, инициирующимися в начальных отделах толстого кишечника и достигающими сигмовидной кишки (рис 1.1).
Фекальные массы могут находиться без продвижения в течение длинного периода времени, но когда появляются высокоамплитудные ( 80мм Hg) пропульсивные сокращения, они передвигаются вперёд резко и быстро на короткую дистанцию. Высокоамплитудные сокращения встречаются приблизительно 2-3 раза в день в норме без подготовки кишки к исследованию и 4-6 раз в день при очищении кишечника с помощью слабительных средств. (281).
Эти сокращения (II типа) имеют следующие характеристики: амплитуду 80 мм Hg и более, продолжительность 10 сек, продвижение золны как минимум на 30 см. Иное наименование этих сокращений ("продвигающие кишечную массу") обусловлено их способностью перемещать кишечное содержимое, газ или бариевый контраст на значительное расстояние в направлении прямой кишки. Другие распространяющиеся сокращения могут передавать кишечный материал на короткую дистанцию.
Цикличность моторики толстой кишки встречается только в дистальных отделах в месте ректо-сигмоидного перехода (149, 271, 281). Она вызывается ректальными моторными комплексами, напоминающими, но не являющимися синхронными с мигрирующим моторным комплексом ДПК.(281).
Варианты активности моторики толстой кишки
Моторика кишечника имеет два варианта активности: постпрандиальную и межпищеварительную. После приема пищи электрическая и моторная активности толстой кишки стремительно поднимаются (149, 271, 281). Эта активность продолжается 30-60 мин и отражает так называемый желудочно-кишечный рефлекс, впервые описанный еще в 1913 г Hertz и Newton (137). Во время этого ответа в кишечнике наблюдается повышенная гаустрация (сегментация), а иногда и продвижение кишечных масс. Сокращения, вызывающие значительное продвижение кишечного транзита, иногда провоцируют развитие скоротечной дефекации сразу же после приема пищи. Вероятнее всего этот ответ опосредуется нервными влияниями и активным высвобождением гастрина и холецистокинина. В силу этого, использование термина "рефлекс" вряд ли приемлемо. В межпищеварительный период мигрирующий моторный комплекс становится активным в желудке и тонкой кишке. Если бы этот процесс продолжался и в толстой кишке, то ее очищение от фекальных масс с периодичностью в 1,5 часа и дефекации происходили бы в ночные часы. Для обеспечения резорбции воды и электролитов необходима задержка фекальных материалов в толстой кишке от 1 до 3 дней. Таким образом, в норме в межпищеварительный период толстая кишка никогда не опустошается.
Регуляция моторики
Регуляция моторики толстой двигательной кишки зависит от собственной (интрамуральной) и внешней иннервации, влияния эндокринных факторов и непосредственно от кишечного содержимого (26, 271). Окончательно ещё не установлено, осуществляются ли пропульсивные и сегментарные мышечные сокращения одними и теми же или разными рецепторами, проводящими путями и медиаторами.
Уникальная способность кишечника вызывать рефлекторные сокращения без влияния ЦНС или спинного мозга впервые была продемонстрирована в конце 19 века английскими учеными Bayliss и Starling (52-54). Этими исследователями было замечено, что увеличение внутрипросветного давления вызывает координированные нисходящие волны сокращений в оральном направлении и релаксацию кишечной стенки по направлению к анусу, что вызывало эффект продвижения кишечного содержимого в дистальном направлении. Эта пропульсивная активность кишечника существовала даже тогда, когда кишка лишалась всей внешней иннервации после её пересечения. Bayliss и Starling связали моторику кишечника, индуцированную давлением, которую они назвали "законом кишечника" с внутренним " нервным местным энтеральным механизмом" кишки (52-54). Постулирование Bayliss и Starling "нервного местного энтерального механизма" было возможно, поскольку к этому времени Auerbach (37, 38) и Meissner (200) уже были открыты межмышечное и подслизистое нервные сплетения ганглиев внутренней нервной системы кишечника. Современное название "энтеральная нервная система" (ЭНС) введено в практику Langley (178) вместо "нервного местного энтерального механизма". Он предложил рассматривать ЭНС как часть автономной нервной системы (АНС). Корректность идеи о причастности пропульсивных сокращений к влияниям ЭНС впоследствии была подтверждена Trendelenburg (290), показавшим наличие "перистальтического рефлекса" в изолированном сегменте кишки морской свинки in vitro. "Перистальтический рефлекс" Тренделенбурга был идентичен работам Bayliss и Starling, однако ценностью этой работы было приведенное доказательство полной автономности этого процесса, поскольку препарат сегмента кишки был лишен влияний ЦНС, дорзальных ганглиев, и ганглиев черепно-мозговых нервов. Проявление рефлекторной активности в отсутствие вовлечения ЦНС в кишечнике может быть обусловлено не только наличием в составе ЭНС мотонейронов, способных возбуждать или ингибировать эффектор-ные гладкомышечные клетки, но и существованием внутренних сенсорных рецепторов, первичных эфферентных ней чов и интернейронов (109, 117). Bul-bring с соавт (56) было показано, что тонкокишечная слизистая оболочка содержит рецепторы, воспринимающие изменения внутрипросветного давления и перекашивания структуры кише-іной стенки. Поскольку эпителий тонкой кишки не пенетрируется внутренними нервами слизистой оболочки, то прямого взаимодействия с содержимым кишечника в этом случае нет. Именно поэтому Bulbring предположила, что стимул, исходящий из просвета кишки, передает свое влияние на нервные структуры опосредованно, через активность энтеро-хромафинныъ клеток, содержащих серотонин. В настоящее время получены блестящие доказательства этой гипотезы. Серотонин найден в больших концентрациях в энтерохромафинных клетках всего желудочно-кишечного тракта (56), также как и в содержащих серотонин серотонинэргические нейронах (108, 116). Эти клетки синтезируют серотонин их триптофана и являются местом его хранения. Под влиянием механических или вагальных стимулов серотонин выделяется из мест своего хранения и взаимодействует со своими множественными субтипами рецепторов, выполняя как функцию стимулятора, так и ингибитора моторики ЖКТ. Высвобождаясь из серотининэргических нейронов, серотонин увеличивает внутрипросветное давление и снижает рН, тем самым, действуя как триггер перистальтического рефлекса (116).
Рецепторы серотонина определены и в толстом кишечнике (255). В толстой кишке человека активация серотониновых рецепторов, локализованных в нейронах межмышечных сплетений и в сенсорных нейронах, содержащих кальци-тонин-генсвязанный пептид, являются интегральной частью перистальтического рефлекса, посредством вторичного высвобождения медиаторов возбуждения и кальцитонин-генсвязанного пептида (132). Помимо этого, воздействуя на иные субтипы рецепторов, серотонин, вызывает расслабление циркулярных мышц толстой кишки (199). В толстой кишке серотонин участвует в транспорте ионов через кишечную стенку (63).
Аноректальная манометрия
Для диагностики нарушений моторики аноректальной области у пациентов с хроническим запором нами использован метод стационарной аноректальной манометрии. Аноректальная манометрия - эффективный метод качественной и количественной оценки функции органа, обеспечивающего дефекацию и удержание кишечного содержимого. Данный метод основан на регистрации изменений давления с помощью серийного трёхканального зонда, располагающегося в просвете кишки во время проведения исследования. Зонд представляет собой гибкий поливиниловый водно-перфузионный трёхканальный катетер диаметром 3 мм. Катетер градуирован на протяжении 50 см от конца, что необходимо для определения точного расположения катетера относительно анального края. На конце катетера помещен баллон из латексной резины с отверстием внутри для введения в него воздуха или воды для проведения различных проб. На дистальном конце зонда имеются 3 отверстия с интервалами 10 мм друг от друга и радиальной их ориентацией под углом 120 по отношению друг к другу, что позволяет одновременно исследовать двигательную активность различных отделов прямой кишки и анального канала. Через отверстия с постоянной скоростью - 0,5 см/сек циркулирует жидкость, нагнетаемая микрокомпрессором. Сокращения кишки деформируют мениск капли жидкости. Эти изменения фиксируются и анализируются тензодатчиками на конце зонда.
Колебания давления в просвете кишки передаются в регистрирующее устройство, преобразующее колебания давления в электрические сигналы. Наблюдать и анализировать изменения давления возможно с помощью компьютерной программы, включающей в себя автоматический обсчёт результатов. Манометрию проводили с помощью аппаратного комплекса фирмы Albyn Medical LTD (Be ликобритания).
