Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Саливарный гомеостаз и патология 11
1.2. Аллергия и дисбактериоз. Диагностические и патогенетические аспекты дисбиотичских состояний 23
1.3. Реактивность буккальных эпителиоцитов в системе гомеостаза 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Клиническая характеристика больных 46
Глава 4. Естественная колонизация буккальных эпителиоцитов 52
4.1. Индекс естественной колонизации буккальных эпителиоцитов 53
4.2. Культуральный анализ буккального эпителия 73
Глава 5. Колонизационная (адгезивная) резистентность буккальных эпителиоцитов 79
Глава 6. Показатели саливарного гомеостаза
6.1. Иммуноглобулины 84
6.2. Секреторный компонент 92
6.3. Лизоцим 94
6.4. Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета 95
6.5. Цитокины 98
Глава 7. Мобилиционная активность оральных нейтрофилов 116
Заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Указатель литературы
- Саливарный гомеостаз и патология
- Индекс естественной колонизации буккальных эпителиоцитов
- Колонизационная (адгезивная) резистентность буккальных эпителиоцитов
- Иммуноглобулины
Введение к работе
Актуальность
Бронхиальная астма принадлежит к наиболее распространенным и тяжелым аллергическими заболеваниям. В ее основе лежит хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов, которое протекает как поздняя (отсроченная) фаза немедленных (IgE-зависимых) аллергических реакций и поддерживается периодическим антигенным раздражением в сложных взаимодействиях клеток и гуморальных факторов (11, 35, 38, 174). Проявления этого процесса выходят за рамки респираторного тракта и могут быть зафиксированы в различных системах организма (95, 118). Это позволяет косвенно судить об активности аллергического воспаления, прогнозировать его течение и эффективность терапевтических и оздоровительных мероприятий.
Немало работ посвящено изучению нормальной микрофлоры у детей с аллергическими заболеваниями. Почти все они ограничены анализом микрофлоры толстого кишечника (точнее фекалий) и единодушно констатируют наличие дисбактериоза (дисбиоза) на фоне аллергической патологии, в том числе при бронхиальной астме (118, 130). Вопрос о причинно-следственных связях между дисбактериозом и соматической патологией остается дискуссионным, что, однако, не мешает практическому использованию (в том числе в аллергологии) препаратов, нацеленных на воспроизведение или усиление позитивных эффектов нормальной микрофлоры в системе местного и общего гомеостаза (18, 66, 78, 145, 146, 166,168,187,194).
Патогенетическая значимость перекосов в микрофлоре слизистых оболочек обретает новое содержание в связи с концепцией о функциональных вариантах CD4 Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Th). Из двух альтернативных субпопуляций (ТЫ и ТЫ) в развитии аллергического воспаления доминируют ТЪ2-клетки, которые благодаря своим цитокинам (ШІ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) направляют дифференцировку В-лимфоцитов в
5 IgE продуцирующие клетки, а также содействуют другим событиям, связанным с данным процессом (38, 150, 201, 244). Одним из ключевых факторов, определяющих Thl/Th2 поляризацию, являются дендритные клетки покровных тканей (слизистых оболочек, кожи). Именно их продукты (ИЛ-12 и др.) вносят, по-видимому, решающий вклад в профилизацию Т-лимфоцитов (81, 110, 135, 150). Имеются данные о том, что в дифференцировке дендритных клеток прямо или косвенно участвуют стимулы, исходящие из нормальной микрофлоры (218, 219). Отсюда не исключено, что извращения ее качественного и/или количественного состава влияют на взаимодействия клеток иммунной системы. С этих же позиций можно анализировать и клинические результаты применения препаратов типа пробиотиков (66,168,187, 202,212).
Принимая во внимание иммунологическое единство слизистых оболочек, позволяющее говорить об общей (относительно автономной) иммунной системе мукозального тракта (113, 150, 156, 189, 216), логично ожидать, что реактивные изменения в резидентной микрофлоре, сопутствующие различным заболеваниям, могут затрагивать разные отделы у слизистых оболочек. В исследованиях, проведенных проведенным по инициативе кафедры микробиологии и иммунологии Нижегородской медицинской академии, было показано, что удобным объектом для такого рода наблюдений являются буккальные эпителиоциты (89). Это соответствует наблюдениям о том, что буккальный эпителий может быть индикатором дестабилизационных процессов, протекающих в организме (123, 139). Опираясь на эти данные, представляло интерес более тщательно проанализировать масштаб нарушений микрофлоры буккального эпителия в проекции на клиническую патологию.
