Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность туберкулеза легких среди психически больных 13
1.2. Биопсихосоциальные аспекты туберкулеза легких 15
1.3. Биопсихосоциальная модель психического расстройства 22
1.4. Дезадаптация больных, страдающих туберкулезом легких, психическими расстройствами и коморбидной патологией 29
1.5. Реабилитация больных, страдающих туберкулезом легких, психическими расстройствами и коморбидной патологией 32
1.6. Качество жизни больных - как критерии эффективности лечебно-реабилитационных воздействий 43
Глава II. Материалы и методы исследования 48
Глава III. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу легких у психически больных Волгоградской области 65
Глава IV. Факторы, влияющие на дезадаптацию больных, страдающих психическими расстройствами в сочетании с туберкулезом легких ... 77
Глава V. Биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных 108
Глава VI. «Мишени» психосоциального воздействия. Психосоциальная реабилитация как патогенетический фактор, определяющий динамику туберкулеза легких 133
6.1. Зависимость динамики туберкулеза легких от уровня дезадаптации больных, страдающих психическими расстройствами 133
6.2. Влияние психосоциальной реабилитации на характер течения туберкулезного процесса 141
Глава VII. Зависимость характера течения туберкулеза легких от «базовых» социальных проблем 163
7.1. Влияние семейных и межличностных отношений на эффективность лечения активного туберкулеза легких у психически больных 163
7.2. Влияние социального статуса на характер течения туберкулеза легких 182
Глава VIII. Влияние субъективных оценок психически больных на характер течения туберкулеза легких 195
8.1. Влияние на эффективность лечения туберкулеза легких удовлетворенности жизнью больных с психическими расстройствами 195
8.2. Влияние стигматизации психически больных на эффективность лечения туберкулеза легких 202
8.3. Влияние коммуникативной категории «медперсонал-пациент» на характер течения туберкулезного процесса у больных с психическими расстройствами 216
Глава IX. Организация фтизиатрической помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких 232
9.1. Оценка эффективности стационарного этапа лечения.. 232
9.2. Медицинская реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких 237
9.3. Полипрофессиональное обслуживание психически больных, страдающих туберкулезом легких 242
9.4. Влияние характера межличностных отношения «медицинский персонал — пациент психотубёркулезного отделения» на динамику туберкулеза легких 254
Заключение 266
Выводы 313
Научно-практические рекомендации 318
Список литературы 321
Приложения 351
- Биопсихосоциальные аспекты туберкулеза легких
- Факторы, влияющие на дезадаптацию больных, страдающих психическими расстройствами в сочетании с туберкулезом легких
- Зависимость динамики туберкулеза легких от уровня дезадаптации больных, страдающих психическими расстройствами
- Влияние семейных и межличностных отношений на эффективность лечения активного туберкулеза легких у психически больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться сложной. Хотя с 2001г. официальный рост заболеваемости туберкулезом легких прекратился, показатель этот по-прежнему высок. Для Волгоградской области в 2006 году он составил 106,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость же туберкулезом легких психически больных достигает 21000 (Нечаева О.Б. и соавт., 1998).
XIY съезд психиатров России (2005) определил приоритетным направлением современной психиатрии интеграцию психически больных в общество, которая представляет существенные трудности при присоединении к психическому заболеванию туберкулеза легких.
Проводимая реформа здравоохранения, направленная на реструктуризацию и сокращение коечного фонда ставит перед практическими врачами задачи поиска оптимальных методов лечения и реабилитации больных, направленных на скорейшее возвращение в общество полноценных членов.
Линейная модель инфекционной болезни Коха, основанная на принципе единства этиологии и патогенеза, в современной медицине претерпела изменения. Все большее количество исследователей рассматривают не только этиопатогенетическую основу туберкулеза легких и психического заболевания, но лечение и реабилитацию с позиции биопсихосоциальной концепции, основанной на взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлиянии биологических, клинических, социальных и психологических факторов (Гнездилова Е.В., Сухов В.М., 2002; Холмогорова А.Б., 2002).
Изменились цели лечения, конечным результатом которого является не только купирование клинических симптомов, но и восстановление удовлетворяющего пациента «качества жизни» (Шмуклер А.Б., 1999; Гурылева М.Э., 2004). Поэтому в научных публикациях последних лет все большее внимание уделяется клиентцентрированным моделям оказания помощи, ко-
торые при оценке эффективности работы медицинских учреждений переориентированы на потребности и нужды больных и членов их семей (Соснов-ский А.Ю., 1995, Солохина Т.А., 2003; Кошелев В.В., Собчик Е.Ю., 2005), а вопросы реабилитации больных после перенесенных заболеваний занимают приоритетные направления как во фтизиатрии, так и в психиатрии (Куницкий Е.М., 1990; Горбач Л.А., Гиткина Л.С, 2001; Кабанов М.М., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002, Жук Н.А., 2007; Казимирова Н.Е. и соавт., 2007). Только адекватная клиническая, профессиональная, социальная и семейная реабилитация больного может привести к его полному выздоровлению. Определить объем и характер реабилитационных- и профилактических мероприятий можно, зная степень дезадаптации, к которой привела болезнь (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А.. 2001, Оруджев Н.Я., 2002; Оруджев Я.С., Власов В.Н., 2003).
