Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время сепсис остаётся одной их серьёзных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальности. За последние 10 лет отмечается рост доли инфекционной патологии в структуре причин смертности доношенных новорождённых. Среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более, доля инфекции в структуре причин смерти в 15-20 раз выше, чем среди доношенных, и в 1990-1997 гг. она составила 9-12 случаев на 1000 родившихся. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с весом при рождении менее 1000 г. У этих детей инфекция являлась причиной смерти в 30,6 случаях на 1000 живорождённых по данным 1990 г. и в 91,8 случаев на 1000 живорождённых по данным 1997 г. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001). В Российской Федерации в структуре смертности новорождённых и детей раннего возраста сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает ЪЛ место, составляя в среднем 4-5 случаев на 1000 живорождённых (Самсыгина ГА, 2003).
Исследованиями последних лет показано, что сепсис - это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает бактериальная или грибковая флора, и выражающийся во взаимодействии системного воспалительного и противовоспалительного ответов с временным или устойчивым преобладанием одного из них. Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цитоки-новой концепции патогенеза сепсиса, выдвинутым R.C. Bone и W. Ertel (1992), в основе прогрессирования сепсиса с множественными органными и системными дисфункциями лежит несбалансированность системного воспалительного и системного противовоспалительного ответов. Причины данного дисбаланса чётко не обозначены, хотя и установлен факт генетической предрасположенности к развитию сепсиса. Наряду с этим в результате многочисленных исследований доказано, что у новорожденных далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию. В последние годы отмечается рост частоты внутриутробного инфицирования плода и новорождённого вирусами простого герпеса I и II типов, ци-томегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea-lyticum (Нисевжч Л.Л., 1999; ТарееваТ.Г., 2000; Серова О.Ф., 2000; Самсыгина ГА, 2000, Шабалов Н.П., 2004). Персистирующий в организме беременной и плода инфекционный агент вызывает комплекс иммунопатологических воздействий на компоненты нейро-иммуно-эндокринного взаимодействия в системе мать-плацентг-плод, в том числе на фагоцитарное звено иммунитета и состояние цитокиновой регуляции процесса воспаления. В речулкгятр нарушаете* бя-ланс про- и противовоспалительных цитокинов, необходимый для формирования адекватного адаптивного ішмуіштаї'ііи и^ТШЩКІ^ДШИзмов естествен-
'Ый.
КИБЛИОТЄКА СПст*?*:
о» тевЛитЛ7/-Л
ной резистентности организма, что может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением.
Цель исследования
Изучить влияние внутриутробного инфицирования новорожденного вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на формирование особенностей иммунологического ответа при сепсисе и вариантов его клинического течения.
Задачи исследования
Установить частоту инфицирования новорожденных с сепсисом вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Оценить влияние внутриутробного инфицирования вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на состояние цитокинового профиля сыворотки крови у новорожденных при сепсисе.
Оценить динамику клинического течения сепсиса в зависимости от баланса про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерферон-гамма) и характера внутриутробного инфицирования.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
В результате проведенного исследования показано, что сепсис у новорождённых протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, наиболее выраженного у внутриутробно инфицированных новорождённых, а также при гипоэргическом варианте его течения. У новорождённых с сепсисом установлено нарушение баланса сывороточной концентрации провос-палительного цитокина интерфенон-гамма (ИФН-гамма) и противовоспалительного цитокина интерлейкин-10 (ИЛ-10) с преобладанием последнего, что возможно является отражением нарушенного баланса Т-хелперов 1-го и Т-хелперов 2-го типа и угнетения клеточных эффекторов иммунитета. Полученные данные могут лечь в основу дальнейших исследований по определению объёма дифференцированной терапии неонатального сепсиса.
Практическая значимость
Показана практическая значимость обследования новорождённых детей с сепсисом на внутриутробное инфицирование с целью проведения адекватней специфической терапии, отсутствие которой приводит к более тяжёлому течению заболевания илповышает риск неблагоприятного прогноза. Учитывая полу-
ченные данные о преобладании системного противовоспалительного ответа, представляется необоснованным использование при неонатальном сепсисе противовоспалительных препаратов, которые могут привести к ещё большей активации противовоспалительных медиаторов и ухудшить течение сепсиса.
Апробация и внедрение результатов в практику
Основные положения диссертации опубликованы в печати (5 работ), доложены и обсуждены на конференциях: Втором Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 21-24 сентября,
г.); Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября 2003 г.); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 21-23 апреля
г.).
Работа апробирована 25 мая 2004 года на заседании кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПО Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
Практические рекомендации, касающиеся комплексного обследования новорождённых с генерализованными формами неонатальных инфекций, направленного на установление характера внутриутробного инфицирования, типа иммунного реагирования, оценку динамики лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, а также подхода к выбору иммуномодулирующей терапии, внедрены в практическую деятельность детской городской клинической больницы №2 г. Курска. Полученные данные используются при проведении практических занятий со студентами педиатрического и лечебного факультетов Курского Государственного Медицинского Университета и при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов и педиатров в системе постдипломного образования.
Личный вклад автора
В ходе выполнения исследования автором лично производился сбор анамнеза течения беременности у матерей обследованных детей, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование новорождённых детей с заполнением специально разработанных регистрационных карт. Производился расчёт индексов клеточной реактивности и абсолютного содержания форм лейкоцитов по специальным формулам. В общей сложности произведено 7799 расчётов. Разработана и предложена таблица оценки степени тяжести полиорганной недостаточности у новорождённых с сепсисом. Автором лично осуществлялся забор проб крови с целью определения сывороточного содержания цито-кинов. Самостоятельно произведена медико-статистическая обработка полученных результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Сепсис у новорожденных протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, прогрессирование которого сопряжено с нарастанием степени выраженности полиорганной недостаточности.
При неонатальном сепсисе у новорожденных с внутриутробным инфицированием наблюдается наиболее выраженное нарушение баланса провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов, отражающее угнетение клеточного звена иммунного ответа.
Клинико-иммунологические варианты течения сепсиса ассоциируются с ци-токиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжёлый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.
Благоприятный исход неонатального сепсиса на фоне проводимой терапии сопровождается уменьшением иммуносупрессорной активности сыворотки крови.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав о результатах собственных наблюдений, описания клинических случаев, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 141 источник, включающий 98 источников отечественных и 43 источника зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 14 рисунками и содержит описание четырёх клинических случаев.
. Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Н.П. Шабалов) и кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО Курского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор СА Сумин). Наблюдение за новорождёнными детьми проводилось на базе отделения реанимации, отделений патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей детской городской клинической больницы №2 г. Курска (главный врач -И.В. Михалёва). Исследование проведено в период с ноября 2001 г. по октябрь 2003 г.
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
