Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор
1.1. Состояние здоровья детей Российской Федерации
1.2. Перинатальные поражения ЦНС, их влияние на адаптацию школьников 14
1.3. Йодный дефицит, его роль в формировании патологии ЦНС 21
1.4. Реабилитация детей дошкольного возраста 23
Глава II. Материалы и методы
2.1. Материалы исследования
2.1.1. Характеристика детей группы сравнения 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Общеклинические методы исследования 36
2.2.2. Методы определения функционирования щитовидной железы 36
2.2.3. Методы психодиагностического тестирования 38
2.3. Методы реабилитации 41
2.3.1. Применение в реабилитации йодсодержащих препаратов 41
2.3.2. Применение в реабилитации «Инстенона» 42
2.4. Методы статистической обработки 44
Глава III. Характеристика детей, имеющих последствия перинатального поражения центральной нервной системы 45
3.1. Анамнестическая характеристика детей основной группы 45
3.2. Клиническая характеристика детей основной группы 52
3.3. Результаты нейропсихологического и лабораторно-инструментального обследования
Глава IV . Эффективность схем реабилитации с использованием ноотропных и йодсодержащих препаратов
4.1. Эффективность использования «Калия-йодид-100» вреабилитации дошкольников с резидуальными проявлениями ППЦНС 68
4.2. Эффективность схемы реабилитации с использованием ноотропного препарата инстенона и иодсодержащего препарата «Калия-йодид-100» 71
Глава V. Катамнез детей с последствиями перинатального поражения ЦНС 82
Заключение 91
Выводы 99
Рекомендации практическому здравоохранению 101
Приложение 102
Список литературы 106
- Состояние здоровья детей Российской Федерации
- Реабилитация детей дошкольного возраста
- Методы психодиагностического тестирования
- Анамнестическая характеристика детей основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Последнее десятилетие характеризуется неуклонным снижением здоровья детей и подростков. Оценивая заболеваемость детей до 18 лет, можно отметить, что имеются тенденции к росту хронической патологии, наличию нескольких заболеваний у одного ребенка. Все чаще среди детей выявляются заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, онкопатология, гельминтозы. Отмечается рост на 20-30% нервно-психических заболеваний [140].
В течение последних 10 лет число детей-инвалидов выросло в 4 раза, эти цифры в ближайшие годы обещают увеличиться вдвое. В Чернушинском районе за последнее пятилетие заболеваемость детей до 18 лет также выросла. В структуре патологии, ведущей к инвалидизации, более-значимыми являются врожденная патология и нервно-психические заболевания.
Согласно данным современных медико-психологических
исследований, период поступления ребенка в школу характеризуется как особо сложный в плане его эмоционально-личностного развития.
Отмечается увеличение группы детей с признаками школьной дезадаптации, выражающейся в снижении учебной мотивации, в высокой школьной тревожности, «школьных неврозах» и негативном эмоциональном отношении к школе. По данным Научного центра здоровья детей и подростков РАМН, каждый третий ребенок 6-ти лет не готов к систематическому обучению в школе. У 30% из них имеются нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у 90% - отклонения в физическом и психическом развитии, 30-35%) дошкольников страдают хроническими заболеваниями. К началу школьного периода только 1 из 3
детей-остается-здоровым—При-анализесостояния-здоровьяпервоклассников
отмечены следующие неврологические отклонения: низкая произвольность
6 внимания, сочетающаяся с избыточной активностью; эмоциональные расстройства; высокая утомляемость; нарушение сна [75].
Пермская область традиционно относится к районам, эндемичным по йодной недостаточности. В исследованиях пермских ученых И.В. Терещенко, Л.В. Софроновой, Е.В. Голдыревой и других определена степень тяжести йодного дефицита в Пермском крае как среднетяжелая. Йодный дефицит в Чернушинском районе усугубляется неблагоприятной экологической обстановкой, так как ведущей в районе является газо- и нефтедобывающая промышленность [42, 58, 145].