В доступной литературе не было найдено материалов, изучающих дезадаптацию больных с коморбидной (психической и туберкулезной) патологией. Исследования в основном касались выявления особенностей социального статуса (Рогачева М.Г., 2002), клиники туберкулеза легких у пациентов с различными психическими заболеваниями (Массино СВ., 1955; Придня А.В., 1975; Щербатюк А.С, Сабанов А.И., 1980; Валиев Р.Ш., 1996; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1996, Эйсмонт Н.В., 2000, Рудас Д.А. и соавт. 2001) и были представлены единичными наблюдениями по ведению и лечению больных с коморбидной патологией отдельными медицинскими учреждениями России (Щербатюк А.С. и соавт., 1983; Гавриленко B.C. и соавт., 1990; Медведев А.Е. и соавт., 1993; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1996, Трибунский СИ. и соавт. 2003).
Полноценная реадаптация психически больных возможна только благодаря проводимой полипрофессиональными бригадами (врач-психиатр, психотерапевт, клинический психолог и социальный работник) психосоциальной реабилитации пациентов. О необходимости полипрофессионального ведения больных, страдающих туберкулезом легких, врачом-фтизиатром, психологом
и социальным работником говорил Р.Ш.Валиев (1999). Данных о психосоциальной реабилитации и о влиянии реабилитационных мероприятий на характер течения туберкулеза легких у пациентов, страдающих коморбидной патологией, нет, хотя имеется большое количество работ, освещающих вопросы коррекции психического состояния больных туберкулезом легких без психических расстройств (Валиев Р.Ш., 1989; Сухова Е.В., 2004, Литвинов В.И., 2007).
Туберкулез, и в еще большей степени психическое расстройство, относятся к заболеваниям, которые вызывают отгороженность, дистанцирован-ность, в конечном итоге стигматизацию, а в отношении психически больных и дискриминацию со стороны общества. Реакцией больного на стигматизацию общества является его самостигматизация. Работы, освещающие вопросы стигматизации психически больных, все чаще появляются в научных публикациях (Кабанов М.М., 1999; Ястребов B.C., 2001; Гурович И.Я., 2001), но исследований о влиянии самостигматизации на характер течения туберкулеза легких нет.
Длительное нахождение психически больных в закрытом стационаре, удлинение сроков госпитализации присоединившимся туберкулезом легких, ставит актуальным вопрос о психотерапевтическом или ятрогенном воздействии среднего и младшего медицинского персонала на пациентов (Лиман-кин О.В., 2003). Влияние «ландшафта» (Дернер К., Плог У., 1997), той среды, в которой находятся больные, характера межличностных отношений «медперсонал-пациент» на динамику туберкулеза легких не изучалось.
Актуальность настоящего исследования определяется необходимостью изменения методологического подхода к концепции лечения и реабилитации психически больных, страдающих туберкулезом легких, основанного на биопсихосоциальной модели заболевания; отсутствием дифференцированных мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи психически больным в связи со стигмой инвалидности и традиционным отнесением последних к глубоко дезадаптированному контингенту; отсутствием исследований о
влиянии степени дезадаптации, субъективных оценок больных и проводимой психосоциальной реабилитации на характер течения туберкулеза легких; потребностью разработки комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий индивидуализированных в соответствии с уровнем дезадаптации.
Характер планируемого исследования:
Тема носит клинический и организационно-методический характер.
Цель:
Определить и обосновать тактику ведения, объем реабилитационных и профилактических мероприятий у психически больных с активным туберкулезом легких в зависимости от глубины дезадаптации. Разработать индивидуализированные реабилитационные программы, направленные на коррекцию имеющегося психосоциального дефицита и на повышение эффективности противотуберкулезной терапии у больных с коморбидной патологией.
Задачи исследования:
Изучить основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность) туберкулеза легких у психически больных Волгоградской области.
Составить биопсихосоциальную модель туберкулезного процесса у пациентов с коморбидной патологией.
Выявить клинические, психологические и социально-средовые факторы, влияющие на выраженность дезадаптации у психически больных, страдающих туберкулезом легких.
Выявить зависимость характера течения туберкулезного процесса от уровня дезадаптации, глубины нарушения трудовых, коммуникативных, социальных навыков, навыков самообслуживания, «базовых» проблем, изучить влияние психосоциальной реабилитации на динамику туберкулеза легких.
Определить зависимость динамики туберкулезного процесса от субъективных оценок больных: удовлетворённости жизнью в условиях психотуберкулезных отделений психиатрического стационара, самостигматизации, отношения к медицинскому персоналу.
Изучить эффективность амбулаторного и стационарного режимов при оказании противотуберкулезной помощи психически больным.
Разработать тактику ведения психически больных с активным туберкулезом легких, определить объем и направленность лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени дезадаптации.