Метод исследования хорошо переносится больными, практически не имеет клинических противопоказаний, позволяет проводить повторные исследования моторной функции прямой кишки и анальных сфинктеров в различные сроки и выявлять динамику имеющихся изменений.
Основным требованием для качественного проведения исследования является полное удаление содержимого из просвета кишки, что достигалось выполнением очистительных клизм накануне вечером и утром за 2 - 3 часа до проведения исследования. За 48 часов до исследования пациенту отменялись все лекарственные препараты, для исключения искажения характера моторной активности прямой кишки. Аноректальная манометрия проводилась после физиологической стимуляции - приём стандартного завтрака, состоящего из 100 г белого хлеба с 20 г сливочного масла и 1 стакана сладкого некрепкого чая. Завтрак принимался за 20-30 минут до проведения исследования (257). Зонд вводится через анальное отверстие в прямую кишку на глубину до 20 см от анального края. При проведении исследования пациент располагается на кушетке на левом боку с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах (приведёнными к животу коленями) в удобной для него позе. Калибровка зонда проводилась перед началом исследования. За 0 см Н20 принималось давление окружающей среды на уровне анального отверстия пациента. Проводилось исследование следующих показателей моторики: базального давления в прямой кишке; чувствительности прямой кишки в ответ на растяжение; податливости прямой кишки в ответ на растяжение; базального давления в анальном канале; давления в анальном канале при волевом сжатии; пробы Вальсальвы; ректоанального ин-гибиторного рефлекса; длины анального канала; продолжительности волевого сжатия. Спустя две недели после проводимого лечения пациенту проводилось повторное манометрическое исследование.
Базальное давление в прямой кишке. Базальное давление в прямой кишке характеризует состояние нервно-рефлекторной деятельности прямой кишки в покое. Регистрировали базальное давление в прямой кишке после 5 минутной адаптации к зонду с вычислением среднего показателя по трём датчикам на расстоянии 6-7-8 см от анального края. Показатели базального давления в прямой кишке измеряли в сантиметрах водного столба (см Н20).
Чувствительность прямой кишки на растяжение. Этот показатель характеризовался на основе определения порога ректальной чувствительности при баллонном растяжении и податливостью кишки в ответ на растяжение. Исследование этих показателей проводится одновременно. Для изучения функциональной сохранности нервных межмышечных сплетений кишечной стенки и отражения величины осознанного ощущения наполнения прямой кишки нами применялось дозированное механическое раздражение кишки со стороны её просвета, имитирующее поступление порций кишечного содержимого в кишку. Данную пробу осуществляли раздуванием фиксированного на конце зонда баллона воздухом в следующей последовательности: 10мл, 20 мл, 30 мл, 40, мл 100 мл, большие объёмы воздуха из-за ограниченных размеров баллона не вводили. Для проведения данных манипуляций использовали специальный канал зонда, открывающийся отверстием внутри баллона. Воздух нагнетали шприцем постепенно, предварительно просили пациента обратить внимание на свои ощущения и докладывать о них во время проведения проб на чувствительность. Отмечали следующие параметры: порог первого ощущения при наполнении баллона, чёткое ощущение наполнения кишки, позыв на дефекацию, нестерпимое желание опорожнить кишку, боль, отсутствие каких либо ощущений. Показатели порога чувствительности измеряются в миллилитрах.
Податливость прямой кишки в ответ на растяжение. Растяжимость прямой кишки или податливость в ответ на баллонное растяжение определяется как отношение объёма заполненного баллона к давлению в нем и характеризует эластические свойства стенок прямой кишки. Уменьшение податливости кишки может развиваться за счёт высокой электрической активности кишки при синдроме раздражённой кишки или за счёт фиброза, обусловленного лучевой терапией. Повышение податливости может быть проявлением увеличения ректального объёма при мегаректум. Катетер помещали в прямую кишку на глубину 6-7 см от анального края. При постепенном наполнении баллона с помощью шприца по 10 мл от 10 до 100 мл воздуха, следили за изменением давления в кишке на мониторе. Данный показатель определяется по следующей формуле: отношение разности объёмов баллона (V - V2) к разности давления в прямой кишке (Р - Р2), соответствующего максимальному и минимальному объёмам баллона. Измерение проводится в мл / см Н20.
