Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. ВИЧ-инфекция и туберкулез 11
1.1. Эпидемиологическая ситуация в мире и России 11
1.2. Патогенез вич-инфекции в сочетании с туберкулезом 14
1.3. Клиника туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 16
1.4. Туберкулинодиагностика 21
1.5. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
Глава 3. Специфическая реактивность на туберкулин у больных с ВИЧ-инфекцией 31
3.1. Характеристика больных основной группы с положительной реакцией на туберкулин 31
3.1.1. Сравнительный анализ больных основной группы с положительной реакцией манту на 2 те и 5 те с больными подгруппы основной группы с отрицательной реакцией манту на 2 те и положительной реакцией манту на 5 те 38
3.2. Характеристика больных в группе сравнения с отрицательной реакцией на туберкулин в дозах 2 те и 5 те 43
3.3. Сравнительный анализ больных вич-инфекцией с положительной и отрицательной кожной реакцией на туберкулин 49
Глава 4. Анализ эффективности лекарственной профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированньгх 58
Глава 5. Уровень чувствительности к туберкулину у больных активным туберкулезом органов дыхания и вич-инфекцией 72
5.1. Характеристика больных туберкулезом органов дыхания, инфицированных ВИЧ 72
5.2. Уровень чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции 76
5.2.1. Характеристика обследованных больных
5.2.2. Сравнительный анализ больных группы и группы
С различными сроками выявления туберкулеза органов дыхания и вич-инфекции 81
5.3. Уровень иммунитета у больных активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня специфической реактивности 85
5.4. Сравнительная характеристика групп больных с активным туберкулезом органов дыхания без вич-инфекции и с ВИЧ-инфекцией 89
Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных
- Характеристика больных в группе сравнения с отрицательной реакцией на туберкулин в дозах 2 те и 5 те
- Уровень чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции
- Уровень иммунитета у больных активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня специфической реактивности
Введение к работе
Актуальность исследования:
В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия ВИЧ-инфекции (Styblo К. et al., 1990; Tanne J. H., 1992; Schwoebel V. et al, 1995; Chretien J., 1995; Cao J. et al., 1995), и в глобальном масштабе туберкулез — одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом (Нанн П., 2005).
В условиях эпидемии СПИДа рост заболеваемости туберкулезом является глобальной проблемой национальной безопасности большинства стран (Лившиц М. Л., 2000). Несмотря на разработку эффективных методов лечения туберкулеза, эта инфекция остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире (WHO, 1996). Примерно 1/3 человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулеза (МБТ) и у 5 - 10 % из них развивается активный туберкулез в течение жизни. Ежегодно частота туберкулеза в мире увеличивается на 0,4 % (Sagebiel D. et al., 2004). Основными причинами такой ситуации считают пандемию ВИЧ/СПИД и быстрый рост числа антибио-тикорезистентных штаммов возбудителя туберкулеза (Grange J. М. et al., 2002; Rabaud et al., 1997). Ни в одной стране с тяжелой ситуацией по ВИЧ-инфекции не удается успешно контролировать ситуацию по туберкулезу (Godfrey-Faussett Peter et al., 2002). Установлено, что риск прогрессирования от инфицирования туберкулезом до развития клинически выраженного заболевания повышается при сочетании с ВИЧ-инфекцией от 6 до 26 раз в разных странах с разной эпидобстановкой (Lienhardt С. et al., 1997). Выявлена прямая корреляция роста числа случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также числа больных с этими смешанными инфекциями (Sotir Mark J. et al., 1999; Masjedi M. R. et al., 1998). Ситуация усугубляется в связи с тем, что обе инфекции характеризуются близостью групп риска: это молодые люди в возрасте до 30 лет, не работающие, употребляющие внутривенные наркотики, часто отбывавшие сроки в местах лишения свободы (МЛС) и бывшие в контакте с туберкулезными больными (Наркевич М. И. с соавт., 1998; Лившиц М. Л. с соавт., 2000; Волкова К. И. с соавт., 2001; Щелканова А. И., 2003).
У ВИЧ - инфицированных повышен риск заражения первичным туберкулезом и реактивации ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции (Stiblo К., 1990; Bonifachich Е., 1997; Cavalcante S. etal., 1997; De Cock Kevin M. et al., 1998; Perlman D. C, 1999). Низкая продолжительность жизни ВИЧ - инфицированных пациентов, страдающих туберкулезом, обусловлена поздней диагностикой патологического процесса. Затруднения, возникающие при выявлении туберкулеза, обусловлены большим сходством клинических проявлений СПИД и туберкулеза. Вопросы химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, включающие прежде всего показания к ней, оценку ее эффективности, остаются не решенными (Нанн П., 2005).