Недостаток йода отражается на состоянии здоровья всех категорий населения, но в большей степени страдают дети. В условиях йодного дефицита снижается секреция гормонов щитовидной железы, что приводит к нарушению соматического и интеллектуального здоровья детей. При-поражении щитовидной железы, связанной с дефицитом йода, снижается возбудимость нервных окончаний, что проявляется вялостью, заторможенностью, нарушением процессов^ памяти, интеллекта. ИДС часто' формируются уже в дошкольном возрасте, поэтому важнейшим моментом является более раннее их выявление для определения степени тяжести и: своевременной коррекции [44, 105, 127, 141].
Считается, что на проявления значительного числа заболеваний у детей оказывает влияние неблагоприятное течение перинатального периода. Неврологические признаки перинатального повреждения ЦНС проявляются и видоизменяются по мере роста детей и нарастания моторных и психоэмоциональных нагрузок преимущественно в дошкольном и младшем школьном возрасте. Следует отметить, что своевременная диагностика и преемственность в наблюдении и лечении детей с ПП ЦНС дает возможность получить положительный эффект у большинства больных к возрасту 10-12 месяцев, следовательно, реабилитационные мероприятия должны начинаться . с раннего возраста. Медикаментозной терапии в восстановительном лечении, как правило, отводится приоритетное место, это наиболее оправдано в
7 раннем возрасте ребенка, учитывая большие пластические возможности даже перинатально поврежденного мозга.
На первом этапе комплекс мероприятий должен быть направлен на профилактику физических, умственных, психических и сенсорных дефектов, суть профилактики второго уровня - предупреждение перехода дефектов в длительное функциональное отклонение или инвалидность.
В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении повреждающих механизмов, формирующих перинатальную патологию ЦНС, что позволяет отследить динамику заболевания, прогнозировать его исход.
В практике педиатров ПП ЦНС и ее последствия встречаются достаточно часто. Отягощенный пре- и перинатальный анамнез имеют 87% новорожденных, наблюдаются невропатологом по поводу 1111 ЦНС только 38% детей, что может говорить и об отсроченности проявления 1111 ЦНС, однако, скорее всего — это попытка «уйти от диагноза» [16]. По мере роста и взросления ребенка, не леченного на ранних этапах, предоставленного развиваться «самому по себе», школьная стихия способствует развертыванию огромного букета неврологической симптоматики.
Неврологическая симптоматика у детей с ПП ЦНС в анамнезе складывается из двух групп симптомов. Первая группа обусловлена локальным поражением коры и незрелостью отдельных зон мозга, что обусловливает формирование очаговой неврологической симптоматики или нарушение развития высших корковых функций. Вторая группа связана с дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса, которая приводит к напряжению адаптивно-компенсаторных функций детского организма, повышению цены адаптации к вегетативно-висцеральным дисфункциям.
Нарушение деятельности интегративных систем мозга часто является основой для развития соматических заболеваний.
. . Имеются многочисленные . _. . разработки _ _ коррекционных,
реабилитационных программ как у дошкольников, так и школьников [51, 67, 73, 74, 78, 95, 96, 108, 112, 116, 121], однако на сегодняшний день
8 отсутствует конкретная схема подготовки детей к обучению в школе, адаптированная для специфики Чернушинского района.
Все выше сказанное послужило основанием для постановки цели и задач настоящей работы.
Цель исследования. Изучить состояние здоровья организованных детей дошкольного возраста г. Чернушка Пермского края, имеющих резидуальные проявления перинатального поражения ЦНС, и разработать эффективную схему реабилитации в условиях детских образовательных учреждений.
Задачи исследования.
1. Изучить состояние здоровья организованных детей дошкольного
возраста с резидуальными проявлениями перинатального поражения ЦНС,,
проживающих в г. Чернушка Пермского края.
2. Разработать схему реабилитации в условиях детских
образовательных учреждений с использованием ноотропных и
йодсодержащих препаратов, оценить ее эффективность.
3. Изучить состояние здоровья и адаптацию у младших школьников,
получивших профилактическое лечение в условиях ДДУ.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование состояния здоровья детей дошкольного возраста с резидуальными проявлениями перинатального поражения ЦНС в организованном коллективе г. Чернушка.