Предполагаемые пути решения задач:
Исследовать эпидемиологию туберкулеза легких у психически больных Волгоградской области.
Исследовать клинические, социальные, биологические и психологические факторы, влияющие на характер течения туберкулеза легких у психически больных.
Исследовать факторы, влияющие на дезадаптацию больных с комор-бидной патологией, выделить доминантные и достоверно значимые.
Исследовать особенности течения активного туберкулеза легких в зависимости от выраженности дезадаптации.
Исследовать влияние социальной реабилитации, используемой в Областной психиатрической больнице № 1, на динамику туберкулезного процесса.
Изучить влияние субъективных оценок больных и межличностных отношений на характер течения туберкулеза легких.
Изучить эффективность амбулаторного и стационарного режимов противотуберкулезной терапии у психически больных.
Новизна исследования:
Впервые проведена комплексная оценка биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных, страдающих туберкулезом легких и психическими расстройствами; составлена биопсихосоциальная модель дезадаптации и туберкулеза легких у психически больных; изучена корреляция между уровнем дезадаптации пациентов с коморбидной патологией и характером течения туберкулезного процесса, а так же влияние психосоциальной реабилитации, особенностей межличностных отношений и субъективных оценок больных (удовлетворенности жизнью в условиях психотуберкулезных отделений, самостигматизации, готовности к сотрудничеству с медицинским персоналом) на характер течения туберкулеза легких.
Впервые описан опыт оказания помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких полипрофессиональными бригадами, состоящими из врача-психиатра, фтизиатра, клинического психолога и социального работника.
Впервые разработан комплексный дифференцированный подход к ведению психически больных с активным туберкулезом легких и оказанию профилактической противотуберкулезной помощи, основанный на совокупности данных о соматическом, психическом, социальном статусе и уровне дезадаптации пациента.
Практическое значение работы:
Изучение биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных и динамику туберкулеза легких, позволит определить наиболее значимые из них, что в свою очередь нацелит внимание врачей на приоритетные направления в лечебной и реабилитационной работе с каждым конкретным пациентом. Выделение групп больных с определенным уровнем дезадаптации позволит прогнозировать вероятность появления и характер течения различных форм туберкулеза легких у
этих пациентов и оценить их эпидемическую опасность. Группировка больных в зависимости от уровня дезадаптации, выявленные закономерности в характере течения туберкулеза легких, позволят разработать комплекс профилактических противотуберкулезных, реабилитационных мероприятий и очертить круг лиц, нуждающихся в пристальном фтизиатрическом внимании. Данные указанного исследования могут быть использованы клиницистами при ведении больных с коморбидной патологией, находящихся на лечении в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара, противотуберкулезных диспансеров, проживающих в психоневрологических интернатах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Заболеваемость и смертность от туберкулеза психически больных Волгоградской области значительно превышают аналогичные показатели1 постоянного населения области. Противоэпидемические мероприятия, реструктуризация фтизиатрической службы психиатрического стационара способствовали снижению заболеваемости среди обеспеченных ПНИ и психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении.
Биопсихосоциальная модель дезадаптации и биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных представлена совокупностью биологических, клинических, социальных и психологических факторов в их взаимодействии.
Эпидемическая опасность, эффективность амбулаторного и стационарного этапов лечения туберкулеза легких у психически больных определяются их уровнем дезадаптации.
Психосоциальная реабилитация, решение «базовых» проблем пациентов, полипрофессиональное обслуживание увеличивают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.
Удовлетворенность условиями жизни, доверительные, партнерские от-
ношения с медицинским персоналом, заинтересованность в противотуберкулезном лечении повышают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.
Младший и средний медицинский персонал, обслуживающий больных, оказывает неблагоприятное стигматизирующее действие. Самостигматизация, возникающая как реакция на стигматизацию, уменьшает вероятность благоприятного исходы туберкулеза легких.
Объем лечебно-реабилитационных мероприятий определяется уровнем дезадаптации больных.
Апробация работы:
Основные положения диссертации были доложены на Научно-практической конференции «Организация работы противотуберкулезного стационара» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом легких» (Москва, 2006), Областном совещание фтизиатров с участием экспертов ВОЗ (Волгоград, 2006), VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» Волгоградского государственного медицинского университета 19 июня 2007 года.
Внедрение:
Результаты исследования внедрены в практику Областной психиатрической больницы №1, учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии, цикла ФУВ кафедры психиатрии ВолГМУ.
Биопсихосоциальные аспекты туберкулеза легких
Распространенность туберкулеза легких среди психически больных А.Г.Хоменко (1994), выступая на Пленуме правления Научно-медицинской ассоциации фтизиатров в сентябре 1993г., заявил: «В конце XX века туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой здравоохранения. Прогноз о возможности искоренения туберкулеза на земле или в отдельных ее регионах в ближайшем будущем, высказанный экспертами ВОЗ в 1960г., не оправдался. В мае 1991г. Генеральная ассамблея ВОЗ подтвердила прежнее решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы как составного и приоритетного раздела первичной медицинской помощи населению».
