Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Особенности патогенеза диагностики и релбйлитацйй при артериальной гипертензии с метаболическим синдромом (обзор литературы)
Медикосоциальное значение ожирения. и-его соотношение с артериальной гипсртензией 13
Патогенетические механизмы, определяющие особенности артериальнойтипертешии при ожирении и-вопросы классификации этих состояний
Значение психовегстативной регуляции у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями 39
Основные.положения комплексной реабилитации; больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела * 47
ГЛАВА II Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
Демографические данные. и клиническая группировка больных 57
Функциональные, психоэмоциональные. и вегетативные методы исследования 71
ГЛАВА III Клинические, кардио-в аскулярные, психовегетативные и патобиохимические нарушения у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела
Клинико-функциональныс и патобиохимические показатели у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела 96
Внутрисердечная и центральная темодинамика при артериальной гииертєнзии у лиц с избыточной массой тела 111
Изменения вегетативной регуляции у больных артериальной гиперіензией с избыточной массой тела 137
Особенности психоэмоциональных расстройств у лиц с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме 155
Синдромология и корреляция системных нарушений у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела 194
Заключение 210
Выводы 238
Практические рекомендации 242
Литература 244
- Медикосоциальное значение ожирения. и-его соотношение с артериальной гипсртензией
- Патогенетические механизмы, определяющие особенности артериальнойтипертешии при ожирении и-вопросы классификации этих состояний
- Демографические данные. и клиническая группировка больных
- Клинико-функциональныс и патобиохимические показатели у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела
Введение к работе
Актуальностьтемы.. Одно из ведущих.местсреди сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых составляет. 56% в структуре смертности взрослого населения,, принадлежит артериальной' гипертензии (Г.-СЖуковский и др:,.1997;.Ж, Д. Кобалава,2003). В России, согласно.дан-ным1 Федеральной.целевой- программы «Профилактика и лечение, артериальной гипертонии вРЬссийской Федерации» от 17 июня 2001т\5 №540, AF страдают более-41,6'Млн. человек..Высокий уровень.развития^ осложнений со стороны сердечно-сосудистой', и нервной, систем делают проблему лечения и профилактики1 AF особенно^-актуальной (А, Н:'. Бритов; и др:, 1992; В: В^ Шпрах и др:,..1994; Е. Е Гогин, 1997; JiStalmei ct а1.,Л993; Mi.N.YaT maniy.B; Лі Maccie., 1994). При.этом даже:первичная (эссенциальная)-АР не является; однородным- заболеванием и различается определенными, возрас-тно-половыми особенностями, наличием кризовых и ассоциированных состояний (Ві.Ві АникиН'И-др., 2000; С. Н: Бельдиев, 2001^..Особую^ форму представляет AF в: сочетании^, избыточною массой тела» Занимая1 одно^из первых мест в.структуре факторов^риска'развитиЯ'АГ, ожирение во-многом детерминирует ее течение и прогноз(Л; В'і-ІИпак, 1997;. В:.В: Алмазов и др.,. 1999; Я* ВіБлагосклоннаяи др:5 200L; Е..В; Карасева, А: Н; Панкруши-на,2002)..
Популяционныс исследования-обнаруживают, от 50% (Мі Ні Мамедов и др. 1997; В;.Є. Моисеев, 1997; Р: Г. Оганов, Р. А. Хальфин2001; А; Т. Шубина, 2001)-до 75% (R M^Krauss, M.Winston^ 2002)'Случаев AF, ассоциированной с метаболическими: отклонениями,- предполагающими1 нарушение липидного и углеводного обменов, что позволяет рассматривать ее:в рамках поли метаболического синдрома. Описанное D. Reaven (1988) и дополненное N. Ml Kaplam 1989) сочетание АГ, андроидного (абдоминального)-ожирения, нарушения толерантности-к глюкозе и гиперинсулинемии,. получившее название «смертельный квартет», является- наиболее неблагоприятным в
плане развития сердечно-сосудистых осложнений (В, Isomaa et aL, 2001). Так,, по данным Фремингемского исследования, показатель смертности от сердечно-сосудистых катастроф- на 2,5-7,2% выше у больных AF и сахарным диабетом.