Предложена конкретная схема реабилитации детей дошкольного возраста с резидуальными проявлениями перинатального поражения ЦНС с применением ноотропного препарата «Инстенон» и йодсодержащего препарата «Калия-йодид-100».
Практическая ценность и пути реализации работы.
Проведенные исследования позволили рекомендовать к широкому применению использование критериев для определения групп риска по формированию перинатального поражения ЦНС у детей, проживающих в йоддефицитном районе.
Предложена эффективная схема реабилитации детей с резидуальными проявлениями перинатального поражения ЦНС в условиях ДДУ.
Полученные данные используются в практической деятельности детских дошкольных учреждений г. Чернушка, в работе Чернушинской ЦРБ, в учебном процессе на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов.
Рекомендуется использовать результаты работы в практике дошкольных отделений поликлиник, в работе детских дошкольных-, учреждений.
Апробация диссертационного материала.
Материалы доложены на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), на X Съезде педиатров (Москва, 2004), на областных конференциях педиатров (Пермь, 2002, 2003), на городских конференциях педиатров (Чернушка, 2002, 2003, 2004, 2005).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 методические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Результаты анкетирования родителей, анализа амбулаторных карт, углубленного клинического обследования показали высокий уровень соматической и неврологической заболеваемости и . необходимость разработки экономичных методов реабилитации.
Предложенная нами схема реабилитации детей дошкольного возраста с резидуальными проявлениями перинатального поражения ЦНС с применением ноотропного препарата «Инстенон» и йодсодержащего препарата «Калия-йодид-100» в условиях ДДУ отличается высокой эффективностью и позволяет повысить уровень йодного обеспечения, снизить выраженность стресса на 40%.
Катамнестическое обследование свидетельствует о необходимости преемственности в наблюдении детей с резидуальными проявлениями перинатального поражения ЦНС в условиях школы и проведения у них повторных курсов реабилитации с использованием ноотропного препарата «Инстенон» и йодсодержащего препарата «Калия-йодид-100».
Состояние здоровья детей Российской Федерации
В последние десятилетия отмечаются неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей как школьного, так и дошкольного возраста. Значительно увеличилась патология нейроэндокринной, сердечнососудистой системы, нарушения иммунитета, функциональные отклонения [10, 12,26,36, 131]. Анализ состояния здоровья детей в Российской Федерации свидетельствует о том, что уже в дошкольном возрасте у 68% формируются множественные нарушения функционирования систем и органов, 17% приобретают хронические заболевания, и только 1 из 3 детей к моменту поступления в школу остается здоровым [99]. Высокой остается заболеваемость детей дошкольного возраста в Пермском регионе [30, 41, 62, 70, 72, 77, 103]. Так, по данным Красавиной Н.А. [71], заболеваемость дошкольников составляет 1223%о, увеличивается диспансерная группа дошкольников: каждый третий состоит на» диспансерном учете у врача с каким-либо заболеванием. Распространенность гастроэнтерологической патологии у детей за последние десятилетия возросла более чем на 30% [10], по данным эпидемиологических исследований она колеблется от 200,0 до 909,1 на 1000 детского населения [47]. В исследованиях Климанской Е.В. с соавт. [54, 55] выделяются возрастные пики повышенной распространенности болезней органов пищеварения - 5-6 лет и 9-12 лет. В эти периоды отмечаются наиболее интенсивные морфо-функциональные изменения, вследствие чего под воздействием разнообразных причин возникает дезинтеграция роста. В 30% случаев выявленные в эти возрастные периоды заболевания являются функциональными расстройствами, которые чаще всего не требуют проведения какого-либо лечения, однако, при условии постоянного воздействия на ребенка неблагоприятных факторов окружающей среды возможен переход заболеваний в хронические формы. Гапоненко В.А. с соавт. показали, что при проведении профилактических осмотров детей, считавшихся практически здоровыми, довольно часто диагностируются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. От 18 до 33,7%) осмотренных детей имели патологию сердца от пограничной до тяжелой органической в стадии компенсации [23, 107].