Прошло более 10 лет, ознаменовавшихся наступлением XXI века, ломкой старой экономической формации и политической системы. Глобальная смена общественного строя повлекла за собой рост социально-обусловленных, психосоматических и психических расстройств: в 100 раз возросла заболеваемость венерическими болезнями, в 3 раза наркоманией и токсикоманией, в 3 раза туберкулезом, который по-прежнему остается маркером материального, социального и культурного уровня жизни населения (Марьяндышев А.И. и соавт., 1997; Нечаева О.Б. и соавт., 1997; Урсов И.Г. и соавт., 1997; Новик А.А. и соавт., 2000; Гнездилова Е.В., 2001; Казимирова НЕ., Паролина Л.Е., 2001; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002; Шилова М.В., 2004; Основные показатели здоровья и здравоохранения Российской Федерации (Статистические материалы, 2003).
Наиболее высокие показатели заболеваемости туберкулезом отмечаются в порядке убывания у следующих представителей групп риска: 1) спецконтингент системы МВД, 2) психические заболевания, 3) медицинские работники бактериологических лабораторий туберкулезных учреждений, 4) контактные с больными активным туберкулезом органов дыхания, 5) лица из групп диспансерного учета поликлиник общей лечебной сети и противотуберкулезных диспансеров. Заметим, что психические заболевания стоят на 2-м месте по частоте возникновения туберкулеза легких, уступая лишь «тюремной чахотке». Как указывает О.Б. Нечаева и соавт. (1997), заболеваемость больных с психическими расстройствами увеличивается быстрее, чем населения в целом.
Simonovska L. et al. (2003), изучавший заболеваемость туберкулезом в группах риска отмечал, что этот показатель наиболее высок в психиатрических учреждениях, где он в 4 раза превышает заболеваемость среди остального населения, заболеваемость в тюрьмах и лагерях беженцев. Предрасположенность к туберкулезу легких формируют 15 наиболее значимых факторов, причем «употребление алкоголя» занимает четвертое место (опережая пребывания в местах заключения и наличие туберкулеза у ближайших родственников), а наличие в анамнезе психических заболеваний — одиннадцатое. Туберкулез у лиц с психическими расстройствами возникает чаще, чем у страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом и язвенной болезнью (Нечаева О.Б. и соавт. 1993, Нечаева О.Б., Скачкова Е.М., 2003).
Показатель заболеваемости туберкулезом пациентов с психическими расстройствами увеличивается прежде всего за счет больных туберкулезом, выявленных в психоневрологических интернатах (Нечаева О.Б. и соавт., 1993, 1997, 1998; Стрелис А.К. и соавт., 1994; Эйсмонт Н.В., 2000; Sevim Т. et al, 2002), в которых нередко регистрируются групповые вспышки. Показатель заболеваемости среди пациентов ПНИ, по данным О.Б.Нечаевой и соавт. (1998), колеблется от 2000 до 21000 на 100 000, туберкулезом заболевает 2-21% проживающих, что в 10,5 раз превышает аналогичные показатели психически здорового населения. 62,8% всех поступивших на лечение в туберкулезные отделения психиатрической больницы, по данным Н.В.Эйсмонт (2000), это обеспеченные ПНИ. Заносу и распространению туберкулезной инфекции в этих учреждениях способствует ряд обстоятельств, основными из которых являются: - несвоевременное выявление больных и подозрительных на заболевание туберкулезом, позднее направление к фтизиатру; - недостаточная подготовка медицинского персонала по вопросам организации и проведения противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий; - отсутствие или нехватка нормативных и методических документов у персонала ПНИ по профилактике и борьбе с туберкулезом среди больных с психическими расстройствами; - нерегулярные плановые флюорографические и клинические обследования с проведением термометрии и взвешивания; - отсутствие специализированного психиатрического туберкулезного интерната для впервые заболевших и лиц с высоким риском заболевания или рецидива туберкулеза. Длительное пребывание в стационаре, скученность больных, недостаточность гигиенических мероприятий и ухода позволяют рассматривать туберкулез как госпитальную инфекцию психиатрических стационаров и психоневрологических интернатов (Шерертц Р.Д., Хэмптон А.Л., 1990; Аксюти-наЛ.П., Леонова И.В., 1998). Смертность от туберкулеза среди психически больных в 5-12 раз выше смертности среди остального населения и составляет 21% (Массино СВ., 1955). Гришко А.Н. и соавт. (2001) отмечали, что с 1990г. смертность среди психически больных увеличилась в 3 раза. 1.2. Биопсихосоциальные аспекты туберкулеза легких Рост туберкулеза среди социально неблагополучных слоев населения: беженцы, мигранты, лица без определенного места жительства, прибывшие из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками (Гришко А.Н. и соавт., 2001; Алексеева Т.В., Бирюкова Л.П., 2003; Davies R.P. et al. 1999; Fitzgerald J.M., 1999; Meulemans H. Et al., 2002; Kuruc V. et al., 2005; Rajeswari R. et al., 2005) - требует нового взгляда на вопросы организации противотуберкулезной помощи, которая должна строиться с учетом влияния не только этиологических, но и социально-психологических факторов на течение туберкулезного процесса. Все чаще в научной литературе последних лет появляются исследования, посвященные изучению биопсихосоциальных моделей заболевания, в том числе и туберкулезного процесса (Гнездилова Е.В., Сухов В.М., 2002; D Arcy-Hart Р., 2001), в которых биологические, социальные и клинические аспекты туберкулеза легких рассматриваются с позиции их взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлияния друг на друга.
