Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Диагностика ранних форм атеросклероза и их многофакторная профилактика у специалис тов нефтеперерабатывающей промышленности (обзор литературы) 15
1.1. Влияние факторов нефтеперерабатывающего производства на липидный спектр и сердечно-сосудистую заболеваемость у специалистов нефтеперерабатывающего предприятия 15
1.2. Неинвазивные методы диагностики атеросклероза и подходы к его первичной профилактике 24
Глава II. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 39
2.2. Методы исследования 42
2.3. Методы статистической обработки результатов 44
Глава III. Исследование уровня липидов в крови у сотрудников нлп в зависимости от возраста и продолжительности работы на заводе 47
Глава IV. Исследование распространенности латентно протекающего атеросклероза у работников нлп в зависимости от возраста, состояния липиного спектра крови и продолжительности производственного стажа 68
Глава V. Исследование влияния многофакторных лечебно-профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников НПП с атерогенной гиперхолестеринемией 84
5.1. Исследование влияния многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников нлп с атерогенной гиперхолестеринемией 85
5.2. Влияние четырехмесячного приема симвастатина на некоторые биохимические показатели крови у работников НЛП 92
Глава VI. Диагностика, профилилактика и терапия латентно протекающего атеросклероза у лиц, работающих в организованном коллективе (обсуж дение материалов исследования) 96
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 129
- Влияние факторов нефтеперерабатывающего производства на липидный спектр и сердечно-сосудистую заболеваемость у специалистов нефтеперерабатывающего предприятия
- Неинвазивные методы диагностики атеросклероза и подходы к его первичной профилактике
- Исследование влияния многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников нлп с атерогенной гиперхолестеринемией
- Влияние четырехмесячного приема симвастатина на некоторые биохимические показатели крови у работников НЛП
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Всероссийского научного общества кардиологов ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в стране умирает более 1 миллиона человек, причем из этого числа от ИБС погибает 51% больных, от мозгового инсульта - 27% (WHO/Europe, HFA Database, 2002; Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, III пересмотр, 2007). Как известно, большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловленных атеросклерозом, клинически проявляет себя в старшем и пожилом возрасте. Однако в последние годы стали отмечаться летальные исходы от осложнений атеросклероза и у молодых (World Health Report, 1999; Mosca L., Appel L.J., Benjamin E.J., 2004). Причем, если в США и странах Европы среди молодых лиц объективно регистрируется снижение смертности от ССЗ, то в России отмечается увеличение этого показателя. Так, смертность от ССЗ в трудоспособном возрасте в нашей стране составляла в 1990 г. - 137, а в 2000 г. - 206 случаев на 100 тыс. населения (Демографический ежегодник России: статистический сборник, 2005; Бокерия Л.А. и соавт., 2006).
В г. Москве в 2002-2003 гг. по программе ВОЗ было проведено патоморфологическое изучение состояния коронарных артерий у мужчин 20-59 лет, умерших от случайных причин. Полученные данные сравнили с материалами подобных исследований, проведенных в этом городе 40 лет назад. Оказалось, что сегодня при аутопсии регистрируются более выраженные стенозы коронарных артерий в сочетании с увеличением площадей возвышающихся поражений коронарных артерий, чем в предыдущем исследовании (Савинова В.Д.,и соавт., 2005 г.). Эти факты свидетельствуют о том, что в настоящее время атеросклероз стал развиваться намного раньше и протекать значительно тяжелее (АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004). Кроме того, установлено, что наиболее интенсивный рост болезней системы кровообращения атерогенной природы наблюдается среди взрослого населения в больших городах (Вихерт А. М., 1995; Beaglehole R., Magnus P., 2002). Так, показатель первичной заболеваемости органов сердечнососудистой системы (ССС) в г. Санкт-Петербурге с 1996 по 2002 г. увеличился в 1,58 раза (Красильникова, Ю. И. и соавт., 2003 г.; Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и области, 1997, 2003).
В чем же причина такого омоложения и увеличения распространенности повреждений артерий атеросклерозом? Чаще всего ответ на этот вопрос находят в увеличении потребления проатерогенных продуктов питания и изменении образа жизни (возрастание стрессорных нагрузок) населения (Adult Treatment Panel III, 2001; Carlson J. et al., 2001; Commission of the European Communities, 2005; Оганов Р.Г и соавт., 2005; Аронов Д.М. и соавт., 2006). В то же время, не менее важно учитывать и влияние окружающей среды на здоровье людей, проживающих и работающих в экологически неблагоприятных условиях, что делается значительно реже (Любченко П.Н., 1996; Кузьмина Л.П., 2001). К настоящему времени накопилось довольно много фактов, свидетельствующих об ускорении развития атеросклеротических поражений жизненно важных артерий у лиц, длительное время контактирующих по роду своей деятельности с различными углеводородами (Ахмедов В.М., 2002; Измеров Н.Ф., 2005; Валеева Э.Т. и соавт., 2007).