Отмечается постоянный рост бронхолегочной патологии [3], который во многом связан с негативным влиянием среды обитания на детский организм [92, 106, ПО]. По данным Аверьяновой Н.И. с соавт. 45% детей дошкольного возраста страдают заболеваниями органов зрения; уже в начальной школе 8-8,5% учащихся требуют очковой коррекции [4]. По мнению Р.С. Стеркиной первое место по распространенности хронических заболеваний у детей дошкольного возраста занимают болезни костно-мышечной системы (нарушения осанки, сколиозы и др.), составляя 7,9 случая у мальчиков и 3,1 - у девочек на 100 обследованных [130]. В исследовании Г.В. Римарчук с соавт. показано, что среди воспитанников дошкольных учреждений число практически здоровых детей не превышает 28%, с наибольшей частотой встречаются различные нарушения опорно-двигательного аппарата, гипертрофия небных миндалин, аденоидные вегетации, у 32% осмотренных регистрировалось снижение слуха [111]. При углубленном обследовании 230 воспитанников детского сада «Огонек» курорта Усть-Качка чаще всего (в 82,1% случаев) диагностировалась патология со стороны нервной системы, у 81,3% детей выявлены заболевания пищеварительного тракта, у 59,5% отмечались аллергические болезни [94]. В последние _ годы„ отмечается „значительный рост _ аллергических болезней среди детей, в том числе и бронхиальной астмы. По данным Астраханского аллергологического стационара уровень ее вырос с 49% I (1998) до 73% (2000), причем отмечается тенденция к «омолаживанию» данной патологии, растет число больных бронхиальной астмой дошкольного и младшего школьного возраста [50].
Не менее интенсивно увеличивается распространенность аллергических болезней кожи. В Свердловской области за последние 20 лет число детей, страдающих атопическим дерматитом, выросло в 2,8 раза. Каждый второй ребенок первого года жизни и каждый десятый школьник страдают этим заболеванием [79]. В г. Перми при обследовании 4033 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет аллергические заболевания выявлены у 1670 детей, что составило 41,4%; причем атопическим дерматитом страдало 25,5% обследованных [5]. Важнейшим показателем соматического здоровья детей является физическое развитие [122, 132]. По данным Ю.Я. Ямпольской с 90-х годов . прошлого столетия начали уменьшаться показатели физического развития детей, особенно массы тела [146]. Эти процессы продолжаются и в настоящее время. Любые отклонения от нормы в физическом развитии свидетельствуют о неблагополучии в состоянии здоровья. Мозжухина Л.И. при обследовании 260 детей школьного возраста г. Ярославля обнаружила,: что высокая распространенность полиорганных морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний характеризуется нарушением уровня и гармоничности физического развития, низким уровнем резервных возможностей организма [88]. Подобные результаты получены Мамырбаевой М.А. с соавт. при изучении физического развития детей Западного Казахстана [81]. 1.2. Перинатальные поражения ЦНС, их влияние на адаптацию школьников Сложившаяся в России в 90-х годах неблагоприятная демографическая ситуация - сохраняющийся долгосрочный режим депопуляции и негативные тенденции в состоянии здоровья населения страны - определяют актуальность проблем перинатальной медицины [91, 100]. Показатели перинатальной демографии, обусловленные состоянием репродуктивного и соматического здоровья населения, а также уровнем социально-экономического развития общества, характеризуют здоровье популяции в настоящем времени и в то же время предопределяют репродуктивный потенциал страны и здоровья нации на перспективу. Неврологические проявления перинатальных повреждений ЦНС в резидуальном периоде связывают с развитием многокомпонентных дизрегуляционных синдромов [9, 59, 135]. Эти состояния проявляются и прогрессируют по мере роста детей и нарастания моторных и психоэмоциональных нагрузок, преимущественно в дошкольном и младшем школьном возрасте. На современном этапе в нашей стране отмечается не только снижение рождаемости, но и уменьшение доли рождения здоровых детей. Актуальность приобретает ранняя диагностика нарушений развития и их своевременная коррекция.