Большое клиническое значение описанных состояний;и особый механизм развития, лежащий"в их основе, определяют пристальное внимание^ уделяемое данной категории больных, и, несомненно, требуют проведения комплексных исследований. В настоящее, время детально, изучается состояние углеводного, липидпого обмена и гормонального статуса^(И..В". Терещенко,. 1995; А. Г, Чугунова, 2001; В. В: Агеева^ 2002), тканевая чувствительность к инсулину (Ю. В, Зимин, 1997; Ді В. Килейников, 2001), уточняется характер ремоделирования миокарда и вегетативной направленности (И. В. Кивва, 2000), а также обращается внимание на.психические нарушения убольных АГ с метаболическими расстройствами (О. И; Петухов и др., 2002). Вместе с тем, разрозненные исследования не дают единого;представт ления о комплексных многоуровневых нарушениях,, что требует, более углубленного и сочетанного их изучения, а новые методические подходы могут раскрыть дополнительные патогенетические механизмы этой формы заболевания.
Цель исследования. Изучить функциональную взаимосвязь^многоуров-невых нарушений, определяющих особенности течения, артериальной" ги-пертензии у больных с избыточной' массой тела в зависимости от, клинической формы метаболического синдрома.
Задачи исследования. 1, Выделить клинико-патогенетические варианты и описать особенности, определяющие течение, и диагностические'критерии тяжести артериальной гипертензии у больных с избыточной массой тела.
Изучить миокардиально-гемодинамический гомеостаз и зависимость его нарушений от тяжести артериальной гинертензии и метаболического синдрома.
Оценить патогенетическое значение психоэмоциональных и вегетативных нарушений в структуре артериальной гипертепзии у больных с избыточной массой тела.
Изучить корреляционную взаимосвязь системных кардиоваскуляр-ных, психовегетативных и патобиохимических нарушений, определяющих синдромологию АГ с избыточной массой тела.
Научная новизна работы
Впервые у больных АГ с избыточной массой тела:
установлены хронологическая последовательность развития основных составляющих метаболического синдрома, а также клиническая неоднородность неполного и полного его вариантов, базирующихся на индивидуальных конституционально-биологических механизмах, когда ожирение выступает системообразующей структурой, снижающей исходный уровень са-ногенеза;
наряду с нарушениями жирового и углеводного метаболизма описаны изменения фосфолипидного спектра, выраженность которых соотносится не только с вариантом метаболического синдрома, когда при полной его форме повышаются общие фосфолипидм преимущественно за счет фосфа-тидилхолинов, сфингомиелинов и фосфатидилинозитов, но также с тяжестью АГ? ожирения и особенно СД 2 типа, при тяжелой форме которого отмечается наибольшая гиперфосфатидемия;
обнаружено, что нарушения электрогенеза миокарда, документирующиеся такими изменениями ЭКГ, как удлинение QTd, степень отклонения угла а и показателя Р/Т, инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST, нарастают как при переходе от неполного к полному варианту метаболического синдрома, так и по мере прогреессирования основных его составляющих,
когда-тяжесть AF в большей степени связана с удлинением QTd, повышение массы-тела - с увеличением угла оси-показателя1 Р/Т, а тяжесть.СД — с увеличением QTd и Р/Т, что свидетельствует о формировании автономной нейропатии;.
показано,- что. изменения миокардиально-гемодинамического гомео-стаза.в виде формированиягипокинетического^типа кровообращения, концентрической, гипертрофии миокарда левого желудочка с нарушением.его диастолической и* систолической і функции? обусловлены, сочетанным воздействием обменных и циркуляториых нарушений^ выраженность которых зависит от тяжести AF, ожирения.и СД-2 типа.
па основании многозначных (математических, временных, частотных, гистографических) показателей установлено'формирование однонаправленного вегетативного сдвига в виде симпатического:доминирования'и усиления центрального контура регуляции, длительное перенапряжение которого по мере нарастания тяжести всех компонентов метаболического синдрома^ и, особенно СД 2 типа с присущей ему автономной нейропатией, сменяется появлением признаков дезадаптации в виде увеличения частоты полимодальных парасимпатических гистограмм;
-обнаружены не только изменения вегетативных механизмов адаптации, но.также их.связь с'эмоциональным.состоянием, которое под влиянием экзогенных и соматогенных факторов сменяется ослаблением тревожных и нарастанием депрессивно-ипохондрических субклинических расстройств, обусловленных как развитием полного варианта метаболического синдрома, так и прогрессированием АГ и СД 2 типа, тогда как по мере увеличения массы тела формируется, главным образом, депрсссивно-фобическая. симптоматика;
-установлено, что генетически обусловленные черты алекситимии, будучи патогенетическим механизмом психосоматических заболеваний, нарастают соответственно тяжести ожирения,и СД, поддерживая тревожные и
депрессивно-ипохондрические расстройства трудностями вербализации эмоций и нарушениями идентификации телесных ощущений;
выявлено сочетание демонстративных проявлений (3 шкала СМОЛ) и анозогнозических установок (наличие у 22 % гипертимного синдрома) с алекситимией, способствующее формированию у пациентов аддиктивіюй формы пищевого поведения, которая особенно выражена при тяжелом течении ожирения и СД 2 типа;
с точки зрения психосоматических взаимоотношений описан уровень психосоциальной дезадаптации с развитием неврастепоподобного гипосте-нического симптомокомплекса, усилением дистимических акцентуаций и снижением качества жизни во всех сферах жизнедеятельности, которое при неполном метаболическом синдроме преимущественно затрагивает показатели психоэмоциональной сферы, а при полном - физической активности, наиболее значительно ухудшаясь в динамике течения АГ и СД 2 типа;
па основании системного анализа установлено, что при переходе от неполного к полному варианту метаболического синдрома и при прогресси-ровапии главных его составляющих имеют значение такие патогенетические механизмы как нарастание атерогепиой липидемии и дезадаптивной гнперфосфатидемии, электрической гетерогенности миокарда и концентрической гипертрофии левого желудочка с увеличением частоты развития псевдонормального типа диастол и чес кой дисфункции, симпатикотонии с ее постепенным истощением, а также тревожно-ипохондрических расстройств в сочетании с усилением проявлений соматогенной астении и снижением качества жизни в сфере физического функционирования и жизнеспособности.