Длина анального канала или зона высокого давления. Данный показатель позволяет оценить функциональную длину анального канала у здоровых и пациентов с хроническими запорами. Определяется этот показатель в покое методом «медленного пошагового выведения» зонда из прямой кишки с интервалом продвижения в 0.5 см, останавливаясь на каждом участке не менее 30 секунд. Обозначается этот показатель как зона высокого давления, т.е. с того момента, когда давление начинает превышать базальное ректальное давление более чем на 50%. Показатель регистрируется в сантиметрах.
Базальное давление в анальном канале. Данный показатель определяется в покое и отражает суммарную величину сокращения внутреннего и наружного сфинктеров, однако в покое наиболее выражено давление, оказываемое внутренним сфинктером, поэтому ориентировочно можно считать, что этот показатель отражает состояние внутреннего сфинктера. Для оценки тонуса анального канала в состоянии покоя применяли технику «постепенного выведения - SPT» и «быстрого непрерывного выведения - RPT» катетера из прямой кишки через анальный канал с постоянной скоростью 1 см/сек. Пациента при этом просили максимально расслабиться, воздержаться от разговора, кашля, не сжимать выходное отверстие или ягодицы. Базальное давление в анальном канале определяется и методом «медленного пошагового выведения» зонда через анальный канал, при этом можно наблюдать изменение давления на различных участках анального канала, лпределяя давление на внутреннем и наружном анальных сфинктерах.
Давление в анальном канале при волевом сжатии. Показатель давления при волевом максимальном сжатии в анальном канале определяли после того, как зонд располагался в анальном канале всеми тремя отверстиями соответственно на уровне внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Пациенту давали команду сжать выходное отверстие, не сжимая ягодичных мышц, предварительно попросив придержать рукой ягодичные мышцы для исключения побочного влияния на тонус сфинктеров скелетной мускулатуры. Показатель ха-рактепизует произвольное сокращение сфинктеров заднего прохода. В связи с тем, что наружный сфинктер отвечает за сознательное волевое сжатие, то этот показатель в основном отражает функцию наружного сфинктера.
Динамика клинических проявлений у больных с функциональным запором на фоне лечения прокинетиком, регулятором деятельности желудочно-кишечного тракта и слабительным средством
Динамика клинических проявлений у больных с функциональным запором на фоне лечения прокинетиком, регулятором деятельности желудочно-кишечного тракта и слабительным средством. Основной целью лечебной тактики при функциональном запоре является облегчение клинических проявлений за счёт улучшения моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Мы оценивали влияние прокинетика (цизаприд), регулятора деятельности желудочно-кишечного тракта (тримебутин) и слабительного средства (лактуло-за) на клинические проявления заболевания и показатели моторной функции прямой кишки и сфинктеров анального канала. Помимо этого часть больных с диссинергией тазового дна получала комбинированную терапию (biofeedback + слабительное).
В соответствии с протоколом закончили исследование 58 из 65 пациентов, получавших терапию цизапридом, тримебутином и лактулозой. Три пациента из подгруппы больных, принимавших цизаприд, прекратили его прием, и вышли из исследования по причине развития побочных эффектов (боли в животе, почечная колика).
У одного пациента из подгруппы больных, принимавших тримебутин, развились признаки аллергической реакции (крапивница и кожный зуд). Трое пациентов из этой подгруппы не явились на контрольное обследование. Все пациенты, не завершившие исследования по протоколу, были исключены из дальнейшего исследования.
Эффективность проведённой терапии оценивали по влиянию на основные клинические проявления запора (рис.4.1.).
Из приведённого рисунка видно, что наиболее эффективным препаратом в лечении пациентов с функциональным запором оказался цизаприд. Все проявления запора были купированы при назначении терапии цизапридом у 39,1% пациентов. У 52,2% больных отмечалось уменьшение проявлений запора, и только 8,7% пациентов не отметили положительного эффекта при курсовом назначении препарата.
В подгруппе пациентов, принимавших тримебутин, улучшение (положительная динамика проявлений запора) отметили 60% больных. Аналогичная картина отмечена при назначении лактулозы. Полное исчезновение жалоб при приёме тримебутина отмечалось в 25% случаев, при приёме лактулозы - у 13,3% пациентов. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в подгруппах больных, принимавших тримебутин и лактулозу, отмечено у значительного количества пациентов (15% и 26,7% соответственно).