Реабилитация детей дошкольного возраста
Перинатальное поражение головного мозга - полиэтиологичная, различная по клиническим проявлениям, степени тяжести патология, широко распространенная, приводящая к тяжелым последствиям в их дальнейшем развитии. Основным направлением в тактике восстановительной и реабилитационной терапии является раннее начало лечения, беспрерывность, преемственность, этапность, а также сочетания методов психолого-педагогической коррекции, психотерапии и медикаментозного лечения. Планирование и проведение коррекционных мероприятий должно осуществляться по индивидуальным планам для каждого ребенка, предшествовать началу школьного обучения и продолжаться, по мере необходимости, весь период обучения [102]. За рубежом реабилитация включает в себя преимущественно физические методы воздействия, медикаментозная терапия используется лишь в таких случаях, как гидроцефалия, судорожный синдром [102].
Широко используемые в последнее время для реабилитации детей с 1111 ЦНС препараты ноотропного ряда являются относительно новой группой лекарственных средств, вошедших в клиническую практику в 70-80 годы прошлого столетия. Термин «ноотропы» (от греческих слов «ноос» -мышление, разум, «тропос» - стремление) был предложен СЕ. Giurgea, разработавшим препарат пирацетам. Ноотропные препараты - это средства, оказывающие активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к неблагоприятным воздействиям. По химической структуре это гетерогенная группа лекарственных средств. Существуют следующие группы ноотропов: производные пирролидона (пирацетам); производные гаммааминомасляной кислоты (фенибут, пантогам); нейропептиды и их аналоги (церебролизин, семакс); производные пиридоксина (энцефабол); цереброваскулярные средства (ницерголин, винпоцетин); многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин) и др.
Н. Заваденко рекомендует назначать большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием в первой половине дня. В первые дни приема следует постепенно наращивать дозу. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от 1 до 2-3 месяцев. Школьникам целесообразно назначать препараты в периоды учебных нагрузок, а не во время каникул. Выбор препарата, уточнение его дозы должны осуществляться индивидуально с учетом клинических особенностей и степени выраженности когнитивных и поведенческих нарушений. Среди побочных эффектов ноотропов встречаются: ощущение тяжести в голове, появление возбудимости и раздражительности, трудности засыпания и беспокойный сон, редко - тошнота, неприятные ощущения в животе. При появлении подобных жалоб следует внести уточнения в режим назначения ноотропов, в некоторых случаях — несколько уменьшить дозу. Когда результаты первого курса медикаментозной терапии оказываются недостаточными, индивидуально должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторного курса не ранее чем через 2-4 недели после первого [39, 82].
За рубежом последствия перинатальной энцефалопатии, в частности СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), лечат с использованием психостимуляторов, но у нас в стране они не нашли своего применения. К группе психостимуляторов относятся метилфенидат (риталин), декстроамфетамин (декседрин), пемолин. При использовании этих препаратов улучшаются поведение, когнитивные и социальные функции, снижается конфликтность во взаимоотношениях с окружающими. Однако кратковременность их действия требует почти постоянного приема, что может привести к побочным эффектам [6]. В России при нарушении когнитивных функций у детей, помимо ноотропов, применяются антихолинэстеразные препараты (оксазил, прозерин) и вазопрессин, которые стимулируют естественный механизм памяти [39]. Из ноотропов чаще в педиатрической практике используют пирацетам и его производные, например, при синдроме мышечной гипотонии и мышечной гипертонии, при гемисиндромах препаратом выбора остается ноотропил — 50-200 мг/кг массы тела в сутки, в силу его воздействия на транскаллозальную и внутриполушарную нервную передачу [39]. Сочетание метаботропных блокаторов глютаматовых рецепторов, активаторов эндогенной ГАМК (диазепам) с ноотропными препаратами тормозного действия (пантогам 30-40 мг/кг массы и фенибут 15-20 мг/кг в сутки) широко используются при лечении синдрома гипервозбудимости. У детей с нарушением сна эффективно используется сочетание пантогама и малого нейролептика сонапакса (тиреодазина) в дозе 5 мг три раза в сутки-в течение і двух месяцев (сокращение числа пробуждений). При задержках психического, моторного и речевого развития базовыми препаратами являются такие ноотропные средства, как ноотропил, пантогам (в перечисленных выше дозировках), аминалон (125 мг 2 раза в сутки), энцефабол (50 мг 3 раза в сутки). Следует отметить, что среди детей, получивших терапию энцефаболом, не было отмечено задержки развития речи, раннее назначение длительной терапии этим препаратом является не только эффективным методом лечения гипоксически-ишемических поражений ЦНС, но также способствует предотвращению тяжелых отдаленных последствий [40].