Факторы, влияющие на дезадаптацию больных, страдающих психическими расстройствами в сочетании с туберкулезом легких
В задачи настоящего исследования входило изучение влияния биологических, клинических, психологических и социальных факторов на дезадаптацию пациентов, страдающих психическими расстройствами в сочетании с туберкулезом легких.
Анализируя влияние на дезадаптацию биологических факторов (пол, возраст, наследственность) мы выявили слабые корреляционные связи (коэффициент R не превышал 0,06).
Как представлено в приложении 2, интегративный показатель «пол», в соответствии с коэффициентом корреляции Спирмена R=-0,012041 и коэффициентом достоверности p-level=0,855564, не оказывает существенного влияния на дезадаптацию больных с коморбидной патологией, другими словами, выраженная социальная дезадаптация наблюдается как у женщин, так и у мужчин. Однако, влияние этого показателя на дезадаптацию I, II и III уровня выявило значимые различия. Так, в соответствии с приложением 3, при попарном сравнении групп дезадаптации обращают на себя внимание следующие закономерности: для дезадаптации III уровня (группа С) пол приобретает высоко значимую, по сравнению со II (группа В, Z=l,779, р-level=0,075) и I уровнем (группа A, Z=l,476, p-level=0,140), величину. Женщины обладали с одной стороны большей приспособляемостью к стационарным условиям, с другой - у них чаще диагностировались глубоко дефектные состояния. Большинство же мужчин частично сохранили имевшиеся ранее навыки, у них чаще, чем у женщин отмечалась дезадаптация II уровня.
Возраст больного оказывает большее влияние на дезадаптацию всех групп, чем предыдущий показатель. Коэффициент корреляции интегративно-го показателя по Спирмену R=-0,061572, p-level=0,351535 (прил. 2), причем чем моложе больной, тем чаще его дезадаптация характеризуется диамет рально противоположными тенденциями. Это объясняется характером течения психического заболевания. В 18-30 лет больные, как правило, впервые попадают под наблюдение врачей-психиатров, именно в этом возрасте наблюдается манифест шизофрении, у пациентов сохранена социальная адаптация, они живут в собственных семьях или с родителями, учатся или работают, дефицитарные расстройства выражены незначительно, а продуктивная симптоматика быстро купируется. Однако, при злокачественном течении шизофренического процесса, к 30 годам формируется дефектное, конечное состояние. Большое количество глубоко дезадаптированных пациентов молодого возраста связано еще и с тем, что под наблюдение врачей психотуберкулезных отделений ОПБ № 1 попадают больные с умственной отсталостью различной степени выраженности, которые по достижении ими 18 лет были переведены в ПНИ из детских домов и домов-интернатов. С увеличением возраста больного, а следовательно и стажа заболевания, дезадаптация нарастает.
Наследственность в нашем наблюдении малоинформативный интегра-тивный показатель (R=0,010585, p-level=0,872870, прил. 2). Но проанализировав влияние наследственности на степень дезадаптации в отдельных группах (прил. 3), было выявлено, что отягощенная наследственность достоверно формирует дезадаптацию I уровня (группа А), по сравнению со II (группа В, Z—2,218, p-level=0,027) и III (группа С, Z=-2,129, p-level=0,033), проявляя обратно-пропорциональную зависимость. У каждого четвертого больного группы А- 26,8+5,3% отмечалась отягощенная наследственность, в группе В это был каждый девятый больной (11,3+2,8%), в группе С - каждый двенадцатый (8,3+4,5%). Столь парадоксальный результат может быть объяснен следующим: в группе С у 38,9+8,1% больных наследственность осталась неизвестной, поскольку эти пациенты с рождения находились в различных учреждениях социальной защиты. Наше исследование в большей степени отражает информированность «сохранных» больных группы А о наличии психических заболеваний у ближайших родственников, поскольку сведения о наследственности черпались из анамнеза больного, а не являлись результатом специального генеалогического исследования.
Таким образом, на уровень дезадаптации из биологических факторов большее влияние оказывал возраст больного. У женщин чаще, чем у мужчин, формировались диаметрально противоположные уровни дезадаптации I или III, у мужчин - П. Влияние наследственности на глубину дезадаптации требует специального направленного исследования.
Клинические признаки, характеризующие особенности психической, туберкулезной и соматической патологии были самыми многочисленными.