Известны работы, в которых установлено, что наряду с генетическими, соматическими, поведенческими, социально-экономическими и другими факторами риска существенное влияние на развитие сердечно-сосудистой патологии атерогенной природы оказывают производственно-профессиональные факторы: физические, эргономические, химические, биологические, стрессовые и т.д. (Голиков С.Н., 1982; Астахова З.Т. , 1995; Любченко П.Н. и соавт., 1996; Лядов К.В., 2001).
Как известно, основными загрязнителями атмосферного воздуха в индустриально развитых странах являются химические соединения, составляющие основу выбросов нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, а также токсиканты, образующиеся при сгорании жидких топлив (Любченко П.Н., 1996 г.; Ахмедов В.М., 2002). Это обусловлено, с одной стороны, несовершенством технологических решений получения и использования нефтепродуктов, а с другой - резким увеличением объемов потребления изделий нефтехимической индустрии и жидких энергоносителей (Карамова Л.М., 1993; Маркин Б.А., 2001). У населения (особенно среди мужчин), подвергавшегося воздействию высоких уровней загрязнения атмосферного воздуха, было отмечено более раннее развитие атеросклероза (Мосин Л.М., 1995; Измеров Н.Ф. и соавт., 2005).
Еще одним доказательством проатерогенного действия углеводородов можно считать данные, которые свидетельствуют о возрастании уровня атерогенных липидов в крови у лиц, занятых на нефтехимических производствах (НЛП). Получены убедительные материалы, свидетельствующие о том, что подъем уровня атерогенных липидов в крови приводит к увеличению частоты встречаемости атеросклероза у работников НЛП (Астахова З.Т., 1995; Бровкин Н.Г., 1997; Измеров Н.Ф., 1994, 2003).
Есть данные, свидетельствующие о возрастании атерогенных нарушений у работников предприятий с увеличением стажа работы на этих заводах (Бровкин Н.Г., 1997; Валеева Э.Т., 2007). Одним из общих элементов механизма токсического действия, присущих указанным соединениям, является активация перекисного окисления липидов (Валеева Э.Т. и соавт., 2007). Липидный, и, в частности, холестериновый обмен, является, по-видимому, основной мишенью хронического влияния указанных токсикантов, в концентрациях, не превышающих ПДК ( Гирманова Г.Г. и соавт., 2002).
Таким образом, можно предположить, что значимой причиной ускорения развития атеросклероза, кроме прочего, является значительное возрастание загрязнения воздушной среды продуктами нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности. В то же время, имеются определенные трудности при доказательстве проатерогенного действия углеводородов и других факторов НЛП на липидный обмен, в связи с чем вопрос об атерогенном влиянии загазованной углеводородами и другими химическими соединениями продуктов нефтепереработки до сих пор остается дискуссионным.
Исходя из этих данных, следует обратить внимание на особо значимое возрастание использования жидких углеводородных топлив в Вооруженных Силах. Планируемый перевод армии на профессиональную основу будет сопровождаться еще большим увеличением ее энергонасыщенности и, следовательно, ростом потребления нефтепродуктов, что может привести к возрастанию химической нагрузки на личный состав ВС. Основными аэрополлютантами на объектах военной техники являются предельные, непредельные и циклические углеводороды, а также сероводород, сернистый ангидрид, окись углерода и окислы азота (Бровкин Н.Г., 1997 г.). Этот перечень токсичных химических соединений, загрязняющих помещения военной техники, по составу очень близок к химическим веществам, содержащимся в воздухе рабочей зоны НЛП. Учитывая отмеченное выше, можно предположить, что детальное исследование состояния липидного статуса, распространенности различных по степени тяжести нарушений липидного обмена и доклинической стадии атеросклероза, оценка эффективности многофакторных немедикаментозных и медикаментозных профилактических мероприятий у работников НЛП разных возрастных групп даст необходимую информацию для улучшения диспансерного наблюдения, профилактики и лечения атеросклероза у военнослужащих.