Своевременное раннее применение энцефабола в лечении дизлексии у детей способствует более полной коррекции ее проявлений. Энцефабол можно использовать в виде монотерапии в таблетированной форме (таблетки 100 мг), суточная доза 300 мг в два приема (2 таблетки утром, 1 таблетка днем), рекомендуется медленное наращивание дозы в течение недели. Результаты проведенного лечения свидетельствуют о регрессе заболевания в группе детей с дизлексией [40]. В процессе проведения реабилитации детей с ПП ЦНС и ее последствиями при назначении препаратов следует исходить из доминирующих механизмов повреждений нервной системы ребенка: если в ближайшем периоде после рождения доминирует гипертензионно-гидроцефальный синдром, имеются признаки наружной гидроцефалии, назначают мочегонные средства (диакарб), их дают до тех пор, пока не вступят в активное функционирование резервные ликворные ворсины, после чего изменяют дозировку, одновременно ребенку делают массаж и, по возможности, лечебную физкультуру [19].
В случае, когда у ребенка младшего школьного возраста возникают затруднения с учебой (плохая память, снижение концентрации внимания, дисграфия), прослеживается рассеянная неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, признаки легкой смешанной атаксии и другие, целесообразно сочетать массаж, кинезотерапию и медикаментозные методы коррекции для ускорения созревания высших функций и полноценной реабилитации ребенка [8].
Методы психодиагностического тестирования
Цветовой тест Люшера является сигнальной системой, обнаруживающей стрессовые состояния на ранних стадиях, проводился путем раскладывания испытуемым восьми цветовых карточек в порядке предпочтения. Наличие стрессового состояния и его интенсивность определяли на основании анализа позиций, занимаемых основными (1, 2, 3, 4) или дополнительными (5, 6, 7, 0) цветами в индивидуальной раскладке. Для вычисления С - показателя стресса проводили математический расчет. Стрессовое состояние следует считать выраженным при показателе О 5,0 [14, 97]. Тест Керна — Ирасека (ориентировочный тест «школьной зрелости»), помогает выявить уровень психического развития ребенка, его глазомера, способности к подражанию, степени формированности тонких двигательных координации. Ребенку давали чистый лист бумаги, в верхнем углу указывали имя, фамилию, возраст ребенка, дату исследования и номер детского учреждения. Карандаш клали так, чтобы его было одинаково удобно взять правой и левой рукой. Тест состоит из трех заданий: 1. Рисунок человека 2. Срисовывание короткой фразы из трех слов («Он ел суп») 3. Срисовывание группы точек К первому заданию давали инструкцию: «Здесь нарисуй какого-нибудь мужчину (дядю) так, как умеешь». Дальнейшее объяснение и помощь запрещаются. Карточки для выполнения теста готовили заранее. За детьми в процессе выполнения задания необходимо постоянно наблюдать, делать пометки об их поведении. Необходимо отметить, в какой руке ребенок держит карандаш, не вертится ли ребенок, не падает ли у него из рук карандаш. Оценка результатов: каждое задание оценивается баллами от 1 до 5 (наилучшая оценка 1, наихудшая 5).
