Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологическая и иммунологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов и туберкулеза 11
1.1. Эпидемиологическая характеристика ВГВ 11
1.2. Иммунологическая характеристика ВГВ 16
1.3. Эпидемиологическая характеристика ВГС 18
1.4. Иммунологическая характеристика ВГС 21
1.5. Эпидемиологическая характеристика туберкулеза 24
1.6. Иммунологическая характеристика туберкулеза 28
1.7. Этиологическая структура, эпидемиология и клинические проявления парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом 29
1.8. Распространение гепатитов В и С среди больных туберкулезом, употребляющих наркотические вещества 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Группы обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Этиологическая структура., вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких 45
Глава 4. Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С у больных туберкулезом легких 49
Глава 5. Клиническая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких 58
Глава 6. Биохимическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких 77
Глава 7. Иммунологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких 84
7.1. Показатели клеточного иммунитета у больных ВГ в сочетании с туберкулезом легких 84
7.2. Показатели гуморального иммунитета у больных ВГ в сочетании с туберкулезом легких 91
Заключение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Эпидемиологическая характеристика ВГС
- Этиологическая структура., вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких
- Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С у больных туберкулезом легких
- Клиническая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вирусные гепатиты В и С и туберкулез являются важнейшей медико-социальной проблемой для здравоохранения Российской Федерации и здравоохранения всего мира в связи с широкой распространенностью этих заболеваний, влекущих за собой большие экономические потери, а также наличием частой хронизации инфекций, развитием грозных осложнений и неблагоприятных исходов (Балаян М.С., Михайлов М.И., 1994; Учайкин В.Ф. и соавт., 1994; Апросина З.Г., 1996; Мукомолов С.Л., Шахгильдяп И.В., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Галицкий Л.А., 1999; Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Хоменко А.Г., 1999; Alter HJ, 1995; Snobl J., Schalm S.W., 1996; Damen M., Reesink H.W., 1997; Durand JM, 1997; Sherlock S., 1997).
В настоящее время сохраняются высокими эпидемический потенциал и показатели заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами В и С (Мукомолов С.Л., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Покровский В.И., 2000). На долю только HCV-инфекции в индустриально развитых странах приходится 20% случаев острых гепатитов, 70% - хронических, 40% - циррозов в терминальной стадии и 60% гепатоцеллюлярной карциномы (Асратян А.А. и соавт., 1993; Огарков П.И. и соавт., 1996; Соринсон С.Н., 1998; Галицкий Л.А. и соавт., 1999; Семепепко Т.А., 1999).
Крайне неблагоприятной и все угрожающей остается обстановка по туберкулезной инфекции (Кораблев В.Н., 1998; Девятков М.Ю., 1999; Покровский В.И., 2000). Рост заболеваемости туберкулезом достиг такого уровня, что с уверенностью можно говорить о развивающейся пандемии (Роменский А.А., 1995; Rieder H.L., Cauthen G.M., 1989). Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития (Habib О., 2000).
Отмечается также неуклонный рост сочетанной заболеваемости вирусными гепатитами В и С и туберкулезом практически на всех
административных территориях России (Огарков П.И. и соавт., 1996; Мукомолов С.Л., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Шахгильдян И.В., 1998; Галицкий Л.А. и соавт., 1999). Микст-инфекция туберкулезом и вирусным гепатитом В зачастую характеризуется более тяжелым течением заболевания, увеличением продолжительности желтушного периода и длительности выявления HBsAg, а также более частым формированием носительства вируса и хронического гепатита, который нередко заканчивается инвалидностью; остаются высокими показатели летальности (Кабулиев Т.К., 1980; Иртьянов В.Р., 1984; Асратян А.А. и соавт., 1988; Огарков П.И. и соавт., 1996; Галицкий Л.А. и соавт., 1999). Вирусный гепатит С у больных туберкулезом чаще протекает в субклинической форме. Кроме того, лечение больных туберкулезом отличается высокой парентеральной нагрузкой. Все это способствует распространению HBV- и HCV-инфекции среди этих больных.
На территории Хабаровского края также отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости вирусными гепатитами В и 0 туберкулезом. Это особенно выражено в следующих группах населения: лица без определенного места жительства, заключенные и лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, представители коренных народов Дальнего Востока и пациенты противотуберкулезных стационаров. Это объясняется неблагополучной социально-экономической обстановкой в стране и в Дальневосточном регионе, а также сформировавшимся в настоящее время «наркозависимым» контингентом, «рискованным» сексуальным поведением (Кораблев В.Н., 1998; Богач В.В., 2000).