Практическое значение работы
Установлено, что при АГ с метаболическим синдромом системообразующим фактором является избыточная масса тела, поэтому для профилактики поражения органов мишеней необходимо при неполном метаболиче-
ском синдроме как можно раньше добиваться нормализации массы тела, а при полном — комплексной коррекции взаимоотягощал ощих форм хронического дисметаболизма.
Доказано, что изменения электрогенеза миокарда при АГ с метаболическим синдромом нарастают от неполного к полному его варианту, а также параллельно стадии АГ, величине индекса Кетле и особенно тяжести СД 2 типа, что расширяет диагностическое значение ЭКГ и обосновывает необходимость анализа ее динамических параметров для уточнения признаков гипертрофии,.ишемии, дистрофии и автономной нейропатии.
Для оценки степени напряжения аппарата кровообращения при переходе от неполного к полному метаболическому синдрому должны учитываться критерии концентрической гипертрофии миокарда, вариант диасто-лической дисфункции левого желудочка и изменений системной гемодинамики.
При оценке состояния адаптационных механизмов у больных АГ с ожирением следует ориентироваться на анализ вегетативного обеспечения, проводимый на основании математических, временных, частотных показателей кардиоинтервалографии с визуальной оценкой гистограмм, которая позволяет выявить начальные признаки истощения регуляторных процессов в виде появления вагуспых влияний на конфигурацию гистограмм.
У больных АГ с избыточной массой тела обоснована целесообразность разносторонней комплексной психодиагностики, позволяющей выявить не только формирование тревожных расстройств, к которым при развитии нарушений углеводного обмена присоединяется депрессивно-ипохондрическая симптоматика, но также высокий уровень вербально-когнитивных нарушений и наиболее значимые акцентуации характера в виде склонности к эмотивности, экзальтации и гипертимии, а при полном метаболическом синдроме - к усилению педантичности и дистимии.
Показано, что исследование субъективного восприятия больным уровня его физического, психологического, эмоционального и социального функционирования дополняет объективную характеристику состояния здоровья и может использоваться для углубленной оценки синдрома психосоциальной дезадаптации, изменяющегося под влиянием соматогенных, психогенных факторов и лечебных воздействии.
Установленная сиидромология системных ( биохимических, кардиова-скулярных и психовегстативных) взаимоотношений у больных АГ с избыточной массой тела обосновывает необходимость выделения неполного и полного вариантов метаболического синдрома и может использоваться для решения клинике-экспертных вопросов и целенаправленной организации лечебно-профилактических мероприятий.
Реализация работы. Разработанный комплексный подход к оценке состояния больных артериальной' гипертензией с избыточной массой тела используется в работе кардиотерапевтических и эндокринологических отделений г. Твери, городского кардиологического центра, а также излагается на занятиях врачам-слушателям кафедры внутренних болезней с курсами эндокринологии, геронтологии и гериатрии ФПДО, ПК и ППС.
Апробация работы. По результатам исследований опубликовано 11 печатных работ (из них 3 - журнальных статьи), сделаны сообщения на общероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» в г. Москве (2003г.) и на заседании Тверского отделения Российского общества терапевтов (2005 г.).
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии ( заведующая - доктор медицинских наук, профессор Л. В. Шпак) факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (ректор - заслуженный деятель науки
РФ, профессор Б. Н. Давыдов) и на клинической базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г\ Твери (главный врач - заел, врач. РФ Г. П. Мохначев) в эндокринологическом отделении (заведующий- засл. врач РФ В. А, Иванов ) в соответствии с планом научно-исследовательской работы.