«Школьно-зрелыми» считали детей, получивших в сумме за выполнения трех заданий данного текста 3-5 баллов; «средне-зрелыми» - 6-9 баллов; «незрелыми» - 10 баллов. Методика «10 слов» (автор А.Р. Лурия) использовалась для изучения памяти, выявления органических поражений мозга, отклонений в психическом статусе (истощаемость, утомляемость, устойчивость внимания). Ребенку называли десять односложных и двусложных слов: дом, лес, кот, игла, брат, ночь, мост, окно, конь, стол. Слова не имели между собой смысловой связи. Исследование проводилось в несколько этапов. Экспериментатор четко диктовал слова, а ребенок их повторял, столько, сколько запомнил, опыт повторяли 3, 4, 5 раз до тех пор, пока ребенок не называл все слова. Проверка памяти должна проводиться в полной тишине, не должно быть посторонних разговоров. Оценка результатов: слова заранее нумеровали. При произношении ребенком слова ставили его номер. Подсчитывали количество правильно воспроизведенных слов в каждом повторе. По протоколу составляли «кривую запоминания»: по вертикали откладывали число воспроизведенных слов, по горизонтали - номера предъявлений десяти слов. В норме кривая запоминания идет вверх. Дети могут воспроизвести восемь — десять слов. Если попросить ребенка повторить эти же слова через час, то результаты воспроизведения будут свидетельствовать об объеме долговременной памяти. Корректурная проба Векслера использовалась для оценки уровня и устойчивости произвольного внимания и зрительно-моторной координации. Исследования осуществляли с применением специальных бланков, содержащих ряды геометрических фигур, расположенных в случайном порядке. Инструкцией предусматривалось внесение горизонтальных, вертикальных линий и точек в заданные фигуры. Регистрировалось время выполнения задания, количество ошибок, распределение ошибок в течение эксперимента
Анамнестическая характеристика детей основной группы
Всего обследовано 300 детей подготовительных групп детского сада № 9 города Чернушка. Дети постоянно проживали в данном населенном пункте, на момент обследования посещали детский сад. Мальчики составили 56%, девочки - 44%. Углубленному обследованию подверглись 50 детей с ппцнс. Группа сравнения включала в себя 50 детей с резидуальными проявлениями 1111 ЦНС, не получавших предварительного лечения перед началом обучения в школе. Мальчиков было 57,6%, девочек — 42,4%. Был проведен ретроспективный анализ пре - и перинатального периода путем изучения амбулаторных карт и опроса родителей. При анализе амбулаторных карт установлено, что за последние годы состояние здоровья будущих матерей ухудшается, отмечается подъем внебрачной рождаемости, неблагоприятным состоянием материнского здоровья обусловлен рост осложнений беременности и родов, высокая частота перинатального поражения ЦНС у рожденных детей. На момент рождения детей основной группы возраст женщин составлял: 15-19 лет - 28%, 20-34 года - 41%, 35-39 лет - 20%, 40-44 года -10%, до 15 лет и старше 44 лет - 1%. Доля матерей оптимального репродуктивного возраста (20-29 лет) за последние годы незначительно снизилась, процент молодых матерей имеет тенденцию к росту (от 25% до 28%, по данным роддома г. Чернушки за последние пять лет). Особое внимание необходимо уделять детям, рожденным от матерей моложе 15 и старше 44 лет, так как несмотря на их небольшое число (1%) именно этот контингент новорожденных давал более тяжелые последствия 1111 ЦНС. Повторнородящие женщины составили 45%. Социальная структура матерей основной группы представлена в таблице 3.1. Табл. 3.1 Социальный статус матерей основной группы Категории % Служащие 24 Рабочие 28 Работницы сельского хозяйства 13 Учащиеся 8 Неработающие 27 Из таблицы видно, что основная часть женщин (65%) имеют постоянную работу. Однако настораживает факт роста числа неработающих женщин (27%). Проведенное исследование показало, что немаловажную роль в формировании поражений центральной нервной системы ребенка играли вредные привычки матери, неблагоприятные условия труда и неблагополучный морально-психологический климат в семье. Поэтому очень важно раннее выявление факторов, способствующих перинатальному поражению ЦНС, своевременная и полная коррекция имеющихся нарушений путем комплексного обследования и использования современных методов лечения.
