Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей и факторы, влияющие на характер течения заболеваний 23
1.1 Изучение распространенности и динамических тенденций аллергических заболеваний в детском возрасте по программе «ISAAC» 23
1.2. Распространенность и динамические тенденции бронхиальной астмы в детском возрасте 28
1.3. Распространенность и динамические тенденции аллергического ринита в детском возрасте 31
1.4. Распространенность и динамические тенденции атопического дерматита в детском возрасте 34
1.5. Распространенность и динамические тенденции сочетаннои аллергической патологии в детском возрасте 36
1.6. Факторы, формирования аллергической патологии 43
1.6.1. Генетические факторы 44
1.6.2. Причнные (сенсибилизирующие факторы) 48
1.6.3. Инфекции 49
1.6.4. Пренатальные факторы риска аллергических заболеваний 52
1.6.5. Постнатальные факторы риска 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 60
2.1. Материалы исследования 60
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Общая характеристика программы «ISAAC» 64
2.2.2. Исследование аллергологического и цитокинового статуса 68
2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания 69
2.2.4. Статистическая обработка 70
Собственные исследования
Глава 3. Анализ 131
Глава 5. Клинико-эпидемиологические особенности аллергических заболеваний 138
5.1. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы в 1, 2 и 3 группах 139
5.2. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика аллергического ринита в 1, 2 и 3 группах 153
5.3. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика атопического дерматита в 1, 2 и 3 группах 162
Глава 6. Клиническая характеристика аллергических заболеваний при разных вариантах сочетаний и факторы их формирующие 170
6.1.1. Особенности формирования аллергических заболеваний у детей 1 группы 170
6.1.2. Особенности формирования аллергических заболеваний у детей 2 группы 184
6.1.3. Особенности формирования аллергических заболеваний у детей 3 группы 193
6.1.4. Сравнительная характеристика особенностей формирования аллергических заболеваний у детей 200
6.1.5. Сравнительная характеристика атопического статуса у детей 207
6.2. Особенности течения аллергических заболеваний в зависимости от сочетанности 218
6.2.1. Сравнительная клиническая картина бронхиальной астмы в зависимости от сочетания с аллергическими заболеваниями 218
6.2.2. Сравнительная клиническая картина атопического дерматита в зависимости от сочетания с аллергическими заболеваниями 232
6.2.3. Сравнительная клиническая картина аллергического ринита в зависимости от сочетания с аллергическими заболеваниями 229
Глава 7. Оптимизация оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с аллергическими заболеваниями 240
7.1. Сравнительный анализ общей и первичной заболеваемости в районах города Новосибирска 240
7.2. Анализ доступности и укомплектованности штатами службы оказывающей специализированную медицинскую помощь детям и подросткам с аллергическими заболеваниями 252
7.2.1. Доступность амбулаторной аллергологической-иммунологической и дерматовенерологической служб для пациентов с атопическим дерматитом 255
7.2.2. Организация и доступность амбулаторной пульмонологической службы для пациентов, страдающих бронхиальной астмы 262
7.2.3. Организация и доступность амбулаторной отоларингологической службы для пациентов, страдающих аллергическим ринитом 268
7.3. Диспансерное наблюдение детей и подростков с аллергическими заболеваниями 271
7.4. Оценка инвалидности обусловленной бронхиальной астмой 281
7.5. Система многоуровневого образования для врачей, пациентов и их родителей 285
7.6. Основные результаты внедрения программы 287
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 289
Выводы 310
Практические рекомендации 313
Список использованной литературы 315
- Изучение распространенности и динамических тенденций аллергических заболеваний в детском возрасте по программе «ISAAC»
- Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы в 1, 2 и 3 группах
- Сравнительная клиническая картина бронхиальной астмы в зависимости от сочетания с аллергическими заболеваниями
- Оценка инвалидности обусловленной бронхиальной астмой
Изучение распространенности и динамических тенденций аллергических заболеваний в детском возрасте по программе «ISAAC»
Принципиально важным в этом вопросе является роль методологии проведения эпидемиологического обследования. Используемые в разных странах или даже в одной стране в разные годы, изменяемые методы не позволяют оценить и сравнить показатели распространенности A3, выявить и проследить эволюцию патологии. Длительное время частота A3 оценивалась на основании изучения данных статистической отчетности, первичной медицинской документации, скрининговых исследованиях в детских учреждениях и касалась детей различных возрастных групп при использовании разнообразной терминологии в определении заболевания (137, 133, 130, 151, 166). Известно, что данные статистической отчетности в своей основе имеют фиксированные диагнозы заболеваний. При этом верификация диагноза во многом зависит от уровня подготовки врачей, доступности специализированной помощи и принятых в регионе критериев патологии. В связи, с этим полученные результаты имели значительные отличия, сравнение их не представлялось возможным, что привело к развертыванию эпидемиологических исследований на основании стандартизированных опросников. В последние годы сформировался новый раздел медицины - клиническая эпидемиология, которая рассматривается как наука о закономерностях распространения любых заболеваний и состояний и их зависимости от ряда факторов. В настоящее время эпидемиология является не только медицинской наукой, а основной наукой в области исследований и практики, называемой «общественное здоровье» - public health (41, 132). Недостаток данных о причине роста распространенности атопических заболеваний, а также о различиях внутри и между популяциями повлиял на создание стандартизированных программ для изучения астмы и аллергии как у детей - «ISAAC» (204), так и у взрослых - «ECRHS» (180).
