Введение к работе
Актуальность проблемы Согласно современным представлениям, проблема функционально-обструктивных уропатий, в том числе пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) с формированием рефлюкс-нефропатии (РН), остаётся одной из актуальных в педиатрической нефроурологии (А. В. Папаян, 1997; А. Г. Пугачёв, 2004; S. Hansson et al, 2000; J. Smellie et al, 2003). Динамическое наблюдение за детьми с указанной патологией, осложнённой рецидивирующей инфекцией органов мочевой системы, выявляет у наблюдаемых больных при развитии РН появление стойкой артериальной гипертензии, нарушение гомеостаза с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) уже в детском возрасте (А. Н. Цыган, 2001; Н. А. Лопаткин, 2002; П. Ниоде, 1999; U. Sillen, 1999; Н. Olbing, 2000). До 10 % - 15 % пациентов с ХПН, получающих программный диализ, составляют дети с РН (С. Н. Зоркий, 2003; К. Darge, 2002). По данным урологического отделения областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга, причиной органоуносящих операций в 20 % - 25 % случаев является отсутствие функции вторично сморщенной почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Актуальность проблемы РН у детей определяется трудностью своевременного выявления нефросклероза, необходимостью разработки дополнительных критериев диагностики и прогнозирования развития вторично сморщенной почки при пузырно-мочеточниковых рефлюксах, нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря (Ю. Е. Вельтищев, 2000; М. С. Игнатова, 2002; C.-Y. Lin et al, 2000; U. Jodal et al, 2003).
Практически неизученными остаются вопросы о характере внутрипо-чечной гемодинамики при ПМР до и после его ликвидации (консервативное излечение, эндоскопическая, хирургическая коррекция), при развитии нефросклероза (Е. Б. Ольхова, 2001; G. Parti etal, 2000).
Способность ПМР к регрессии, с одной стороны, и риск развития фокального нефросклероза на фоне заболевания, с другой стороны, определяет сложность выбора рациональной лечебной таю ика V ЙЖИАЛМР Q I.-.A. Ло-
&ИКЛНОГЕКА
з J «**у
паткин с соавт., 2000, 2002; М. В. Нежданова, 2001; М. Wennerstron et al, 1999; G. Lama et al, 2000). Исход консервативного или оперативного лечения ПМР во многом обусловлен наличием нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП), лечение которых является одним из сложных вопросов современной нефроурологии (М. Д. Джавад-Заде с соавт., 1989, 1998; Е. Л. Вишневский, 1999, 2000, 2002; Т. P. Bukowski et al, 1998; R. Pukrop et al, 2001).
Указанное свидетельствует о необходимости изучения клинико-лабораторных и инструментальных проявлений НДМП, ПМР и РН для разработки современных методов диагностики и терапии.
Цель работы: определить клинико-функциональные и гемодинамиче-ские особенности нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковых рефлюксов и рефлюкс-нефропатий у детей для обоснования дифференцированного подхода к диагностике и их лечению.
Задачи исследования:
Выявить факторы предрасположения в возникновении функционально-обструктивныхуропатий (НДМП, ПМР) с трансформацией в РН.
Определить особенности клинико-лабораторных проявлений и инструментальных характеристик функционально-обструктивных уропатий (НДМП, ПМР) и РН.
Оценить характер внутрипочечного кровообращения у пациентов с ПМР и PR
Сопоставить результаты ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного исследований почек с показателями ренальной гемодинамики по данным допплерографии у больных с РН. Определить критерии ранней диагностики РН у детей.
Оценить эффективность метода внутритканевой электростимуляции в лечении больных с НДМП и ПМР.
Научная новизна исследования На основании комплексного клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования детей с функционально-обструктивными
уропатиями (ПМР, НДМП) и РН установлена многофакторная природа патологии с наличием наследственных, врожденных и средовых влияний.