Медикосоциальное значение ожирения. и-его соотношение с артериальной гипсртензией
В настоящее время ожирение рассматривается как новая неинфекционная патология, приобретающая характер эпидемии (Г. А. Мельниченко, 2001; А. С. Аметов, 2002; G. A. Bray, 1999), По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1998) около 30% населения планеты (из них 16,8% - женщины и 14,9% - мужчины) имеют избыточную массу тела, а согласно проведенным расчетам к 2025 году число больных с ожирением существенно возрастет и приблизится к 300 млн, человек (В. Б, Мычка, 2002). В экономически развитых странах в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую нормальную (М. М. Гинзбург и др., 2000; Е. J. Lean, 1998; L. Roberts, А. Наусох, 1999). Особенно настораживает повсеместное стремительное распространение избыточной массы тела среди детского населения (R. Sichieri., 1995; S. S. Leung el aL, 1995; A, Ardizzi el al.? 1996).Так,"с 1976 по 1999гг, частота ожиренияу последних увеличилась вдвое, что является крайне неблагоприятным фактором, т. к. избыточная масса тела в данной возрастной группе является значимым предиктором ожирения у взрослых (С. А. Бутрова, Ф. X. Дзгоева, 2003 ).
В России, по материалам института питания РАМН, избыточная масса тела или ожирение наблюдаются в среднем у 25% и 30% городского трудоспособного населения (И. И. Дедов, 2000), тогда как в 70-е годы в СССР избыточная масса тела встречалась в среднем у 15-20% людей ( Е. А. Беюл и др., 1985). При проведении исследования среди жителей Твери и Тверской области получены данные, согласно которым ожирением страдают до 20% сельских и 30% городских жителей (Л. В. Шпак, С. В. Колбасников, 1994).
Что касается возрастно-полового состава больных ожирением, то практически повссместіїо, за исключением Финляндии, оно встречается среди женщин чаще, чем у мужчин. При этом с возрастом наблюдается рост заболеваемости, достигающий пика к 45-55 годам (J. С. Seidell, К. М. Flegal, 1997 ).
Ожирение является многофакторным хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся избыточным накоплением жировой ткани в организме, прогрессирующим при естественном течении, имеющим определенный круг осложнений и обладающим высокой вероятностью рецидива после окончания проводимого курса лечения (С. А. Бутрова; 2001: М, М, Гинзбург и др., 2000; Г. А. Мельниченко, 2001).
Многочисленные проспективные исследования показали четкую взаимосвязь между увеличением массы тела и риском возникновения ассоциированных, с ним заболеваний» По данным ВОЗ (2002), от заболеваний, связанных с ожирением в течение года умирает не менее 2,5 млн. человек, а к 2025 году это число может удвоиться. Согласно Фремикгемскому исследованию, избыточная масса тела увеличивает риск летального исхода на 3,9% у некурящих мужчин по сравнению с таковыми, имеющими нормальную массу тела (Д. М. Аронов, 2003); Между избыточным весом и ранней смертностью установлена прямая зависимость: если вес больше должного на 35%, то показатель смертности возрастает па 40%; полные живут на 7-10 лет меньше, чем лица с нормальным, весом (О. М. Елисеев, 1997; J. Орага el ah, 1998).
Ожирение рассматривается как фактор риска развития СД Ъ типа (С. Henry et ah, 2002). Риск возникновения нарушений углеводного обмена, от нарушенной толерантности к углеводам до явного СД 2 типа, увеличивается в 2,9 раз в группе лиц с избыточной массой тела (Colgiz et ah, 1995). При этом вероятность заболеть СД 2 типаг прогрессивно увеличивается соответственно выраженности ожирения. С другой стороны известно, что от 80% до 90% пациентов СД 2 типа имеют ожирение различной степени выраженности (Г. А. Мельниченко, Е. А. Пышкина, 2001; А, С. Аметов, 2002).
Кроме того; с избыточной массой"тела ассоциированы такие заболевания, как остеоартриты, варикозное расширение вен нижних конечностей, подагра, желчнокаменная, болезнь, синдром ночного апноэ, репродуктивная дисфункция (высокая частота ановуляции, нарушения менструального цикла, бесплодие, эректильная:дисфункция)., а также.ряд злокачественных процессов: рак колоноректальнои области, простаты, эндометрия, шейки матки, яичников,, молочных желез, легкого (И. И; Дедов, 2000; Г. А. Хорошева, Г. А, Мельниченко, 2002; R X. Pi-Sunyer, 1993; М, Ashwell, 1994; G, A. Bray, 1998).