Кроме того, длительное нахождение подследственных в тюрьмах, недостаточная вентиляция и перенаселение камер, неудовлетворительные санитарно-гигиенические мероприятия, недостаточное питание, а также нередкое употребление внутривенных наркотических веществ приводят к росту заболеваемости «тюремным» туберкулезом и способствуют инфицированию вирусами гепатитов В и С лиц, находящихся в заключении. Значительный процент среди пациентов противотуберкулезных учреждений составляет эта
категория населения (Перельман М.И. и соавт., 1990; Кораблев В.Н., 1998; ConinxR. etal., 1999).
Получить представление о сформировавшихся в настоящее время закономерностях эпидемического процесса и особенностей клиники вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом возможно только при комплексной оценке уровня заболеваемости, путей распространения и факторов риска заражения, а также изучив подробную клиническую характеристику парентеральных гепатитов В и С и особенности иммунного реагирования у этой группы пациентов. Выявлению этих закономерностей может способствовать также определение расширенного спектра маркеров ВГ у больных туберкулезом легких.
Проведение этих исследований позволит разработать и обосновать основные положения в системе диагностических и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости вирусными гепатитами В и С у больных туберкулезного стационара. Это обстоятельство и явилось поводом для выполнения настоящей работы.
Цель работы. Совершенствование ранней диагностики вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких и оптимизация противоэпидемических мероприятий посредством изучения особенностей эпидемического процесса, клинико-лабораторного течения и исходов этих заболеваний у данного контингента больных.
Задачи исследования:
1. Изучить этиологическую структуру гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулезом. Провести ретроспективный анализ динамики выявления поверхностного антигена HBV (HBsAg) у больных туберкулезом за период 1998-2000 гг.
Изучить эпидемиологическую характеристику гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулёзом, частоту распространённости ВГ среди больных туберкулёзом.
Выявить клинические особенности ВГ у больных туберкулезом.
Исследовать биохимические показатели крови у больных с сочетанным поражением ВГ и туберкулёзом (билирубин и его фракции, печеночные трансаминазы, белково-осадочные пробы).
Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от этиологии ВГ у больных туберкулёзом (Т -, В-звено, ЦИК, Ig А, М, G).
Оценить возможности использования биохимических и иммунологических тестов в диагностике ВГ у больных туберкулёзом с целью контроля за течением заболевания и прогнозирования исходов.
Научная новизна. Впервые произведён углубленный и разносторонний анализ результатов комплексного исследования > эпидемиологических и клинических проявлений сочетанного поражения ВГ и туберкулезом в сопоставлении с данными иммунологического и биохимического обследования больных, который свидетельствует об отягощающем влиянии туберкулезной инфекции на течение парентеральных вирусных гепатитов.
Представлены итоги изучения расширенного спектра маркеров гемоконтактных ВГ у больных туберкулёзом.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы, выявившие особенности этиологической структуры, частоты распространения, клинического течения, а также биохимических и иммунологических изменений вирусных гепатитов В и С у больных туберкулёзом позволяют: — значительно улучшить раннюю диагностику ВГ;
— выработать рациональные рекомендации для дальнейшего диспансерного
наблюдения;
- усовершенствовать противоэпидемические и профилактические
мероприятия в отношении вирусных гепатитов В и С в условиях
противотуберкулёзного диспансера.
Материалы диссертационной работы использовались в ходе выполнения решения коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края от 25.04.2001 г. №3/1 «О состоянии инфекционной заболеваемости в крае и мерах по ее снижению» и при подготовке к коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.12.2003 г. №4/1 «О профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях края».
Результаты исследований используются в практической работе врачей-фтизиатров Краевого противотуберкулезного диспансера Хабаровского края, а также врачей-инфекционистов. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней, туберкулеза ДВГМУ, на кафедре туберкулеза и инфекционных болезней ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» и используются в лекционных материалах и на практических занятиях со студентами, клиническими интернами, ординаторами и курсантами.
Издано и внедрено в практику здравоохранения методическое пособие для специалистов здравоохранения «Вирусные гепатиты В и С у больных туберкулезом», утвержденное Министром здравоохранения Хабаровского края (2004). Рекомендации внедрены в работу инфекционных отделений 10 городской больницы, 301 Окружного военного госпиталя, краевого противотуберкулезного диспансера г. Хабаровска.
Апробация материалов диссертации.