Сравнительный анализ данных статистической отчетности и показателей, полученных по стандартизованной методике (ISSAC), в Кыргыстане (г.Жалалабат) продемонстрировал, что фактическая распространенность БА (3,95%, 2003 г.) значительно выше, чем данные медицинской статистики (0,16%, 2003 г.). Также было показано, уровень распространенности БА и АР сопоставим с показателями, полученными по этой методике в странах Западной Европы (156). Данные о распространенности БА, полученные по программе «ISAAC» в г.Новокузнецке, были сопоставлены с персональной базой данных о детях, состоящих на диспансерном учете с БА, и сведениями, полученными у детских аллергологов. Ретроспективный анализ показателей был проведен в г.Новокузнецке за 14-летний период (1990-2003 гг.) в 3-х возрастных группах: дети (от 0 до 14 лет), подростки (15-17 лет) и взрослые (старше 18 лет (99, 101). Исследования продемонстрировали рост заболеваемости и распространенности БА среди детей подростков при стабильных показателях взрослых пациентов.
Стандартизация и валидизация опросника для оценки атопических заболеваний позволяет изучать распространенность A3 по распространенности кардинальных симптомов. (154, 134, 94, 127, 210, 285, 384).
Обязательным условием современных эпидемиологических исследований является использование единых принципов отбора и опрос детей одной возрастной группы. Наиболее полно эта методология отражена в программе «Международного исследования астмы и аллергических заболеваний у детей» («ISAAC»), целями которой в первой фазе были при помощи стандартизированных вопросов, методов проведения и оценки, получить показатели распространенности, тяжести A3, сравнить их в пределах одной страны и между странами; предположить последующие тенденции и обеспечить структуру для дальнейшего исследования генетических аспектов, влияния образа жизни, окружающей среды, характера медицинского обслуживания на распространенность этой патологии (204, 205, 293, 377, 419, 427, 426, 353).
В выполнении первого этапа исследования A3 у детей, проведенного в 1991-1995 годах, участвовало 156 центров 56 стран мира, был опрошен 721601 ребенок. Это исследование являлось самым крупным и наиболее стандартизированным из всех проведенных в настоящее время в мире для определения и сравнения распространенности и степени тяжести A3, взаимосвязи разных форм атопии у детей в развитых и развивающихся регионах мира. На вопросы о симптомах A3 ответило 715033 школьника. Наиболее полно была изучена старшая возрастная группа: дети 13-14 лет (данные 153 центров), 6-7-летняя возрастная группа была проанкетирована в 91 центре из 38 стран. Цели «ISAAC phase I» были достигнуты к сентябрю Рассмотреть истинные тенденции, сопоставить их между странами с различными климато-географическими, социальными, экологическими условиями, выявить факторы, определяющие прогрессию A3, возможно на основании III фазы программы ISAAC (402). Целями данного исследования являются изучение изменений распространенности A3 в центрах и странах, участвовавших в программе «ISAAC phase I»; изучение распространенности и тяжести атопической патологии в тех странах, которые не участвовали в I фазе; проверка гипотез связанных с распространенностью A3, выдвинутых по итогам «ISAAC phase I». Вероятно, анализ полученных результатов в регионах с высокой прогрессией заболевания может послужить основой для разработки профилактических стратегий в тех странах, где его распространенность пока еще остается небольшой (400, 402). Для выполнения исследований по программе «ISAAC phase III» в настоящее время зарегистрировано 230 центров в 90 странах. Предлагаемый период времени между стадией I и III не менее 5 лет для обнаружения различий как в странах с быстро изменяющимися условиями внешней среды, таких как Греция, Китай, так и в регионах, подверженных меньшим изменениям, например, США и Новая Зеландия. Для 85% центров этот промежуток составит 6-8 лет, интервал более 10 лет приведет к искажению результатов, так как тенденции не всегда имеют линейные значения.