Большое значение.имеет социальная дезадаптация- лиц, имеющих избыточную массу тела, в основе которой, лежат такие психофизиологические последствия как снижение самоуважения депрессия и: беспокойство определенная дискриминация при трудоустройстве, нарушения сексуальной жизни, (В, F. Наумов, 1999). Нельзя также не отметить возрастающие материальные расходы, которые приходится нести.здравоохранению экономически развитых стран в связи с ожирением и его осложнениями (М. Lean, 1998): Так, во многих странах мира прямые и косвенные расходы, связанные с ожирением, составляют от 4 до 10% годовых трат на здравоохранение (С: А,Бутрова, 2000).
Ожирение является самостоятельным, независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний,, характеризующихся высокой смертностью, к каковым относится ИБС и артериальная гипертензия (В. С. Волков, Л. Е. Цикулип, 1989; О. М Елисеев, 1997; Л: В. Шпак, 1997; Д. А. Гнедов, 2001; R. L. Weinsier et aL, 1985; A. Folsom, 1996; J. Sparto, 1996; W. S- Willet et aL, 1996; J. Opara et al., 1998); Превышение индекса массы тела выше 27,5 кг/м" увеличивает риск смертности от ИБС в 3,3 раза (G, Bray, 1996). По данным ряда авторов, мужчины среднего возраста с массой жира, превы шающей на 20% ее нормальное значение имеют риск инфаркта миокарда, в 20 раз превосходящий таковой у мужчин с нормальной массой тела (I. Corona Muniz et al, 1996; E. E. Calle et al., 1999).
Патогенетические механизмы, определяющие особенности артериальнойтипертешии при ожирении и-вопросы классификации этих состояний
Проведенные международные широко масштабные исследования доказали важность достижения целевого уровня АД при лечении АГ для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Р. Г. Оганов и др., 2003). Сочетание АГ и ожирения, как один из вариантов течения АГ, обусдавливая высокую частоту атеросклеротических поражений и связанных с ними заболеваний, безусловно, нуждается в своевременной и адекватной коррекции (Е. М. Евсиков и др., 2001; А, Т. Шубина и др., 2001)- При этом реабилитационные мероприятия должны быть направлены на уменьшение или устранение инсулинорезистентности и пиперин сул инемии, а также воздействовать на сопутствующие клинико-метаб одических нарушения (В. А. Алмазов и др.? 1999). Реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского, социального и профессионального характера, направленных на восстановление физических и психических сил больного. Эти достигается как посредством выявления резервных возможностей организма, так и стимуляцией, компенсаторных механизмов (В. С. Волков, Ю. М. Поздняков, 1995). Однако, проведение комплексной реабилитации у больных АГ с избыточной массой тела связано с определенными сложностями ввиду наличия у них множественных патологических проявлений и должно учитывать все аспекты нарушения метаболизма (10. В. Зимин, 1998; Н. Мухин и др., 2000; В. Б. Мычка, 2002).
Поскольку избыточная масса тела является одной из основных составляющих патогенез инсулинорезистентности, снижение веса крайне важно у больных метаболическим синдромом и нередко приводит к нормализации АД, липидного спектра крови и коррекции сахарного диабета (Я. В. Благосклонная и др., 2001; С. А. Бугрова, 2001; J, С. Seidell, 1998). Доказательством необходимости терапевтических воздействий являются многочисленные исследования, по данным которых при умеренном уменьшении массы тела (на 5-10 кг) общая смертность уменьшается на 20%, смертность от ИБС - на 9%, от онкологических заболеваний, связанных с ожирением, на 40%, риск развития СД 2 типа - на 50% (Л. Савельева, 2000). Согласно данным Фрамингемского исследования, снижение массы тела в среднем на 4,5 кг после 4 лет наблюдения сопровождалось снижением САД на 9,1 мм рт. ст. и ДАД на 8,6 мм рт. ст. (В, Б, Мычка, 2002), Однако, не смотря на все возрастающее внимание исследователей к проблеме ожирения, отмечается низкая информированность врачей об этом заболевании, его роли в.генезе сопутствующей патологии и о тактике реабилитационных мероприятий, что продемонстрировано анкетированием врачей-эндокринологов (Е- Г. Старостина, А. В. Древаль, 2001).
В основе современного подхода к терапии ожирения лежит признание его хронического течения обуславливающего долгосрочное лечение (Г. А..Мелы-шченко±.20010- При этом, исходя из патофизиологических процессов1 при ожирении, оптимальным является постепенное снижение веса, (10% от исходного в течение 6 месяцев) и удержание достигнутого результата, что обеспечивает профилактическую направленность лечебных мероприятий (М- Е. J..Lean, 1998)..