Сегодня, как у нас в стране, так и за рубежом, многие исследователи считают, что наиболее значимых успехов в лечение и профилактике ССЗ можно достичь в скрытой (латентной) стадии атеросклероза (Kuller L.et al., 1994; Thompson P.D. et al., 2001; Baigent С et al, 2005). Вместе с тем, рекомендации о возрастных критериях проведения диагностики латентного атеросклероза у лиц подвергающихся воздействию комплекса химических соединений до сих пор нет. Более того в литературе мы не нашли результатов систематических исследований состояния липидного обмена в связи с возрастом и стажем работников НЛП. Также неопределенным остается эффективность немедикаментозных и медикаментозных подходов к лечению доклинических стадий атеросклероза у работников НЛП, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования:
изучить распространенность латентно протекающего атеросклероза у персонала НЛП и оценить эффективность комплексных профилактических и лечебных мероприятий по корректировке выявленных нарушений.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние липидного обмена и его взаимосвязь с возрастом и стажем работы у специалистов НЛП.
2. Исследовать распространенность доклинических форм атеросклероза у персонала НИИ по данным ультразвукового исследования атеросклеротических бляшек в аорте и крупных магистральных артериях.
3. Проанализировать взаимосвязь между нарушениями липидного обмена, выраженностью атеросклеротических изменений крупных магистральных сосудов, возрастом и стажем работы сотрудников НІШ.
4. Определить влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов в крови.
5. Оценить профилактическую эффективность ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы (ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы) (симвастатин, 10 мг в сутки) на липидный спектр крови у обследуемых лиц.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное эпидемиологическое обследование обширной группы лиц мужского пола (1500 человек), проживающих в Киришском районе Ленинградской области и работающих на НЛП, на предмет выявления атеросклеротического поражения крупных магистральных сосудов и его связи с нарушениями липидного обмена, возрастом и стажем работы.
Показано, что действие комплекса факторов НЛП достоверно связано с атерогенной перестройкой липидного обмена и приводит к ускорению развития атеросклеротического процесса в крупных магистральных (брюшная аорта, бедренная, наружная и внутренняя сонные артерии) сосудах.
Установлено, что наибольшему риску развития и прогрессирования атеросклероза подвержены лица в возрасте от 30 до 40 лет, имеющие длительный (более 10 лет) профессиональный стаж работы с продуктами нефтепереработки. У них регистрируется деформация естественной возрастной динамики концентрации общего холестерина (ОХ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови и отмечается наибольший прирост частоты выявления атеросклеротических бляшек по сравнению с возрастной группой на 10 лет моложе и однородными по возрасту лицами со стажем работы менее 10 лет.
Проанализировано влияние сезонного фактора на эффективность немедикаментозных методов коррекции липидного обмена у работников ШШ. Выявлено, что эффективность мероприятий по модификации образа жизни значимо выше в весенне-летнем периоде, тогда как в осенне-зимнем периоде времени профилактические мероприятия не приносят желаемого результата, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП.
Впервые установлено, что нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НЛП, поддаются эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов.
Практическая значимость
В работе обоснована практическая необходимость комплексного обследования работников нефтеперерабатывающего предприятия на предмет выявления у них нарушений липидного обмена и латентных форм атеросклероза. Получены данные, которые свидетельствуют о том, что комплекс факторов, связанный с условиями работы на ШШ, следует считать одним из дополнительных и существенных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза.
Впервые выделены группы повышенного риска развития и прогрессирования атеросклероза в зависимости от возраста обследуемого и стажа его работы на предприятии, что имеет важное значение для своевременного планирования мероприятий первичной профилактики.
Показано влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников НПП с атерогенной гиперхолестеринемией на протяжении 16 и 40 недель наблюдения. Впервые аргументирована необходимость учета сезонного фактора для планирования мероприятий по немедикаментозной коррекции нарушений липидного обмена. Для медикаментозной коррекции нарушения липидного обмена, вызванных условиями труда на НІШ у работников, не достигших целевых уровней ОХ и ЛПНП, обосновано применение ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин, 10 мг).
Показана информативность и доступность неинвазивного ультразвукового исследования атеросклеротических бляшек у работников, занятых в сфере нефтеперерабатывающей промышленности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показатели ОХ и ЛПНП являются высокочувствительными к длительному действию факторов нефтеперерабатывающего производства. Отрицательное влияние этих факторов на липидный обмен у работников НІШ подтверждается двумя путями - увеличением концентрации атерогенных липидов в крови обследованных с увеличением профессионального стажа и регистрацией деформации естественной возрастной динамики концентрации липидов в крови. У мужчин молодого и среднего (до 40 лет) возраста и большим стажем работы нарушения липидного обмена приобретают черты, характерные для старшей возрастной группы: средняя концентрация общего холестерина и наиболее атерогенной его фракции - ЛПНП, значимо выше, чем у лиц того же возраста, но с меньшим трудовым стажем (р 0,01), и, в то же время, не имеет достоверных отличий от старшей подгруппы со стажем работы более 10 лет (выводы 1 и2).