Первые результаты программы показали, что в мире есть выраженная вариабельность распространенности БА от низкой в Африке и Азии до средней - в Европе и англосаксонских странах. В развитых странах за последние 20 лет частота A3 сильно увеличилась. У детей БА и атопические заболевания тесно взаимосвязаны, поэтому изучение динамики эпидемиологии этих близких состояний необходимо для построения стратегии профилактики (57, 111, 346, 354, 334, 402).
Тенденции в распространенности A3 и сенсибилизации у детей восточной Германии в течение 90-х годов были проанализированы на основании перекрестного анкетирования родителей 7632 детей в трех регионах в возрасте 5-14 лет в 1992-1993, 1995-1996, 1998-1999гг (407). Сенсибилизация определялась радиоаллергосорбентным тестом к аллергенам пыльцы березы, трав, клещей домашней пыли, кота и cladospoiium. Значительное увеличение сенсибилизации (RAST или = 17.5 kU х L (-1))отмечено у детей, рожденных после 1989. Было показано увеличение распространенности A3 (за исключением АР), обнаружены различия между Восточной и Западной Германией. Среди детей Восточной Германии были показаны более низкие показатели распространенности БА и сенсибилизации в начале 1990-х.
В ходе динамического изучения распространенности аллергопатологии на основании программы «ISAAC phase I» и «ISAAC phase III» в Германии в 1994-1995 и 1999-2000гг. показано увеличение распространенности всех трех A3, большее у девочек, при сохраняющемся уровне диагностики (322, 421). При этом была обнаружена отрицательная зависимость динамики БА от влажности и температуры, а АД положительная - от широты и отрицательная - от температурой (422).
Исследование у детей ISSAC фазы I (1996-1997 гг.) и III (2002-2003 гг.) в Москве продемонстрировало достоверное снижение распространенности БА в возрасте 6-7 лет (с 4,6% до 2,8% в 2002 г.) и стабилизации этого показателя у подростков 13-14 лет (2,8% и 2,3%, соответственно), при этом имеет место достоверное повышение распространенности поллиноза, особенно в группе старшеклассников (с 1,2% - в 1997 г. до 5,6% - в 2002 г., р 0,001). При анализе эпидемиологических показателей выявлена зависимость от возраста - спустя 5 лет отмечается тенденция к росту численности первоклассников с поллинозом, тогда как в группе старшеклассников распространенность поллиноза выросла в 8 раз, при стабильности эпидемиологических показателей БА для школьников обеих возрастных групп (106).
Полученные результаты продемонстрировали необходимость в проведении динамических эпидемиологических исследований по стандартизированным опросникам.
Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы в 1, 2 и 3 группах
Особенности эпидемиологических характеристик БА в популяции школьников показывает достоверные отличия в распространенности симптомов БА и частоте рецидивов во все годы, подвергнутые исследованию, среди анализируемых групп. Эпидемиологические показатели шестилетнего наблюдения в популяции зафиксировали увеличение удельного веса детей с текущими формами Б А во 2 группе с 61,1% в 1996 и до 72,6% в 2002 году (табл.33), при стабильных показателях в 3 группе. Клинические проявления БА в 1 группе характеризовались большей частотой обострений в сравнении со 2 и 3 группами. Аналогичная ситуация зафиксирована между 2 и 3 группами, с достоверным преобладанием во 2 группе.