Начальным этапом проведения реабилитации у больных с. избыточной массой тела являю гея немедикаментозные методы: модификация образа жизни, включающая, диету с пониженным потреблением-калорий и повышение физической активности (Ю: В", Зимин, 1998;.В". А. Алмазов и др., 1999; Р. Г, Оганов, 1999), Один из наиболее сложных моментов при этомза-клгочается в формировании стойкой мотивации на длительное изменение образа жизни и привычек питания (Ф: X. Дзгоева, Л. В. Савельева, 2000; S. Rossner, 1992). Следует отметить, что больных ожирением-отличает отсутствие адекватной-оценки своего состояния, а также желание получить на фоне, лечения быстрый положительный эффект (Е. Г.. Старостиной, А. В. Дрсваль; 2001). Ситуация, осложняется возникающим у пациентов чувством голода, а также близким по-ощущениям чувством неудовлетворенности едой- Последнее обусловлено запретами на большой круг привычных продуктов (P. Schrauwen et aL, 1998), Кроме того известно, что при соблюдении гипокалорийной диеты пациент нередко «устает» от значительных ограничений, что проявляется в учащении эпизодов отступления от предписанных рекомендаций (М. М. Гинзбург и др., 2000)..Также установлено, что на фоне диетьт постепенно происходит сокращение всех видов обмена и расхода энергии (А. Каг Klin et al, 1994; S. VaHuena et al, 1995). Следствием этого является постепенное уменьшение темпов похудания. Данная ситуация неблагоприятно сказывается на психоэмоциональной сфере больного и нередко приводит к прекращению лечения.
Преодоление указанных проблем крайне важно для врача. Многие авторы отмечают, что чувство голода значительно снижается к пятому-шес-тому дню лечения (Т. P. Carmondy et al, 1999; P. Hakala et al, 1999; P. J- Rogers, 1999), Чтобы побороть чувство неудовлетворенности едой следует избегать значительных запретов при соблюдении диеты. В случаях формирования резистентности к предписанным диетическим рекомендациям больным показан комбинированный режим диетотерапии, при котором в течение двух недель назначается не разгрузочный, а привычный режим питания, с последующим возвращением к ограничениям (М, М. Гинзбург и др., 2000). Для предотвращения снижения основного обмена признаны эффективными физические тренировки. При этом достаточно совершать ежедневные нагрузки средней интенсивности в течение 20 минут (Schultz et al, 1980).
Демографические данные. и клиническая группировка больных
Состояние психовегетативного, миокардиально-гемодинамического и биохимического гомеостаза изучалось у 113 больных (мужчин -31, женщин - 82; возраст - 49,5 ± 10,3 лет) АГ с избыточной массой тела. Комплексное обследование и лечение проводилось в эндокринологическом и кардиологическом отделениях Областной клинической больницы.
Согласно изложенному в главе 1 в настоящей работе использовалась классификация АГ, рекомендованная ВОЗ/МОАГ(1999), одобренная ДАГ-1 (2000) и последними рекомендациями ЕОАГ/FOK (2003) по ведению пациентов с артериальной гипертонией, а также признанная для использования в России (Приказ №4 от 29.01.03г. МЗ РФ «О мерах по совершепствованиго организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации»), Исходя из данной классификации, оптимальным считается АД 120/80; нормальным 130/85; повышенным (высоким) нормальным - 130-139/ 85-89; артериальной гипертензией I степени (стадии) -140-159/90-99; II степени (стадии) - 160-179/100-109; ПІ степени (стадии) 180/110 мм рт, ст.. Согласно МКБ-10, понятие артериальной шпертензии является синонимом гипертонической болезни, первичной (эссенциальной) гипертензии и гипертензивной болезни (индекс 110-113)»
При анализе выраженности ожирения использовалась классификация ВОЗ (1997), основанная на величине индекса массы тела Кегле (ИК). Избыточная масса тела диагностируется при ИК 25 кг/м и делится на предожирение - 25,0-29,2; ожирение I степени - 30,0-34 9; 1Ї степени - 35,0-39,9 и III степени 40.0 кг/м2, При этом риск сопутствующих заболеваний считается повышенным при предожирении, высоким при 1 степени, очень высоким при Пстепени и чрезвычайно высоким при III степени ожирения.
Ожирение рассматривалось как обусловленное избыточным потреблением энергетических ресурсов (Е 66,0).
Тяжесть СД 2 типа оценивалась согласно рекомендациям Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (2003), исходя из которых СД имеет легкое течение при отсутствии микро- и макрососудистых осложнений, среднюю степень тяжести - при наличии диабетической ретинопатии, непролиферативной стадии (ДР 1); диабетической нефропатии на стадии, микроальбуминурии; диабетической полинейропатии; тяжелое течение -при наличии диабетической ретинопатии препролиферативной или проли-феративной стадии (ДР 2- 3); диабетической нефропатии, стадии протеину-рии или хронической почечной недостаточности; автономной нейропатии; макроангиопатии (ПИКС, сердечная недостаточность, состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, окклюзи-онное поражение нижних конечностей).
