Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии 13
1.2. Патофизиология гипоксически-ишемической энцефалопатии 16
1.3. Патоморфология гипоксического поражения головного мозга 18
1.4. Классификация гипоксической энцефалопатии 20
1.5. Клинические проявления гипоксических поражений головного мозга 23
1.6. Ультразвуковые методы исследования при гипоксической энцефалопатии 30
1.7. Биохимическая диагностика гипоксических поражений ЦНС 36
ГЛАВА II. Объект, методы и объем исследования 39
2.1. Объект и методы исследования 39
2.2. Статистические методы исследования 43
ГЛАВА III. Особенности анамнеза детей с церебральной ишемией 44
3.1. Особенности семейного анамнеза 44
3.2. Акушерский анамнез женщин, дети которых перенесли церебральную ишемию 50
3.3. Особенности антенатального периода развития детей с церебральной ишемией разной степени тяжести 55
3.4. Анализ протоколов ультразвукового исследования беременных 61
3.5. Особенности интранатального периода 72
ГЛАВА IV. Особенности течения раннего неонатального периода у детей с церебральной ишемией 77
4.1. Санация верхних дыхательных путей при рождении и реанимационные мероприятия 77
4.2. Оценка по шкале Апгар 78
4.3. Антропометрия при рождении 79
4.4. Максимальная убыль первоначальной массы тела 81
4.5. Сопутствующая патология 82
ГЛАВА V. Маркеры повреждения нейронов и астроцитов в плазме крови новорожденных при церебральной ишемии разной степени тяжести 84
5.1. Определение нейронспецифической енолазы в плазме крови новорожденных 84
5.2. Определение глиального фибриллярного кислого белка в плазме крови новорожденных 88
ГЛАВА VI. Клинические проявления последствий гипоксического поражения мозга у детей в течение первого года жизни 92
ГЛАВА VII. Особенности динамики основных нейросонографических показателей у детей, перенесших церебральную ишемию на протяжении первого года жизни 101
ГЛАВА VIII. Клинико-неиросонографические сопоставления 109
Заключение 113
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Современные представления об этиологии и патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии
- Акушерский анамнез женщин, дети которых перенесли церебральную ишемию
- Антропометрия при рождении
- Определение нейронспецифической енолазы в плазме крови новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга, возникших в перинатальный период, в дальнейшей дезадаптации, а в ряде случаев и инвалидизации детей [8, 29, 33, 80].
Перинатальные гипоксические поражения мозга у новорожденных детей представляют собой одну из самых актуальных проблем педиатрической неврологии. Это связанно с высокой распространенностью патологии, значительным уровнем летальности, высоким риском, формирования инвалидности. По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 80% которых, по мнению детских невропатологов, связаны с перинатальными поражениями мозга [6, 22, 102, 137]. Согласно исследованиям ряда зарубежных авторов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8 - 6:1000, в то же время Российские эпидемиологические исследования свидетельствуют, что частота постановки данного диагноза достигает 712: 1000 детей до 1 года [85]. До 36% детей, перенесших гипоксию в родах, имеют в дальнейшем задержку развития или двигательные нарушения различной степени тяжести. В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%, причем заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами [9, 17, 25, 95, 140].
К клиническим синдромам, ассоциированным с перинатальной гипоксией и формирующимися после периода новорожденности относятся: детский церебральный паралич, задержка психического развития, эпилептические припадки, гидроцефалию, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражения зрительного и слухового анализатора, косоглазие, дефекты речи. Кроме того, некоторые авторы отмечают среди мягких исходов перинатальной
гипоксии дистонию [14, 28, 80, 101, 119, 126, 130, 134, 141,143, 165, 169, 184, 189, 192,200,203].
В то же время не достаточно изучены клинические особенности течения церебральной ишемии на первом году жизни в зависимости от степени тяжести. В литературе нет данных о пренатальных маркёрах риска развития гипоксически-ишемических поражений головного мозга.
Актуальность рассматриваемой проблемы в настоящий момент также обусловлена тем, что истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной. Это связано с нечеткостью критериев для дифференцировки неврологической нормы от патологии, переходных состояний от нормы к патологии применительно к новорожденным [137]. В настоящее время ведутся серьезные дискуссии по вопросу распространенности и диагностики перинатальной энцефалопатии. Представления о рассматриваемой патологии существенно отличаются в России и за рубежом [80]. По определению ВОЗ, энцефалопатии - это преходящие и неклассифицированные состояния головного мозга невоспалительного генеза [22]. Данный термин принят во всем мире, однако он часто подвергается обсуждению и критике. По мнению отечественных авторов, перинатальная энцефалопатия - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникшее в перинатальный период [28].