Много внимания уделяется исследованию секрета ротовой полости в качестве субстрата, альтернативного сыворотке крови. Это связано с неинвазивностью забора материала, что особенно важно в педиатрической практике и в связи с опасностью контаминации при парэнтеральных
манипуляциях. Накоплен большой материал по изучению саливарных показателей, позволивший сформулировать концепцию о гемато-саливарном барьере и обосновать дополнительные подходы к патогенетической и прогностической диагностике (14, 36, 37, 60, 62). Казалось целесообразным использовать этот опыт для характеристики орального гомеостаза, сравнив клиническую информативность разных тестов.
В этом контексте представляет интерес и изучение цитокинов, которое стало возможным благодаря разработке высокочувствительных и объективных методов их количественной регистрации. Этому вопросу уделяется большое внимание в связи с диагностическими и лечебными перспективами, в том числе при заболеваниях аллергического генеза (40, 41, 47, 48, 72). Уже сейчас делаются осмысленные попытки перестроить цитокиновый баланс с целью воздействия на патологические процессы (220, 244). Универсальность проблемы определяется изобилием, полифункциональностью и кооперативным участием цитокинов в таких базисных процессах, как индукция и реализация иммунного ответа, воспаление, кроветворение, репарация, апоптоз и др. (54, 149, 150). В большинстве клинических работ материалом для анализа служила сыворотка крови. Исследования цитокинов с позиций реактивности слизистых оболочек практически отсутствуют. Между тем подобные сведения могут существенно дополнить информацию о мукозальном статусе и его взаимоотношениях с общим гомеостазом. Это касается и больных с аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой.
В ряде исследований для суждения о специфической и неспецифической реактивности организма использовались нейтрофилы ротовой полости, которые эмигрируют сюда из кровеносного русла главным образом через десневые карманы (7, 126, 127, 129). Нейтрофилы обладают мощным эффекторным потенциалом, мобилизация которого существенно влияет на физиологию и патологию слизистых оболочек, в частности на стабилизацию хронической фазы аллергического воспаления (87,241).
7
В связи с этим мы сочли целесообразным включить в комплексную оценку
орального гомеостаза показатель мобилизационной активности саливарных
нейтрофилов. ,
Цель:
Совершенствование диагностических критериев прогноза течения бронхиальной астмы у детей на основе изучения функциональных сдвигов в системе орального гомеостаза в проекции на нозологическую специфику и клиническую информативность.
Задачи:
Определить количественные и качественные показатели естественной микробной колонизации буккального эпителия у детей в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы; изучить резистентность буккальных эпителиоцитов к искусственной микробной колонизации (адгезии) у наблюдаемых детей.
Исследовать саливарные показатели местного иммунитета : иммуноглобулины, секреторный компонент, лизоцим, коэфициент сбалансированности факторов местного иммунитета, особенности цитокинового профиля секрета ротовой полости (ИЛ-1р, ФНОа, ИЛ-4), показателя мобилизации оральных нейтрофилов у больных с бронхиальной астмой.
Выявить диагностические критерии прогнозирования течения бронхиальной астмы у детей на основе установленных функциональных сдвигов орального гомеостаза.
4. Провести сравнительный анализ показателей орального гомеостаза у
детей с бронхиальной астмой и другой патологией аллергического
(атопический дерматит) и неаллергического (рецидивирующие
респираторные инфекции, хронический гастродуоденит) генеза.
8 Научная новизна
Изучены количественные и качественные показатели микробной колонизации буккальных эпителиоцитов у детей с бронхиальной астмой и определен масштаб их нарушений в зависимости от тяжести и фазы заболевания. На основании сравнительного анализа детей с разной патологией (бронхиальная астма, атопический дерматит, острые респираторные заболевания, гастродуоденальная патология ) сделан вывод об универсализме дисбиотических сдвигов в системе буккального эпителия, отражающих состояние общего гомеостаза. При изучении адгезивного взаимодействия кандид (С. albicans) с буккальными клетками получены данные, доказывающие возможность избирательного ослабления колонизационной резистентности мукозального эпителия у больных с бронхиальной астмой.