В соответствии с критериями ВОЗ (1998) и АТР (III) обязательными компонентами метаболического синдрома являются АГ, абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушения углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе или СД 2 типа). Однако, несмотря на выделение четких диагностических подходов, при клиническом обследовании не всегда выявлялись все перечисленные составляющие (табл. 2). Постоянными признаками были АГ, избыточная масса тела, а также абдоминальный тип отложения жира. Гиперлипидемия в виде гиперхолестеринемии и гиперлипо-протеидемии низкой плотности отмечалась у подавляющего большинства больных и далеко не всегда сочеталась с гилертриглицеридемией (лишь у 29,2% обследованных). Нарушения углеводного обмена были выявлены также только у части больных (58,4%). На различное количество компонентов метаболического синдрома у одного и того же больного указывали и другие исследователи (Р. Г. Оганов и др., 1998; P. Richard et al., 1993).
Совокупность критериев метаболического синдрома, укачанная в таблице 2, была отмечена лишь у 15,9% из 113 больных. Это послужило основанием для выделения двух групп наблюдения; 1-ю - составили 47 больных АГ в сочетании с избыточной массой тела без нарушения углеводного обмена (неполный метаболический синдром), 2-ю - 66 больных, у которых АГ протекала с нарушениями жирового и углеводного обмена (полный метаболический синдром). При этом еше одним отличительным патогяомонич-ным признаком оказалась достоверно чаще встречающаяся во 2-й группе, по сравнению с 1-й, гипертриглицеридемия, которая сочеталась с облигатным наличием абдоминального ожирения (95,5%). По данным В. В. Аі-еевой и соавт. (2002), повышение фракции ТГ чаще встречается у больных с сочетайными нарушениями жирового и углеводного обмена и связано с включением в метаболизм жиров и повышением продукции СЖК. Что касается явного преобладания СД 2 типа, то это общеизвестная составляющая метаболического синдрома.
Анализ возрастной структуры обследованных проводился по десятилетним периодам в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1991) и представлен в таблице 3. Оказалось, что АГ в сочетании с ожирением чаще регистрировалась после 40 лет с наибольшей частотой в возрасте от 40 до 59 лет (60,2%), что совпадало с началом инволюционного периода. М: М. Гинзбург и соавт. (2000); C.Seidell, К. М. Flegal (1997 ) также отмечали преобладание этих заболеваний у. лиц зрелого возраста. Большую часть во всех возрастных группах составили женщины. При этом более часто нарушения углеводного обмена выявлялись у них в возрасте 50 - 59 лет, что согласуется с данными Е. Ф. Дороднсвой и соавт. (2002), свидетельствующими о более частом развитии метаболического синдрома у женщин старше 50 лет. При сравнении групп наблюдения было выявлено, что в группе лиц моложе 50 лет неполный метаболический синдром (55,5:1=7,2%) встречался чаще ( р 0,05), чем полный (36,4±5,8%). В то же время среди больных в возрасте 50 лет и старше полный метаболический синдром (63,6±5,9%) достоверно преобладал ( р 0,05) над частотой неполного ( 44,5±7,2%).
Клинико-функциональныс и патобиохимические показатели у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела
В условиях эндокринологического и кардиологического отделений было проведено комплексное обследование 113 больных АГ с избыточной массой тела. Все обследованные, как это указывалось во II главе, были разделены на 2 группы наблюдения: 1-го - составили 47 больных с неполным метаболическим синдромом, 2-ю - 66 больных с полным метаболическим синдромом.
При анализе анамнестических данных оказалось, что давность ожирения составила 15,9±0,5 лет (в 1-й группе - 15,3±0,7 лет; во 2-й — 1679±0,7 лет; р 0,05), АГ- 12,8±0:5 лет (в 1-й группе - 13,0±1 Д лет; во 2-й - 12,8±0,8 лет; р 0,05), СД 2 типа - 7,8±097 лет, за исключением 9 больных с впервые выявленным СД (все больные относились ко 2-й группе). Полученные результаты свидетельствуют об опережающем появлении у обследованных больных избыточной массы тела (р 0,001), на фоне которой развивается АГ (р 0,001), а затем СД 2 типа (р 0,001), что четко характеризует время и место появления АГ в последовательности нарушений нутритивного статуса. При этом у большинства (47%) отмечалась средняя степень тяжести СД, а легкая и тяжелая - встречались с частотой 15Д% и 27,3% соответственно; у 7-х больных (10,6%) изменения углеводного обмена проявлялись нарушением толерантности к углеводам.