Следующая проблема состоит в том, что катамнестические последствия событий перинатального периода не всегда ясны, особенно при негрубых отклонениях от нормы у новорожденного. Практические врачи нередко видят тяжелые неврологические дефекты в катамнезе у детей с негрубой неврологической симптоматикой в периоде новорожденное™ и, наоборот, нормальное нервно-психическое развитие детей с клинически очень тяжелыми расстройствами нервной системы сразу после рождения [137]. Диагностика гипоксически-ишемического поражения головного мозга базируется преимущественно на клинико-анамнестических и нейросонографических критериях, которые могут быть не достаточно информативными. Клиническая картина не всегда отражает истинную тяжесть поражения ЦНС и дальнейший прогноз развития ребенка. Широко используемый метод ультразвукового исследования головного мозга у новорожденного ребенка (нейросонография) позволяет диагностировать, как правило, уже сформировавшиеся структурные нарушения головного мозга [112]. Поэтому актуален вопрос о разработке наиболее ранних критериев диагностики и прогнозирования течения гипоксического поражения мозга. В настоящее время в литературе встречаются единичные данные о значимости объективных лабораторных показателей, указывающих на неблагополучие в центральной нервной системе. Перспективным направлением является использование маркеров поражения нервной ткани (нейронспецифических и глиоспецифических белков) для оценки степени тяжести с целью раннего начала лечения и снижения инвалидизации. г
Таким образом, несмотря на многолетнюю историю изучения, в перинатальной неврологии остается много неясного и противоречивого, а диагностика гипоксического поражения головного мозга в настоящее время остается серьезной проблемой для практического здравоохранения. Рост неврологической заболеваемости и инвалидности внушает серьезные опасения за судьбу подрастающего поколения и социально-экономического развития страны в целом [113].
До настоящего времени в литературе нет данных о пренатальных маркерах риска развития гипоксически-ишемических поражений головного мозга; не достаточно изучены клинические особенности течения церебральной ишемии на первом году жизни в зависимости от степени тяжести; практически не используются дополнительные лабораторные маркеры церебральной ишемии (нейронспецифическая енолаза и глиальный фибриллярный кислый белок), позволяющие оценить тяжесть и характер гипоксического повреждения мозга; не выделены нейросонографические признаки, свидетельствующие об обратном развитии или прогрессировании патологии.
Цель исследования:
Изучить динамику клинических и параклинических проявлений перинатальной гипоксической энцефалопатии с оценкой вклада повреждений клеток неирональнои и глиальнои природы в поражение мозга у детей с церебральной ишемией разной степени тяжести для оптимизации наблюдения указанной группы больных в течение первого года жизни.
Задачи исследования:
1. Изучить анамнез (семейный, антенатальный, интранатальный, ранний неонатальный) в группах детей с церебральной ишемией разной степени тяжести и установить наиболее значимые причины гипоксического повреждения мозга.
2. Проанализировать результаты пренатального ультразвукового скрининга с оценкой отдельных морфометрических особенностей плода в период фетогенеза, которые могут влиять на тяжесть поражения центральной нервной системы.
3. Изучить биохимические маркеры повреждения нейронов (нейронспецифическая енолаза) и клеток глиальнои природы (глиальный фибриллярный кислый белок) для решения вопроса о характере структурных и функциональных нарушений мозга у новорожденных с разной степенью тяжести церебральной ишемии.
4. Оценить клиническую динамику ведущих неврологических синдромов у детей с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы в течение первого года жизни и выделить наиболее важные и стойкие проявления перенесенной церебральной ишемии.
5. Проследить характер иейросонографических изменений и сопоставить клинические последствия церебральной ишемии с ультразвуковыми признаками гипоксического поражения мозга.
6. Предложить рекомендации по оптимизации диагностики и наблюдения за детьми, перенесшими церебральную ишемию.
Научная новизна:
Впервые определены управляемые (гинекологические заболевания, курение, инфекции периода беременности) и относительно неуправляемые антенатальные факторы (самопроизвольные аборты, гестозы, хроническая плацентарная недостаточность), влияющие на тяжесть церебральной ишемии у новорожденных.
По результатам пренатального ультразвукового скрининга показана возможная причастность увеличенных значений лобно-затылочного размера и окружности головы к развитию более тяжелых форм церебральной ишемии.
Впервые доказана взаимосвязь повышенного уровня нейронспецифической енолазы в периферической крови с тяжестью поражения центральной нервной системы и степенью нарушенного сознания при церебральной ишемии; установлена зависимость между уровнем глиального фибриллярного белка в периферической крови и тяжестью гипоксического поражения мозга при церебральной ишемии в периоде новорожденности, что свидетельствует о нарушении нейрон-астроцит-эндотелиальных взаимодействий и целостности гемато-энцефалического барьера в патогенезе церебральной ишемии.