Основные результаты диссертационной работы доложены на:
Дальневосточном региональном учебно-методическом семинаре «Актуальные проблемы гепатологии», Хабаровск, 6 июня 2000 г.;
Научно-практической конференции, посвященной 75-летию Хабаровского НИИЭМ МЗ РФ «Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века», Хабаровск, 4 декабря 2000 г.;
Второй региональной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ проф. Л.И. Геллера «Геллеровскис чтения», Хабаровск, 18-19 октября 2001 г.;
Хабаровской научно-практической конференции «Подросток на рубеже веков», Хабаровск, 30-31 марта 2001 г.;
Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке», Хабаровск, 24-25 мая 2002 г.;
Заседании Хабаровского общества инфекционистов в 2004 г.
В процессе выполнения диссертации оформлено и внедрено в работу ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска два предложения, признанных Дальневосточным государственным медицинским университетом рационализаторскими:
«Способ оптимизации диагностики вирусных гепатитов у больных туберкулезом» № 2214 от 23.12.2002 г.;
«Способ оптимизации эпидемиологического расследования случаев вирусного гепатита» №2382 от 02.12.2004 г.
Положения, выносимые на защиту.
I. Полное серологическое обследование больных туберкулезом на маркеры парентеральных вирусных гепатитов свидетельствует о значительной распространенности вирусов гепатита В и С и их сочетания у данной категории больных. В связи с тем, что регистрация только HBsAg не отражает в полной мере частоту встречаемости вирусных гепатитов у
больных туберкулезом необходимо проводить полную серологическую индикацию (весь спектр маркеров) гемоконтактных вирусных гепатитов у данной категории больных с целью улучшения качества диагностики.
У значительной части больных туберкулезом первичное выявление маркеров вирусных гепатитов В, С и В+С соответствует хронической фазе заболевания, в связи с чем необходимо обязательное полное и повторное серологическое обследование всех пациентов, страдающих туберкулезом с целью ранней диагностики латентно протекающих вирусных гепатитов.
Клиническое течение ВГ на фоне туберкулеза характеризуется классическими маловыраженными признаками хронических вирусных гепатитов, а более часто встречающиеся симптомы астеновегетативного синдрома обусловлены имеющейся туберкулезной интоксикацией. Высокая частота измененных биохимических показателей у больных ВГ в сочетании с туберкулезом и более значительные их изменения при динамическом контроле свидетельствуют ' об отягощающем влиянии туберкулезного процесса на течение ВГ.
ЧАСТЬ Г. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Эпидемиологическая характеристика ВГС
Как и гепатит В, гепатит С относится к антропонозным кровяным вирусным инфекциям. Это определяет близость эпидемиологической характеристики ГС и ГВ (Соринсон С.Н., 1998). Данные о распространенности HCV-инфекции более вариабельны, чем в отношении ГВ. Это в значительной степени обусловлено более поздним началом выделения ГС в самостоятельную нозологическую форму (в России обязательная регистрация ГС введена с 1994 года, а ГВ-с 1977).
К особенностям распространения ГС относят существенно меньшее распределение показателей в развивающихся и высокоразвитых странах. Гиперэндемичные зоны распространения ГС находятся в прямой зависимости от широты распространения наркомании не только в развивающихся странах, но и в высокоразвитых странах мира, что указывает об особой уязвимости наркоманов в отношении вероятности заражения HCV-инфекцией (Соринсон С.Н, 1998).
Заражение гепатитом С при приеме наркотиков играет ведущую роль и определяет неодинаковую интенсивность эпидемического процесса в разных возрастно-половых группах. Наиболее интенсивно в эпидемический процесс вовлекаются подростки 15-17 лет и молодые взрослые 18-29 лет, преимущественно мужского пола. Среди них формируются специфические группы риска заражения вирусом ГС при многократном использовании контаминироваиных вируссодержащей кровью игл и шприцев с целью внутривенного введения психотропных препаратов - учащиеся средних (главным образом ПТУ) и высших учебных заведений, мелкие коммерсанты, лица, находящиеся в заключении, безработные и др. (Мукомолов С.Л. и соавт, 1997; Михайлов М.И., 2000).
Группы риска формируются также из числа лиц, получавших по жизненным показаниям кровь и ее препараты - больные гемофилией, больные, страдающие хронической почечной недостаточностью и получающие сеансы гемодиализа, онкогематологические больные (Коршунова Г.С, 1997; Закиров И.Г., Пушкина В.Г., 1999). К группам повышенного риска относятся лица, страдающие различными хроническими заболеваниями (туберкулез, онкологические заболевания и др.) и получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также персонал учреждений службы крови и стационаров (прежде всего сотрудники хирургических, реанимационных отделений, клинико-диагностических лабораторий), имеющие непосредственный контакт с кровью и содержащими кровь секретами, а также доноры, особенно доноры плазмы, подвергающиеся неоднократному неаппаратному плазмаферезу (Огарков П.И. и соавт., 1996; Галицкий Л.А. и соавт, 1999; Платошина О.В., 2000). Эпидемический процесс может проявиться локальными вспышками ГС в случае вовлечения в него значительного числа лиц из групп риска (локальные вспышки в стационарах, центрах плазмафереза и др.). Естественный компонент эпидемического процесса изучен недостаточно. Материалы эпидемиологического изучения семей с больными острым и хроническим ГС подтверждают редкую возможность реализации полового пути передачи возбудителя.