В качестве клинических критериев эффективности проводимой терапии во всех группах динамика основных клинических проявлений симптомов запора: частота и характер стула, необходимость приложения дополнительных усилий при акте дефекации (длительное натуживание), ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации (рис.4.2.).
В группе пациентов, принимавших цизаприд, характер стула (твёрдый, плотный) не изменился только у 4,4%. Частота эвакуации (редкий стул) осталась на прежнем уровне - у 8,7%, необходимость натуживаниях при дефекациях - у 30,4%. Однако по оценке пациентов затруднения при акте дефекации стали более редкими, натуживание стало менее интенсивным и менее продолжительным.
Ощущение неполной эвакуации содержимого после дефекации стало редким, но иногда проявлялось у 13% пациентов. Ни один из пациентов данной группы не нуждался в дополнительном назначении слабительных средств или применении очистительной клизмы, применяемых ранее и неэффективных. В подавляющем большинстве случаев цизаприд хорошо переносился. У 3 пациентов (13%) отмечалось усиление болей в животе в первые дни приёма препарата, прошедших самостоятельно и не потребовавших отмены препарата. У 21 пациента (95,7%) исчезли проявления вздутия живота и восстановилось отхож-дение газов. У всех (100%) пациентов появилось ощущение «перистальтики кишечника», а у 91,3% восстановилось восприятие различия "стул/газ" перед дефекацией. Только у 2 пациентов (8,7%) дефекации продолжали требовать ручной эвакуации каловых масс при дефекации. У 100% пациентов этой группы, имевших симптомы нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта, исчезли жалобы на изжогу, отрыжку, регургитацию.
В группе пациентов, принимавших тримебутин, характер стула (твёрдый) не изменился у 10% пациентов, а его частота (редкий) - у 25%, необходимость в натуживаниях при дефекациях осталась у 30%. Изменился и характер натужи-вания, которое стало менее интенсивным, менее продолжительным и более эффективным в сравнении с периодом до начала терапии тримебутином. Тем не менее, ощущение неполной эвакуации содержимого из прямой кишки при дефекации осталось на прежнем уровне у 25 % пациентов, правда, оно стало проявляться в значительно меньшем количестве дефекаций. Из 8 пациентов, применявших пальцевую эвакуацию фекальных масс при дефекациях до терапии тримебутином (40%), 6 пациентов (75%) перестали пользоваться этим приемом. Вздутие живота уменьшилось у 15 пациентов (75%.), а у 85% пациентов восстановилась чувствительность стенки прямой кишки - улучшилось распознавание характера содержимого "стул/газ" перед дефекацией. В значительном количестве (80% пациентов) отмечалось существенное улучшение в отхождении газов и ощущение перистальтики кишечника, не испытываемые ранее. Во время проведения терапии тримебутином не отмечалось плохой переносимости препарата, за исключением пациента, выбывшего из исследования. Во время терапии тримебутином 4 пациента (20%) дополнительно использовали слабительные средства, применяемые ранее, но в меньшей дозировке и только в первую неделю терапии. Все больные, ответившие положительной динамикой на терапию тримебутином, перестали использовать очистительные клизмы для эвакуации содержимого кишечника.
Среди пациентов, использовавших в качестве терапии лактулозу, твёрдый стул сохранился у 6,7% пациентов, редкий стул - у 26,7% пациентов, симптомы натуживай и я - у 20% и ощущение неполного опорожнения кишечника - у 46, 7% пациентов. Отмечено, что при приёме лактулозы в первые дни терапии 6 пациентов (40%) предъявляли жалобы на усиление вздутия живота, которое в дальнейшем уменьшилось, не потребовав отмены препарата. Из 7 пациентов, у 4 (57,1%) исчезла необходимость в применении пальцевого вспоможения при дефекации. Ощущение стул/газ появилось у 26,7% пациентов. Дополнительное использование очистительных клизм во время терапии имело место у 33,3%, и 26,7% больных принимали слабительные средства, используемые ранее, однако эти пациенты сообщили, что применяли их реже и в меньших дозировках, чем ранее.