2. В каждом следующем десятилетии частота обнаружения бляшек у работников завода с высокой степенью достоверности увеличивается по отношению к предыдущему. Основными факторами, влияющими на частоту их обнаружения в магистральных сосудах, являются возраст, уровень ОХ и ЛПНП, а также стаж работы на НЛП. При этом наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НІЖ происходит в возрасте от 31 до 40 лет и имеет значимый "холестерин-зависимый" эффект: у лиц, имеющих пограничный и высокий уровень ОХ и ЛПНП, частота выявления атеросклеротических бляшек значимо выше, чем у работников, имеющих оптимальные значения отмеченных показателей. При этом наибольшему риску развития атеросклероза подвержены лица в возрасте от 30 до 40 лет, имеющие длительный (более 10 лет) профессиональный стаж работы с продуктами нефтепереработки (выводы 3, 4 и 5).
3. Эффективность мероприятий по первичной немедикаментозной профилактике атеросклероза зависит от длительности соблюдения пациентом врачебных рекомендаций и сезона года, в котором они проводятся. Соблюдение мероприятий по модификации образа жизни на протяжении 40 против 16 недель приводит к более выраженному снижению ОХ и ХС ЛПНП. Выполнение рекомендаций более эффективно летом, чем зимой, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП. Нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НПП, поддаются эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов (выводы 6 и 7).
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (ноябрь, 2005 г.), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (ноябрь, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной столетию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Современная кардиология: наука и практика» (май, 2007 г.).
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе одна статья в рекомендованном ВАК журнале.
Реализация работы
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах и семинарских занятиях для факультета подготовки врачей, врачей-интернов и слушателей факультета последипломного образования по циклу «Кардиология».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 23 таблицы, 2 рисунка, 1 фотографию. Библиографический указатель включает 174 источника (62 отечественных и 112 зарубежных).
Влияние факторов нефтеперерабатывающего производства на липидный спектр и сердечно-сосудистую заболеваемость у специалистов нефтеперерабатывающего предприятия
Влияние факторов нефтеперерабатывающего производства на липидный спектр и сердечно-сосудистую заболеваемость у специалистов нефтеперерабатывающего предприятия
Статистические данные свидетельствуют, что в России атеросклероз остается основной причиной смерти и инвалидности мужчин трудоспособного возраста (Климов А.Н., Никуличева Н.Г., 1999; Нагорнев В.А., 2006). В структуре причин общей смертности населения РФ болезни системы кровообращения в 2003 г. составляли 56,7%, и рост смертности в основном происходил за счет потерь населения, находящегося в трудоспособном возрасте (Бокерия Л.А. и соавт., 2006). Особо следует подчеркнуть, что заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения, особенно в больших городах, постоянно растет (Оганов Р.Г., 2005). Так, показатель первичной заболеваемости органов сердечнососудистой системы в Санкт-Петербурге увеличился к 2002 г. по отношению к 1996 г. в 1,58 раза (Красильникова, Ю. И. и соавт., 2003 г.; Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и области, 1997, 2003).
Большинство специалистов считает, что ведущая роль в развитии атеросклероза и связанных с ним нарушений в работе различных органов принадлежит патологическим сдвигам в липидном обмене, которые, приводят к повреждению артерий, сужению их просвета и снижению, вследствие этого, перфузии крови (Вихерт А. М. и соавт., 1995; Алмазов В.А. и соавт., 2001; Brunner Н. et al., 2006; Шляхто Е.В. и соавт., 2007).
Существующие классификации разделяют причины отрицательных изменений в липидном обмене на генетически предопределенные, а также в ответ на действие факторов окружающей или внутренней среды -первичные, или сдвиги в результате основного заболевания (гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и т.д.) - вторичные (Джанашия П.Х. и соавт., 2000; Ducobu Let al., 2001). В последнее время все большее внимание исследователей привлекают изменения липидограммы у работников различных производств (Ахмедов В.М., 2002; Валеева Э.Т. и соавт., 2007).
Опубликованы работы, в которых постулируется существование производственных, в основном, химических факторов, предрасполагающих к развитию дислипопротеидемий (ДЛП) и заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у работников различных предприятий (Любченко П.Н., 1996). В значительной мере это касается представителей профессиональных групп, занятых на химических и нефтеперерабатывающих предприятиях (Измеров Н.Ф., 2002, 2005).