Более часто реализация этого пути имеет место среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, практикующих секс за деньги, подвергнутых сексуальному насилию, и т.д. (Михайлов М.И., 2000) Однако возможен так называемый контактно-приобретенный гепатит (спорадический гепатит С, community acquired hepatitis), возникающий при длительном многолетнем тесном общении в семьях HCV-инфицированных (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные, маникюрные принадлежности и др.) (Соринсон С.Н., 1998; Sherlock S., 1995). Передача ВГС от матерей с острой или хронической формой инфекции - явление редкое, встречается не чаще 5-6 % случаев. Риск заражения указанными естественными путями уступает таковому при гепатите В. Профессиональные заражения HCV-инфекцией в службе здравоохранения наблюдаются реже (в сравнении с HBV-инфекцией) и составляют от 1,4% до 4-10% от общего числа случайных уколов контаминированной HCV иглой. Тем не менее, персонал медицинских учреждений может явиться важным источником заражения, причиной внутрибольничного распространения ГС, как и при других нозокомиальных инфекциях (Виноградова Е.Н., 1996; Соринсон С.Н., 1998; Михайлов М.И. и соавт., 2000).
Число носителей HCV составляет более 500 млн. человек, а частота инфицирования в основных группах риска составляет до 80% (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Васильев А.С. и соавт., 1994; Подымова С.Д., 1998).
Заболеваемость вирусным гепатитом С в России с 1994 года неуклонно возрастала и достигла в 1999 году 19,3-20,9 (в разных регионах) случаев на 100 тысяч населения; в 2000 году вновь отмечена тенденция к росту заболеваемости HCV- инфекцией - 21,11 случаев на 100 тыс. населения. Начиная с 2001 г. уровень заболеваемости гепатитом С в России начал снижаться, когда он составил 16,67 случаев на 100 тыс. населения; в 2003 г. - 5,3 случаев (Михайлов М.И. и соавт., 2000; Богач В.В., 2003).
Этиологическая структура., вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких
В настоящее время согласно действующему приказу МЗ СССР N 408 от 12 июля 1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», у всех больных туберкулезом производится забор крови для серологического обследования только на наличие HBsAg. Известно, что HBsAg-носительство сугубо условное наименование, которым, как правило, принято обозначать субклинические и инаппарантиые варианты течения хронического гепатита В. Чаще HBsAg-носительство соответствует клинически латентной интегративной форме хронической HBV-инфекции (Соринсон С.Н., 1998).
Анализ частоты встречаемости HBsAg у больных туберкулезом в наших исследованиях основан на достаточно большом материале. Нами был проведен ретроспективный анализ HBsAg-носительства у 820 больных туберкулезом за период 1998-2000 годов по данным архивного материала (стационарные карты больных). Поражепность больных туберкулезом вирусом гепатита В по изолированному обнаружению HBsAg была зарегистрирована в 23 случаях, что составило 2,80±0,58%.
В тоже время, анализ этиологической структуры ВГ у больных туберкулезом, проведенный на основе определения полного маркерного спектра, показал, что наряду с HBsAg, у данной категории больных, встречаются лица, у которых выявляются другие маркеры вирусного гепатита В при отсутствии в крови HBsAg, а также маркеры других вирусных гепатитов. Серологическому тестированию на маркеры вирусных гепатитов подвергалась сыворотка крови, взятая у 180 больных с подтвержденными клинико-рентгенологически изолированными формами туберкулеза. Анализ частоты встречаемости различных этиологических форм В Г (В, С и микст-гепатита В+С) в этой группе больных показал достоверные отличия с группой, в которой ранее определялось наличие только HBsAg. Пораженность вирусами гемоконтактных гепатитов В и С зарегистрирована в 66 случаях, что суммарно составило 36,7±3,6% (р 0,001). При этом чаше встречались маркеры ВГВ, на долю которого приходилось 17,3±2,8% случаев; несколько реже встречались маркеры ВГС - на его долю приходилось 11,10±2,34% случаев. Еще реже встречались маркеры микст-гепатита В+С, которые были зарегистрированы в 8,3±2,1% случаев; р 0,05 (рис. З.1.). Полученные данные свидетельствуют о том, что реальная пораженность больных туберкулезом вирусами парентеральных гепатитов существенно превосходит регистрируемую официальной статистикой.