Для изучения особенностей клинико-эпидемиологических характеристик БА в зависимости от ее сочетания с другими A3 были проанализированы признаки у детей с текущими формами БА. Особенностью клиники БА среди текущих форм патологии в 1 группе стало достоверно выше частота рецидивирования БА во все годы, подвергнутые исследованию, и превалирование в 1996 и 1999 гг. частых ночных приступов удушья в сравнении как со 2, так и 3 группой (рис. 35). В 2002 году показатели частоты ночных приступов удушья в 1 и 2 группах стали сопоставимыми, сохраняя значимые отличия от 3 группы, в которой частота этого признака оставалась стабильной во все годы, подвергнутые анализу. Распространенность тяжелых приступов удушья превалировала в 1 группе в сравнении с 3 за весь анализируемый период. Показатели 1 и 2 групп по частоте тяжелых приступов удушья в 1999 году были сопоставимы, имея достоверные отличия в 1996 и 2002 годах.
Анализ полученных показателей демонстрирует широкую распространенность БФН в целом среди обсуждаемых групп, как в популяции, так и среди текущих форм патологии (табл. 33). Частота выявления данного признака среди текущих форм имела достоверные различия между группами достоверно превалируя в 1 группе в сравнении со 2 и 3 группами. Сравнительные данные во 2 и 3 группах демонстрируют доминирование показателей во 2 группе. Данная ситуация отражает значительно более высокую степень гиперреактивности рецепторного аппарата бронхиального дерева при атопической триаде и в группе школьников с двумя текущими заболеваниями в сравнении с 3 группой. В 2002 году частота этого признака имела выраженные отличия в сравнении с 1996 и 1999 годами для 1 и 2 групп, демонстрируя снижение показателей в популяции школьников (табл.33). Это является весьма значимым фактом, поскольку формирование гиперчувствительности рецепторного аппарата характерно не только для БА, но и для других атопических заболеваний. Эти патогенетические механизмы, обуславливающие сочетанность патологии, лежат в основе обоснования единых принципов формирования реабилитационных направлений, в том числе выделения групп «риска», объема диагностических мероприятий, критериев эффективности оздоровительных программ, планирования развития службы с обоснованием потребности в функциональных, аллергологических и других методах обследования.
Симптоматика изолированного ночного кашля чаще отмечена в 1 и 2 группах в сравнении с показателями в 3 группе. В динамике отмечена тенденция к большей распространенного этого признака в популяции в 1 и 2 группах, при стабильных показателях в 3 группе.
Таким образом, у школьников, имевших три текущих заболевания, БА отличалась более тяжелыми клиническими проявлениями и большей частотой рецидивирования симптомов.
Уровень диагностики отличал рассматриваемые группы. В 1996 году, как и в последующие годы, частота постановки диагнозов была выше в 1 группе (рис. 36). Следует отметить рост выявления патологии среди пациентов 1 группы в динамике наблюдения с 24,3 % в 1999 году до 34,2 % в 2002 году, что свидетельствует об улучшении диагностики. Было зарегистрировано, что в 1999 и 2002 году частота постановки диагнозов была выше в 3 группе в сравнении со 2 группой.
Изучение эпидемиологических характеристик БА у младших школьников показывает отличия в распространенности симптомов БА между анализируемыми группами. Следует отметить увеличение удельного веса в популяции детей с рецидивами Б А во второй группе с 56,7 % в 1996 году до 68,6 % в 2002 году при стабильности этого признака у детей 3 группы (табл. 34).
Анализ полученных показателей в популяции младших школьников выявил закономерности характерные для общей эпидемиологической картины. Большая частота рецидивов и тяжесть течения БА сопутствует группе с атопической триадой. Аналогичная ситуация зафиксирована между 2 и 3 группами, с достоверным преобладанием показателей во 2 группе.
Распространенность тяжелых приступов БА в популяции за шестилетний период достоверно чаще зафиксировано среди первоклассников 1 группы. Снижение показателей, характеризующих тяжелые приступы удушья среди текущих форм патологии, у младших школьников 1 группы с 18,2% в 1996 году до 14,3% в 2002 году демонстрирует тенденцию противоположную для группы в целом. Тогда как для школьников 2 группы напротив стал типичным рост этого показателя с 7,1% в 1996 году до 10,4% в 2002 году, при этом следует отметить сопоставимость популяционных показателей в 1999 году для школьников 1 и 2 групп. Показатели распространенности тяжелых приступов удушья у детей с монопатологией фиксируют рост к 1999 году в сравнении с 1996 годом с последующим снижением к 2002 году, при стабильных характеристиках показателей 1996 и 2002 гг. Частота ночных приступов удушья также выявило снижение этого показателя в 1 группе к 2002 году. Для 2 группы отмечено снижение показателей ночных приступов удушья более 1 ночи в неделю с 36,6 % в 1996 году до 27,1% в 2002 году. Для группы первоклассников с монопатологией для всех обсуждаемых показателей в динамике наблюдения сохранялись стабильные показатели.