Впервые прослежена динамика ведущих неврологических синдромов при различной степени тяжести церебральной ишемии, представлены данные по исходам данного состояния и показана частота выявляемое™ стойких отклонений в неврологическом статусе.
Впервые представлен характер изменений основных нейросонографических параметров мозга за 12 месяцев наблюдения и определены ультразвуковые признаки, подлежащие мониторингу для оценки реабилитационного потенциала и раннего выявления отдаленных последствий перенесенной церебральной ишемии I и II степени.
Впервые сопоставлена клиническая неврологическая симптоматика и показатели НСГ в течение первого года жизни у детей с церебральной ишемией I и II степени, позволившие оценить обратное развитие ведущих проявлений рассмотренной патологии, а также уточнить частоту и характер отдаленных последствий гипоксического поражения мозга (клинические проявления, сонографические признаки и/или их сочетание).
Практическая значимость работы:
Показана причастность гинекологической патологии (возникшей до беременности) у матери, курения в период беременности, отягощенного акушерского анамнеза (самопроизвольные аборты), проявлений позднего гестоза беременности (в виде протеинурии, отечного синдрома и артериальной гипертонии), а также инфекции второго триместра беременности и хронической плацентарной недостаточности к развитию гипоксии у ребенка в антенатальном периоде.
По данным пренатального скрининга установлены ультразвуковые признаки (увеличенные значения показателя окружности головы во II триместре беременности и лобно-затылочного размера головы плода в III триместре), способные влиять на развитие церебральной ишемии.
Доказана зависимость между уровнем маркеров повреждения клеток нейрональной и глиальной природы в крови и характером основных клинических проявлений церебральной ишемии.
Представлены результаты динамического наблюдения за ведущими клиническими проявлениями (продолжительность и выраженность неврологической симптоматикой) и параклиническими признаками перинатального поражения ЦНС при разной степени тяжести церебральной ишемии; определены частота и характер наиболее неблагоприятных исходов данного состояния у детей грудного возраста, а также установлена доля детей с полным выздоровлением.
Прослежена динамика размеров ликворопроводящих путей и выделены наиболее значимые ультразвуковые признаки поражения ЦНС, которые сопоставлены с клиническими проявлениями последствий церебральной ишемии; установлена доля детей, имеющих несоответствие между неврологической симптоматикой и характером структурных повреждений в головном мозге в течение периода наблюдения. Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее значимые причины гипоксического поражения мозга по данным анамнеза (семейный, антенатальный, интранатальный, ранний неонатальный), а также результаты пренатального ультразвукового скрининга с уточнением морфометрических особенностей плода должны быть использованы в оценке степени тяжести церебральной ишемии.
2. Дополнительными маркерами тяжести гипоксического поражения мозга являются нейронспецифическая енолаза, указывающая на повреждение нейроцитов, и глиальный фибриллярный кислый белок, свидетельствующий о деструкции глиальной ткани; предлагается использование указанных показателей в оценке тяжести поражения мозга.
3. На основании клинических и нейросонографических данных ведущими неврологическими проявлениями перенесенной церебральной ишемии в острый период следует считать синдром церебральной возбудимости, мышечный гипертонус, синдром ликворо-сосудистой дистензии; к концу первого года жизни основным последствием перинатального поражения ЦНС является симптоматическая гидроцефалия.
4. Динамика нейросонографических изменений позволяет проследить и оценить последствия церебральной ишемии, из которых наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются нарастание размеров желудочковой системы мозга к концу первого года жизни.
Внедрение результатов исследования
По материалам диссертации разработаны методические рекомендации: «Использование маркеров повреждения нейронов и астроцитов в плазме крови новорожденных при церебральной ишемии разной степени тяжести», «Клинические проявления последствий гипоксического поражения мозга у детей первого года жизни», «Особенности динамики основных нейросонографических показателей у детей, перенесших церебральную ишемию на протяжении первого года жизни», которые внедрены в лечебно-диагностической практике КГУЗ Краевая детская больница, ГУЗ поликлиник г. Красноярска.
Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций используются в учебном процессе кафедры детских болезней Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на X конгрессе педиатров России (Москва, 2006), II Российско-японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», постерный доклад (Москва, 2008), региональной конференции педиатров (Красноярск, 2008), юбилейной сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов «Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии» (Красноярск, 2008), заседаниях краевого педиатрического общества (Красноярск, 2007 и 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 2 статьи.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 5 рисунками.
Библиографический указатель включает 226 источников, из них: 137 отечественных и 89 иностранных авторов.