Среди обследованных больных установлена преимущественная частота регистрации HBsAg у мужчин - 65,2% (у женщин HBsAg выявлен в 34,8%). Основной контингент больных туберкулезом, носителей HBsAg, составили молодые люди в возрасте 20-29 лет и лица в возрасте 50-59 лет (26,10±1,53% и 21,70± 1,45% соответственно). В контрольных группах ВГ, как и в исследуемых также выявлено доминирование лиц мужского пола (рис. 3.3.).
В контрольной группе с моно-инфекцией ВГВ были лица в возрасте 20-29 лет (30,0±4,2%) и лица в возрасте 30-39 лет (40,0±4,5%). В группе контроля с моно-инфекцией ВГС доля лиц молодого возраста (20-29 лет) составила 50,0±4,6%, а в группе контроля ми кет-гепати та В+С на этот же возраст пришлось 60,0±4,5% обследуемых.
В исследуемых группах 35,5±4,4% составили лица молодого возраста (20-29 лет), больные туберкулезом и ВГВ, а суммарные процентные доли лиц молодого и среднего возрастов в группах больных туберкулезом с ВГС и ВГ В+С преобладали над остальными показателями возрастной структуры (рис. 3.2.). Лишь контрольную группу больных туберкулезом легких более чем на половину составили лица в возрасте 40-49 лет и старше 50 лет (53,4±4,6%, р 0,05).
Таким образом, установлено, что в структуре парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом преобладал вирусный гепатит В. Среди этих больных также выявлено доминирование лиц мужского пола, молодого и среднего возраста, которые являются активной трудоспособной частью населения. Кроме этого, при сопоставлении показателей сравнительного анализа частоты серологической индикации изолированного маркера (HBsAg) и маркерного спектра у больных туберкулезом, установлено значительное поражение их вирусами гемоконтактных гепатитов В и С в группе, где проводилась расширенная регистрация маркеров ВГ. Поэтому, включение в схему обследования, наряду с определением HBsAg, тестирования на другие маркеры парентеральных ВГ, позволит повысить эффективность выявления лиц, инфицированных вирусами гепатита В, С и их ассоциацией среди больных туберкулезом.
Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С у больных туберкулезом легких
Для уточнения эпидемиологической характеристики парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом было проанализировано 66 случаев этих заболеваний по картам эпидемиологического обследования и историям болезни. В качестве групп сравнения были взяты 90 больных ВГ без отягощенного туберкулезом фона, а также 30 больных с клинико-рептгенологически подтвержденными изолированными формами туберкулеза легких.
При анализе социальной структуры в исследуемых группах было установлено, что основной контингент больных туберкулезом, а также пациентов с сочетанием туберкулеза и ВГ имели неблагополучный социальный статус: неработающие лица, лица без определенного места жительства, с неудовлетворительными жилищными и материально-бытовыми условиями, лица, страдающие алкоголизмом, а также бывшие в местах лишения свободы, инвалиды. Доля таких лиц в группе больных туберкулезом составила 80,0+2,93%, у больных туберкулезом и ВГВ - 83,3+2,73%, а в группах с сочетанием туберкулеза и ВГС и ВГ В+С - по 80,0+2,93% в каждой группе (р 0,001). В группах контроля среди больных ВГ (В, С, В+С) достоверно преобладали социально адаптированные пациенты. В частности, в группе больных с моно-инфекцией ВГВ такие лица составили 73,3+3,2%, в группе с моно-инфекцией ВГС - 70,0+3,4% и в группе микст-гепатита В+С - 66,7+3,5% (р 0,001). Следует отметить и то, что в социально дезадаптированных, группах значительный удельный вес составили лица, находившиеся ранее в местах лишения свободы (МЛС) и указывавших в анамнезе на факты внутривенного употребления наркотических препаратов, беспорядочные половые связи и гомосексуальные контакты. При этом в группе больных с сочетанием туберкулеза и микст-гепатита В+С таких лиц было больше, чем в остальных группах, а именно 53,3+3,7% против 40,0+3,6% и 16,7+2,7% (р 0,05), входивших в группу пациентов с сочетанием туберкулеза и моно-гепатитов В и С соответственно (рис. 4.I.). Таким образом, можно утверждать о социальной значимости и социальной обусловленности рассматриваемых заболеваний.