Выявлены основные реализующие факторы в формировании РН (раннее начало (у 57% детей в возрасте до 3-х лет) и частые рецидивы инфекции мочевой системы (ИМС), наличие НДМП (67%), преимущественно по гипо-рефлекторному типу, высокая степень ПМР (III - V степени - 79%), что даёт возможность проведения профилактических и лечебных мероприятий для предотвращения развития и прогрессирования нефросклероза.
Установлено, что у больных с РН имеются нарушения внутрипочечно-го кровотока в виде обеднения интраренального сосудистого рисунка со снижением скоростных параметров кровотока. Выявлена значительная вариабельность индекса резистентности в артериях сморщенной почки. Обнаружена взаимосвязь характера ренальной гемодинамики и функционального состояния почек по данным динамической реносцинтиграфии. Обоснована возможность использования ультразвукового исследования почек в режиме дуплексного допплеровского сканирования и допплерографии почечных сосудов для ранней диагностики РН у детей и проведения динамического наблюдения за пациентами с указанной патологией.
Впервые в комплексном лечении детей с НДМП и ПМР использован метод внутритканевой электростимуляции, доказана его клиническая эффективность.
Практическая значимость работы
Установленная многофакторная природа НДМП, ПМР с развитием РН у детей, выявленные особенности течения указанных заболеваний (раннее возникновение, торпидное течение ИМС с нарушением функции почек вплоть до развития ХПН) обосновывают необходимость комплексного кли-нико-анамнестического, лабораторно-инструментального обследования больных с указанной патологией. Показана важность совместной деятельности нефролога, уролога, невролога, вертебролога для оптимизации диагностики и лечения функционально-обструктивных уропатий.
Определение характера ренальной гемодинамики посредством ультразвуковой допплерографии почечных сосудов, исследование функционального состояния почек, в том числе с использованием динамической реносцин-тиграфии, позволяют провести раннюю диагностику ренального процесса у детей с функционально-обструктивными нарушениями уродинамики, что является важным для своевременного проведения превентивных и лечебных мероприятий.
Доказана терапевтическая эффективность метода внутритканевой электростимуляции в комплексном лечении детей с ЦДМП и ПМР. Показана необходимость проведения повторных курсов лечения через 3-4 месяца для устранения субклинических форм уродинамических нарушений. Положения, выносимые на защиту
Функционально-обструктивные нарушения уродинамики (ПМР, НДМП) и РН у детей характеризуются высокой частотой возникновения ИМС (до 90%) с рецидивирующим течением, изменением внутрипочечного кровообращения, нарушением функции почек по тубулярному типу с последующим формированием хпн.
Выявляемые нарушения внутрипочечного кровообращения в виде обеднения интраренального сосудистого рисунка со снижением скоростных параметров кровотока в сочетании с тубулярными дисфункциями следует рассматривать как проявления развивающегося нефросклероза, даже при отсутствии ультразвуковых и рентгенологических признаков РН.
Включение в терапию детей с НДМП и ПМР метода внутритканевой электростимуляции позволяет добиться улучшения функционального состояния мочевого пузыря, уменьшения степени ПМР, ускоряет санацию органов мочевой системы.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу нефрологического, урологического отделений, отделения плановой хирургии ОДКБ № 1, нефрологического отделения ГДКБ №9 г. Екатеринбурга. Результаты работы используют-
ся в учебном процессе студентов 4-6 курсов педиатрического факультета УГМА, семинарских занятиях для интернов и клинических ординаторов УГМА. Оформлено 2 акта внедрения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург, 2001, 2003), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), на II Российском конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002), на областной конференции педиатров «Актуальные проблемы детской нефроурологии» (Екатеринбург, 2002), на заседании областного общества нефрологов (Екатеринбург, 2003), на Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов» (Екатеринбург, 2003). По материалам диссертации опубликовано 11 работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 отечественных и 124 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками. Приведены 3 выписки из историй болезни.
Похожие диссертации на Клинико-гемодинамические особенности функционально-обстуктивных уропатий (нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и рефлюкс-нефропатий у детей
