Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди проблем кардиоваскулярной патологии у детей первого года жизни внимание педиатров все более привлекает влияние перинатальной гипоксии на состояние сердечнососудистой системы (ССС), что связано с ростом перинатальной патологии, приводящей к гипоксическим повреждениям, в первую очередь, наиболее кислородозависимых органов и систем плода и новорожденного (Н.ПКотлукова и соавт., 2006). Причем, в настоящее время постулируется, что такая общемировая социально значимая проблема, как рост сердечнососудистой патологии, связанные с ней уменьшение продолжительности и качества жизни, увеличение экономических затрат на диагностику и лечение имеет свои корни в анте- и интранатальном периодах.
Биологической основой периода новорожденное является переходный процесс в функционировании систем и органов, обеспечивающий организму ребенка возможность самостоятельного существования во внешней среде (О.М. Малюга, 2001; Г.М. Савельева, 2004; С.А. Князев, 2005; Dame Christof et al, 2000). Особое значение в процессе постнатальной адаптации жизненно важных функций новорожденного имеют изменения со стороны вегетативной нервной и сердечнососудистой систем (С.Г. Кривощеков, Н.Н. Гребнева, 2000; О.В. Гарайзуе-ва, 2003).
Общепризнано, что одним из индикаторов адаптационных реакций всего организма является оценка его функционального состояния по показателям гемодинамики. Логично предположить, что антенатальный стресс не может не отразиться на морфологических и функциональных характеристиках сердечнососудистой системы, претерпевающей интенсивный рост и ремоделирование на всех этапах онтогенеза. В связи с этим, большую актуальность приобретает изучение влияния перинатальной гипоксии на состояние ССС, вариантов ее постнатальной адаптации, разработку инструментальных и лабораторных маркеров латентной кардиальной дисфункции у детей, родившихся клинически здоровыми (Н.А. Агаджанян, 1998, 2001; Л.В. Бец, 2000; О.А. Бутова и соавт., 2000, 2001, 2004; К. Deluga, A. Schlesinger, 1994; М. Eronen, М Pohjavuori, S. Andersson et al., 1997; L. Filippi, С Poggi, M. Pezzati et al., 2005; K. Farrow, P. Fliman, R. Steinhorn, 2005).
Цель работы. Изучить особенности морфофункционального состояния миокарда и разработать наиболее информативные ультразвуковые и сывороточные маркеры адаптивного и дезадаптивного вариантов ремоделирования миокарда и кардиальной дисфункции у детей первого года жизни из группы перинатального риска.
Основные задачи исследования:
Исследовать типы центральной гемодинамики у новорожденных и детей первого года жизни из группы перинатального риска.
Установить зависимость между уровнем трансформирующего фактора роста pi и морфофункциональными параметрами миокарда в раннем неонаталь-ном периоде.
.1 Выделить варианты ремоделирования миокарда у
новорожденных из группы перинатального риска.
Определить уровень N-концсвого фрагмента мозгового предсердпого на-триііуретичеекого пептида в сыворотке кров:;; как маркера кардпалыюи дисфункции и корреляции его с морфофупкциональпыми параметрами миокарда и трансформирующего фактора роста \)1.
Разработать достоверные критерии патологического ремоделирования миокарда и кардпалыюи дисфункции.
Разработать алгоритм наблюдения, критерии выделения і! группу риска и обосновать целесообразность превентивной и корригирующей терапии кардиаль-ной дисфункции у новорожденных и детей первого года жизни из группы перинатального риска.