Установлено, что бронхиальная астма сопровождается нарушением саливарного гомеостаза, которое проявляется в дисбалансе факторов местного иммунитета и изменении цитокинового профиля секрета ротовой полости.
На основании количественного содержания цитокинов (интерлейкин-
1р, интерлейкин-4, фактор некроза опухолей-а) в слюне здоровых детей и
больных с бронхиальной астмой обоснована степень автономии
саливарного цитокинового статуса и его реактивная перестройка в зависимости от патологии.
Научно-практическая значимость
Сформулировано представление о дисбактериозе (дисбиозе) в системе буккального эпителия. Индекс естественной бактериальной колонизации буккальных эпителиоцитов рекомендовано использовать в педиатрической практике в качестве универсального индикатора здоровья и слежения за динамикой эффективности лечения и реабилитационных мероприятий. Определена позиция данного критерия в спектре саливарных показателей,
9 отражающих состояние гомеостаза ротовой полости при системной патологии. Обоснована возможность использования секрета ротовой полости для оценки цитокинового статуса в клинической характеристике детей с бронхиальной астмой. Положения, выносимые на защиту
1. Показатель естественной микробной колонизации буккального
эпителия отражает нарушения общего гомеостаза и может быть использован
в качестве диагностического и прогностического критерия в
педиатрической практике, в частности, у больных бронхиальной астмой.
2. Бронхиальная астма сопровождается избирательным ослаблением
колонизационной (адгезивной) резистентности буккального эпителия по
отношению к атипичным для данного биотопа микроорганизмам.
3. Цитокиновый дисбаланс является элементом нарушения саливарного
гомеостаза у детей с бронхиальной астмой.
4. Среди показателей орального гомеостаза (иммуноглобулины,
секреторный компонент, лизоцим, коэффициент сбалансированности
факторов местного иммунитета, показатель мобилизации оральных
нейтрофилов) наибольшей спецификой при бронхиальной астме отличались
сдвиги по коэффициенту сбалансированности факторов местного
иммунитета.
Апробация и внедрение результатов
Материалы диссертации доложены и обсуждены на аллергологической секции общества педиатров (г. Нижний Новгород, 2001,2002), на Международной научно-практической конференции «Пробиотические микроорганизмы - современное состояние вопроса и перспективы использования» (Москва, 2002 г.), на конференции «Здоровье и образование XXI века» (Москва, 2003 г.).
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в работе аллергопульмонологического отделения детской областной
10 больницы г.Нижнего Новгорода и в клиническом отделении НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ. По материалам исследования опубликовано 12 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 150 отечественных и 96 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 25 рисунками.
Саливарный гомеостаз и патология
Прошло сто с лишним лет, когда впервые К.Бернар сформулировал положение о том, что все жизненные процессы имеют единую цель — поддержание постоянства внутренней среды организма. Позднее для обозначения этой закономерности был введен термин «гомеостаз» (У.Кеннон, 1929). Г.Селье впервые была высказана мысль о разных уровнях управления гомеостазом. Одним из таких уровней является саливарный гомеостаз.
В последние годы возрос интерес исследователей к секрету ротовой полости (слюне-саливе). Это связано с уникальными свойствами и диагностическими возможностями этого секрета, а также простотой и безопасностью забора материала (неинвазивность метода).
Слюна является суммарным секретом всех слюнных желез больших -подъязычных, подчелюстных, околоушных и малых-щечных, молярных, губных, язычные твердого и мягкого неба (60). Она представляет собой среду, в которой на протяжении всей жизни находятся органы полости рта, являясь важнейшим фактором поддержания ее гомеостаза.
Слюна имеет сложный состав и содержит белки, углеводы, гормоны, цитокины, ферменты, небелковые азотсодержащие вещества, витамины, циклические нуклеотиды и другие соединения, а также лейкоциты и бактерии (20, 36). Многокомпонентный состав определяет и многообразие функций - пищеварительную, минерализующую, очищающую, защитную, бактерицидную, иммунную, гормональную и др.