Клиническими особенностями БА среди текущих форм патологии у первоклассников в обсуждаемых группах стала сопоставимость показателей по частоте рецидивирования между 1 и 2 группами к 2002 году (табл. 34). Эпидемиологическими особенностями 2 группы стал рост показателей распространенности ночных приступов удушья в 1999 и 2002 годам в сравнении с 1996 годом (рис. 37). Кроме того, обращает внимание превалирование показателей во 2 группе в сравнении с 1 и 3 группами в 1999 и 2002 гг. Тяжелые приступы удушья в 1996 году достоверно чаще встречались среди первоклассников 1 группы, однако к 1999 году показатели 2 групп доминируют, а к 2002 году имеют сопоставимые характеристики. Особенностями течения БА у младших школьников в динамике наблюдения стало превалирование во 2 группе среднетяжелого течения БА к 2002 году, тогда как в 1 группе зафиксирована тенденция к снижению распространенности признаков, характеризующих тяжесть течения БА. Данная ситуация свидетельствует о недостаточном контроле БА в обсуждаемых группах. Эпидемиологические характеристики 3 группы среди текущих форм свидетельствовали о большей частоте рецидивирования к 2002 году, при стабильных показателях, описывающих тяжесть течения БА.
Распространенность БФН среди текущих форм патологии среди младших школьников в 1996 и 1999 гг. достоверно превалировала в 1 группе проанкетированных детей в сравнении показателями школьников 2 и 3 групп. К 2002 году выявлен рост распространенности этого признака у первоклассников 2 группы и достоверное доминирование над показателями, полученными среди школьников 1 и 3 групп. У школьников 3 группы отмечена тенденция к снижению обсуждаемого показателя к 2002 году.
У младших школьников 1 группы в динамике к 2002 году отмечена положительная тенденция в виде снижения частоты тяжелых приступов удушья, тогда у детей 2 группы этот показатель стал выше к 1999 году в 2,8, к 2002 году- в 1,5 раза по сравнению с исходным. У первоклассников документирована сопоставимая распространенность тяжелых приступов удушья БА в 2002 году для 1 и 2 групп. Выявленная тенденция к уменьшению распространенности признаков, характеризующих тяжелое и среднетяжелое течение БА, среди первоклассников 1 группы можно расценить как положительную, тогда как эпидемиологические характеристики 2 группы свидетельствуют об обратном и требуют внимания со стороны органов здравоохранения.
Таким образом, среди младшеклассников отмечено увеличение текущих проявлений БА во 2 группе в динамике наблюдения. В отличие от выявленных тенденций, характерных для школьников в целом. У первоклассников не зафиксировано роста тяжести патологии при значимом улучшении диагностики в группах с сочетанной респираторной атопией. Положительной тенденцией является сокращение удельного веса БФН в группах с сочетанными проявлениями атопии.
Эпидемиологические показатели БА в популяции старших школьников фиксируют достоверные отличия в распространенности симптомов БА и частоте рецидивов во все годы, подвергнутые исследованию, демонстрируя преобладание этих признаков в 1 группе в сравнении со 2 и 3 группами (табл. 35).
Сравнительная клиническая картина бронхиальной астмы в зависимости от сочетания с аллергическими заболеваниями
Для изучения особенностей формирования, манифестации, клинических проявлений, возможностей контроля в зависимости от вариантов сочетанности текущих форм A3 было проведено деление на группы. Группу 1 составили дети с атопической триадой (БА, АР, АД), 2а представили дети с текущей респираторной патологией (БА, АР), во 2в группу вошли школьники с текущей БА и АД, группу За составили дети с текущей БА.
При анализе полученных данных было выявлено, что возраст манифестации БА и длительность ее течения не отличались в группах, что в определенной мере отвергает выдвинутое некоторыми авторами положение о том, что раннее начало заболевания сопровождается сочетанными проявлениями атопии со стороны разных органов и систем (табл. 63).