Все перечисленное заставило искать пути повышения эффективности ранней диагностики и профилактики туберкулеза у данной категории больных. Цель работы. Повышение эффективности ранней диагностики и химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Задачи исследования.
1. Оценить диагностическую значимость различных доз туберкулина (2 ТЕ и 5 ТЕ) у ВИЧ-инфицированных пациентов в выявлении латентной туберкулезной инфекции.
2. Определить показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной и отрицательной реакцией Манту.
3. Изучить динамику кожной чувствительности к туберкулину у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне профилактического применения различных групп противотуберкулезных препаратов.
4. Выявить влияние химиопрофилактики на основные показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов.
5. Определить уровень чувствительности к туберкулину у больных с сочетанием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции в зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса и уровня иммунитета.
6. Разработать рекомендации по химиопрофилактике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Научная новизна.
Впервые в Санкт-Петербурге проведен сравнительный анализ эффективности кожной туберкулиновой чувствительности с дозами туберкулина 2TE-PPD-L и 5TE-PPD-L у ВИЧ-инфицированных пациентов и определена их диагностическая ценность.
У инфицированных ВИЧ изучена корреляционная зависимость уровня кожной чувствительности к туберкулину от состояния клеточного иммунитета.
У больных ВИЧ-инфекцией с активным туберкулезом исследован уровень кожной туберкулиновой чувствительности и определена его взаимосвязь с показателями иммунного статуса.
Проведено исследование и определена значимость различных схем профилактической химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, а также установлено их влияние на клинические проявления болезни, уровень чувствительности к туберкулину и показатели иммунного статуса. Практическая значимость.
Установлено, что применение туберкулина в дозе 5 ТЕ PPD-L позволяет повысить уровень выявления положительно реагирующих на туберкулин пациентов. При этом у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией Манту лабораторные признаки иммунодефицита достоверно менее выражены, чем у пациентов с отрицательной кожной чувствительностью к туберкулину. Определено, что применение сочетания двух противотуберкулезных препаратов в качестве профилактики туберкулеза оказывает достоверное положительное влияние на динамику клинических проявлений и уровень туберкулиновой чувствительности. При этом химиопрофилактические средства не изменяют иммунный статус больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 41,0% ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге сохранена кожная чувствительность к туберкулину.
2. Увеличение дозы туберкулина с 2 ТЕ до 5 ТЕ у пациентов с ВИЧ повышает эффективность выявления инфицированных МБТ на 17,0%.
3. Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразна в течение трех месяцев двумя противотуберкулезными препаратами, что не приводит к изменению иммунного статуса у данной категории больных.
4. У больных с активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией степень кожной чувствительности к туберкулину коррелирует с показателями иммунного статуса.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга и городской туберкулезной больницы № 2, в учебный процесс кафедры фтизио-пульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на Первой международной конференции «Донозология -2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании научно-практического общества фтизиатров (Санкт-Петербург, 2005 г.), на рабочей встрече команд по координации помощи при сочетанной ВИЧ/Туберкулез инфекции по Проекту «Лечение, уход и поддержка пациентов с ВИЧ/СПИД» USAID (Москва, 2006 г.), а также на заседании научно-практического общества эпидемиологов (Санкт-Петербург, 2006 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (61 отечественных и 101 иностранных источников), документирована 31 таблицей и 16 рисунками.
Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных
Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией показывает, что требуется принятие срочных мер его профилактики у данного контингента больных (Фролова О. П., 2001; Speizer F. Е., 2002; Kaplan J. Е. et al., 2000). Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными должна осуществляться с момента выявления инфицирования ВИЧ у пациента и должна включать ежегодное проведение тубер-кулинодиагностики, рентгенологического исследования и бактериологическо го обследования лиц с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями (Фролова О. П. с соавт., 1999).