Современные представления об этиологии и патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии
Основной причиной гипоксически-ишемической энцефалопатии является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие комбинации гипоксемии и ишемии. Оба эти процесса взаимосвязаны. Фактором, лежащим в основе, как гипоксемии, так и ишемии мозга, как у доношенных, так и у недоношенных детей, является антенатальная гипоксия (асфиксия). По данным отечественных и зарубежных авторов, гипоксия (асфиксия) является главным предрасполагающим фактором к развитию гипоксически-ишемической энцефалопатии [12, 33, 83, 185, 191, 221, 133] и основной причиной стойких нарушений функциональной деятельности ЦНС, детского церебрального паралича, эпилепсии, задержки психомоторного развития, гидроцефалии, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, а также занимает одно из первых мест в структуре перинатальной смертности [14, 28, 80, 100, 101, 119, 126, 130, 134, 141,143, 165, 169, 184, 189, 192,200,203].
Хроническую внутриутробную гипоксию могут вызвать многочисленные заболевания матери и плода: декомпенсированные пороки сердца, болезни бронхолегочной системы, тяжелая анемия, тяжелые инфекции, интоксикации, а также торможение гестационной доминанты, нерациональное одностороннее питание, профессиональные вредности, курение беременной; нарушения маточно-плацентарного кровообращения (обеднение, его дефицит) вследствие длительного токсикоза беременной, предлежания плаценты, перенашивания, кальцификатов плаценты, инфекционных плацентитов, изменений в плаценте при различных соматических (гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, нефропатии и др.) и эндокринных заболеваниях матери (декомпенсированный или плохо компенсированный сахарный диабет), сдавлении полой вены маткой. Среди заболеваний плода, причастных к развитию хронической внутриутробной гипоксии следует отметить тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных, генерализованные внутриутробные инфекции, энцефалопатии при пороках развития мозга, тазовом предлежании, токсикозах и интоксикациях матери [4, 6, 21, 44].
Как этиологический фактор развития хронической гипоксии плода рассматривается также отягощенный акушерский анамнез. Аборты, преждевременные роды, бесплодие, мертворождение в анамнезе являются фактором риска развития плацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии плода и асфиксии [137]. У женщин, имеющих самопроизвольные выкидыши в анамнезе, отмечена высокая частота хронической генитальной патологии и нарушение местного иммунитета, проявляющееся наличием оппортунистических инфекций (гарднерелла и хламидии). В дальнейшем эти патологические состояния женщин приводят к инфицированию плода и новорожденного, ЗВУР, респираторным нарушениям, поражению ЦНС, развитию транзиторных состояний и гипербилирубинемии у новорожденных [61].
Фетоплацентарная недостаточность является одной из главных причин перинатальной заболеваемости и смертности [2, 26, 105, 107, 131, 138]. Плацента является органом, обеспечивающим не только поддержание жизнедеятельности, но и морфофункциональное развитие плода [34, 42, 151, 164].
Плацентарная недостаточность - комплекс нарушений функций плаценты (транспортной, трофической, эндокринной, метаболической), обусловленный морфофункциональными изменениями в ней и нарушением маточно-плацентарного кровообращения. Преждевременное или раннее созревание последа характеризуется укорочением и уменьшением толщины стволовых ворсин и большим числом терминальных ворсин, которые иногда располагаются настолько тесно друг к другу, что затрудняют кровообращение в межворсинчатом пространстве [72, 132]. При замедлении созревания плаценты незрелые ворсины превращаются в стромальные, при этом ворсинчатое дерево и вся плацента становятся больше с редким расположением терминальных ворсин. При диссоциированном развитии последа наблюдаются все варианты созревания ворсин (участки нормального, преждевременного и запоздалого развития плацентарной ткани) [125]. При плацентарной недостаточности наблюдается: замедление увеличения размеров матки, задержка внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, асфиксия, недоношенность, синдром дыхательных расстройств, пороки развития [2, 4, 52, 74, 116, 127, 137], . Среди факторов риска по развитию плацентарной недостаточности выделяются: социально-биологические (старший возраст, злоупотребление курением, алкоголем, профессиональные вредности, эмоциональные нагрузки и др.), особенности репродуктивной функции (в анамнезе аборты, преждевременные роды, бесплодие, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, миома матки, мертворождение), экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, инфекционные заболевания, гипертоническая болезнь, аутоиммунной патология), патология данной беременности (гестоз, кровотечения, многоплодная беременность, внутриутробная инфекция) [99, 103, 137].