Специфическим фактором защиты слюны являются антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса IgA (секреторный IgA, slgA), содержание которых в слюне в несколько раз выше, чем остальных иммуноглобулинов. Секреторный IgA выполняет важную роль в антиадгезии микроорганизмов на эпителиальных клетках. Образуя комплексы с муцином и лизоцимом, он способен усиливать антимикробную активность лактоферрина, пероксидаз и муцина (197). Муцины запускают взаимодействие между стенкой бактериальной клетки и комплементарными галактозидными рецепторами на мембране эпителиальных клеток (36). Лактоферрин непосредственно участвует в уничтожении или подавлении жизнедеятельности микроорганизмов, конкурируя с ними за железо.
В слюне содержатся биологически активные вещества, которые являются регуляторами кровеносной системы (калликреин, гистамин, ренин), кроветворения (эритропоэтин, фактор гарнулоцитоза, колониестимулирующие факторы), нервной ткани, ростовые факторы (эпидермальный фактор роста, фактор роста нервов и др.), гормональные вещества (инсулин, метионин, стероидные гормоны) (127, 197). Слюна обладает антирадикальным эффектом (80).
Иммунная защита полости рта представлена компонентами из двух источников. Во-первых, это местно синтезируемые факторы : slgA, лизоцим, лактоферрин, пероксидаза, муцин, СЗ-фактор комплемента, катионные белки (гистатины, цистатины) (197). С ними связан собственно местный иммунитет, который обеспечивается лимфоидной тканью (глоточное лимфоидное кольцо, регионарные лимфоузлы, диффузная лимфоидная ткань подслизистого слоя), слюнными железами. Вторым источником является кровь, компоненты которой поступают в полость рта преимущественно через десневую борозду: сывороточные иммуноглобулины всех классов, компоненты комплемента, лейкоциты (52,126).
Если ранее слюну рассматривали преимущественно с точки зрения диагностики состоянии полости рта и пищеварительного тракта, то в настоящее время интерес к данному субстрату значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, поиском новых неинвазивных методов оценки состояния пациента, а с другой - ростом данных о взаимосвязи функции слюнных желез и мукозального эпителия со многими системами организма (36).
Высказано немало гипотез о регуляторных механизмах гомеостаза. Одной из них является современная концепция о гематосаливарном барьере (ГСБ) участвующим в поддержании равновесия внутренней среды организма. Она подтверждена выявленной тесной связью специфических особенностей саливации с возникновением заболеваний стрессового генеза (60). Авторы доказали (зарегистрировано открытие), что гематосаливарный барьер обеспечивает перераспределение биохимических веществ между кровью и слюной в ответ на неблагоприятные метаболические сдвиги в организме. Проницаемость гематосаливарного барьера оценивалась по соотношению ряда веществ (молочной, пировиноградной кислот, спектра жирных кислот) в крови и слюне : при значительном повышении их концентрации в крови содержание их в слюне может не изменяться или незначительно повыситься. При этом величина коэффициента распределения (КР) вещества между кровью и тканями увеличивается, что является показателем высокой активности гематосаливарного барьера и снижения его проницаемости. В других случаях содержание веществ нарастает в слюне, а в крови остается постоянным или снижается. В этом случае пониженный КР указывает на уменьшение активности ГСБ и одновременно на его высокую проницаемость. Было установлено, что нарушение ГСБ является критерием для выделения лиц с синдромом сердечной недостаточности среди больных с острой ишемической болезнью независимо от гемодинамического статуса
Установлена информативность саливарных критериев(табл. 1) в диагностике, прогнозировании и оценке эффективности лечения заболеваний органов пищеварения (14,55,57-64,70,75,121,210). Выявлена взаимосвязь поражений полости рта и патологии органов пищеварения (13, 85, 98, 148). Рецепторы слизистой оболочки полости рта оказывают влияние на секреторную и моторную деятельность ЖКТ, а патология ЖКТ воздействует на состояние слизистой оболочки полости рта.