Превентивное лечение является единственным вмешательством, которое доступно в настоящее время и которое может снизить частоту ВИЧ-ассоциируемого туберкулеза (WHO, 1993). Решение проблемы профилактической химиотерапии при латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных затруднено в связи с неточностями в ее выявлении у данного контингента больных. Эти трудности заключаются в ложноотрицательных реакциях на введение туберкулина, частота которых нарастает по мере снижения количества СД4-клеток (Yanai Y et al., 1997). Тем не менее исследования у ВИЧ-инфицированных подтвердили необходимость определения кожных реакций на туберкулин, поскольку вероятность развития активной формы туберкулеза у пациентов с положительными реакциями увеличивается в 7 - 80 раз (Бартлетт Дж., 2003).
Профилактическое лечение существенно снижает частоту развития туберкулеза и смертность от него (WHO, 1993; Wilkinson D. et al., 1998). По рекомендациям ВОЗ и различных авторов профилактику туберкулеза следует начинать при выявлении положительной реакции Манту с размером папулы 5 мм и более (WHO, 1994; Schecter С. F., 1994; Лысенко А. Я. с соавт., 1996). Пациентов с отрицательной туберкулиновой чувствительностью рекомендуется обследовать каждые полгода посредством постановки реакции Манту. Препаратом, назначаемым в качестве профилактики, является изониазид, длительность приема которого не должна составлять менее 6 мес. - 1 года (WHO, 1994; Bonifachich Е., 1997;Tuesky J. P. Et al., 2000; Нанн П., 2005). В исследованиях Casado J. L, et al. (2002) выявлено, что после приема изониазида в течение 9 месяцев через 3,5 года у 6,1% больных развился туберкулез. Nachega J. В. et al. (2002) и Cowie R. et al. (2003) сообщают, что более короткий курс профилактики двумя ПТП (включая изониазид и рифампицин) имеет преимущества, т. к. при более длительных сроках назначения изониазида около половины больных самостоятельно прекращают его прием досрочно. Кроме этого защищенность от туберкулеза выше при использовании двух ПТП защищенность от туберкулеза выше при использовании двух ПТП (Martinez А. Е. et al., 2000). Wilkinson D. et al. (1998) выявили, что сопротивляемость туберкулезу выше, а смертность от него ниже у больных, имеющих исходно положительную реакцию Манту и получавших профилактику. По данным Фроловой О. П. (2001) отказ от превентивного лечения приводит в 21 % случаев к заболеванию туберкулезом.
Однако многие аспекты лечения латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных остаются неясными (Нанн П., 2005). Несмотря на ее пользу не уточнены вопросы ее организации, оптимальной продолжительности и эффективности. Глава 2 Материалы и методы исследования
В течение двух лет (2003 - 2005 гг.) обследовано (в том числе, проведен анализ специфической реактивности на туберкулин) 278 взрослых пациентов, находящихся на учете в городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом, без признаков активного туберкулеза; 77 больных с сочетанием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции, получавших лечение на 5 отделении городской туберкулезной больницы № 2 и 95 больных активным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции, получавших противотуберкулезную терапию в стационаре Городского противотуберкулезного диспансера (ГПТД).
Основную группу (ОГ) наблюдения составили 114 из 278 пациентов, инфицированных ВИЧ, с положительной реакцией Манту (РМ) на туберкулин в дозе 2 ТЕ PPD-L и 5 ТЕ PPD-L. Из них 60% (68) составили мужчины, 40% (46) - женщины. Таким образом, мужчины преобладали и составили 3/5 от общего количества пациентов. В группу сравнения (ГС) вошли 164 из 278 пациентов, инфицированных ВИЧ, с отрицательной РМ на оба разведения туберкулина. Из них 40,2%) (66 чел.) составили мужчины, 59,8% (98 чел.) - женщины. Таким образом, мужчины в настоящем исследовании обладали более высокой (в 1,5 раза) чувствительностью к туберкулину, чем женщины (р 0,03). Из ОГ была выделена подгруппа (ОПТ), в которую вошли 20 пациентов с отрицательной РМ на 2 ТЕ PPD-L и положительной РМ на 5 ТЕ PPD-L, из которых мужчин было 11 (55%), а женщин - 9 (45%).