Актуальна в настоящее время еще одна причина хронической гипоксии плода - курение матери. Курение матери связывают с плацентарной митохондриалытой дисфункцией, что приводит к энергетическим нарушениям и задержке внутриутробного развития плода [190]. Курение беременной вызывает: преждевременные дегенеративные изменения в плаценте, сокращение ее функциональных компонентов, нарушение питательной и экскреторной функции и рождение маловесного ребенка; массивную гибель трофобластов путем апоптоза, гормональный дисбаланс, что ведет к преждевременным родам; значительное снижение объема фетальных сосудов в терминальных ворсинах [218]; спазм маточных сосудов, продолжающийся 20-30 мин после одной выкуренной сигареты [4, 218]; подавление дыхательных движений плода; увеличение в 2-4 раза концентрации карбоксигемоглобина и появление в крови плода тиоцианата, никотина и других токсических веществ, что приводит к задержке роста массы тела и рождению ребенка с ее дефицитом;
Акушерский анамнез женщин, дети которых перенесли церебральную ишемию
В настоящее время доказано, что количество беременностей и родов у женщины являются факторами, оказывающими существенное влияние на развитие хронической фетоплацентарной недостаточности [68, 186, 226].
Нами проанализировано число предшествующих беременностей (таблица 7). Наибольшую долю составили женщины, у которых настоящая беременность была 1-2 по счету: 25 женщин (75,8%) в I группе и 25 (73,5%) - во II группе, по сравнению с контролем - 22 женщины (73%). Третья и четвертая беременность отмечалась в I группе у 6 (18,2%), во II группе у 8 (23,5%) и в контроле у 7 женщин (23,3%). Больше 4 беременностей наблюдалось в 2 случаях (6%) в I группе, у 1 женщины (2,9%) во II группе без значимых различий с контролем. Наши расчеты показали, что у наибольшего числа женщин во всех исследуемых группах настоящая беременность была 1или 2 по счету.
Предыдущими исследованиями установлено, что при продолжительности межродового интервала 4 года и более, перинатальная патология регистрировалась более часто - до 43,1% случаев, при сроке менее 2 лет - в 27,4% случаев, 2-3 года - 14,6% случаев [55].
Нами рассчитан средний временной промежуток между настоящей и предыдущей беременностями, который составил 4,6±2,7 года в I группе, 3,9±2,7 года во II группе и 4,9±2,5 года в контрольной группе (таблица 8). Во всех исследуемых группах преобладал временной интервал 4 года и более между настоящей и предыдущей беременностью: у 9 женщин (56,3%) в I группе, 11 (55%) во II группе, 11 (73,3%) в контроле. Перерыв между настоящей и предыдущей беременностью менее 2 лет зарегистрирован у одной женщины (6,3%) I группы, 5 (25%) II группы, против 1 (6,7%) в контроле. 2-3 года между беременностями отмечалось у 6 женщин (37,5%) в I группе, 4 (20%) во II группе, 3 (20%) в контроле. Существенных различий в среднем временном промежутке между настоящей и предыдущей беременностью между группами не отмечено.
В исследованиях Камиловой Н.М. показано, что в случае 1 родов перинатальная патология зарегистрирована в 27,2% случаях, 2 родов - 16,8%, 3 родов - 38%, 4 и более родов - 42% [55].
У большинства женщин исследуемых групп настоящие роды были первыми: в I группе - 26 человек (78,8%), во II группе - 29 (85,3%), в контрольной группе - 22 (73,3%). Одинаково часто отмечались вторые роды: в I группе - 7 (21,2%), во II группе — 5 (15%), в контрольной группе — 7 (23,3%). Третьи роды отмечались только у одной женщины контрольной группы (3,3%). 3.2.4. Отягощенный акушерский анамнез.
Данный признак рассмотрен нами как один из факторов, негативно отражающийся на развитии плода и состоянии здоровья новорожденного ребенка (таблица 10).
Отягощенный акушерский анамнез с одинаковой частотой встречался среди женщин I группы (15 человек - 45% ) и II группы (16 человек - 47% ), против контроля - 11 (36,6%о) при отсутствии статистически значимых различий. Причем, при изучении частоты самопроизвольных абортов, выявлено их значимое преобладание (р 0,05) во II группе исследуемых - у 8 женщин (23,5 %) в сравнении с контролем - у 1 (3,3 %); в I группе указанный признак определялся у 6 женщин (18,2%о) при отсутствии статистически значимых различий с контролем. Выполненное исследование показало, что наибольшее количество самопроизвольных абортов отмечено среди женщин, родивших детей с церебральной ишемией II степени. По мнению П.М.. Крюкова и соавт., у женщин, имеющих самопроизвольные выкидыши в анамнезе, отмечена высокая частота хронической генитальной патологии и нарушение местного иммунитета, проявляющееся наличием оппортунистических инфекций. В дальнейшем эти патологические состояния женщин приводят к инфицированию плода и новорожденного, ЗВУР, респираторным нарушениям, поражению ЦНС, развитию транзиторных состояний и гипербилирубинемии у новорожденных [61]. По данным Н.П. Шабалова и соавт, аборты и преждевременные роды в анамнезе являются фактором риска развития плацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии плода и асфиксии [137].