Рассматривая зависимость обострений заболевания от времени года, было зафиксировано отсутствие достоверных отличий между группами 1 и 2а, что отражает однотипность триггерных факторов (табл.64). Группы 2в и За также имеют сопоставимые показатели, что свидетельствует о том, что обострения изолированной БА или в сочетании АД имеют аналогичные триггеры. Достоверные различия в сезонности обострений, полученные между группами 1 и 2а с группами 2в и За, отмечены в весенний период, что демонстрирует значимость пыльцевых аллергенов (раннецветущих деревьев) и, возможно, грибов. В летний период отмечаются более высокие показатели группе в 2а, значимо преобладающие над цифрами в группе За. Это, по-видимому, обусловлено характером сенсибилизации при двух текущих респираторных заболеваниях, при котором в обострении патологии большое значение имеют пыльцевые аллергены злаковых, луговых и, частично, сорных трав. В осенне-зимний период фиксируется превалирование показателей в 1 группе, но достоверные отличия получены для 1 и За групп. Это подтверждает триггерную роль ОРВИ для 1 и 2а групп в осенне-зимний период (период начала посещения школы и пика респираторной патологии).
Анализ факторов, провоцирующих нарушение дыхания, демонстрирует сопоставимость данных в 1 и 2а группе по большинству показателей. Данная ситуация свидетельствует о том, что значимость триггеров в обострении заболеваний была практически идентичной (табл. 65). В 2 раза чаще в 1 группе в сравнении со 2а группой были зафиксированы респираторные эпизоды. Приступы затрудненного дыхания, непосредственно связанные с контактом с домашними животными, в обсуждаемых группах встречается с одинаковой частотой, что свидетельствует о равнозначности эпидермальных аллергенов в обострении процесса. Сопряженность обострения с простудой или гриппом имела сопоставимые показатели в 1, 2а и За группах (64,3%, 63,6% и 57,1%, соответственно). Достоверно ниже этот показатель был во 2в (41,5%) группе в сравнении с 1 и За группами (рі.2в 0,03 и рза-2в 0,05).
При дальнейшем сравнении групп 1 и 2а с 2в и За показана большая значимость бытовых аллергенов в обострении БА для групп с сочетаннои респираторной атопией. Полученные данные также подтверждают большую триггерную роль пыльцевых аллергенов в обострении БА в группах 1 и 2а в сравнении с группами 2в и За. Пищевые аллергены играют равнозначную роль в механизмах обострения БА в обсуждаемых группах.
Неиммунные механизмы в обострении БА в рассматриваемых группах играли большую роль. По данным анамнеза дым (смог) вызывал нарушения дыхания в 1 и 2а группах существенно чаще в сравнении с группами 2в и За. Между группами 2в и За не выявлено достоверных отличий. Погодные условия, холод как триггеры обострения процесса чаще зафиксированы у детей в 1 и 2а группах. Сигаретный дым достоверно превалировал во 2а группе лишь в сравнении с За группой. Показатели, характерные для 2в и За групп, в целом, были сопоставимыми, за исключением значимости стрессов, преобладавшей во 2в группе, что, по-видимому, объясняется сочетанием патологии в данной группе.
Такие триггеры, как домашние животные, эмоциональный фон, шерстяная одежда, пища или напитки, стиральные порошки, укусы насекомых, выезд на природу не имели достоверных отличий между группами, что свидетельствует об отсутствии значимости этих факторов в поливалентности проявлений аллергического воспаления у школьников Новосибирска.