Средний возраст в ОГ составил 27,80±1,44 лет, в ГС - 28,32±1,34 лет, в ОПТ - 28,95±3,98 лет (табл. 1). В ОГ заражение ВИЧ-инфекцией произошло половым путем у 29,8%) пациентов, в ГС - у 47,5% пациентов. Парентеральный путь заражения выявлен у 70,1% больных из ОГ и у 52,5% - из ГС, т. е., в ГС половой путь заражения ВИЧ-инфекцией встречался в 1,5 раза чаще, чем в ОГ. В данной работе стадия ВИЧ-инфекции определялась согласно классификации В. И. Покровского, 1989 г. Большинство пациентов ОГ (81,6%) и ГС (76,2%) в момент исследования имели стадии первичных проявлений, а именно 2Б и 2В. Хронические вирусные гепатиты в ОГ обнаружены у 74% пациентов, в то время как в ГС - у 65%. Увеличение размеров печени в ОГ регистрировали в 47,3% случаев, что в 1,5 раза чаще, чем в ГС - 32,6% случаев.
Характеристика больных в группе сравнения с отрицательной реакцией на туберкулин в дозах 2 те и 5 те
В частоте обнаружения энцефалопатии и кандидозной инфекции различий практически не было. Герпетическую и ЦМВ инфекции у пациентов ОПТ диагностировали в 1,5 - 1,9 раз чаще, остроконечные кондиломы и волосатую лейкоплакию — в 4 раза чаще. Наряду с этим у больных ОПТ отсутствовал токсоплазмоз. Таким образом, больные ПГ основной группы лидировали по частоте выявления оппортунистических инфекций и серьезных СПИД-индикаторных инфекций (остроконечные кондиломы, волосатая лейкоплакия).
В ОГ 4,3% пациентов в прошлом перенесли туберкулез легких, в ОПТ -10 %, то есть в 2,3 раза больше больных.
Контакт с туберкулезными больными у пациентов ОГ (43,9%) регистрировали на 9% чаще, чем у пациентов ОПТ (35%). При этом , если в ОГ типы контактов были различными ( в МЛС - 72%, семейный - 16%, квартирный -2%, периодический - 10%)), то в ОПТ все контакты реализовались в МЛС (р 0,001).
Жалобы в ОПТ предъявляли в 1,7 раз большее количество больных (30%), чем в ОГ (18%), но достоверных различий выявлено не было. Катаральные явления при аускультации легких в виде жесткого дыхания выслушивались у 21% больных в ОГ, что в два раза больше, чем в ОПТ, где изменения были у 10% пациентов.
Увеличение размеров печени на 1,6±0,4 см ниже реберной дуги обнаружено у 55% пациентов ОПТ и на 8% меньше у пациентов ОГ - 47,3%.
Хронические вирусные гепатиты в ОПТ (80%) обнаруживали несколько чаще, чем в ОГ (74%). Частота выявления ХВГС в обеих группах была практически одинаковой и составила в ОГ 65,5%, в ОПТ - 68,8%, при этом сочетание ХВГВ и ХВГС в ОГ установлено у 32,1% больных, что на 7% больше, чем в ОПТ - 25%. ХВГВ, напротив, в 2,6 раз чаще выявляли у пациентов ОПТ: 6,2% и 2,4%) соответственно.
В ходе рентгенологического обследования (обзорная рентгенография грудной клетки) патологические изменения в легочной ткани не были выявлены у 100% наблюдаемых как в ОГ, так и в ПГ основной группы.
Исследование внутрикожной туберкулиновой чувствительности с 2 ТЕ дало отрицательные результаты во всех случаях. На разведение 5 ТЕ получены положительные реакции, средний размер папул составил 9,55±1,7 мм. При сопоставлении средних размеров папул у пациентов из ОГ и ОПТ оказалось, что у больных ОГ величина папул (14,9±0,9 мм) достоверно выше, чем в ОПТ (Р 0,01).
При анализе показателей "красной крови" оказалось, что средние уровни гемоглобина и эритроцитов как в ОГ (139,1±3,4 г/л; 4,5±0Дх10 /л), так и в ОПТ (138,0±7,9 г/л; 4,5±0,2 Ю /л) соответствовали норме и достоверно не различались в обеих группах. Среднее содержание тромбоцитов в ОГ (215,5±9,8 Ю9/л) было несколько выше, чем в ОПТ (197,7±16,5хЮ9/л), но в обоих случаях не выходило за границы нормальных значений.