Данная группа нозологии может быть причиной хронических воспалительных процессов в репродуктивных органах, невынашивания беременности, неблагоприятных исходов беременности (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды), внутриутробное инфицирование плода [63].
По результатам нашего исследования указания на заболевания, передающиеся половым путем, до беременности наиболее часто имели женщины II группы - 8 человек (23,5%), реже - женщины I группы - 6 (18%), по сравнению с контролем - 4 (13%), т.е. нами не выявлено достоверных различий по частоте встречаемости заболеваний, передающихся половым путем между анализируемыми группами и контролем (таблица 10).
Таким образом, проведенный анализ акушерского анамнеза позволил установить наибольшее количество самопроизвольных абортов среди женщин, родивших детей с церебральной ишемией II степени; вместе с тем не выявлено существенных различий в средних значениях временного интервала между настоящей и предыдущей беременностью в рассматриваемых группах; у наибольшего числа женщин (независимо от тяжести церебральной ишемии) настоящая беременность была 1 или 2 по счету.
Антропометрия при рождении
Антропометрия, проводимая при рождении, позволяет выявить детей с задержкой внутриутробного развития, что является фактором риска внутриутробной гипоксии плода.
Проведен анализ основных антропометрических показателей при рождении (таблица 31). Средняя масса тела новорожденных Ггруппы составила 3521±487 грамм, в II группе - 3570±480 грамм, против 3452±279 грамм в контроле. Длина тела новорожденных в I группе исследуемых - 52,9±4,4 см, в II группе -53,8±2,5 см, против контроля - 53±1,4 см в отсутствии статистически значимых различий.
Рассмотрено распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении (таблица 32). У большинства детей в исследуемых группах масса тела находилась в пределах средних значений - от 2800 до 4000 грамм: в I группе - 28 новорожденных (84,8%), в II группе - 25 (73,5%), в контроле - 28 (93,3%о), статистически значимых различий с контролем не выявлено. Массу менее 2800 грамм достоверно чаще (р=0,02). имели новорожденные II группы исследуемых - 7 (20% ), против контроля, где указанный признак не регистрировался. В I группе массу менее 2800 грамм имели 4 новорожденных (12%). Масса выше 4000 грамм отмечалась у 1 (3%) новорожденного I группы, у 2 (5,9%) II группы, у 2 (6,7%) в контроле.
Нами не выявлено различий средних показателей массы тела при рождении в целевых группах по сравнению с контролем. Однако, среди новорожденных детей с церебральной ишемией II степени достоверно чаще зарегистрирована низкая масса к сроку гестации (менее 3000), что свидетельствует о задержке внутриутробного роста и развития и подтверждает неблагоприятное течение беременности, установленное выше.
По данным литературы нарушения роста и развития плода создают предрасполагающие условия к осложненному течению родов и возникновению у детей асфиксии, аспирационного синдрома, СДР, пневмопатий, внутричерепной родовой травмы [39]. По мнению Н.П. Шабалова и соавт., рождение ребенка с массой тела, отстающей от срока беременности, - один из признаков хронической внутриутробной гипоксии плода [4].
Средние показатели окружности головы в I группе составили 34,27 ±1,3 см, в II группе - 34,6 ± 1,6 см, в контрольной группе - 34,3 ± 1,1 см, статистически достоверных различий не выявлено. Средние значения окружности груди у новорожденных I группы - 33,7 ±1,6 см, II группы - 33,8 ± 1,6 см, в контроле - 33,7 ± 1 см (таблица 31). При распределении новорожденных в зависимости от показателей окружности головы при рождении выявлено, что у большей части детей всех исследуемых групп этот показатель находился в интервале 34-37 см, то есть в пределах средних значений: в I группе указанные показатели имели 25 (73,5%) детей, в контроле - также 25 (83,3%) (таблица 33). Окружность головы менее 34 см отмечалось в 8 случаях (24,2%) у детей I группы, в 7 случаях (20,6%) у новорожденных II группы, в 5 наблюдениях (16,7%) у детей контроля. Окружность головы более 37 см зарегистрировано только у 2 новорожденных II группы исследуемых, что составило 5,9%. В нашем исследовании не установлено достоверных различий в показателях средних значений окружности головы и груди у новорожденных целевых групп и контроля.
Наибольшие значения максимальной убыли первоначальной массы тела отмечались среди новорожденных II группы исследуемых - 179± 134,4 грамма в сравнении с контролем - 106,2± 106,2 (р 0,05) и в сравнении с I группой -122,48 ± 103,5 (р 0,05) (таблица 34). Согласно нашим исследованиям, у детей, перенесших церебральную ишемию II степени, зарегистрированы достоверно большие значения максимальной убыли первоначальной массы тела в сравнении с новорожденными, перенесшими более легкое поражение головного мозга и со здоровыми детьми.