Анализ клинического течения патологии показывает, что ночные эпизоды, приводившие к нарушению сна, зафиксированы у большей половины школьников 1 и 2а групп (табл.66). Показатели, полученные у детей этих групп, являлись сопоставимыми, что свидетельствует о неполном контроле Б А. У школьников 1 группы в сравнении с показателями 2в и За групп достоверно чаще отмечена ночная симптоматика, у них же чаще зафиксировано нарушение сна из-за чувства стеснения в груди по сравнению со 2а, 2в и За группами. С одинаковой частотой дети испытывали «за последние 12 месяцев чувство стеснения в груди или откашливали мокроту при простуде». У школьников 1 группы в сравнении с детьми За группы за последние 12 месяцев чаще отмечались чувство стеснения в груди или откашливание мокроты вне острых респираторных заболеваний. Более половины детей обсуждаемых групп отмечали чувство стеснения в груди 4 и более дней в неделю в течение 3 месяцев в году, что отражает неадекватность базисной терапии и недостаточное внимание врачей к респираторным эпизодам, в которых удушье не является основным признаком. Затрудненное, шумное, хрипящее дыхание без физической нагрузки встречалось у каждого третьего ребенка 1 и 2а группы и у каждого четвертого 2в и За группы, без значимых отличий. Эпизоды нарушения дыхания при ОРВИ у детей с одинаковой частотой фиксировались в 1, 2а и За группах.
Эти данные свидетельствуют, во-первых, о различной степени тяжести БА в обсуждаемых группах, что подтверждает частота дневной и ночной симптоматики, и во-вторых, о разном уровне контроля патологии. Таким образом, у большинства детей в 1 и 2а группах не было контроля патологии, что отражает неадекватность проводимой базисной терапии при сочетанной респираторной патологии, в то время как сочетание с атопическим дерматитом либо моновалентные проявления патологии сопровождают более легкое и управляемое течение БА.
Несмотря на это, использование медикаментозной терапии для лечения затрудненного шумного дыхания или БА чаще зафиксировано среди школьников 1 и 2а групп (табл. 67), что, учитывая частоту зафиксированных клинических симптомов, не позволяло достичь полного контроля БА. Базисная терапия проводилась у 41,0 % больных с атопической триадой и у 54% школьников с сочетанной респираторной атопией. Специфическая иммунотерапия в 1 группе проводилась у каждого 4-го школьника и у каждого 3-го ребенка 2а группы, достоверно доминируя над показателями, полученными во 2в и За группах. Длительность проводимой специфической иммунотерапии была достоверно больше в За группе. В целом, объем и длительность специфической иммунотерапии во всех группах были недостаточными. Использование медикаментов за последние 12 месяцев до, во время или после физической нагрузки имело достоверные отличия между 2а и 2в группами.
Оценка инвалидности обусловленной бронхиальной астмой
Для оценки инвалидности, обусловленной БА у детей в Новосибирске, была изучена статистическая отчетность за 6 лет (1999-2004 гг.). Несмотря на то, что удельный вес патологии органов дыхания в структуре первичной инвалидности детского населения колебался от 7,4% до 18,8% (рис. 79), отмечается некоторая тенденция к его снижению в динамике.
У детей основное место среди нозологических форм в структуре инвалидности стабильно занимала БА (91,4% - 97,5%), что свидетельствует о том, что именно БА определяет необходимость проведения медико-социальной экспертизы и является основной формой патологии органов дыхания, ограничивающей жизнедеятельность пациентов в этом возрасте, поэтому проблема третичной профилактики остается для Новосибирска очень актуальной.
Сопоставление показателей первичной и повторной инвалидности выявило существенную разницу между ними (рис. 80). За оцениваемый период времени уровень первичной инвалидности с незначительными колебаниями имел тенденцию к увеличению. Наиболее высокими были цифры повторной инвалидности, которые повышались и существенно превышали первичную, что свидетельствует о низком проценте реабилитации инвалидов, несмотря на то, что заболевание, в целом, имеет благоприятный прогноз. Это отражает неадекватность как медикаментозных программ, так и определенные социальные проблемы общества, в первую очередь, низкий уровень жизни населения (нежелание добиваться контроля заболевания из-за боязни прекращения пенсионирования по инвалидности и отсутствие финансовых средств для обеспечения эффективной базисной терапии).
Сопоставление среднегородского показателя первичной инвалидности с районными за изучаемый промежуток времени выявило некоторые закономерности.
У детей (рис. 81) в Заельцовском, Кировском, Первомайском, Советском районах показатель был выше среднегородских цифр, ниже - в Дзержинском, Железнодорожном, Октябрьском, Центральном. В Калининском и Ленинском районах показатели значимо не отличалась от территориальных.
Аналогично (рис. 82) выглядит распределение повторной инвалидности у детей и подростков по районам города. Выше показателя по территории города был уровень в Заельцовском, Октябрьском, Советском районах, ниже - в Дзержинском, Калининском, Ленинском районах.