При выяснении эпидемиологического анамнеза были подробно проанализированы пути распространения ВГ с парентеральным механизмом передачи у больных туберкулезом. При этом выявлено несколько наиболее вероятных способов заражения, в частности, парентеральный внутриболышчный, связанный с проведением различного рода медицинских лечебно-диагностических манипуляций в туберкулезном стационаре, бытовой гемоконтактный, инъекционный вследствие внутривенного употребления наркотиков, а также половой (беспорядочные сексуальные контакты).
Средняя продолжительность пребывания в туберкулезном стационаре у исследуемых больных составила 105,1 ± 10,4 койко-дней. Подавляющему большинству больных туберкулезом легких, у которых были выявлены маркеры гемоконтактных гепатитов, проводилась диагностическая бронхоскопия. Также все они с лечебной целью длительно получали внутривенные и внутримышечные инъекции, в том числе и противотуберкулезных препаратов. В частности, доля таких больных в группе с сочетанием туберкулеза и ВГВ составила 86,7±2,5%, а в группах больных туберкулезом и ВГС и микст-гепатитом В+С - 88,5±2,3% и 93,5±1,8% соответственно. Длительное нахождение больных в туберкулезном стационаре, частые парентеральные нагрузки и широкое применение инвазивиых методов указывают на большую значимость внутрибольничного инфицирования пациентов в структуре наиболее вероятных путей распространения вирусов парентеральных гепатитов.
Для определения степени «парентеральной нагруженности» больных нами был предложен и опробован коэффициент парентеральной нагрузки (КПН), выражаемый в баллах (рационализаторское предложение №2382 от 02.12.2004 г.). КПН оценивался как сумма эпидемиологических признаков детального парентерального анамнеза, а именно: полового контакта, наркотических парентеральных, гемотрансфузионных процедур, а также хирургических, гинекологических, стоматологических и прочих инвазивных вмешательств. Например, наличие в анамнезе трех операций кодировалось 3 баллами, однократное проведение в сроки инкубационного периода ВГ гинекологического осмотра, бронхоскопии, стоматологической манипуляции и пр. - 1 баллом, внутривенное введение наркотиков в течение двух лет - 2 баллами, пяти лет - 5 баллами и т.п. (табл. 4.1.) У значительной части больных туберкулезом в анамнезе отмечено наличие сочетанных факторов, способных привести к инфицированию вирусами парентеральных гепатитов.
Анализ данных детального парентерального анамнеза показал, что в группах больных туберкулезом, серопозитивных по ВГ, значительно чаще, чем у серонегативных пациентов, регистрировались множественные и (или) длительные парентеральные нагрузки, делающие вероятной парентеральную передачу HBV/HCV: переливание препаратов крови, внутривенное введение наркотиков, татуировки, сексуальные контакты с высоким риском заражения (рис. 4.2.). Так, в группе больных туберкулезом легких КПН был наиболее низким и составил 0,4±0,12 балла.
В группах больных ВГ без туберкулеза этот же коэффициент был достоверно выше и составил у больных ВГВ 1,37+0,31 балла (р 0,01), в группе больных ВГС - 1,8±0,32 балла (р 0,001) и у больных микст-гепатитом В+С - 2,32+0,4 балла (р 0,001). Однако наибольшие его показатели выявлены в группах больных с сочетанием туберкулеза и ВГС, а также микст-гепатита В+С, где он составил 4,4+0,73 и 4,7+0,57 соответственно (р 0,001). Кроме того, была выявлена прямая корреляционная зависимость между КПН и частотой выявления маркеров парентеральных ВГ у больных туберкулезом (коэффициент корреляции (г) составил 0,73).
Существенный удельный вес в структуре наиболее вероятных путей распространения возбудителей гемо контактных ВГ у больных туберкулезом приходился на инъекционный путь инфицирования, связанный с внутривенным введением наркотических веществ. Особенно высоким он был в группах больных с сочетанием туберкулеза и ВГС (60,0+3,6%), а также микст-гепатита В+С, где он составил 73,3+3,2% (р 0,001). В анамнезе больные указывали на употребление различных наркотических веществ, а именно, препаратов эфедрона, опия, героина. Стаж внутривенного употребления колебался от І года до 10 лет. Более половины больных (64,3%), составляющих эти группы, являлись пациентами фтизионаркологического отделения. Около четверти из них (24,8%) не" скрывали фактов продолжения употребления наркотиков в стационаре и использования одного шприца в группе себе подобных.
Роль оперативных вмешательств как фактора заражения парентеральными ВГ у больных туберкулезом также была значительной. В 32,26±3,4% случаев больные с сочетанием туберкулеза и ВГВ указывали на наличие в анамнезе оперативных вмешательств и, зачастую, неоднократных. В других группах этот показатель был еще выше и составил 45,0±3,6% в группе больных туберкулезом и ВГС и 53,3±3,7% у больных туберкулезом и ВГВ+С.