Имеются сообщения, что многие вещества из химических соединений, находящихся в воздухе помещений технологических установок НПП (углеводороды, сероводород, диоксид серы, оксид углерода, моноэтаноламин и др.) при длительном поступлении в организм даже в незначительных количествах и в концентрациях, не превышающих официальных регламентов, вызывают повышение содержания атерогенных и снижение антиатерогенных липидов крови (Ахмедов В.М., 2002; Измеров Н.Ф., 2005; Валеева Э.Т. и соавт., 2007). Кроме того, персонал таких производств подвергается действию вредных факторов физической природы широкополосного шума, вибрации, электромагнитных излучений, нагревающего микроклимата и т.д., которые, согласно научным публикациям вызывают патологические сдвиги в липидном обмене (Кузьмина Л.П., 2001).
Дополнительно к перечисленным воздействиям, взрыво-, пожароопасность производства и непрерывный технологический процесс приводят к постоянному психоэмоциональному напряжению, хроническому производственному стрессу, развитию артериальной гипертензии, а также атерогенным нарушениям липидного спектра у работников завода (Голиков С.Н., 1982; Астахова З.Т., 1995).
Таким образом, ряд производственных факторов, интенсивность которых, как правило, не превышает установленных регламентов, может приводить к повышению уровня атерогенных липидов в крови у работников НІШ. Вместе с тем, несмотря на имеющиеся данные о возрастании частоты встречаемости ДЛП у сотрудников нефтеперерабатывающих заводов, практически отсутствуют хорошо обоснованные исследования, в которых содержалась бы информация об увеличения среди лиц с установленной ДЛП количества случаев заболеваний атеросклерозом (Бовтюшко В.Г., 1996).
Как известно, атеросклероз латентно развивается годами, иногда десятилетиями, прежде чем проявит себя какими-либо симптомами сосудистых нарушений (стенокардия, признаки недостаточности сосудов головного мозга, перемежающаяся хромота и т.д.) (Ross R., 1986, 1993, 1997; Bhatt D. et al., 2006). В связи с этим, многие специалисты считают очень важным определить самые начальные (бессимптомные) стадии его развития для того, чтобы как можно раньше начать мероприятия по предупреждению развития осложнений атеросклероза в дальнейшем (Агеев Ф.Т., 2003; Rozanski A. et al., 2005).
Если в отношении определения клинической стадии расхождений между терапевтами нет, то по поводу формулировки раннего (доклинического) этапа атеросклероза имеются различные мнения. Некоторые исследователи при рассмотрении доклинических стадий обращаются только к конкретным формам заболеваний или синдромам, в основе которых лежит атеросклероз - ишемической болезни сердца, хронической церебро-васкулярной недостаточности, облитерирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей и др. (Косицкий К.И.и соавт., 1987; Емельяненко В.М., 1994; Beaglehole R., Magnus P., 2002). В этом случае речь идет о доклинической стадии ИБС, церебро-васкулярной болезни и т. д. В то же время, если рассматривать атеросклероз в качестве самостоятельного заболевания, лежащего в основе других болезней атерогенной природы, то , по-видимому, можно говорить не только о существовании доклинического и клинического периодов указанных нозологических форм, но о выделении таких же стадий в течении самого атеросклероза, как заболевания всего организма (Нагонев В.А., 2006).
Если обратиться к определению начального (доклинического) периода атеросклероза, сформулированному видным отечественным терапевтом А.Л. Мясниковым в 1960-1965 гг., то можно видеть, что автор к этому периоду относит такое состояние организма, когда «еще нет доступных современной диагностике изменений в соответствующих органах, но уже появляются симптомы, свидетельствующие о тех общих нарушениях, которые лежат в основе болезни». В качестве критериев для распознавания начального периода, он предлагал считать нервно-сосудистые нарушения (наклонность к регионарным или общим спазмам, тонические сокращения сосудов), гиперхолестеринемию и изменения в соотношении содержания в крови у пациентов фосфолипидов и липопротеидов.
Важно отметить, что, по мнению А.Л. Мясникова, указанные нарушения «еще не говорят, конечно, о наличии атеросклероза, но они дают представление о том, что в организме возникли предпосылки для развития такового». В то же время, есть сообщения, что гиперхолестеринемия и снижение лецитин-холестеринового коэффициента обычно совпадают с фазой морфологического прогрессирования болезни и нарастанием атеросклеротических изменений в сосудах различных органов (Климов А.Н., 1980; Wirkstrand J. et al., 1992;). Однако, как известно, это перерождение стенок артерий некоторое время (иногда, довольно продолжительное) не мешает кровоснабжению органов и остается скрытым для клиницистов (Stamler J. et aL, 1999; Taylor A J., 2001).