Высокоинформативным фактором является наличие сопутствующих соматических заболеваний. Хотя выявленная нами корреляционная связь характеризовалась как слабая, но она достоверно обуславливала дезадаптацию всех уровней (R=-0,129459, p-level=0,049391, прил. 2), причем если для более «сохранных» больных I уровня дезадаптирующими являлись хронический гепатит и хронический гастрит (средняя величина признака Меап=4,972), II уровня - хронический гастрит и атеросклеротический кардиосклероз (Меап=5,742), то для больных III уровня — хронический бронхит и атеросклеротический кардиосклероз (Меап=6,111, прил. 1 и прил. 3).
Нас интересовало насколько наличие тяжелого инфекционного заболевания (туберкулеза легких) влияет на дезадаптацию больных, страдающих психическими расстройствами. Было установлено, что все факторы, характеризующие клинику туберкулеза легких, выявляют слабые корреляционные связи (R 0,29, прил. 2). В то же время часть из них оказывает достоверно и высоко значимое влияние на дезадаптацию психически больных с коморбид-ной патологией в стационарных условиях. Это свидетельствует о многообразии дезадаптирующих причин, подтверждает биопсихосоциальную модель заболевания (психической патологии и туберкулеза легких), и обуславливает биопсихосоциальный подход при оказании специализированной психиатрической и фтизиатрической помощи. Интегративный показатель «длительность туберкулеза» в целом, малоинформативный признак (R=-0,048628, p-level=0,462034, прил. 2), но при формировании первого уровня дезадаптации по сравнению с дезадаптацией Щ уровня он приобретает высоко значимую величину (Z= 1,791, р-level=0,073, прил. 3), которая свидетельствует о том, что длительность туберкулеза оказывает дезадаптирующее действие на «сохранных» больных группы А. Влияние данного показателя в группах В и С незначительно (Z=0,046, p-level=0,964, прил. 3). Это требует разработки методик, приемлемых для I уровня дезадаптации и направленных на повышение эффективности стационарного этапа лечения туберкулеза и сокращение сроков госпитализации.
Интегративный показатель «туберкулез начался до или после психического заболевания» более информативен, чем «длительность туберкулеза» (R=-0,084778, p-level=0,199199, прил. 2) для всех групп дезадаптации. Его влияние на дезадаптацию I (Z=-l,258, p-level=0,208) и II уровня (Z=-1,323, р-level=0,186) более выражено по сравнению с III (прил. 3). Причем, возникновение туберкулеза в более ранние сроки от начала психического заболевания усугубляет и формирует дезадаптацию I уровня, в более поздние — второго. Дезадаптирующее влияние сроков возникновения туберкулеза на, больных группы С малозначимо.
Признак «характер туберкулезного процесса» не оказывает общего влияния на дезадаптацию пациентов (R=0,003134, p-level=0,962214, прил. 2), однако, анализируя действие данного фактора на дезадаптацию различных уровней закономерности выявляются. Для больных группы В и С дезадаптирующее влияние характер туберкулезного процесса (впервые выявленный туберкулез, рецидив или хронический процесс) не имеет, (Z=0,046, р-level=0,964, прил. 3). Из-за глубокого слабоумия (группа С) и дефекта в интеллектуальной сфере (группа В) пациенты не дифференцируют данное понятие, не осознают большую тяжесть и худший прогноз рецидива или хронического течения туберкулезного процесса. информирование пациента об особенностях течения туберкулеза легких.
Зависимость динамики туберкулеза легких от уровня дезадаптации больных, страдающих психическими расстройствами
В соответствии с данными таблицы 9, в обеих группах диагностируется одинаковый процент больных с положительной динамикой процесса. Количество пациентов с прогрессированием туберкулеза, имевших CV- в начале заболевания превышает аналогичный показатель среди больных с CV+ (19,8+4,2% и 13,6+2,9% соответственно). У каждого десятого больного с CV+ на момент выявления (14 человек, 10+2,5%) отмечалась хронизация, отсутствие динамики процесса, что достоверно чаще, чем у пациентов с CV- (3 человека, 3,3+1,9%, р 0,05). Но вероятность благоприятного исхода туберкулеза (соотношение +Д/-0Д) для больных с CV+ и CV- - одинаковая: 3,2 и 3,3 соответственно.
Характер течения туберкулезного процесса у больных, страдающих психическими расстройствами, не зависит от формы туберкулеза легких и наличия деструкции легочной ткани на момент выявления активного туберкулеза, а определяется комплексом других показателей: биологических, клинических, социальных и психологических в их совокупности и взаимосвязи, о которых говорилось ранее и будет сказано ниже.
Объем поражения легкого выявляет прямо-пропорциональную, но низкую обусловленность исхода туберкулеза: чем больше объем поражения легкого в начале заболевания, тем меньше вероятность положительной динамики.