На основании анамнестических данных отягощенная наследственность в отношении избыточной массы тела была обнаружена у 23,7±4,0% (в 1-й группе - у 26,5±6,4%; во 2-й - у 21,5±5,0%; р 0,05)3 АГ - у 52,6 4,7% больных 1-й группе-у 55,1±7,3%;во2-й-у 50,8±6,1%; р 0,05), СД 2 типа-у Д±3,8% (в 1-й группе - у 12,8±4,9%; во 2-й - у 28,4±5,5%; р 0,05). Следовательно, частота в предыдущих поколениях АГ и ожирения существенно не отличалась при неполном и полном метаболическом синдроме, тогда как отягощенный анамнез по СД 2 типа достоверно преобладал у больных с полным метаболическим синдромом, что еще раз свидетельствует о наличии наследственной предрасположенности в патогенезе СД 2 типа и необходимости монитрирования уровня гликемии и проведения профилактических мероприятий у лиц с ожирением и отягощенной наследственностью по СД 2 типа.
Жалобы больных были обусловлены прежде всего АГ (цефалгия и вес-тибулоретинальные нарушения), гипергликемией (сухость во рту, жажда, зуд кожных покровов, учащенное мочей с пу екание)? а также наличием ассоциированной и сопутствующей патологии (в 1-й группе преобладали синдром ночного ашюэ, хронический холецистит и желчнокаменная болезнь, нарушения репродуктивной функции, деформирующий артроз и остеохондроз позвоночника, заболевания вен нижних конечностей, хроническая обструктивная болезнь легких; во 2-й - недостаточность кровообращения, стенокардия III - IV ФК, дисциркуляторная энцефалопатия, жировой гепа-тоз).
Клинические данные, приведенные в главе II, могут быть расширены некоторыми дополнительными гемодинамическими характеристиками. Как видно из таблицы 8, у обследованных больных повышались не только системное (170,0=1,5/100 0,6 мм рт, ст.), но также пульсовое (6S,7±1,1 мм рт. ст., при норме - 53,1±2,2 мм рт. ст.; р 0,001) и среднее (13234±0,9 мм рт. ст., при норме - 92,S±3,1 мм рт. ст.; р 0а001 ) АД. При этом данные показатели оказались достоверно выше у больных 2-й группы (р 0,05 и р 0,001, соответственно). Смысл этих различий состоит в том, что, согласно последним исследованиям, пульсовое АД является диагностическим маркером рсмодслирования артерий и увеличения их жесткости, а среднее АД соотносится со снижением фракции выброса и ухудшением диастоличе-ской функции (А. Н. Шонин, Б. В. Головской, 2003; С. Н. Поливода и др., 2004; A. Bcnetos et aL, 1997). Следовательно, сосудистые нарушения нарастают у больных с полным метаболическим синдромом.
При оценке антропометрических характеристик усредненные значения ИК, ОТ и ОТ/ОБ составили 37 8±0Э7 кг/м2, 121,3±1,3 см и 0,95±0,003, соответственно, не различаясь в 1-й и 2-й группах, и соответствуя II степени ожирения абдоминального типа, что, по данным ВОЗ (1997), ассоциируется с высоким риском развития метаболических осложнений. Следовательно, для предотвращения полного метаболического синдрома нужно проводить превентивную профилактику уже при неполном его варианте.
В настоящее время биохимические процессы рассматриваются как одно из звеньев в процессе адаптации организма к изменяющимся условиям гомеостаза. При этом в условиях стресса особенно активно включаются механизмы регуляции углеводного и липидного обмена (Е. И: Соколов, 1996)» При анализе патобиохимических процессов у больных АГ с метаболическим синдромом оказалось, что усредненные уровни гликемии натощак и гликированного гемоглобина составили 6,5±0,2 ммоль/л и 7,1±0,2% соответственно и были достоверно выше во 2-й группе (р 0,001). У всех обследованных коэффициент Рафальского (1,1 0,02) превышал нормальные значения (0?9 - 1,04), тогда как коэффициент Бодуэна (1,3±0,04 ) соответствовал норме ( 1,3 -1,5 ). При этом данные показатели оказались достоверно выше (р 0,001) у больных с полным метаболическим синдромом. Однако, незначительное превышение нормальных значений коэффициента Рафальского (1,3 0,05) и соответствие норме коэффициента Бодуэна (1,5±0305) объясняется наличием эндогенной постирандиальной гиперинсулинемии, характерной для СД 2 типа, протекающего на фоне избыточной массы тела;
