Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вирус гепатита В остается одним из основных этиологических факторов развития хронических заболеваний печени, в том числе, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Актуальность изучения вирусного гепатита В связана с повсеместным его распространением, а также, преимущественно, с поражением лиц молодого возраста. В настоящее время продолжается активное изучение молекулярной биологии HBV-инфекции и ее связи с клиническими характеристиками основных вариантов течения хронического гепатита В (ХГВ). Большинство исследований продемонстрировало, что высокий уровень виремии HBV у больных ХГВ является одной из основных причин развития неблагоприятных исходов заболевания (Liu Т.Т. et al, 2008; Chan H.L. et al, 2008; Yang H.L et al, 2002). В последние годы уровень вирусной нагрузки HBV как критерий назначения противовирусной терапии рассматривается в национальных рекомендациях европейских и американских ассоциаций по изучению заболеваний печени - EASL и AASLD. Однако, на сегодняшний день отсутствуют четкие представления о клинической роли выявления низких концентраций HBV в крови, а также - волнообразного уровня виремии HBV на степень поражения печеночной ткани и формировании неблагоприятных исходов XLB.
До настоящего времени нет единого мнения о пороговом уровне виремии, являющимся показанием к противовирусной терапии. Большинство американских экспертов ориентируются на уровень HBV в крови - 20 000 МЕ/мл (100 000 копий/мл) при назначении LlBL, в то время как, европейские эксперты предложили считать критерием для назначения терапии более низкие значения этого показателя - 2 000 МЕ/мл (10 000 копий/мл). Европейские эксперты более склонны определять показания к противовирусной терапии по результатам ПБП, а американские, в большей степени, уделяют внимание уровню ДНК HBV и активности AnAL в крови. Кроме того, до настоящего времени нет единого критерия в отношении уровня виремии (неопределяемый или < 104 копий/мл) для диагноза
4 «неактивное носительство вируса гепатита В» (EASL 2009, Lok A.S.F et al. 2009, Morgan M. et al, 2009).
В настоящее время в России не разработаны рекомендации по тактике ведения пациентов с различными вариантами течения хронического гепатита В с учётом уровня вирусной нагрузки HBV. Исходя из актуальности изучения клинической роли уровня вирусной нагрузки (УВН) HBV в крови были сформулированы цели и задачи данного исследования.
Цель исследования.
Цель настоящего исследования - оценка клинического значения уровня вирусной нагрузки при динамическом обследовании пациентов с хронической HBV-моноинфекцией для отбора кандидатов на противовирусную терапию и выявления доли «неактивных носителей вируса гепатита В» в популяции HBsAg-позитивных пациентов.
Задачи исследования:
определить соотношение больных ХГВ с постоянно высоким (>105 копий/мл), волнообразным (10 - 10 копий/мл) и постоянно низким (<10 - 104 копий/мл) УВН HBV в крови среди больных хронической HBV-моноинфекцией в целом и среди больных с прогрессирующем течением ХГВ;
сопоставить долю лиц с постоянно высокой вирусной нагрузкой среди больных ХГВ с повышенным (более 1,5N) и нормальным уровнем АлАТ в крови при динамическом трехкратном обследовании с интервалом 6 месяцев;
оценить степень корреляции между уровнем активности АлАТ и уровнем вирусной нагрузки HBV в крови у больных хронической HBV-инфекцией;
выделить группу пациентов с показателями, удовлетворяющими критериям «неактивного носительства» вируса гепатита В среди больных хронической HBV-инфекцией;
оценить частоту HBeAg-позитивного хронического гепатита В и частоту HBeAg-сероконверсии в общей популяции пациентов с хронической HBV-моноинфекцией при динамическом наблюдении в течение 1,5-2 лет;
5 6. определить долю «абсолютных кандидатов» для назначения противовирусной терапии (ПВТ) среди пациентов с HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В по результатам комплексного обследования, включающего уровень виремии и активность АлАТ с учетом данных морфологического исследования ткани печени.
Научная новизна исследования. Впервые было установлено соотношение вариантов течения хронической HBV-моноинфекции в соответствии с динамическими показателями уровня виремии HBV в московской популяции, как среди группы больных хронической HBV-инфекции в целом, так и среди больных ХГВ со строгими показаниями к противовирусной терапии, в частности.
Впервые была установлена доля «неактивных носителей» вируса гепатита В в популяции пациентов с хронической HBV-моноинфекцией по результатам динамического комплексного обследования на протяжении 1,5-2 лет.
Впервые на основе комплексного динамического наблюдения больных хронической HBV-инфекцией показано, что группа больных ХГВ со строгими показаниями к лечению по данным морфологического исследования биоптата печени может иметь различные диапазоны колебания уровней виремии и АлАТ.
Практическая значимость работы. Впервые была показана целесообразность динамического двукратного обследования больных хронической HBV-инфекцией с интервалом в 6 месяцев после получения первичного отрицательного результата на наличие ДНК HBV в крови для верификации диагноза «неактивное носительство» вируса гепатита В.
При наблюдении больных НВе-позитивным гепатитом В с постоянно высоким уровнем виремии и нормальной активностью АлАТ дифференцировать хронический активный гепатит от иммунотолерантной фазы можно только по результатам морфологического исследования ткани печени.
6 Впервые установлено, что только комплексное обследование пациента (включающее динамику уровня виремии, активности АлАТ и морфологическое исследование ткани печени) позволяет определить показания к противовирусной терапии и не позволяет необоснованно назначить противовирусное лечение, что обеспечивает оптимизацию экономических затрат на лечение и наблюдение больных ХГВ.
Реализация результатов работы. Результаты проведенной работы позволили обосновать целесообразность комплексного динамического обследования пациентов с хронической HBV-инфекцией, включающее динамику уровня виремии, активности АлАТ и морфологическое исследование печени, что позволит определить показания для назначения противовирусной терапии. Ввиду отсутствия в России стандартов оказания помощи больным ХГВ и отсутствия национальных практических рекомендаций по тактике ведения этой категории больных, материалы исследования могут использоваться для создания таких стандартов и рекомендаций.
Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» факультета последипломного образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации. Результаты исследования поэтапно докладывались на заседаниях кафедры, на научно-практических конференциях и оформлены в виде статьи.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе, две в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, несколько глав собственных исследований, обсуждения и выводы. Работа проиллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками. Обзор литературы составлен на основании анализа 11 источников на русском языке и 127 - на иностранном.