Ряд авторов сообщают об изменении содержания отдельных компонентов в слюне при различных патологиях : иммуноглобулинов в слюне при гингивите у беременных с токсикозом (108), секреторного IgA при целиакии (181), специфического IgA при ОРВИ (102), маркеров вирусных гепатитов А, В и С (6, 68). Снижение лизоцимной активности, секреторного IgA выявлено у часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей, носителей патогенной флоры. В последнем случае наблюдали также дисбаланс факторов клеточного и гуморального иммунитета (141).
При стрессорных состояниях (спортсмены ) выявлены изменения показателей местного иммунитета в слюне (112, 114) , нарушение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета у частоболеющих детей (132). Отмечено (215) увеличение активности саливарной экзогликозидазы, что может изменять свойства углеводных радикалов эпителиальных клеток и облегчать бактериальную адгезию у пациентов с критическими состояниями. Установлена роль активности саливарных протеаз в адгезии грамнегативных бактерий к буккальным эшггелиоцитам (245).
Индекс естественной колонизации буккальных эпителиоцитов
Здоровые дети (контрольная группа). Обследовано 32 практически здоровых ребенка в возрасте 6-14 лет. У подавляющего большинства (29 человек, 90,6%) ИЕКБЭ составлял 1,0-2,4 подсчет ИЕКБЭ - см. гл. 2) и только в двух случаях был ниже 1,0 ( 0,6 и 0,8 ). На этом основании ИЕКБЭ 1,0 был принят за условную норму; значения 0,5-1,0 и менее 0,5 расценивались соответственно как умеренное и выраженное снижение (Рис. 4). Средний показатель ИЕКБЭ у здоровых (контроль) был 1,7 ± 0,1.
Одним из чувствительных индикаторов физиологии и патологии мукозального тракта является состояние микробиоценоза слизистых оболочек. Количественные и качественные показатели микрофлоры служат интегративным отражением здоровья и его нарушений, сопряженных с изменениями микроэкологии слизистых оболочек, которая базируется на рецепторном аппарате эпителиоцитов, биоцидных, биостатических и антиадгезивных факторах секретов, а также конкурентных взаимодействиях внутри самого микробиоценоза (22, 89, 91, 145). Вторичные по своей природе сдвиги нормальной флоры могут брать на себя патогенетическое лидерство, инициируя патологические процессы или усугубляя базисное заболевание. Учитывая современные представления об относительной автономии иммунитета слизистых оболочек и «иммунитетное единство» всего мукозального тракта (137), можно думать о единой стратегии его реагирования на дестабилизацию гомеостаза. В частности, это должно проявляться во взаимоотношениях с нормальной флорой и в колонизационной резистентности к микроорганизмам, эктопичным для соответствующих отделов слизистых оболочек.
Оральные стрептококки населяют различные биотопы ротовой полости и верхних дыхательных путей. Большинство из них относится к зеленящим стрептококкам, не содержащим С-группового полисахарида, а потому выпадающим из серологической классификации по Лэнсфилд. Разные виды в известной мере предпочитают колонизировать определенные участки слизистой оболочки (для буккальных эпителиоцитов наиболее характерен S.mitior) или зубную эмаль (S.mutans). Количество оральных стрептококков подвержено значительным колебаниям, являясь, подобно микробиоценозу кишечника, своеобразным «зеркалом гомеостаза» (89). Задачей настоящего раздела исследований явилось изучение микрофлоры буккального эпителия у практически здоровых детей, детей с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и часто болеющих острыми респираторными инфекциями. Использовали прямую микроскопию, определяя индекс естественной колонизации буккальных эпителиоцитов (ИЕКБЭ) (рис. 3).
Бронхиальная астма: период обострения, У детей с бронхиальной астмой (общая группа, 66 больных; возраст 5-15 лет) ИЕКБЭ составил 0,88 ± 0,06 и был существенно ниже, чем у здоровых (рк1 0,01). Индивидуальные значения колебались от 0,0 до 2,3 (рис. 5). У 17 детей ( 25,7 %) этот показатель был в пределах нормы, у 32 (48,5 % ) наблюдалось умеренное, у 17 (25,7 % ) - выраженное снижение (рис. 6).
Достоверных отличий по ИЕКБЭ между 1-й и 2-й группами детей в период обострения не выявлено; они обнаружены между детьми 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами (р 0,01).