Кроме того, в начальном периоде атеросклероза А.Л. Мясников выделял два состояния - состояние «пресклероза», когда еще нет атеросклеротических изменений, а имеются только предпосылки для его развития; и состояние «латентно протекающего атеросклероза», когда уже имеется атеросклероз соответствующих артерий, но он не приводит к заметным нарушениям структуры и функции, питаемых данными артериями, органов. Автор, считал, что «доклиническая диагностика заболевания имеет важнейшее принципиальное значение для разработки новых способов ранней диагностики этого заболевания и своевременных лечебно-профилактических мероприятий».
Неинвазивные методы диагностики атеросклероза и подходы к его первичной профилактике
Изестно, что на доклинической, бессимптомной стадии, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, диагностика атеросклеротического поражения сосудов, особенно, артерий сердца еще совсем недавно была серьезно затруднена (Шиллер Н., 1991). До настоящего времени самым информативным методом для диагностики ишемической болезни сердца, золотым стандартом», остается ангиокоронарография -рентгеноконтрастный метод, позволяющий установить диагноз ИБС и степень поражения артерий сердца для решения вопроса о возможности хирургической реваскуляризации (Оганов Р.Г и соавт., 2006; Шляхто Е.В. и соавт., 2007). Однако в связи с инвазивностью исследования и отсутствием показаний к его использованию при отсутствии клинически манифестных форм атеросклероза, широкое применение этого метода в объеме профилактических мероприятий (т.е. на ранней стадии развития атеросклероза) практически не осуществимо.
Прогресс технологий в области неинвазивных методов исследования сосудов человека, произошедший в последние десятилетия, сделал возможным точное и безопасное определение повреждений артериальной стенки, вызванных атеросклеросклерозом, задолго до появления клинических симптомов болезни. Как известно, повреждения артериальной стенки определяют с помощью прижизненной высокоразрешающей ультразвуковой ангиографии (В-сканирования) (Belcaro G. et al., 2001; Corretti M.C. et al., 2002). Начальными признаками атеросклеротического поражения служат изменения комплекса интима-медиа: уплотнение, разрыхление, неровность контуров, неоднородность структуры, утолщение стенок сосудов (Bots M.L. et al., 1997). Непосредственным проявлением атеросклеротического процесса являются атеросклеротические бляшки или отложение в стенке сосуда кальция, которые могут вызывать стенозы и окклюзии сосудов (Crouse J.R .et al., 1995; Denarie N. et al., 2000; Fayad Z. A. et al., 2001).
Впервые распространенность нестенозирующего атеросклероза в репрезентативных популяционных выборках была исследована в 1988 году Salonen R. et al. (1995). Ранние исследования по оценке доклинического атеросклероза с помощью высокоразрешающего ультразвукового метода проводились на популяциях больных атеросклерозом лиц, или касались только стенозирующих повреждений сосудов. О диагностической ценности ангиосканирования магистральных артерий свидетельствует тот факт, что почти в половине случаев ишемических заболеваний мозга основным патогенетическим фактором являлось поражение артерий дуги аорты и их основных ветвей на шее, а не сосудов мозга.
В Европейских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2007) указывается, что точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного]. В частности, в перечень мероприятий по обследованию пациента, согласно Рекомендациям, должно входить ультазвуковое исследование толщины интимы-медии стенки сонной артерии или определение наличия атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах.
Кроме клинической практики, ангиосканирование применяется в качестве метода скрининга при обследовании больших контингентов больных в целях выявления ранних форм сосудистой патологии (Лелкж В. Г., 2002).
УЗИ сосудов занимают видное место в дифференциальной диагностике при ряде заболеваний профессионального генеза, в частности, при исследовании больных с вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью, сердечно-легочной недостаточностью и т.д. (Липовецкий Б.М., 2001).