Гипоксия плода и новорожденного является состоянием, при котором под влиянием острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза нарушаются функции жизненно важных систем организма [37, 40].
Наиболее часто сопутствующая патология (гипербилирубинемия, пневмония, энтероколит, постгипоксическая кардиопатия, патология мочевыводящей системы, анемия и т.д.) в ранний неонатальный период отмечалась среди новорожденных II группы исследуемых - у 18 (52,9%), против 6 (20%) в контроле (р=0,01, в I группе указанный признак отмечался у 11 (33,3%) новорожденных (таблица 35). У детей, перенесших церебральную ишемию II степени, достоверно наиболее часто зарегистрирована сопутствующая соматическая патология в неонатальный период в сравнении с контролем.
Таким образом, к клиническим особенностям раннего неонатального периода у детей с наиболее тяжелой формой церебральной ишемией можно отнести наличие показаний к дополнительной санации верхних дыхательных путей, задержку внутриутробного развития, более высокие показатели физиологической убыли массы и высокую частоту выявляемое сопутствующих заболеваний; в обеих группах детей с церебральной ишемией отмечена низкая оценка по шкале Апгар.
Определение нейронспецифической енолазы в плазме крови новорожденных
Клиническая диагностика последствий гипоксического поражения головного мозга осуществлялась на основании данных неврологического статуса с учетом ведущих синдромов поражения ЦНС: синдромы угнетения, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (церебральной возбудимости), двигательных нарушений, синдром внутричерепной гипертензии (ликворо-сосудистой дистензии), вегетовисцеральных нарушений, гидроцефалия и т.д. Синдром угнетения, который регистрируется только в острый период, отмечен у 2 детей (6%) I группы и в 4 случаях (11,7%) во II группе (таблица 40). Синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости установлен в обеих целевых группах. Так, в 1 месяц указанный синдром отмечался в 6 случаях (18%) в I группе (р 0,05) и в 12 наблюдениях (35,3%) во II группе, (р 0,001). В 3 месяца частота выявляемое указанного синдрома снизилась до 2 наблюдений (6%) в I группе и до 10 (29,4%) во II группе, но по-прежнему превышала контрольные значения (р 0,01). В возрасте 6 месяцев частота встречаемости синдрома гипервозбудимости составила 4 наблюдения (11,8%) во II группе и возросла до 5 случаев (15%) в I группе, что может быть обусловлено последствиями перенесенной церебральной ишемии с нарастанием ликвородинамических нарушений на фоне гидроцефального синдрома. В 9 месяцев на фоне проводимой терапии выявляемость синдрома повышенной нейро-рефлекторной возбудимости снизилась до единичных случаев (3%) в целевых группах. В возрасте 1 год указанный синдром зарегистрирован только у 1 ребенка (3%) I группы.
Синдром мышечной дистонии встречался только среди 3 детей (9%) I группы в возрасте до 1 месяца. В других возрастных категориях указанный синдром не отмечался. Синдром мышечной гипотонии регистрировался на протяжении всего времени наблюдения во всех группах. Причем, не найдено достоверных различий в частоте встречаемости указанного признака в целевых группах в сравнении с контролем.
Синдром мышечного гипертонуса статистически значимо преобладал среди детей целевых групп. В 1 месяц указанный признак наблюдался в 12 случаях (35,3%) во II группе (р 03001); в 6 (18%) - в I группе (р 0,05). В возрасте 3 месяцев данный синдром зарегистрирован у 10 детей (29,4%) во II группе (р 0,01) и у 4 (12%о) в I группе. В 6 месяцев мышечный гипертонус сохранялся у 7 детей (20,6%) II группы (р 0,05) и у 2 пациентов (6% ) I группы. В 9 и 12 месяцев синдром мышечной гипертонии среди детей I группы не наблюдался, тогда как у 3 пациентов (8,8%), перенесших церебральную ишемию II степени, синдром сохранялся до 9 месяцев.
Симптоматическая гидроцефалия, развившаяся на фоне церебральной ишемии I степени, зарегистрирована у 4 пациентов (12%) с 3 месяца жизни, сохранялась у этих детей в возрасте 6 месяцев и к 9 месяцу жизни имела обратное развитие только в 1 случае. Представленные данные свидетельствуют о том, что первые проявления указанного синдрома манифестируют с 3 месяца жизни, обуславливают увеличение частоты встречаемости синдрома гипервозбудимости с сохранением признаков нарушенной ликвородинамики в течении первого года жизни с обратным развитием гидроцефальных проявлений во втором полугодия жизни у небольшой доли детей с церебральной ишемией I степени (1 из 4 наблюдений). Среди детей II группы данный синдром встречался уже в возрасте 1 месяц - 2 ребенка (5,9%) с возрастанием частоты выявляемое в 3 месяца до 5 наблюдений (14,7%) и в 6 месяцев до 7 (20,6%) пациентов (р 0,05), которые сохранили проявления указанного синдрома до возраста 1 год. Полученные результаты позволяют отметить зависимость между тяжестью перенесенной церебральной ишемии и ее последствиями в виде симптоматической гидроцефалии, для которой характерно более ранняя манифестация, рост частоты встречаемости и длительное сохранение признаков нарушенной ликвородинамики при более тяжелом поражении мозга.