Значительно большее влияние на характер течения туберкулезного процесса оказывает «наличие бактериовыделения в начале заболевания» (R=0,191003, p-level=0,003567, прил. 2), «устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам» (R=0,258043, p-level=0,000072, прил. 2), демонстрирующие высокую степень достоверности, и «метод определения МБТ в начале заболевания» (R=0,116361, p-level=0,077574, прил. 2), недостоверный, но высоко значимый фактор. Наличие МБТ+, выявленных в начале заболевания методом посева, с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам является причиной прогрессирования туберкулезного процесса у больных с психическими расстройствами. Это соответствует мнению большинства авторов, изучающих причины прогрессирования туберкулеза у психически здоровых пациентов (Ивановский В.Б., Нейштадт А.С., 1999; Милеева Л.М., Мотовилова В.П., 2002).
Как видно на представленной таблице 10, у пациентов с МБТ + в начале заболевания чаще отмечается прогрессирование туберкулеза (р 0,05) и отсутствие динамики с хронизацией процесса (р 0,05), реже положительная динамика (р 0,05), чем у больных с МБТ-. У пациентов, не выделяющих МБТ в начале заболевания вероятность благоприятного исхода туберкулеза в 2,5 раза выше, чем у больных с МБТ+, а хронизация процесса и прогресси-рование туберкулеза диагностируются в 2 раза реже.
Показатель «метод определения МБТ в начале заболевания» (R=0,116361, p-level=0,077574, прил. 2) выявляет прямо-пропорциональную зависимость и высокую прогностическую значимость выявления МБТ методом посева, что связано с его большей чувствительностью. Сбор мокроты у психически больных сопряжен с определенными трудностями: сухость слизистых оболочек из-за приема нейролептиков, невозможность отхаркивания и сбора мокроты из-за слабоумия, на что указывал Щербатюк А.С., Сабанов А.И. (1983), наше предыдущее исследование (1999).
Малая значимость такого интегративного показателя как «множественная устойчивость» (R=0,-12401, p-level=0,851292, прил. 2) объясняется малым числом наблюдений — 7 больных, которые не могут характеризовать группу наблюдения в целом.
Наибольшее значение для исхода туберкулезного процесса приобретает характер лечебных мероприятий, проводимых больному. Причем максимально значимым для пациентов, страдающих психическими заболеваниями, так же как и для психически здоровых лиц, является непрерывность противотуберкулезной терапии, что подтверждает высокая степень достоверности, выявленная по таким показателям, как «выписка из стационара» (R =0,294227,p-level=0,000005), «злоупотребление алкоголем при выписке» (R=0,284922, p-level=0,000011), «посещение туберкулезного диспансера при выписке» (R=0,268085, p-level=0,000037), «лечение ПТП дома» (R=0,262331, p-level=0,000054), «динамика туберкулеза на амбулаторном режиме» (R=0,320386, p-level=0,000001), приложение 2.
Достоверно влияет на течение туберкулеза «количество назначенных ПТП» (R=0,146404, p-lever=0,026076). Наибольшего успеха удается добиться при назначении стандартных схем, с применением 4-5 ПТП в интенсивную фазу терапии. Отклонения от стандартных схем, с назначением меньшего количества ПТП (2-3), были связаны с развитием побочных реакций от противотуберкулезной терапии, которые диагностировались у 27,3+2,9% больных (ухудшение психического состояния, появление или усиление эпилептических припадков, диспепсические расстройства, развитие токсического гепатита, ухудшение слуха, зрения). Это требовало временной отмены отдельных препаратов (наиболее часто изониазида, рифампицина, стрептомицина) или полного прекращения противотуберкулезного лечения.
В лечении психически больных преимущественно использовались комбинированные формы ПТП (R=0,087146, p-level=0,186889) непрерывными курсами (R=0,093105, p-level=0,158403, прил. 2). Назначение комбинированных форм ПТП пациентам с психическими расстройствами имеет ряд преимуществ по сравнению с назначением отдельных противотуберкулезных препаратов. Большинству больных, находящихся на лечении в психотуберкулезных отделениях требовалось назначение от 2-х до 5, в зависимости от психического статуса, психотропных средств. Присоединение туберкулезной инфекции увеличивало объем принимаемых лекарств, при наличии же сопутствующей соматической или неврологической патологии количество препаратов на один прием доходило до 10. Это вызывало негативное отношение больных к проводимому лечению, усиливало паранойяльные тенденции (бред отравления, медицинских экспериментов) и, как результат, приводило к отказу от лечения. Назначение комбинированных форм в 2-3 раза уменьшало количество принимаемых пациентом в течение суток таблеток, упрощало контроль за приемом лекарств, снижая нагрузку на медицинский персонал.
Влияние семейных и межличностных отношений на эффективность лечения активного туберкулеза легких у психически больных
С.В.Массино 50 лет назад (1955) писал, что нарушение социальных связей само становится патогенетическим фактором в развитии такого соматического заболевания, как туберкулез. В.В.Колесников и В.И.Фоменко (2002) выделили отсутствие семьи в значимый фактор риска по возникновению туберкулеза, который по их данным, имел место у 52% больных. Л.Б.Худзик и соавт. (2001) установили, что на течение туберкулезного процесса влияет семейное положение: прогрессирующий, деструктивный, запущенный туберкулез легких отмечался у одиноких пациентов, не имеющих собственной семьи.