Средний уровень лейкоцитов составил 5,7±0,3 109 /л у пациентов ОГ и 5,3±0,5хЮ9/л у пациентов ОПТ, что соответствует нормальным показателям. Относительное количество палочкоядерных нейтрофилов в ОПТ (4,5±1,7%) было несколько выше, чем в ОГ (3,9±0,5%), а уровень сегментоядерных ней трофилов, наоборот, был выше в ОГ (51,4±1,9%) по сравнению с ОПТ (46±5,8%), но во всех случаях отклонений от нормы выявлено не было. Средний относительный уровень эозинофилов в ОПТ (3,5±1,7%) в 1,3 раза превышал таковой в ОГ (2,7±0,4%), но не выходил за границы нормы. Также в пределах нормы были и средние показатели содержания базофилов, которые соответствовали друг другу и составили в ОГ - 0,2±0,1%, в ОПТ - 0,25±0,2%. В ПГ основной группы средние относительные уровни лимфоцитов (37,1±5,1%) и моноцитов (8,6±1,6%) приближались к верхней границе нормы и были незначительно выше аналогичных показателей в ОГ, где уровень лимфоцитов составил 34,2±1,7%, а моноцитов - 7,6±0,5%.
Средний уровень СОЭ у пациентов ОПТ (11,9±5,6 мм/ч) был на верхней границе нормы и несколько выше, чем в ОГ (11,1±1,8 мм/ч). Наряду с общим анализом крови был исследован иммунный статус пациентов.
Средний относительный уровень СДЗ-лимфоцитов у больных ОПТ основной группы незначительно превышал норму (77,2±2,6%), а у больных ОГ находился на её верхней границе (75,03±2,5%). В то же время абсолютное содержание СДЗ-лимфоцитов не выходило за пределы нормальных значений в обеих группах, но также было несколько выше в ОПТ (1563,5±25053 кл/мкл), чем в ОГ (1536,5±126,9 кл/мкл). Средние относительный и абсолютный уровни содержания СД4-лимфоцитов в обеих группах оказались ниже нормы, при этом обращает внимание, что у пациентов ОГ (28,1±1,5 %, 575,4±57,6 кл/мкл) данные показатели были несколько лучше, чем у пациентов ОПТ (26,8±3,4%, 552,6±125,3 кл/мкл). Относительное и абсолютное количество СД8-лимфоцитов, напротив, в 1,5 раза превышало средние значения нормы как у больных ОГ (45,8±2,3%, 922,7±80,08 кл/мкл), так и в ПГ основной группы (46,7±4,7%, 933,2±168,6 кл/мкл). Показатель коэффициента соотношения СД4/СД8 был закономерно ниже нормы в 1,5 раза в обеих группах, но у пациентов ОГ (0,7±0,06) оказался несколько выше, чем в ОПТ (0,62±0,1). і
Таким образом, у пациентов ОГ и ПГ основной группы существенных различий по срокам инфицирования ВИЧ и стадиям ВИЧ-инфекции обнаружено не было. Туберкулез органов дыхания в прошлом у больных ОПТ регистрировали в 2,3 раза больше, а контакты с туберкулезными больными у них достоверно чаще реализовались в МЛС. Уровень внутрикожной туберкулиновой чувствительности оказался достоверно выше у пациентов ОГ.
В ГС вошли 164 пациента с отрицательной РМ. Из них 40,2% (66 чел.) составили мужчины, 59,8% (98 чел.) - женщины (рис. 3). Таким образом, 3/5 от общего количества пациентов составили женщины. вошли в группу со сроком инфицирования менее 1 года (44,5% -73); в 3,5 раза меньше больных вошло в группу со сроком инфицирования от 1 до 2-х лет (12,8% - 21); практически равноценной по численности была группа со сроком инфицирования от 3-х до 4-х лет (11,6% - 19). В группе больных, инфицированных от 2-х до 3-х лет назад состояло 26 человек (15,9%), что на 5% больше, чем в предыдущей. Группа со сроком инфицирования от 4-х до 5 лет была в два раза меньше и включала в себя 11 человек (6,7%). Число больных со сроком инфицирования 5 лет и более составило 6,7% (11 чел.) от общего количества пациентов. Таким образом, у большинства наблюдаемых пациентов (73,2%о - 120) срок давности ВИЧ-инфекции составил от 0 до 3 лет (р 0,001).
Проанализировав пути передачи ВИЧ-инфекции оказалось, что заражение парентеральным (86 - 52,5%) и половым (78 - 47,5%) путем происходило практически с одинаковой частотой.