Таким образом, у большинства больных бронхиальной астмой в периоде обострения выявлены существенные изменения нормальной микрофлоры ротовой полости, что выражалось в снижении индекса естественной колонизации буккальных эпителиоцитов. Наиболее ярко это проявлялось при тяжелом течении заболевания.
Колебания средних даны с двойной ошибкой (М ± 2 m). Динамика ИЕКБЭ в зависимости от тяжести течения представлена на рис. 9. Повышение ИЕКБЭ в периоде ремиссии отмечено во всех группах: независимо от тяжести течения средние показатели после лечения практически достигали уровня здоровых. В зоне умеренного и выраженного снижения оставалось соответственно 4 и 3 детей тяжелого и среднетяжелого течения против 12 и 9 при обострении.
Это говорит о том, что ИЕКБЭ отражает клиническую эволюцию заболевания, имея тенденцию к восстановлению при выходе из острого периода. Вместе с тем у ряда больных (особенно тяжелого течения) сохранялись низкие значения ИЕКБЭ несмотря на клиническое улучшение. Это может оказывать влияние на неполноценность ремиссии, сохраняющей остаточные нарушения гомеостаза. Дальнейшие исследования должны уточнить значимость данного показателя при контроле за эффективностью терапии, включая стабильность клинической ремиссии.
Атонический дерматит. С учетом выявленных изменений в состоянии нормальной микрофлоры буккального эпителия у детей с бронхиальной астмой представляло интерес оценить ИЕКБЭ у детей с другой патологией аллергического генеза.
Под наблюдением находились 62 ребенка с атопическим дерматитом в периоде обострения. У большинства (54,4 %) детей отмечалось диссеминированное поражение кожи, у 15 ( 26,3 % ) - диффузное, у 11 (19,3 %) - ограниченное.
Колонизационная (адгезивная) резистентность буккальных эпителиоцитов
Одним из важных показателей мукозального гомеостаза является устойчивость к заселению (колонизации) нетипичными для данного биотопа микроорганизмами. Это зависит от многих факторов и механизмов, которые действуют в составе секретов слизистых оболочек или на поверхности эпителиоцитов, экспрессирующих рецепторы для связывания микробных адгезинов. Их качественная характеристика и количественное выражение не являются постоянными величинами, подвергаясь изменениям в зависимости от функционального состояния клеток (91). Это справедливо и для эпителия ротовой полости, в том числе буккальных клеток. Мы обратили на это внимание, исследуя микрофлору буккальных эпителиоцитов больных детей (см. 4.2). Сокращение «нормальных» бактерий (оральных стрептококков, нейссерий ) сочеталось у них с расширением видового спектра за счет микроорганизмов, не свойственных здоровым детям. К их числу относились кандиды (С. albicans), процент выделения которых от детей с бронхиальной астмой заметно превосходил тот же показатель в контрольной группе. Это свидетельствовало о нарушении колонизационной резистентности слизистых оболочек, одной из причин которого могло быть изменение адгезивных свойств эпителия.
Имеется ряд сообщений о колебаниях адгезивного (по отношению к бактериям и кандидам) статуса буккальных клеток в связи с патологическими состояниями, фазами онтогенеза и ятрогенными воздействиями. Замечено, например, что ослабление адгезии С. albicans наблюдается при длительном приеме аскорбиновой кислоты (175) и недельном курсе лечения флюконазолом (162, 246), в первые дни менструального цикла (233) и тотчас после рождения (160, 164). Напротив, буккальные эпителиоциты больных СПИДом адсорбируют больше кандид, чем клетки здоровых доноров (234). Все это подтверждает пластичность мукозальных (в частности, буккальных) эпителиоцитов, отражая их включение в сферу гомеостатических сдвигов на уровне местной и общей реактивности организма.
В связи со сказанным представляло интерес проанализировать устойчивость буккальных эпителиоцитов к искусственной колонизации в группах детей с различной патологией. Моделью служила адгезия убитых клеток С. albicans (см. «Материалы и методы»). Под наблюдением находились 38 детей в возрасте 4-12 лет. Из них 19 были в периоде обострения бронхиальной астмы и 19 с обострением хронического гастро дуоденита. Контрольную группу составили 36 практически здоровых детей в возрасте 5-12 лет.