Научная пошиті работы
И настоящем исследовании впервые:
- проведено ретроспективное открытое когортное комплексное клшшко-
лабораториое исследование в аспекте изучения морфофункциоиальных парамет
ров миокарда на протяжении первого года жизни, позволившее установить зако
номерности становления центральной гемодинамики, кардпалыюи функции и
ремоделирования миокарда в раннем онтогенезе;
- продемонстрирована некорректность изолированного применения отдель
ных морфофункциоиальных параметрон для оценки Еариантов ремоделирования
миокарда и кардпалыюи функции; определен комплекс наиболее специфичных
ультразвуковых маркеров вариантов ремоделирования миокарда и кардпалыюи
функции;
-исследованы корреляционные связи трансформирующего фактора роста pi с моофофупкпц опальными параметрами миокарда :л определена его чувствительность н специфичность в выявлении адаптивного, дезадаптивного и патологического вариан:ов ремоделирования миокарда:
усгчювлеио. что патогенетической основой формирования кардпалыюи дисфункции у детей первого годе жизни являются нарушения онтогенетического ремоделироваиид миокарда;
оценены чувствительность и специфичность N-коіпіевого фрагмента мозгового предоердпою нагрішу ретичес кого пептида і! оценке кардпалыюи функции и латентной сердечной недостаточности у новорожденных из іругшьі перинатального риска, что легло в основу способ:; диагностики степени поражения сердечнососудистой системы у детей из группы перинатального риска (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2007129855 от 3 августа 2007 г);
раріОот" '(Алгоритм скришшговой оценки кардпалыюи функции по ультразвуковым критериям», что позволит своевременно выявлять контингент детей. треГпюпчч пролонгированного диспансерного наблюдения.
Ирак і:; ческа л значимость:
Разгкл'отапи цеитнлыше таблицы основных морфофункциоиальных параметров миокарда для/.стой первого года жизни.
: Іредложен алгоритм скрпниговой оценки кардпалыюи функции по ультра-
звуковым критериям, позволяющий диагностировать степень нарушения
кардиальной функции, в том числе латентных.
Предложены ультразвуковые критерии для оценки варианта ремоделирова-ния миокарда у новорожденных и детей раннего возраста из группы перинатального риска.
Предложены референтные уровни трансформирующего фактора роста pi (TGF- pi) и критерии выделения варианта ремоделирования миокарда.
Предложены референтные уровни N-концевого фрагмента мозгового пред-сердного натрийуретического пептида (Nt-proBNP) и критерии оценки кардиальной функции для новорожденных.
Положения, выносимые на защиту:
Особенности центральной гемодинамики и морфофункционального состояния миокарда у детей из группы перинатального риска формируются в антенатальном периоде. Эта сложная функциональная система не может быть оценена по отдельным ультразвуковым параметрам, а только по их совокупности.
Достоверным маркером варианта ремоделирования миокарда является уровень трансформирующий фактор роста pi.
Морфологической основой кардиальной дисфункции являются нарушения ремоделирования миокарда, в пользу чего свидетельствует обратная корреляционная зависимость между трансформирующим фактором роста pi и N-концевым фрагментом мозгового предсердного натрийуретического пептида.
3. Интенсивность роста и напряженность адаптационных процессов на ранних этапах постнатального развития определяют изменчивость референтных уровней изучаемых морфофункциональных показателей.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8 ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева (Москва, 2004 г.), III съезде кардиологов Южного федерального округа «От научных исследований - к качественной клинической практике» (г. Ростов - на - Дону, 26-27 апреля 2004 г.), 9 ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева (Москва, 2005 г.), 10 ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева ( Москва, 2006 г.), региональной конференции «Диагностика и лечение сердечнососудистой недостаточности у детей» (Ростов-на-Дону, 2007 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК МО и науки РФ; получен патент на изобретение «Способ диагностики нарушения функции сердечнососудистой системы у новорожденных» № 2235508 от 10.09.2004 г.; подана заявка на патент «Способ диагностики степени нарушения функции сердечнососудистой системы у новорожденных из группы высокого перинатального риска» (приоритетная справка № 2007129855 от 3 августа 2007 г.).
Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения
Материалы диссертации внедрены в практику родильного отделения, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, патологии новорожденных и реабилитации детей раннего возраста ФГУ "Ростовский научно-
исследовательский институт акушерства и педиатрии
Росмедтехнологий ».
Структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из
введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 46 таблиц и 106 рисунков, 5 приложений. Список литературы включает 103 работы отечественных и 75 работ зарубежных авторов.
![Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4712/177373.png "Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс] Шевченко Анна Александровна")
![Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/197675.png "Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс] Доронина Вера Николаевна")
![Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4381/202408.png "Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс] Пучкова Анна Александровна")