Уровень чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции
Больной С, 29 лет, находится на диспансерном учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом в течение одного года с диагнозом: В-23, стадия III А, энцефалопатия II ст., оральный кандидоз. Из эпидемиологического анамнеза известно, что в течение четырех лет пациент пребывал в местах лишения свободы, где контактировал с больными активной формой туберкулеза легких. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. При аускультации катаральные явления не выслушивались. На обзорной рентгенограмме грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявлены. В результате постановки РМ определены размеры папул: на туберкулин в дозе 2 ТЕ - 25 мм, на 5 ТЕ - 28 мм, везикулы. Клинический анализ крови: гемогло-бин - 129 г/л, эритроциты - 3,9х 10 /л, лейкоциты - 6,2x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 15 мм/час. В иммунограмме содержание СДЗ-лимфоцитов составило 70% (1388 кл/мкл), СД4-лимфоцитов -22% (444 кл/мкл), СД8-лимфоцитов - 45% (898 кл/мкл), коэффициент соотношения СД4/СД8 составил 0,49. В качестве профилактики туберкулезной инфекции больному были назначены изониазид в дозе 0,3 г/сутки ежедневно и рифампицин в дозе 0,45 г/сутки ежедневно на три месяца. По истечении данного срока при повторном обследовании посредством РМ диаметр папулы был равен: на 2 ТЕ - 3 мм, на 5 ТЕ - 5 мм. В гемограмме содержание гемоглобина составило 136 г/л, эритроцитов 4,5x10 7л, лейкоцитов - 7,2x10 /л, палочкоя дерных нейтрофилов - 4%, сегментоядерных - 65%, эозинофилов - 1%, базо-филов - 0%, лимфоцитов - 24%, моноцитов - 6%, СОЭ - 6 мм/час. Иммуно-грамма: СДЗ-лимфоциты - 80% (1640 кл/мкл), СД4-лимфоциты - 27% (547 кл/мкл), СД8-лимфоциты - 50% (1023 кл/мкл), коэффициент соотношения СД4/СД8-0,53.
Для выяснения влияния на иммунный статус рифампицина или сочетания двух ПТП (Н и Z или Е) пациенты в ХПЗ и ХП4 прошли иммунологическое обследование до и после профилактического лечения.
В ХПЗ среднее относительное содержание С ДЗ-лимфоцитов до и после профилактики незначительно превышало норму и не изменилось под воздействием R, так до профилактики оно было 78,1±4,35%, после - 77,5±3,5%. Абсолютное количество С ДЗ-лимфоцитов до и после профилактики находилось в пределах нормальных значений, но несколько повысилось после лечения и соответствовало 1297,5±395,6 кл/мкл и 1389,7±560,2 кл/мкл.
Относительный уровень СД4-лимфоцитов до и после профилактики был незначительно ниже нормы, но несколько повысился после приема изониазида и рифампицина: до профилактического лечения - 28,1±4,7%, после -29,6±4,4%. Абсолютное содержание СД4-лимфоцитов до профилактики составило 474,5±204,9 кл/мкл, а после - 506,5±194,2 кл/мкл, и, таким образом, до и после применения Н и R было несколько ниже нормальных показателей и незначительно повысилось после применения профилактического лечения.
Относительное содержание СД8-лимфоцитов до и после применения Н и R превышало нормальный уровень и под воздействием профилактического лечения несколько снизилось: до профилактики - 47,2±8,1%, после - 44,9±6,4%. Абсолютное количество СД8-лимфоцитов до профилактики составило 773,1±234,1 кл/мкл, после - 827,3±275,1 кл/мкл, т. е. находилось в пределах нормальных значений и умеренно повысилось после применения Н и R.
Среднее значение коэффициента соотношения СД4/СД8 после профилактики незначительно повысилось (0,69±0,17) по сравнению с исходным уровнем (0,64±0,17), но осталось ниже нормальных показателей. В ХП4 относительное содержание СДЗ-лимфоцитов до профилактики незначительно превышало норму (77,0±14,2%), после профилактики соответствовало нормальным значениям (6б,0±14,5%). Несмотря на то, что после профилактического лечения среднее содержание С ДЗ-лимфоцитов умеренно снизилось, достоверных различий не получено. Абсолютное содержание СДЗ-лимфоцитов до (1519,8±255,7 кл/мкл) и после (1412,0±258,0 кл/мкл) профилактики соответствовало норме, но после приема двух ПТП несколько снизилось.
Относительное содержание СД4-лимфоцитов до профилактического лечения (33,0±8,2%) находилось на нижней границе, а после приема ПТП (30,6±5,5%) стало незначительно ниже нормы, при этом достоверных различий нет. Абсолютное количество СД4-лимфоцитов до профилактики составил 625,6±215,3 кл/мкл, после - 615,6±99,3 кл/мкл, и, таким образом, соответствовал нормальным значениям и не изменился под воздействием двух ПТП.