Результаты суммированы нарис. 17 и 18. У 30 из 36 здоровых детей (83,4 %) показатели адгезии С. albicans на буккальных эпителиоцитах были ниже 10 (количество дрожжевых клеток в пересчете на один эпителиоцит) и в среднем составили 6,8 ± 0,9. Больные гастродуоденитом не отличались от контрольной группы: 16 из 19 детей (84,2 %) имели показатели ниже 10, средний результат 6,7 ± 1,4. Иная картина наблюдалась в группе детей с бронхиальной астмой: лишь в одном из 19 случаев (5,3 %) результат оказался ниже 10, при среднем показателе 15,3 ± 2,8 (относительно двух предыдущих групп р 0,05). В тоже время индекс естественной колонизации буккального эпителия у больных бронхиальной астмой и гастродуоденитом был одинаково снижен, значительно (р 0,01) отличаясь от контроля: 0,5 ± 0,07 — бронхиальная астма, 0,5 ± 0,08 — гастродуоденит, 1,6 ± 0,1 -здоровые.
Адгезия кандид — многофакторный феномен, в котором участвует сложный набор компонентов С. albicans, клеточных рецепторов и секреторных продуктов ротовой полости (51, 125, 158). Есть наблюдения, что с этим процессом интерферируют бактерии нормальной микрофлоры (207), хотя в других публикациях связь между естественной колонизацией и адгезивностью (для С. albicans) буккального эпителия отрицается (223). Нами не обнаружено какой-либо корреляции между индексом естественной колонизации буквальных эпителиоцитов и их резистентностью к адгезии С. albicans. Против такой зависимости говорят и альтернативные показатели адгезии кандид у больных бронхиальной астмой и гастродуоденитом на фоне одинакового сокращения нормофлоры буккального эпителия.
Пока приходится лишь констатировать столь удивительное «расщепление» функционального состояния мукозальных эпителиоцитов, причиной которого могут быть особенности медиаторных (например, цитокиновых) воздействий на фоне перестройки системного гомеостаза и/или автономных событий в масштабе слизитой оболочки ротовой полости и ее секретов. И то и другое вероятно, если учесть реактивность буккальных эпителиоцитов в общей системе гуморально-клеточной кооперации (см. гл. 1.3) и возможность изменения их рецепторного аппарата под влиянием протеолитических и гликозидазных ферментов слюны, содержание которых повышается при ряде заболеваний (см. гл. 1.2). Нельзя исключить и влияния фармакологических препаратов, хотя наиболее активные из них (ингаляционные кортикостероиды) в лечении детей данной группы не применялись.
Иммуноглобулины
Основную защитную функцию в системе слизистых оболочек выполняет IgA, точнее его секреторная форма, представляющая собой димер, связанный с секреторным компонентом (SC), который продуцируется (независимо от иммуноглобулинов) мукозальными эпителиоцитами (150). Протективность IgA-антител основана на их антиадгезивной активности и нейтрализации биологически активных антигенов, в частности аллергенов. Это обеспечивает бесконфликтность элиминационного процесса, который ограничен поверхностью слизистых оболочек (92). Иммуноглобулины IgG проникают в мукозальные секреты из сыворотки крови — процесс, усиливающийся при воспалении. Повышение мукозального уровня IgG свидетельствует об инвазии агрессивных агентов, нейтрализация которых требует более серьезных усилий со стороны хозяина (156).
Особое место среди других классов иммуноглобулинов в секретах занимает IgE, который выявляется в секретах дыхательной, пищеварительной и других систем, непосредственно общающихся с внешней средой. Хотя абсолютное количество IgE-антител ничтожно, они имеют определяющее значение в патогенезе аллергических заболеваний. Главной особенностью IgE является его способность фиксироваться на поверхности тучных клеток и базофилов. В связанном виде IgE сохраняется длительное время (до нескольких месяцев) в отличие от сывороточных молекул, период полураспада которых составляет два дня (38). При контакте с антигеном IgE-сенсибилизированные тучные клетки секретируют комплекс преформированных и вновь синтезируемых медиаторов, вызвающих аллергические реакции, которые лежат в основе атопических заболеваний (11, 38). С другой стороны, IgE-антителам принадлежит немаловажная роль в предупреждении рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательной системы (113, 144). Подобно IgA, мукозальный IgE продуцируется местной лимфоидной тканью при антигенной стимуляции, а не является результатом трансудации/экссудации сывороточного IgE.