Эффективность применяемой терапии оценивали по влиянию на клинические показатели моторной функции кишечника: ритм (кратность дефекаций) эвакуации кишечного содержимого, частота каловых эвакуации у лиц контрольной группы (1-я группа) и пациентов с функциональным запором до и после приёма циэаприда (2-я группа), тримебутина (3-я группа), лактулозы (4-я группа). Сравнение проводилось с аналогичными показателями в контрольной группе здоровых людей (п=15), где ритм дефекаций составил 1,6±0,2 дней; частота дефекаций составила 6,2±0,2 стула/неделю (табл. 4.1.)
Помимо этого, после старта исследования (очищение кишечника) оценивали время появления первого стула на фоне приёма цизаприда, тримебутина, лактулозы (рис. 4.3).
Анализируя время появления первого стула после стартовых назначений препаратов, выяснили, что у пациентов, принимавших цизаприд, эффект наступал быстрее, чем в группах пациентов, получавших тримебутин и лактулозу (2.5±0.2 дня; 3.8. ±0.2 дня; 4.1±0.4 дня, р!.3 0,05, соответственно).
Таким образом, анализ динамики клинических показателей моторной функции кишечника на фоне лечения указанными препаратами (Таб. 4.1. и рис. 4.3), мы пришли к выводу, что все указанные препараты положительно влияют на эти показатели.
Влияние препаратов на показатели моторики прямой кишки и анальных сфинктеров у пациентов с функциональным запором
Качественные и количественные характеристики функции кишечника пациентов с функциональным запором после 2- недельного курса назначенной терапии сравнивали с изменениями в показателях моторики прямой кишки и анальных сфинктеров. Проводилось тщательное изучение показателей аноректальной моторики до и после терапии препаратами различных групп.
При исследовании базального давления в прямой кишке выявлены следующие данные (табл.4.2).
Из приведенной таблицы видно, что в общей группе всех пациентов из назначенных препаратов цизаприд эффективно повышал базальное давление в прямой кишке после проведенной терапии (р 0,05), однако, разница с аналогичным показателем контрольной группы оставалась статистически значимой (р 0,05). Тримебутин также достоверно повышал уровень базального давления в прямой кишке (р 0,05), но оно оказалось ниже, чем в группе пациентов, принимавших цизаприд. При приёме лактулозы отмечалась тенденция к росту базального давления в прямой кишке, оказавшаяся статистически недостоверной, как в общей группе, так и при детальном рассмотрении в подгруппах функциональных нарушений по отдельности (р 0.05).
При детальном рассмотрении по подгруппам больных не всегда можно судить о достоверном влиянии препаратов на показатели моторики в связи с малочисленностью пациентов в подгруппах.
Так, только один пациент с СРК и один - с функциональной аноректальной болью принимали цизаприд, одному больному с идиопатической мегаректум был назначен тримебутин. Лактулозу также получали один пациент с функциональной анальной болью и больной с неспецифическими аноректальными нарушениями. В связи с этим, в этих подгруппах необходимо учитывать только клиническую динамику симптомов и динамику показателей аноректальной моторики в общих подгруппах.
Наиболее эффективно базальное ректальное давление повышал цизаприд, особенно в подгруппе больных с дисфункцией внутреннего анального сфинктера и у больных с функциональным фекальным недержанием. После терапии показатель базального давления в прямой кишке имел существенный прирост по сравнению с таковым до начала терапии (р 0,05) и достиг уровня аналогичного показателя в группе здоровых людей (р 0.05). В остальных группах пациентов, получавших цизаприд, также имелось достоверное повышение базального давления в прямой кишке по сравнению с уровнем до проведения терапии (р 0.05). Тримебутин способствовал достоверному повышению базального давления в прямой кишке в общей группе пациентов. Следует отметить, что эта динамика отмечалась в подгруппе пациентов с дисфункцией внутреннего анального сфинктера и у больных с неспецифическими аноректальными нарушениями.
Напротив, у пациентов с СРК, принимавших тримебутин, исходно высокое ба зальное давление в прямой кишке снизилось (р 0,05), и достигло показателя контрольной группы (р 0.05).
При исследовании изменения чувствительности прямой кишки в динамике терапии цизапридом, тримебутином и лактулозой анализировали следующие показатели: порог ректальной чувствительности и податливость прямой кишки в ответ на её растяжение баллонном.