Относительное содержание СД8-лимфоцитов до и после применения двух ПТП находилось на верхней границе нормы и под воздействием профилактического лечения не претерпело изменений: до профилактики -38,4±11,2%, после - 39,2±11,5%. Абсолютное число СД8-лимфоцитов до профилактики составило 756,8±288,6 кл/мкл, после - 850,0±305,5 кл/мкл, то есть, находилось в пределах нормальных значений и умеренно повысилось после применения двух ПТП.
Среднее значение соотношения СД4/СД8 находилось на нижней границе нормы до (0,99±0,4) и после (0,91 ±0,26) применения двух ПТП и незначительно снизилось по сравнению с исходным уровнем.
Таким образом, при использовании для химиопрофилактики даже только изониазида отмечено уменьшение количества жалоб, но интенсивность внут-рикожной чувствительности к туберкулину достоверно не изменилась. При использовании в профилактике сочетания двух противотуберкулезных препаратов выявлено достоверное снижение количества жалоб и уровня кожной реактивности. При этом установлено, что применение как изониазида с рифам пицином, так и сочетания двух противотуберкулезных препаратов (изониазида и этамбутола или пиразинамида) не оказывает достоверного влияния на иммунный статус пациентов, получающих специфическую профилактику противотуберкулезными препаратами.
Уровень иммунитета у больных активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня специфической реактивности
По результатам туберкулинодиагностики были выделены три подгруппы: в ПГ 1 включены больные с гиперергической реакцией на 2 ТЕ и 5 ТЕ, в ПГ 2 - больные с отрицательной реакцией на 2 ТЕ и 5 ТЕ, в ПГ 3 - больные с нормергической реакцией на оба разведения туберкулина.
Во всех трех подгруппах был исследован иммунный статус больных. У пациентов ПГ 1 количество лейкоцитов находилось в пределах нормы и составило 5,5±1,9х10 /л. Относительное содержание лимфоцитов было несколько выше нормы: 39,2±8,5 %. Относительное содержание СДЗ-лимфоцитов (82,6±8,6%) превышало нормальные значения, при этом абсолютное количество С ДЗ-лимфоцитов (1737,7±457,9 кл/мкл) находилось на верхней границе нормы. Относительное содержание СД4-лимфоцитов было в 1,2 раза ниже нормы: 25,5±10,9%, в то время как абсолютное количество СД4-лимфоцитов находилось незначительно ниже нормальных значений: 537,4±249,8 кл/мкл. Относительное (54,4±14,1%) и абсолютное содержание (1144,4±426,1 кл/мкл) СД8-лимфоцитов в 1,3 раза превышало нормальные показатели. Значение коэффициента соотношения СД4/СД8 было в 2 раза ниже нормы и составило 0,5±0,3.
У больных ПГ 2 содержание лейкоцитов (5,7±1,8х109 /л), а также относительное содержание лимфоцитов (26,1±8,2%) не выходило за пределы нормальных значений. Относительный уровень С ДЗ-лимфоцитов (81,4±5,2%) на 5,5% превышал норму, а абсолютный уровень (1294±466,4 кл/мкл) не отличался от нормальных значений. Относительное и абсолютное содержание СД4-лимфоцитов было ниже в 2 раза по сравнению с нормой: 15,2±6,7% и 249,3±159,0 кл/мкл соответственно. Относительный уровень СД8-лимфоцитов (62,2±8Д%) в 1,5 раза превышал нормальные значения, а абсолютный уровень (978,8±334,0 кл/мкл) на 15% превосходил норму. Значение коэффициента соотношения СД4/СД8 было в 3,7 раза ниже нормы и составило 0,27±0,1. У обследованных из ПГ 3 уровень лейкоцитов составил 6,5±0,8х109 /л, относительный уровень лимфоцитов - 27,9±5,5%, что в обоих случаях соответствовало норме. Относительное содержание СДЗ-лимфоцитов (79,9±2,9%) было несколько выше нормы, а абсолютное - 1381,8±336,6 кл/мкл - не отличалось от нормальных значений. Относительное и абсолютное количество СД4-лимфоцитов было в 1,3 раза ниже нормы: 24,8±4,6% и 436,4±135,5 кл/мкл соответственно. В то же время относительный уровень СД8-лимфоцитов (52,7±4,4%) в 1,3 раза превышал норму, а абсолютные показатели (898,9±230,1 кл/мкл) незначительно превышали уровень нормальных значений. Значение коэффициента соотношения СД4/СД8 составило 0,5±0,1 и оказалось в 2 раза ниже нормы.