Большинство матерей обследованной группы детей детского сада имели отягощенный акушерско-гинекологический (76%) и соматический анамнезы (71%). У 40% женщин в анамнезе имелось от 1 до 4 абортов, у 15% наблюдались выкидыши на ранних сроках беременности. 72% беременных женщин имели 2 и более соматических заболевания. Часто встречались сочетания: диффузное увеличение щитовидной железы (13%) и нейро-циркуляторная дистония (7,4%), анемия (32,7%) и пиелонефрит беременной (21,7%). Патология сердечно-сосудистой системы диагностирована у 14% беременных, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 5%, заболевания дыхательной системы - у 4%, заболевания аллергического характера (атопический дерматит, поллинозы, бронхиальная астма) - у 3% женщин. Число женщин, перенесших во время беременности ОРВИ, составило 3,2%, нарушение липидного обмена выявлено у 8%, миопия - у 10%, варикозная болезнь - у 4,7%, дефицит веса - у 8%. Влияние неблагоприятных профессиональных факторов (нервно-эмоциональные напряжения, вредное производство) отмечалось у 19,3% беременных. Акушерский анамнез характеризовался следующими состояниями (таблица 3.2): Табл. 3.2 Акушерский анамнез матерей основной группы Патология беременности и родов % Гестоз второй половины беременности 24,0 Угроза выкидыша 15,0 Хроническая гипоксия плода 24,8 Преждевременное излитие околоплодных вод 11,2 Слабость родовой деятельности 12,2 Быстрые и стремительные роды 7,0 Длительный безводный период ( 6 час.) 10,0 Оперативные роды 12,0 В целом, патологическое течение родов наблюдалось у 37,3%, патологическое течение беременности — у 73,3%. По данным женской консультации г. Чернушка за последние пять лет несколько уменьшилась частота заболеваний щитовидной железы, снизился процент анемии, так как беременным женщинам более активно и широко стала проводиться профилактика анемии и йоддефицитных состояний. С 2002 года часть беременных женщин получает возможность пройти общеоздоровительную программу в санатории «Родник» г. Перми. На местах под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога беременные женщины получают с профилактической целью иодсодержащие и противоанемические препараты.
При рождении дети основной группы чаще имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов (76,7%), в асфиксии легкой степени было рождено 22,5% детей, оценку по шкале Апгар 0-5 баллов имели 0,8% новорожденных. На грудном вскармливании до одного года находилось 56% детей исследуемой группы. Профилактические прививки детям ставились в соответствии с календарем прививок, лишь у 1,2% (4 чел.) отсрочка прививки была объяснена медицинским отводом в виду острого респираторного заболевания. Более высокая частота перинатального поражения ЦНС отмечалась у детей от женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией. У новорожденных чаще встречалась задержка внутриутробного развития различной степени выраженности (20,6%). Основное место в перинатальном поражении центральной нервной системы занимала гипоксия. Она выявлялась у 23,3% новорожденных, причем у 22,5% диагностирована легкая гипоксия. Состояния периода новорожденности представлены в таблице 3.3. Табл. 3.3 Патология периода новорожденности Состояния новорожденных % Недоношенность различной степени 6,3 Крупный плод 4,7 Врожденные пороки развития 3,3 Асфиксия легкой степени 22,5 Асфиксия средней и тяжелой степени 0,8 Гемолитическая болезнь новорожденных 1,7 Основные клинические синдромы раннего восстановительного периода перинатального поражения ЦНС у детей основной и группы сравнения представлены на рисунке 3.1. Из рисунка видно, что в обеих группах преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. В среднем каждый ребенок к 4-х месячному возрасту имел 1-2 синдрома позднего восстановительного периода (рис. 3.2). Частота синдрома вегето-висцеральных дисфункций к этому возрасту составила 10% в основной группе и 15% среди детей группы сравнения, синдром двигательных дисфункций встречался в 11% и 12% случаев, соответственно.
![Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4399/206693.png "Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс] Кирьянова Тамара Ивановна")