Применение цизаприда (табл. 4.3) у пациентов в общей группе приводило к достоверному снижению порога ректальной чувствительности в ответ на растяжение баллоном по сравнению с аналогичным показателем до лечения (р 0.05). Этот показатель значений контрольной группы здоровых людей не достиг, не смотря на достоверную динамику (р 0,05).
Наиболее эффективно и достоверно цизаприд снижал порог ректальной чувствительности в подгруппах пациентов с дисфункцией внутреннего анального сфинктера, с идиопатической мегаректум, и неспецифическими анорек-тальными нарушениями (р 0.05). В подгруппе больных с функциональным фекальным недержанием повышение порога ректальной чувствительности на фоне приема цизаприда оказалось статистически незначимым (р 0.05).
В общей группе пациентов, принимавших тримебутин, также отмечено достоверное снижение показателя порога ректальной чувствительности (р 0.05), однако уровня контрольной группы он не достиг (р 0,05). В подгруппах больных с дисфункцией внутреннего анального сфинктера и с неспецифическими аноректальными нарушениями тримебутин достоверно снижал порог ректальной чувствительности (pi 2 0.05), а у больных с синдромом раздражённого кишечника он его достоверно повышал (р 0.05), достигая уровня контрольной группы, что подтверждает его положительное воздействие как регулятора деятельности желудочно-кишечного тракта.
У пациентов, принимавших лактулоэу, показатель порога ректальной чувствительности достоверно снизился в сравнении с исходным показателем только в подгруппе пациентов с диссинергией тазового дна (р 0.05). Следует отметить, что эта категория больных получала также biofeedback - терапию (в среднем 2-3 сеанса в сутки на протяжении двух недель). В других подгруппах порог ректальной чувствительности хотя и имел тенденцию к повышению, однако достоверной разницы показателей до начала и после 2-х недель терапии не обнаружено (р 0.05).
При анализе податливости (растяжимости) прямой кишки на растяжение баллоном после 2-х недельной терапии (табл.4.4) мы выявили достоверное снижение этого показателя, что свидетельствовало о повышении тонуса мышечных слоев в результате назначения цизаприда. Реакция кишки на растяжение баллоном стала более выраженной после терапии в подгруппах пациентов с дисфункцией внутреннего анального сфинктера и идиопатической мегаректум (р 0.05). В подгруппе с неспецифическими аноректальными нарушениями также имелась тенденция к улучшению показателя, но она оказалась статистически недостоверной (р 0.05).
Цизаприд не оказал существенного влияния на показатели податливости в подгруппах пациентов с синдромом раздражённого кишечника и с функциональной аноректальной болью (р 0.05).
Тримебутин также достоверно уменьшал г одатливость прямой кишки на растяжение, хотя и менее выраженное, чем цизаприд (р 0.05) в общей группе и в подгруппе пациентов с дисфункцией внутреннего анального сфинктера.
В подгруппе больных с синдромом раздражённого кишечника тримебутин, напротив, способствовал повышению растяжимости прямой кишки, хотя этот показатель оказался статистически недостоверным (р 0.05).
Назначение лактулозы привело к достоверному снижению показателя растяжимости в подгруппах больных с диссинергией тазового дна1 и идиопатической мегаректум. В общей группе и других подгруппах пациентов с функциональными аноректальными нарушениями, принимавших лактулозу достоверного изменения показателя податливости не наблюдалось (р 0.05).
После 2-х недельной терапии отмечался прирост базального давления на внутреннем анальном сфинктере (табл.4.5) в группах пациентов, принимавших цизаприд, тримебутин и лактулозу, однако во всех случаях он оказался статистически недостоверным (р.3 0.05).
Несколько иная картина наблюдалась при оценке влияния цизаприда в отдельных подгруппах больных. Так, цизаприд привел к достоверному приросту давления на внутреннем анальном сфинктере в подгруппах больных с анальным недержанием, с идиопатической мегаректум и неспецифическими анорек-тальными нарушениями (p O.OS). В подгруппе пациентов с дисфункцией внутреннего анального сфинктера прирост давления оказался статистически недостоверным (р 0.05).
Тримебутин не оказывал достоверного влияния на базальное давление внутреннего анального сфинктера, как в общей группе, так и по подгруппам больных (р 0.05).
Лактулоза способствовала достоверному снижению давления на внутреннем анальном сфинктере при диссинергии тазового дна1 и повышению - при синдроме раздражённого кишечника (р 0.05).
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")