При сравнении иммунного статуса в качестве группы контроля (ГрК) были обследованьь здоровые лица и средние показатели их иммунограмм сравнивались с показателями иммунограмм в подгруппах 1,2,3.
Проанализировав полученные данные определили, что во всех трех подгруппах количество лейкоцитов находилось в пределах нормальных значений, при этом в ПГ 3 и ГрК их число было на 18% выше, чем в ПГ 1 и ПГ 2 (табл. 29). В ПГ 1 относительное содержание лимфоцитов (39,2±6,6%) было в 1,5 раза выше, чем в ПГ 2 (26,1±6,2%) и ПГ 3 (27,9±5,5%), и в 1,4 раза выше, чем в ГрК (29±2,6%) (рис. 16). Относительный уровень С ДЗ-лимфоцитов, превышал показатели в ГрК во всех трех подгруппах: в ПГ 1 - в 1,3 раза (82,6±8,6%), в ПГ 2 - в 1,2 раза (81,3±5,2%). В ПГ 3 относительный уровень С ДЗ-лимфоцитов (79,9±2,9%) был достоверно выше, чем в ГрК (р 0,03). Абсолютное количество СДЗ-лимфоцитов в ПГ 1 (1737,7±457,9 кл/мкл) было в 1,3 раза выше, чем в ГрК (1378±135,7 кл/мкл), в ПГ 2 (1294,0±46б,4кл/мкл) -несколько ниже, чем ГрК, а в ПГ 3 соответствовало значениям контрольной группы.
Относительное содержание СД4-лимфоцитов во всех подгруппах было понижено: в ПГ 1 (25,5±10,9%) - в 1,5 раза ниже, чем в ГрК (39±3,6%); в ПГ 2 (15,2±6,7%) - в 2,6 раз ниже, чем в ГрК (р 0,001); в ПГ 3 (24,8±4,6%) - в 1,6 раз ниже по сравнению с ГрК (р 0,02).
Абсолютное количество СД4-лимфоцитов было также низким во всех рассматриваемых подгруппах: в ПГ 1 (537,4±249,8 кл/мкл) - в 1,5 раза ниже, в ПГ 2 (249,3±159,0 кл/мкл) - в 3,3 раза ниже (р 0,001), а в ПГ 3 (436,4±135,5 кл/мкл) - в 1,9 раз ниже (р 0,02), чем в ГрК (810±70,9 кл/мкл). Повышение относительного уровня СД8-лимфоцитов наблюдалось во всех случаях, но наиболее значительно - в 2 раза выше, чем в ГрК (32,3±3,4%) - в ПГ 2 (62,2±8,1%) (р 0,001). В ПГ 1 средний уровень СД8-лимфоцитов (54,4±14,2%) был в 1,7 раз выше, чем в ГрК, а в ПГ 3 (52,7±4,4) - в 1,6 раз выше по сравнению с ГрК (р 0,001).
Абсолютное содержание СД8-лимфоцитов также было повышено во всех подгруппах: в ПГ 1 (1144,4±426,0 кл/мкл) - в 1,7 раз выше, в ПГ 2 (978,8±394,0 кл/мкл) - в 1,5 раза выше, в ПГ 3 (898,9±230,1 кл/мкл) - в 1,3 раза выше, чем в ГрК (671,0±64,1 кл/мкл), но достоверных различий в сравнении с ГрК получено не было.
Показатель коэффициента соотношения СД4/СД8 был резко снижен во всех подгруппах. Наиболее выраженное снижение — в 4,4 раза — наблюдалось в ПГ 2 (р 0,001). В ПГ 1 значение коэффициента было ниже в 2,4 раза, чем в ГрК (р 0,03). В ПГ 3 значение коэффициента было также в 2,4 раза ниже, чем в ГрК, но с более высокой достоверностью (р 0,001).
Таким образом, во всех трех подгруппах выявлены лабораторные признаки иммунодефицита, но наиболее сохранный иммунный статус наблюдался у больных с гиперергическими реакциями на туберкулин.
![Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4296/202898.png "Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии [Электронный ресурс] Пантелеев Александр Михайлович")
![Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс]](/i/i/4320/208008.png "Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс] Хамзина Рузалия Вагизовна")