Синдром ликворо-сосудистой дистензии среди пациентов I группы отмечался только в единичных случаях (3%) в возрасте 1 и 3 месяца. У детей, перенесших церебральную ишемию II степени, указанный синдром зарегистрирован: в 6 наблюдениях (17,6%) в 1 месяц (р 0,05), в 3 случаях (8,8%) - в 3 месяца, у 4 детей (11,8%) - в 6 месяцев; затем выявляемость данного синдрома снижается до 2 пациентов (5,9%) в 9 месяцев и до 1 наблюдения (2,9%) в 12 месяцев. Представленные данные указывают на нарастание частоты встречаемости синдрома внутричерепной гипертензии при более тяжелых формах гипоксического поражения мозга, наличие ранних проявлениях указанного синдрома (с возраста 1 месяц) и тенденцию к обратному развитию со второго полугодия жизни до единичных случаев в возрасте 1 года.
Синдром вегетативно-висцеральных нарушений в I группе зафиксирован только у 2 детей (6%) в месячном возрасте. Во II группе данный признак отмечался в 7 случаях (20,6%) в первый месяц жизни (р 0,05), сохранялся у 3 детей (8,8%) в 3 месяца и у 1 ребенка (2,9%) в 6 месяцев.
Диссомния встречалась среди детей всех групп. В I группе нарушения сна отмечено у 1 ребенка (3%) в 3 месяца, в 2 наблюдениях (6%) у 6 месячных детей и в 4 случаях (12%) у пациентов в возрасте 9 месяцев. У детей, перенесших церебральную ишемию II степени, диссомния зарегистрирована в 1 случае (2,9%о) в 6 месяцев, у 3 (8,8%) детей в 9 месяцев с сохранением проявлений синдрома до 1 года. В контроле диссомния отмечалась во всех возрастных категориях: в единичных случаях (3,3%) в 1 и 3 месяца, по 2 случая (6,7%) в 6, 9 и 12 месяцев.
Гиперрефлексия (без изменения мышечного тонуса) достоверно преобладала у детей с церебральной ишемией I степени по сравнению с контролем в течении первых девяти месяцев жизни (р 0,05) и зафиксирована в I группе у 7 пациентов (21%) в 1, 6 и 9 месяцев, у 6 детей (18,2%) в 3 месяца и у 3 (9%) - в 1 год. Во II группе гиперрефлексия диагностирована у 3 детей (8,8%) в 1 месяц жизни и в 5 наблюдениях (14,7%) на 3 месяце с последующим статистически значимым увеличением детей с указанным симптомом (р 0,05 и р 0,001), что может быть обусловлено сохранением пирамидной симптоматики при нормализации мышечного тонуса, т.е. гиперрефлексия расценивается как исход рассмотренных выше синдромов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и мышечной гипертонии; у 12 детей (35,3%) в 6 месяцев, у 13 (38,2%) в 9 месяцев и у 6 человек (17,6%) - в 1 год.
Сочетание двух и более синдромов зарегистрировано только в целевых группах. Наиболее частыми были комбинации гидроцефального синдрома со спастическим тетрапарезом или гиперрефлексией, а также синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости со спастическим тетрапарезом. Среди детей I группы сочетание нескольких синдромов отмечено в 5 наблюдениях (15%) в 1 месяц, в 3 (9%) в 3 месяца, в 7 случаях (21%о) в 6 месяцев (р 0,05) , у 3 детей (9% ) в 9 месяцев и у 1 ребенка (3% ) в 12 месяцев. У пациентов, перенесших церебральную ишемию II степени, два и более синдромов одновременно диагностированы достоверно чаще по сравнению с I группой (р 0,05 и р 0,01) и контролем (от р 0,05 до р 0,001); так, в возрасте 1 месяц сочетание нескольких симптомов зарегистрировано у 16 детей (47% ), в 3 месяца - у 15 человек (44,1% ), в 6 месяцев - в 11 случаях (32,4% ), в 9 месяцев - в 10 наблюдениях (29,4% ) и в 1 год - у 6 (17,6%) больных.
![Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4381/202408.png "Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс] Пучкова Анна Александровна")
![Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/197675.png "Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс] Доронина Вера Николаевна")
![Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4712/177373.png "Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс] Шевченко Анна Александровна")