Проведя предварительный анализ научной литературы, посвященной эхографическим исследованиям сосудов, пришли к выводу, что более надежно диагностику атеросклероза можно произвести с помощью определения наличия бляшек в крупных периферических артериях, т.к. увеличение толщины интимы-медии сосудов может происходить и при артериальной гипертензии (Lemne С, 1995; Epstein R., 2004). При этом наличие бляшки и факт существования атеросклероза устанавливается в том случае, если толщина бляшки не менее чем на 50% больше толщины окружающей стенки (McGill Н.С. et al., 2000; Hirsch A. et al., 2005). Специалисты по ультразвуковым исследованиям рекомендуют эхографическое исследование бляшки в сонных, бедренных артериях и брюшной аорте, как способ выявления доклинического атеросклероза (Pearson Т.А., 2002). В этом случае нахождение утолщения стенки сосуда атеросклеротической природы может быть использовано как заменитель (суррогат) конечной точки в оценке отрицательных эффектов производства. Установление наличия атеросклероза на доклинической стадии (до манифестного периода), весьма важно для организации обоснованных мероприятий по первичной профилактике, а затем эффективному лечению больных атеросклерозом и ИБС (Navas-Nacher E.L. et al., 2001; Mosca L. et al., 2004).
Исследование влияния многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников нлп с атерогенной гиперхолестеринемией
В предыдущих главах было установлено достоверное повышение концентраций общего холестерина (ОХ) и его значительной части -холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у работников НПП при длительном контакте с факторами производства, сопровождающих переработку нефти. Кроме того, показано, что продолжительная работа на заводе приводит к возрастанию распространенности у работников завода высоких уровней атерогенных липидов в крови. Анализ материалов углубленных медицинских обследований работников НПП свидетельствует, что с увеличением возраста частота встречаемости желательных (оптимального и близких к оптимальному) уровней ОХ и ХС ЛПНП при небольшом профессиональном стаже снижается, а погранично-высокого и высокого уровней этих липидов растет. Кроме того, установлено, что частота встречаемости нормолипидемии не зависит от возраста, но уменьшается с увеличением продолжительности трудового стажа в обеих возрастных группах.
Исследование распространенности доклинического атеросклероза показало, что частота обнаружения атеросклеротических бляшек в магистральных артериях увеличивается с возрастом обследованных, несмотря на нормальный уровень липидов в крови. Наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходит в очень молодом возрасте - от работников 21...30 к группе лиц 31...40 лет. Выявлена очень важная закономерность достоверного увеличения распространенности бляшек у работников завода при незначительном приросте концентрации холестерина в крови от нормального до пограничного уровня. Кроме того, отмечается четкий "холестерин-зависимый" эффект увеличения частоты встречаемости бляшек: подъем концентрации ОХС от пограничного к высокому уровню в крови приводит к пропорциональному возрастанию у работников НПП распространенности бляшек в магистральных артериях. Таким образом, отрицательные факторы НПП приводят не только к раннему развитию гиперлипидемии, но и к достоверно большей частоте выявляемости доклинического атеросклероза (бляшек) у работников.
Исследование влияния многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников НПП с атерогенной гиперхолестеринемией
В связи с изложенным, представлялось целесообразным исследовать эффективность общепринятых многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий (выдача рекомендаций по изменению образа жизни, снижению избыточной массы тела, отказа от курения, уменьшению потребления алкоголя, а также назначение гиполипидемической диеты и регулярных физических нагрузок) в отношении снижения повышенного уровня атерогенных липидов в крови у работников НПП. Кроме того, считали важным определить эффективность проводимых мероприятий в зависимости от сезона, в котором они осуществлялись.
При этом исходили из того, что даже при небольшом снижении уровня этих липидов, в соответствии с изложенными результатами исследования, можно ожидать значительных успехов в замедлении развития у работников завода атеросклероза и его осложнений. Вместе с тем, учитывая большую роль в развитии осложнений атеросклероза гемостатического потенциала крови, кроме уровня липидов, было решено оценить влияние профилактических мероприятий на уровень фибриногена и величину протромбинового индекса крови.
Обработаны данные биохимических анализов крови 77 пациентов, у которых были обнаружены высокие уровни ОХ и/или ХС ЛПНП. Каждый из них прошел от 2-х до 5-ти обследований.
Взятие крови на биохимический анализ производили в начале обследования (исходные показатели), через 16 и 40 недель после первого приема врача. Исходное обследование пациентов проводили зимой (конец февраля), или летом (конец августа). В связи с тем, что лабораторные исследования проводились дважды в год, одна часть пациентов выполняла данные врачом рекомендации летом, а другая - зимой. Вначале обработали полученные данные без учета сезона, в котором проводились профилактические мероприятия.
При первой встрече с липидологом пациентам назначали диету с ограничением потребления животных жиров, жирного мяса и яиц. Рекомендовали для ежедневного потребления рыбу и овощи. Для увеличения физической нагрузки пациентам назначали усиленную ходьбу на лыжах, езду на велосипеде, плавание в бассейне, ходьбу пешком. После назначения диеты каждое последующее обследование лиц, находящихся под наблюдением, сопровождали контрольным опросом и дополнительным инструктажем по выполнению данных ранее рекомендаций.