Достоверность различий показателя до и после лечения. Заилрихованная зона соответствует среднему показателю здоровых (Ml 2т). IgA. В контроле средний показатель был 0,17 ± 0,07 г/л. У больных бронхиальной астмой содержание саливарного IgA было значительно (рк1 0,01) снижено - 0,03 ± 0,003 г/л (рис. 19). Это в равной степени проявлялось для больных с разным течением заболевания (рис. 20, табл. 6-1). Ремиссия сопровождалась тенденцией к нормализации показателей, однако они оставались существенно ниже контрольных значений; достоверность сдвигов (повышение до 0,07 ± 0,01 г/л) отмечено лишь в группе больных со среднетяжелым течением (рис. 19, табл. 6).
IgE. В группе здоровых средний показатель составил 19,8 ± 3,4 МЕ/мл. В обобщенной группе больных саливарный уровень IgE был выше —31,7 ± 9,2 МЕ/мл, однако из-за выраженного разброса индивидуальных показателей различие с контролем оказалось недостоверным (рис. 19). Из трех групп больных существенное повышение саливарного IgE обнаружено только при тяжелом течении — 39,9 ± 8,6 МЕ/мл (рк 0,05); у больных с легким и среднетяжелом течении показатели были близки к контрольным цифрам — 21,2 ± 7,1 и 16,7 ± 3,5 МЕ/мл (рис. 21, табл. 6).
Анализ уровня общего IgE в сыворотке крови, который является основным иммунологическим маркером сенсибилизации, показал его повышение у большинства (50 из 66) детей с бронхиальной астмой вне зависимости от степени тяжести заболевания. Показатели в пределах 150-400 МЕ/мл выявлены у 45 детей (68,2 %), 400-1000 МЕ/мл - у 16 детей (24,2 %), более 1000 МЕ/мл -у 5 детей (7,6 %).
Достоверные различия между соответсвующими показателями в обострении и ремиссии. Таким образом, при обострении бронхиальной астмы из трех классов саливарных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgE) наибольшим изменениям подвергалось содержание IgA: его уровень был одинаково и существенно снижен у больных разной степени тяжести — легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Уровень IgE существенно менялся (повышался) только при тяжелом течении. Содержание IgG было одинаковым у больных и здоровых. Реакция на изменение клинического статуса была тоже неодинаковой. Клиническая ремиссия сопровождалась нормализацией саливарного уровня IgE (больные с тяжелым течением). Показатели IgA вели себя более консервативно. Несмотря на признаки нормализации, они оставались значительно ниже нормы, а достоверное повышение отмечено лишь в группе среднетяжелого течения.
Отмеченные сдвиги не отличались нозологической спецификой. Это проявилось при сравнительном изучении уровня саливарных иммуноглобулинов у детей (57 человек), часто болеющих острыми респираторными инфекциями. Подобно больным с бронхиальной астмой, у них обнаружено существенное снижение IgA (0,06 ± 0,003 г/л, р 0,05), повышение IgE (30,9 ± 7,6 МЕ/мл, рк 0,05) и отсутствие изменений в содержании IgG (0,04 + 0,01). Переход в состояние относительной ремиссии (сокращение числа рецидивов), которому способствовало назначение рибомунила (см. гл. 4), сопровождался нормализацией саливарного уровня IgE (22,8 ± 7,3 МЕ/мл после полного курса лечения, рк 0,05), но не оказывал влияния на содержание IgA (0,04 ± 0,001 г/л) (табл. 7). Как было показано выше, сходная картина наблюдалась и в ходе клинической эволюции бронхиальной астмы.
![Механизмы программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4323/189782.png "Механизмы программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Деев Иван Анатольевич")
![Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на аллергическое воспаление при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4405/182178.png "Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на аллергическое воспаление при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Дмитриева Татьяна Владимировна")
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
![Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4446/197421.png "Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Левина Юлия Григорьевна")