Нас интересовало влияние на эффективность лечения активного туберкулеза легких у психически больных таких, наиболее важных социальных показателей, как семейные и межличностные отношения.
Из 231 больного, находившегося под наблюдением 13 (5,6+1,5%) состояли в первом или повторном браке, 50 пациентов (21,6+2,7%) стали одинокими в результате развода и вдовства, остальные 164 больных (71+3%) никогда не создавали собственной семьи.
Характеристика туберкулеза легких в зависимости от наличия собственной семьи (%). Как видно на представленном рисунке 19, у пациентов, имеющих собственную семью в начале заболевания чаще определялись полости распада -69,2+13,3% (р 0,05), но достоверно реже бактериовыделение - 7,7+7,7%, р 0,05. У одного пациента, выделяющего МБТ, диагностировалась устойчивость к ПТП, но множественной устойчивости не отмечалось.
В подгруппе больных, имевших собственную семью (13 человек) улучшение клинико-рентгенологической картины наблюдалось у 11 пациентов (84,6+10,4%), прогрессирование туберкулеза - у 2 (15,4+10,4%), хронизация процесса не отмечалась, соотношение +Д/-0Д составило 5,5.
Среди больных, ставших одинокими в результате развода и вдовства эти показатели составили соответственно 37 (74+6,2%) и 9 человек (18+5,4%), хронизация процесса имела место у 4 больных (8+1,2%), соотношение +Д/-0Д составило 4,6.
У пациентов, никогда не имевших собственной семьи, холостых мужчин и женщин, положительной динамики удалось достичь у 133 человека (79,2+3,1%), процесс прогрессировал у 26 (15,5+2,8%), принял хроническое течение у 13 (7,7+2,1%), соотношение +Д/-0Д составило 3,3. Достоверных различий в характере течения туберкулеза легких у психически больных в зависимости от наличия собственной семьи не выявлено, р 0,05. Однако отмечается отчетливая тенденция: у больных, имеющих и имевших семью вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких выше, чем у тех, кто оставался одиноким. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных, имеющих собственную семью, не отмечалась хронизация туберкулеза, а вероятность благоприятного исхода была в 1,2 раза выше тех, которые стали одинокими и в 1,7 раза выше тех пациентов, которые в браке никогда не состояли.
У больных, имевших собственную семью, закрытие полостей распада и абациллирование отмечалось во всех случаях (100%) при наличии CV+ и МБТ+ в начале заболевания. Различия в подгруппах больных, ставших одинокими и никогда не создававших семьи несущественны и недостоверны, табл. 31.
Анализируя сроки закрытия полостей распада (табл. 31) выявлено, что у половины больных (55,6+17,6%), имеющих собственную семью, редукция клинико-рентгенологическоЙ картины была достигнута в течении первых 6-ти месяцев лечения, только у одного больного из 9 с CV+ в начале заболевания полость закрылась на втором году лечения (11,1+11,1). В подгруппах одиноких пациентов таких было в 2,5 раза больше (25+9,9% и 28,4+5%).
Т.о. наличие собственной семьи способствовало более благоприятному течению туберкулеза легких, более раннему и в большем проценте случаев закрытию полостей распада и абациллированию.
В соответствии с прил. 2, высоко значимым фактором, влияющим на течение туберкулезного процесса, является состав семьи.
В зависимости от состава семьи, в которой проживал пациент, было выделено 6 подгрупп. Первую подгруппу составили 13 (5,6+1,5%) больных, имеющих собственную семью. Во вторую вошли 40 (17,3+2,5%) пациентов, проживающих с родителями, в третью - 22 (9,5+1,9%) больных, проживающих у родственников. 86 человек (37,2+3,2%), проживающих в ПНИ, составили четвертую подгруппу наблюдения. В пятую были включены 62 (26,8+2,9%) пациента, проживающих самостоятельно. В шестую подгруппу вошли 8 (3,0+1,1%) больных, ведущих бродячий образ жизни. 1. Собственная семья. 2. Проживают с родителями. 3. Проживают у родственников. 4. Проживают в ПНИ. 5. Проживают самостоятельно. 6. Вели бродячий образ жизни. Рис. 20. Характеристика туберкулезного процесса в зависимости от состава семьи, в которой проживает пациент (%). Полости распада в меньшем проценте случаев диагностировались у пациентов, имевших собственную семью, но выявленные различия недостоверны, р 0,05, рис. 20. Максимальное количество бактериовыделителей было выявлено у пациентов, проживающих самостоятельно (43,5+6,3%), с родителями (37,5+7,7%) и ведущих бродячий образ жизни (37,5+18,3%), минимальное — у обеспеченных ПНИ (19,8+4,3%, достоверно ниже, чем у проживающих самостоятель-но, р 0,05). Обращает на себя внимание отсутствие бактериовыделителей среди пациентов, имеющих собственную семью.