Суммарные данные о состоянии липидного обмена и гемостатического потенциала крови у 77 пациентов до и через 16 недель (4 месяца) после первой беседы с врачом, независимо от времени года, в котором проводились профилактические мероприятия, приведены в табл. 19. В таблице даны средние величины биохимических показателей, а также их минимальные и максимальные значения в изучаемых выборках. Они свидетельствуют о том, что у лиц, прошедших собеседование по поводу изменения образа жизни, организации рационального питания, увеличения физической нагрузки и т.д. произошли достоверные антиатерогенные изменения в липидном обмене.
Влияние четырехмесячного приема симвастатина на некоторые биохимические показатели крови у работников НЛП
Анализ данных исследований, проведенных в осенне-зимнем периоде, показал, что липидный состав крови у 46 пациентов с гиперхолестеринемией практически не реагировал на проводимые профилактические мероприятия. В то же время достоверно повышалась в этом периоде свертываемость крови - концентрация фибриногена возрастала на 9%.
Таким образом, исследования показали четкую зависимость эффективности проводимых профилактических мероприятий от сезона, в котором они проводятся. В весенне-летнем периоде наблюдается значительный гиполипидемический и понижающий свертываемость эффект от предпринятых действий, тогда как в осенне-зимнем периоде профилактические мероприятия не приносят желаемого результата.
Учитывая недостаточную эффективность немедикаментозных методов нормализации уровня липопротеидов в холодный сезон года всем пациентам, не достигшим целевого (желательного) уровня ОХ и ЛПНП и давшим согласие на исследование, была назначена терапия симвастатином (зокором) в дозе 10 мг в сутки. В настоящем разделе приведены результаты анализа величин некоторых биохимических показателей и данных клинических исследований крови у 25 сотрудников НЛП с высоким уровнем общего холестерина ( 6,2 ммоль/л) и/или холестерина липопротеидов низкой плотности ( 4,1 ммоль/л), получавших в течение 16 недель зокор в дозе 10 мг однократно ежедневно на ночь. До начала приема препарата в течение 12-ти недель и в процессе лечения все пациенты должны были соблюдать гипохолестериновую диету, рекомендованную Американской ассоциацией Кардиологов (3-ий этап). Диетологический инструктаж предусматривал
получение больными сведений о рациональном питании и особенностях диеты при атеросклерозе. Обращали особое внимание на улучшение структуры жирового компонента диеты за счет уменьшения квоты животного жира и холестерина, увеличения потребления растительных масел. Пациентов снабжали перечнем рекомендуемых к употреблению пищевых продуктов. Симвастатин назначали тем лицам с гиперхолестеринемией, липидный спектр крови которых не корригировался диетическими мероприятиями. Средний возраст пациентов, получавших медикаментозное лечение, составил 50,6 лет.
У лиц, получавших зокор, в сыворотке крови, взятой натощак из локтевой вены, определяли уровень гемоглобина в крови, количество лейкоцитов, СОЭ, печеночные трансаминазы АЛТ, ACT, ГГТ, щелочную фосфатазу, креатинфосфокиназу, мочевину, креатинин, билирубин, мочевую кислоту, сахар крови, показатели свертываемости крови - протромбиновый индекс и фибриноген.
Результаты статистической обработки полученных данных представлены в табл. 23.
Прием зокора в дозе 10 мг в день в течение 16-ти недель (4 месяца) пациентами с гиперхолестеринемией привел к достоверному падению уровня атерогенных липидов в крови. Так, средний уровень ОХС снизился с 7,1 до 5,7 ммоль/л (на 20%), ХС ЛПНП - с 5,3 до 3,8 ммоль/л (на 28%), а величина коэффициента атерогенности, зависящего от уровней общего холестерина и ХС ЛПВП, уменьшилась с 5,3 до 3,8 (на 28%). Остальные определяемые показатели клинического и биохимического исследований крови остались практически без изменений.
Особо обращает на себя внимание факт отсутствия достоверных изменений со стороны печеночных трансаминаз и креатинфосфокиназы, сведения, о повышении которых при приеме статинов, иногда появляются в научной литературе.
Таким образом, прием пациентами с гиперлипидемией препарата из класса статинов - зокора в дозе 10 мг один раз в день - приводил к значительному снижению у них уровня атерогенных липидов в крови (на 20-28%). Величина КА также достоверно снижалась на 28%. Проведенный анализ показал, что гиперхолестеринемии, вызванные условиями труда, поддаются эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов.