Среди вероятных способов заражения больных туберкулезом вирусными гепатитами В и С заметное место занимали половой и, в меньшей степени, гемоконтактный бытовой. В анамнезе больные часто указывали на беспорядочные сексуальные отношения, а также на общее неоднократное пользование предметами личной гигиены (бритвенные, маникюрные и банные принадлежности). При этом, доля полового пути распространения в группе больных туберкулезом и ВГВ составила 13,0±2,5%, у больных туберкулезом с ВГС - 45,0±3,6%, а в случаях микст-инфекции (туберкулез и ВГ В+С) -26,7+3,2%. Доля гемоконтактного бытового механизма передачи была менее значительной и составила в рассматриваемых группах 6,5+1,8%, 25,0+3,2% и 6,7+1,8% соответственно.
Роль таких факторов риска заражения парентеральными гепатитами, как инфицирование в результате различных стоматологических и гинекологических манипуляций, а также гемотрансфузий в наших исследованиях была небольшой. Удельный вес этих факторов в исследуемых группах больных с сочетанием туберкулеза и ВГ составлял в среднем от 6,7+1,8% до 10,0+2,2% (рис 4.3.).
Клиническая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких
Среди больных, составивших исследуемые группы, равно как и в группах контроля, вирусные гепатиты в большинстве случаев были зарегистрированы у мужчин (от 60,0±4,47% до 86,7±4,18% в разных группах). Большинство заболевших в группах составили лица в возрасте 20-39 лет.
Клиническая симптоматика вирусных гепатитов В, С и их сочетания у больных туберкулезом легких сопровождалась множественными проявлениями астеновегетативного и диспепсического синдрома, а также наличием гепатомегалии, гепатолиенального синдрома и внепеченочных знаков.
Клинические проявления астеновегетативного синдрома достоверно чаще были выявлены у пациентов исследуемых групп и характеризовались наличием у подавляющего большинства исследуемых недомогания, повышенной утомляемости, снижением толерантности к физическим нагрузкам, снижением массы тела, слабостью, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, потливостью и головной болью. На такие признаки, как недомогание, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам указывали все пациенты в группе с сочетанием туберкулеза и ВГВ, а также подавляющее большинство в группах больных туберкулезом и ВГС (90,00±21,02%; р 0,05) и микст-гепатитом В+С (93,30±24,97%; р 0,05). Немотивированную слабость отмечали все пациенты в группе контроля больных туберкулезом и во всех исследуемых группах. Снижение массы тела также было зарегистрировано у большинства больных в исследуемых группах (в 96,8±3,2% в группе с сочетанием туберкулеза и ВГВ, у 100,0±16,7% больных туберкулезом и ВГС и в 93,3±24,97% среди пациентов, страдающих туберкулезом и микст-гепатитом В+С; р 0,05). Другие симптомы астеновегетативного синдрома - нарушение сна, потливость, головная боль -отмечались реже, как в исследуемых, так и в контрольных группах. Однако сравнительный анализ частоты встречаемости указанных признаков в группах контроля с аналогичными признаками в исследуемых группах достоверно выявил преобладание последних у пациентов с сочетанием туберкулеза и парентеральных ВГ. В частности, в группе больных туберкулезом и ВГВ нарушение сна и головная боль были отмечены в 32,3±8,4% случаев, потливость — в 54,84±8,9% случаев, а в группе пациентов с сочетанием туберкулеза и ВГС эти признаки были выявлены в 35,0±12,8% и 50,(Ш5,3% случаев соответственно. В группе больных туберкулезом + микст-гепатитом В+С нарушение сна было отмечено у 53,3±18,2% пациентов, а потливость и головная боль были выявлены в 60,0±19,3% и 4б,7±17,04% случаев (р 0,05). Основные признаки астеновегетативного синдрома представлены в табл. 5.1. и на рис. 5.1.
Сравнительный анализ клинических проявлений диспепсического синдрома у больных в контрольных и исследуемых группах также достоверно выявил преобладание в последних таких симптомов, как снижение аппетита, снижение толерантности к жирной пище, тошноты, горечи во рту, однократной или повторной рвоты, дискомфорта (болей) в эпигастрии и в области правого подреберья, а также нарушение стула (кашицеобразный стул 1-3 раза в день, разной - от 2 до 5 дней - продолжительности).
Следует отметить, что проявления диспепсического синдрома чаще были выявлены в группе больных с сочетанием туберкулеза и вирусного гепатита С. Так, большинство пациентов (95,0±21,8%; р 0,05) в этой группе указывали на снижение аппетита, снижение толерантности к жирной пище было зарегистрировано в 70,0±18,2% случаев, а горечь во рту - у 20,0±5,41% больных. На тошноту и рвоту указывали 75,0±18,8% и 30,0±10,2% пациентов соответственно, а нарушение (неустойчивость) стула беспокоило 43,3±14,2% больных (р 0,05). Также более половины пациентов (65,0±17,5%, р 0,05) отмечали дискомфорт (боли) в области правого подреберья, а треть больных (35,0±12,8%; р 0,05) указывали на дискомфорт (боли) в эпигастрии.
У больных с сочетанием туберкулеза и вирусного гепатита В признаки диспепсического синдрома также были зарегистрированы чаще, чем в группах контроля. При сравнительном анализе его симптомов с таковыми в группе контроля больных туберкулезом достоверность различий (р 0,05) была выявлена по всем исследуемым признакам. В частности, на снижение аппетита указывали все больные туберкулезом, серопозитивиые по ВГВ, снижение толерантности к жирной пище было выявлено у 64,5±8,74% пациентов, а тошнота была отмечена у половины больных. Значительно чаще, чем в других исследуемых группах, пациенты данной группы указывали на наличие дискомфорта (болей) в эпигастрии (в 71,0±8,15% случаев; р 0,05) и отмечали нарушение (неустойчивость) стула (75,0±7,8%; р 0,05), а жалобы на дискомфорт в области правого подреберья предъявляло больше половины (54,84±8,94%) больных.
В группе больных с сочетанием туберкулеза и микст-гепатита В+С у большинства пациентов (80,0±22,64%) было отмечено снижение аппетита, 53,3±18,2% пациентов указывали на тошноту, но наиболее часто больные в этой группе жаловались на дискомфорт (боли) в правом подреберье и нарушение (неустойчивость) стула (66,7± 17,72% и 60,0±19,4% соответственно; р 0,05). Жалобы на дискомфорт (боли) в эпигастрии были отмечены у 53,3±18,2% пациентов и были достоверны лишь при сравнении этого признака в группе контроля больных туберкулезом. Основные признаки диспепсического синдрома представлены в табл. 5.2. и на рис. 5.2.
Среди других клинических проявлений парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом были отмечены такие, как повторный субфебрилитет, миалгии, артралгии, кожный зуд, гепатомегалия и плотная консистенция печени, а также гепатоспленомегалия, геморрагический синдром и внепеченочные знаки (телеангиоэктазии, пальмарная эритема).
Повторный субфебрилитет чаще регистрировался в исследуемых группах и был отмечен у 30,0±8,15% больных с сочетанием туберкулеза и ВГВ, однако достоверность этого признака была выявлена только при сравнении с группой контроля больных ВГВ без отягощенного туберкулезом фона. В других группах повторное повышение температуры у больных регистрировалось еще чаще, и было отмечено у 65,0+17,5% пациентов с туберкулезом и ВГС и у 46,7+17,04% пациентов с сочетанием туберкулеза и микст-гепатита В+С (р 0,05). В единичных случаях у больных отмечалась фебрильная, и даже пиретическая лихорадка разной продолжительности (3-11 дней), что, скорее всего, являлось проявлением тяжелого течения сопутствующего туберкулезного процесса (фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе распада).
Значительно чаще, чем в группе контроля больных туберкулезом, у анализируемых пациентов исследуемых групп отмечались миалгии. В частности, периодические боли в мышцах беспокоили 19,4+7,1% больных с сочетанием туберкулеза и ВГВ, 30,0±11,9% больных с сочетанием туберкулеза и ВГС и около половины больных (46,7+ 17,04%), у которых были выявлены маркеры ВГ В+С (р 0,05). Аналогичная картина наблюдалась при сравнении такого критерия как артралгии, которые сопровождались у больных болями в крупных суставах (у 16,13+6,6% больных туберкулезом и ВГВ, у 35,0±12,8% больных туберкулезом и ВГС и у 40,0+15,8% больных с сочетанием туберкулеза и микст-гепатита В+С; р 0,05).
Редким признаком во всех исследуемых группах был кожный зуд, который был выявлен в единичных случаях у больных, страдающих туберкулезом и ВГС (5,0+2,5%; р 0,05), а у больных с сочетанием туберкулеза и ВГВ, а также микст-гепатита В+С зуд кожи не был зарегистрирован ни в одном случае. Напротив, в группах контроля у больных ВГВ этот признак был выявлен в 13,3+6,2% случаев, а у больных микст-гепатитом В+С - в 16,7+6,8%.
